Diagnosis Banding

1. Ulkus Neurotrofik, merupakan ulkus yang timbulnya perlahan-lahan, sering kurang

disadari oleh penderitanya karena tidak menimbulkan rasa nyeri. Bentuk ulkus bulat,
tidak nyeri, berisi jaringan nekrotik, biasanya kering (anhidrotik), kulit disekeliling
ulkus hiperkeratotik (kalus). Ulkus dapat sampai di subkutis membentuk sinus,
bahkan mengenai tulang, dapat pula mengalami infeksi sekunder.

Tinjauan Pustaka
Anatomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas bawah

Superfisialis Ekstremitas Bawah

Sistem superfisialis terdiri dari vena safena magna dan vena safena parva.
Keduanya memiliki arti klinis yang sangat penting karena memiliki
predisposisi
terjadinya varises yang membutuhkan pembedahan.V. Safena magna
keluar dari ujung medial jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini berjalan di
sebelah anterior maleolus medialis, sepanjang aspek anteromedial betis
(bersama dengan nervus safenus), pindah ke posterior selebar tangan di
belakang patela pada lutut dan kemudian berjalan ke depan dan menaiki
bagian anteromedial paha. Pembuluh ini menembus fasia kribriformis dan
mengalir ke v.femoralis pada hiatus safenus. Bagian terminal v.safena
magna biasanya mendapat percabangan superfisialis dari genitalia
eksterna dan dinding bawah abdomen. Dalam pembedahan, hal ini bisa
membantu membedakan v.safena dari femoralis karena satu-satunya vena
yang mengalir ke v.femoralis adalah v.safena. Cabang-cabang femoralis
anteromedial dan posterolateral (lateral aksesorius), dari aspek medial dan
lateral paha, kadang-kadang juga mengalir ke v.safena magna di bawah
hiatus safenus.

V. safena magna berhubungan dengan sistem vena profunda di beberapa

tempat melalui vena perforantes. Hubungan ini biasanya terjadi di atas
dan di bawah maleolus medialis, di area gaiter, di regio pertengahan betis,
di bawah lutut, dan satu hubungan panjang pada paha bawah. Katupkatup pada perforator mengarah ke dalam sehingga darah mengalir dari
sistem superfisialis ke sistem profunda dari mana kemudian darah
dipompa keatas dibantu oleh kontraksi otot betis. Akibatnya sistem
profunda memiliki tekanan yang lebih tinggi daripada superfisialis,
sehingga bila katup perforator mengalami kerusakan, tekanan yang
meningkat diteruskan ke sistem superfisialis sehingga terjadi varises pada
sistem ini. V. safena parva keluar dari ujung lateral jaringan v.dorsalis
pedis. Vena ini melewati bagian belakang maleolus lateralis dan di atas
bagian belakang betis kemudian menembus fasia profunda pada berbagai
posisi untuk mengalir ke v.poplitea.
Vena Profunda Ekstremitas Bawah
Vena-vena profunda pada betis adalah v.komitans dari arteri tibialis
anterior dan posterior yang melanjutkan sebagai v.poplitea dan
v.femoralis. Vena profunda ini membentuk jaringan luas dalam
kompartemen posterior betis pleksus soleal dimana darah dibantu
mengalir ke atas melawan gaya gravitasi oleh otot saat olahraga.
Ulkus
Definisi
Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari hilangnya
epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.
Proses Terjadinya Ulkus
Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota tubuh lainnya
sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada tekanan yang beragam tanpa

terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan dua komponen yang memperkuat jaringan
lunak. Secara fisiologis, jaringan mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel
saraf untuk mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai
nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.
Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin, neutrofil, platelet, dan
plasma beserta peningkatan aliran darah yang menyebabkan edema. Edema ternyata dapat
menekan pembuluh kapiler yang menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami
kematian. Kematian jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator
inflamasi. Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris
dan radang tersebut.
Proses Penyembuhan Ulkus
Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:
1. Fase aktif ( 1 minggu)
Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya monosit akan
memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses ini berlangsung hingga
mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran proses ini ke dalam jaringan
menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam. Undermined edge dianggap sebagai
tanda khas ulkus yang masih aktif. Di samping itu juga, terdapat transudat yang
creamy, kotor, dengan aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam
cairan tersebut, maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril.
Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang
jika mengeras dinamakan eschar.
2. Fase proliferasi
Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan granulasi
merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan fibroblast) dan saluran
getah bening (mencegah edema dan sebagai drainase) yang membentuk matriks
granulasi yang turut menjadi lini pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus
diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di
mana terbentuk tepi luka yang semakin landai.
3. Fase maturasi atau remodelling
Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk.
Gambar Tahap Penyembuhan Ulkus.

Ulkus Varikosum
Definisi
Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah vena.

Etiologi
Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dapat dibagi
menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti thrombosis atau tromboflebitis dan
kelainan katup vena, sedangkan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di
daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan
yang dilakukan dengan banyak berdiri, obesitas, dan herediter, bahkan faktor ras juga ikut
berperan.
Patogenesis
Bila terjadi bendungan didaerah proksimal atau kerusakan katup vena tungkai bawah maka
tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari
sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke
jaringan sehinga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah
lambat laun berubah menjadi hitam.
Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing (varises).
Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika psien berdiri. Bila hal ini berlangsung lama,
jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik, sehingga kulit teraba kaku
atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan mengalami gangguan suplai darah
karena iskemik,lambat laun terjadi nekrosis.
Gejala Klinis
Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita
sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan
berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal,
rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut. Biasanya terdapat riwayat thrombosis vena, trauma
operasi dan multiparitas. Juga adanya riwayat obesitas dan gagal jantung kongestif.

Ulkus biasanya memiliki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi
luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat
yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. Kelainan kulit
ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi eksema (dermatitis statis). Kulit sekitar luka
mengalami
indurasi, mengkilat,
dan
fibrotic.
Daerah predileksi
yaitu
daerah
antara maleolus dan
betis,
tetapi
cenderung timbul
di
sekitar
maleolus medialis.
Dapat juga meluas
sampai
tungkai
atas. Sering terjadi
varises
pada
tungkai
bawah.
Ulkus yang telah
berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul,
dan berbenjol-benjol. Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan ulkus tersebut telah
mengalami pertumbuhan ganas. Perubahan keganasan pada ulkus tungkai biasanya sangat
jarang.

Gambar Ulkus Varikosum

Diagnosis
Pada umumnya tidak sulit untuk mendiagnosis ulkus varikosum, karena dengan melihat
gambaran klinisnya saja sudah cukup. Kadang-kadang ulkus tropikum yang kronis dapat
menyerupai ulkus varikosum, akan tetapi dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang
teliti masih dapat disingkirkan.

Ulkus Neurotropik
Definisi

Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik
di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari
beberapa penyakit sistemik kronik.
Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena
daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.
Etiologi
Ulkus neurotrofik pada tungkai bawah dan kaki paling sering ditemukan pada penderita
diabetes melitus yang mengalami komplikasi neuropati perifer dan juga penderita kusta.

Gejala Klinis
Ulkus paling sering terjadi pada kaki, di daerah yang paling kuat terkena tekanan, yaitu di
tumit dan kepala metatarsal, umumnya tunggal atau multiple.
Bentuk ulkus bulat, tidak nyeri, berisi jaringan nekrotik, biasanya kering (anhidrotik), kulit
disekeliling ulkus hiperkeratotik (kalus). Ulkus dapat sampai di subkutis membentuk sinus,
bahkan mengenai tulang, dapat pula mengalami infeksi sekunder.
Diagnosis
Diagnosis tidak sulit, didasarkan atas gambaran klinis dan anamnesis. Tetapi penting untuk
mengetauhui penyakit yang mendasarinya. Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk
menentukan penyebab, misalnya gula darah untuk diabetes mellitus, biopsi untuk kusta, dan
sebagainya.
Pengobatan
Penyembuhan ulkus jenis ini biasanya lambat dan sering tidak memuaskan. Upaya yang
dilakukan ialah untuk mengurangi tekanan, mengatasi infeksi, dan bila mungkin memperbaiki
sensibilitas.
Pengobatan topikal seperti pada ulkus lain dapat diberikan, namun penyakit atau kelainan
yang mendasari harus diobati. Edukasi pada pasien juga perlu diberikan agar melindungi
dirinya dari trauma.