Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

MUHAMMAD YUSUF NASUTION, S.Farm.,Apt

Nomor Anggota :

Borang ini berisi :

1.
2.
3.
4.

Borang
Borang
Borang
Borang

Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Sumatera Utara
Melalui PC IAI Kota Medan
Di
Tempat

Diterima tanggal : .....................

( diisi oleh petugas )

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
: Muhammad Yusuf Nasution, S.Farm.,Apt
1. Nama Lengkap, gelar
: Medan, 08 Desember 1987
2. Tempat / Taggal lahir
:
3. No.KTA IAI
: 1271030812870004
4. No.KTP
: Jl. Klambir V Gg.Albadar No. 52 Tanjung Gusta Medan
5. Alamat lengkap (sesuai
KTP)
: 081263109035
6. No.Handphone
: dhoeboy@gmail.com
7. Alamat email
:
Alamat
Jadwal
8. Tempat praktek ,
Ada, lampirkan
RSUP Dr Kariadi

Jl. Dr Sutomo no 16 Semarang

: 19871208/STRA-USU/2011/13819
9. No. STRA
Berlaku s.d: 08/12/2016
10. No. Sertifikat Kompetensi : 02.1334/PP.IAI/XI/2011
Berlaku s.d: 14/11/2016
: 148/PD.IAI/SUMUT/VII/2012
Tertanggal: 10/07/ 2012
11. No. Rekomendasi IAI
: Kota Medan
12. PC-IAI asal
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KOTA MEDAN

Medan, 19 Juni 2015

Pemohon,

Muhammad Yusuf Nasution, S.Farm.,Apt

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

No. Sertf
Kompetensi
No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker
No. Anggota IAI
Tempat Praktik
Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

: 14.4462/PP.IAI/VII/2011

Tgl. Terbit

: 10 Juli 2011

: 449.1/055/BPPT/SIPA397/IV/2013

Tgl. Terbit

: 16 April
2013

: Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.

: 3374131801630002
: RSUP Dr Kariadi Semarang
: November
: 2014

Hari / Tgl
Sabtu, 1-112014
Senin, 3-112014
Selasa, 4-112014
Rabu, 5-112014
Kamis, 6-112014
Jumat, 7-112014
Sabtu, 8-112014
Senin,10-112014
Selasa, 11-112014
Rabu, 12-112014
Kamis, 13-112014
Jumat, 14-112014
Sabtu, 15-112014
Senin, 17-112014
Selasa, 18-112014
Rabu, 19-112014
Kamis, 20-112014
Jumat, 21-112014
Sabtu, 22-112014
Senin, 24-11-

Lama Praktik
( jam)

Tanda Tangan

07.30 s/d 13.00

5,5

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 11.30

saroja

07.30 s/d 13.00

5,5

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 11.30

saroja

07.30 s/d 13.00

5,5

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 11.30

saroja

07.30 s/d 13.00

5,5

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

Jam (.... s/d ....)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

21
22
23
24
25

2014
Selasa, 25-112014
Rabu, 26-112014
Kamis, 27-112014
Jumat, 28-112014
Sabtu, 29-112014

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 14.30

saroja

07.30 s/d 11.30

saroja

07.30 s/d 13.00

5,5

saroja

Total Jam Praktik :

155,5

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR

dan Tindasan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf
Kompetensi
No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker
No. Anggota IAI
Tempat Praktik
Tahun

: 14.4462/PP.IAI/VII/2011

Tgl. Terbit

: 10 Juli 2011

: 449.1/055/BPPT/SIPA397/IV/2013

Tgl. Terbit

: 16 April
2013

: Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.

: 3374131801630002
: RSUP Dr Kariadi Semarang
: 2014

No

Bulan

Jumlah Jam

Januari

140

Februari

125

Maret

150

April

146

Mei

154

Juni

142

Juli

155,5

Agustus

135

September

143

10

Oktober

152

11

November

12

Desember

155,5

Total Jam Praktik

Mengetahui,
Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen

PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.

Nomor Sertifikat

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

3.

Tempat dan tanggal lahir

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

14.4462/PP.IAI/VII/2011
Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.
Sukoharjo, 18 Januari 1963
Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran
Semarang
260/1554.Ap/4489.F/1987
Universitas Gadjah Mada

B. Dokumen Pendukung
1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

19630118/STRA-UGM/1987/15731

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3.

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

449.1/055/BPPT/SIPA.397/IV/2013

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.

Tahun KeI

II

III

IV

Praktik
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :

Jabatan
Apoteker Pendamping

Nama & Alamat Kantor

RSUP Dr Kariadi Semarang

Apoteker Pendamping

RSUP Dr Kariadi Semarang

Apoteker Pendamping

RSUP Dr Kariadi Semarang

Apoteker Pendamping

RSUP Dr Kariadi Semarang

Utama :
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1.

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1)

Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

2.

(2)

Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE1

(3)

Distribusi Kefarmasianisi KolomE2

(4)

Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

Alamat Tinggal

3.

Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran Semarang

No SIPA

Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik

449.1/055/BPPT/SIPA.39
7/IV/2013

5 Km

........................
........................

..........................
..........................

Lama Praktik ( jam)

Keterangan

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan

i. Jl. Dr Sutomo no 16 Semarang
ii. iii. -

4.

Hari Kerja
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
TOTAL :

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
168 jam

7 Jam
7 Jam
7 Jam
7 Jam
4 Jam
5,5 Jam
0 Jam
37,5 jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No.
1)

Kegiatan Praktik Profesi

BuktiAda/T
idak

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Kehadiran
Standar Prosedur Operasional (SPO)

Ada

Daftar Tilik Skrining Resep

PMR
Informed Consent
2)
3)
4)
5)

Melakukan Tinjauan Kasus

Mengkaji Dan Melaporkan ESO
Menjadi Pendamping Minum Obat
Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
(Minimal 10 Orang)

Ada
Ada
Ada

6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)

Penyaji

Ada

Peserta Aktif

Ada

7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar

(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian

Ada
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

No.

Kegiatan Praktik Profesi

Bukti
Ada/Tidak

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)
8)

9)

10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)

Melakukan Penyimpanan Yang Baik

Melakukan pelatihan CDOB
Melakukan prinsip dasar seleksi
Melakukan Inventory Control
Management
Melakukan pengadaan yang baik dan
benar
Melakukan monitoring dan pengawasan
suhu dan kelembaban tempat
penyimpanan
Melakukan perawatan peralatan
penyimpanan (refrigerator dsb)
Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
Melakukan penyimpanan yang baik dan
benar untuk penyimpanan yang diatur
peraturan (Narkotika dan Psikotropika)
Melakukan penanganan obat khusus
(sitostatika, narkotika, psikotropika)
Melakukan pencegahan pencurian
Melakukan distribusi dan transportasi
yang baik
Melakukan analisa dan verifikasi
pemesanan oleh pelanggan
Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa
Melakukan pemusnahan obat
Melakukan penanganan obat kembalian
dan obat yang ditarik
Melakukan informasi tentang obat yang
ditarik kembali
Melakukan upaya pencegahan penyalah
gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan tata kelola administrasi dan
pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
No.

Kegiatan Praktik Profesi

Bukti
Ada/Tidak

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Melakukan uji laboratorium dan validasi

metoda analisa
Melakukan uji stabilitas
2)
Melakukan Cara Berlaboratorium Yang
3)
Baik
4)
Melakukan Inspeksi Diri
5)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
6)
Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
Validasi
Melakukan UKK dan K3 (EHS)
7)
Melakukan Penyusunan Data
8)
Pendukung Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianPemastian Mutu
Bukti
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Melakukan penyelidikan kegagalan,
1)
penyimpangan bets, prosedur
pengolahan dan pengemasan ulang
Melakukan Rancang Bangun Fasilitas
2)
Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
3)
Melakukan Inspeksi Diri
4)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
5)
Melakukan Penilaian Pemasok
6)
Melakukan Pengelolaan Pengendalian
Dokumen
1)

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianProduksi
No.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Kegiatan Praktik Profesi

Bukti
Ada/Tidak

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Memahami Desain Formula

Melakukan Penanganan Bahan/Material
Melakukan Proses Pembuatan Obat
Melakukan UKK dan K3 (EHS)
Melakukan Rancang Bangun Fasilitas
Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
Melakukan Inspeksi Diri
Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
Validasi
Melakukan Pengendalian Perubahan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk

No.

Kegiatan Praktik Profesi

Bukti
Ada/Tidak

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

10

Memahami Formulasi
Memahami Teknologi Farmasi
Melakukan Pengembangan Bahan
Kemas
Melakukan Penyusunan Data
4)
Pendukung Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Managemen Persediaan
Bukti
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang
1)
Untuk Produksi
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
2)
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan Production Planning And
3)
Inventory Control
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Melakukan Proses Penilaian/Registrasi
1)
Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan,
2)
Menyusun Peraturan Dan Ketentuan
Melakukan Proses Sertifikasi
3)
Melakukan Informasi Produk Kepada
4)
Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin Dan
5)
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
Melakukan Pelaporan MESO
6)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
7)
Penarikan Obat Jadi
1)
2)
3)

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No.
1.

Jumlah
SKP

Nomor Sertifikat

Penerbit Sertifikat

PFB Peningkatan Kompetensi Apoteker

tentang resiko penyakit cardiovaskuler
dan diabetes millitus

PC IAI Kota Semarang

2.

Seminar Strategi Rumah Sakit

menghadapi SJSN 2014

PC IAI Surakarta

3.

Sosialisasi Profesi Apoteker

PD IAI Jawa Tengah

4.

Halfday Seminar HISFARSI

(165/PD-IAI/JTG/SKP/X/13)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

HISFARSI Jateng / PD IAI Jateng

11

Pelatihan Komunikasi Efektif Bagi Pemberi

Edukasi

5.

RSUP Dr Kariadi

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No.
1.
2.

3.
4.

Nomor Sertifikat
Rakerda PD IAI Jateng 2013
(554/SK-SKP/PP-IAI/IV/2013)
Donor Darah dalam rangka
HUT IAI 58
(144/PD-IAI/JTG/SKP/VI/13)
Asesor SKPA
(740/SK-SKP/PD.IAI/IX/2013)
Penguji Komprehensif
(323/SK-SKP/IAI/VII/2012)

Awal

Konstanta
Konversi

3
2
3
3

Akhir

Penerbit Sertifikat
PP IAI / PD IAI Jawa Tengah

PD IAI Jawa Tengah

PD IAI Jawa Tengah
PP IAI / Fak Farmasi UGM

5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

12

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No.

Nomor Sertifikat

Awal

Konstanta
Konversi

Akhir

Penerbit Sertifikat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

13

Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama
: Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS
No. Anggota IAI : 18011963000997
Tahun ke
: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Visite pasien rawat inap
2) Konseling / Edukasi
3).Monitoring Efek Samping Obat
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1) Pelatihan Farmasi Klinik
2) Seminar Farmakoterapi / Pharmaceutical care
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Menjadi Pengurus Daerah IAI Jawa Tengah
2) Penyuluhan kesehatan
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

14

No

Domain

Proporsi yang ingin dicapai(%)

1.

Kinerja Profesional

50 %

2.

Kinerja Pembelajaran

40 %

3.

Kinerja Pengabdian

10 %

4.

Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

0%

5.

Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

0%

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode
Resep/Skrining

.....................................................
..............

Skrining 1 (Asal-usul Resep)

1.
2.
3.

Dari Dokter
Alamat dokter
SIP Dokter

:
:
:

...................................
...................................
...................................

4.

Td tgn/Paraf dokter

...................................

Tanggal

...........................
.......

Fakta
Valid
Valid, clear
Valid
Masih berlaku
Valid

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Invalid
Invalid
Invalid
Invalid

Meragukan
Meragukan
Meragukan
Kadaluwarsa
Meragukan

15

5.

Tanggal penulisan

...................................

Keputusan Apoteker

Valid

Invalid

Lolos

Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis kelamin
Berat Badan (tuliskan)
Tinggi Badan (tuliskan)
Alamat Jelas (tuliskan)

:
:
:
:
:
:

Meragukan

Tolak
Fakta

...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
Laki-laki / Perempuan
OKE
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
........................................................................................................................
(Barupindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang

Btk.
Sediaan

Nama Generik

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)

13.
14.
15.
16.

Permintaan Cara Pakai Obat

Permintaan Aturan Pakai Obat
Permintaan Cara penyiapan Obat
Informasi
Tidak Ada
khusus/lainnya

Kekua
tan

Juml
ah

Dosis

Dosis
Terapi

Fakta Permintaan

Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4

17.
18.
19.
20.
21.

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat

Kesesuaian antara potensi dan dosis
Inkompatibilitas
Cara Pakai Obat
Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

Sesuai
Sesuai
Kompatibel
Benar
Benar

Sikap Apoteker

Tidak sesuai
Tidak sesuai
Inkompatibel
Tidak benar
Tidak benar

Hasil komunikasi

22. Konfirmasi ke dokter

23. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Ya, Perlu
Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien
25. Reaksi atas efek samping penggunaan

Ada
Ada / Pernah

26. Interaksi antar komponen obat

27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
28. Hal-hal khusus terhadap pasien

Ada masalah
Sesuai
Ada, sebutkan

Tidak ada

Sikap Apoteker

Tidak ada
Tdk Ada / Tdk
Pernah
Tdk ada masalah
Tidak sesuai

Hasil komunikasi

29. Konfirmasi ke dokter

30. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Ya, Perlu
Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Catatan
Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama

Usia

No. Kartu
Asuransi
Alamat Lengkap

Kondisi umum

........................................................
...............
........................................................
...............
........................................................
........valid

Kelamin - Status

Tercatat
Pertama
Pekerjaan

: L / P - Dws /
Anak
: Tgl....................
.......
: .........................
.......
Ras/Suku :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

16

Pasien
Penyakit
umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal

Nama
Laboratorium

Parameter
Laboratorium

Angka Lab

Angka
Normal

Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal

Jenis Alergi

Karena Obat

Sebab lain

Intensitas (deskripsi
umum)

Dokter penulis
R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan
khusus)

Dokter penulis
R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan
khusus)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Copy Resep :

Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Konseling :
Tanggal

Target/Topik

DRP

Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn

home care

NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ...................
Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari
Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi
lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan
sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan
akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk
dilakukan monitoring, kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan
asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga,

Apoteker,

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

...........................................

.........................................

17

BAB IX
BERKAS-BERKASPORTOFOLIO PEMBELAJARAN

A. UMUM

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

18

Tujuan dari dokumentasi berkas-berkas portofolio pembelajaran adalah untuk memahami dan
menghayati Standar Kompetensi Apoteker Indonesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian
yang menjadi fokus Apoteker. Tidak semua aspek dalam komponen, unit dan elemen
kompetensi harus dipelajari. Secara alamiah, Apoteker akan menggali dan mengeksplorasi
unit dan elemen kompetensi yang memang bermanfaat untuk meningkatkan profesionalitas
diri pada suatu titik praktik kefarmasian tertentu.
Berkas-berkas ini sangat bermanfaat bagi Apoteker; dan Ikatan Apoteker Indonesia akan
menjadikannya sebagai bahan kebijakan untuk tindak lanjut berbagai kepentingan profesi di
masa yang akan datang.
B. CAKUPAN PORTOFOLIO PEMBELAJARAN (Lampiran 6)
1. Berkas Pertama : Portofolio Data Pribadi Apoteker
Data pribadi Apoteker mencakup identitas umum Apoteker, riwayat pendidikan formal,
pengalaman akademis dan riwayat pekerjaan.
a. Data pribadi
Isi dan tuliskan data-data pribadi Anda sebagaimana yang diminta.
a. Riwayat pendidikan formal
Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan (S1 s/d S3) dan pendidikan
keprofesian Anda berikut asal institusinya, baik dari dalam maupun luar negeri.
b. Pengalaman akademik

Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Tuliskanlah nama penghargaan (akademik) yang pernah Anda terima selama
5 tahun terakhir, institusi (pendidikan) pemberi penghargaan dan alasan
diberikannya penghargaan tersebut baik dari dalam maupun luar negeri.

Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Jika Anda pernah menempuh suatu pendidikan profesi (kefarmasian) baik di
dalam maupun luar negeri serta karenanya Anda memperoleh Sertifikat
Pendidikan Profesi, tuliskanlah selama 5 tahun terakhir.

Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Jika Anda pernah ikut serta dalam kegiatan lokakarya atau seminar atau
pelatihan pada suatu lembaga/institusi tertentu selama 5 tahun terakhir,
tulisakanlah sebagaimana mestinya.

Publikasi dalam Konferensi

Jika Anda memiliki pengalaman menyampaikan publikasi (akademik) dalam
suatu konferensi ilmiah selama 5 tahun terakhir (dalam forum kongres ilmiah
IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun luar negeri), tuliskanlah.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

19

Pengalaman sebagai Pembicara

Jika Anda memiliki pengalaman sebagai pembicara dalam suatu forum
selama 5 tahun terakhir (dalam forum IAI atau forum lainnya baik di dalam
maupun luar negeri), tuliskanlah.

c. Riwayat pekerjaan
Tuliskanlah riwayat pekerjaan Anda semenjak Lulus dari pendidikan Apoteker
hingga sekarang berikut posisi-posisi jabatan yang pernah Anda tempati.
2. Berkas Kedua : Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker
Sebelum Anda mengisi lembar portofolio ini, Anda harus membaca lebih dahulu Standar
Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2011 (SKAI 2011) yang disertakan dalam
Lampiran 7. Ikatan Apoteker Indonesia mendorong Anda untuk mempelajari dan
menghayati Komponen-komponen Kompetensi( Nomor Urut Portofolio 1 s/d 9 pada
pojok

kanan

atas)

sebagaimana

dalam

SKAI

2011 melalui

suatu

portofolio

pembelajaran. Tetapkanlah satu demi satu secara berurutan atau secara acak atas
komponen kompetensi tersebut secara sistematis. Pahami Unit Kompetensiyang ada
di dalamnya (tuliskan sebagai Topik Pembelajaran), dan tetapkan Elemen Kompetensi
yang ingin Anda capai. Jangan lewatkan tanggal dimulainya pembelajaran.
i. Landasi dengan Pertanyaan Refleksi (2 pertanyaan)

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

ii. Memulai Tahap Persiapan (3 pertanyaan)

Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai?

Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?

Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai

tujuan pembelajaran tersebut?

iii. Tahap Pelaksanaan

Lakukan upaya-upaya untuk mencapai Tujuan Pembelajaran dan jawalah
pertanyaan berikut :

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama

proses pembelajaran tersebut?

iv. Tahap Evaluasi

Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti

yang diharapkan?

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

20

Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda

aplikasikan di tempat praktik!

Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang

dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan
berikutnya?

3. Berkas Ketiga : Rekapitulasi Portofolio Apoteker

Lembar ini berisi resume Isian Portofolio Pembelajaran yang telah Anda lakukan pada
berkas kedua di atas. Tuliskanlah kode unit kompetensi (2 digit) dan elemen-elemen
kompetensi yang telah Anda pelajari dengan baik.

Lampiran 6 :

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

21

Nama

: Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS

Nomor Anggota :

18011963000997

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran
Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama

Nomor Anggota

Tempat/tanggal lahir
Status
Agama

Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS

18011963000997
: Sukoharjo, 18 Januari 1063

: Menikah/Belum Menikah *
: Islam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

22

Alamat tempat tinggal : Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 RT 02 RW 08 Manyaran

Semarang
Alamat surat menyurat` : Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran Semarang
Alamat email

: sarojahp@yahoo.co.id

No Telp/Handphone

: 085741053707

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun

Strata/ Profesi

Institusi Pendidikan

1974

SD

SDN Kadilangu Baki Sukoharjo

1977

SMP

SMP N 5 Surakarta

1981

SMA

SMA N 2 Surakarta

1986

Sarjana Farmasi

Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

1987

Apoteker

Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

1997

S2 /Spesialis
Farmasi RS

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Surabaya

Pengalaman Akademis:

Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Pengharga
Pemberi
Tahun
Deskripsi Penghargaan
an
Penghargaan
-

Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun

Sertifikat

Pemberi
Sertifikat

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang didapat

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

23

Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Tahun

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang
didapat

Lembaga
Penyedia

Publikasi dalam Konferensi

Tahun

Lokakarya/seminar/pela
tihan

Konferensi

Lembaga
Penyelenggara

Judul presentasi

Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun

Nama Forum

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Judul presentasi

24

Riwayat Pekerjaan:
Periode
Kerja

Nama Instansi

Posisi

No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker
Tempat Praktik
Tanggal Pembelajaran

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

25

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari

__________________________________(kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai

(kode)

: __________________________________

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________
jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman

berikutnya)

Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat

kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk
setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tujuan
Pembelajaran

Tidak
penting
samaseka
li

Kurang
Penting

Cukup
Penting

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Penting

Sangat
penting

26

SKOR :

Pengembangan
diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran

yang Anda pilih!
Piliha
n
1.

Deskripsi Aktivitas

Keuntungan

Kerugian

Kegiatan
terpilih ()

2.
3.
4.

TAHAP PELAKSANAAN:

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas
yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang
diharapkan?

YA

TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

Sepenuhnya Tercapai

Sebagian Tercapai

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

27

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di
tempat praktik!

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat

mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari

penyebab kegagalan.

Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

28

Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)

Kode Unit
No.
Tanggal
Tanggal
Kompetensi
Topik yang Dipelajari
Urut
Mulai
Selesai
(SKAI)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

29