Cinta

PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IV
DISUSUN OLEH :
Jenti Sitorus SST
Elfrida Nainggolan,AMK, SKM
AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE

JL. Gereja No. 17 Toba Samosir Sumatera Utara
Telp. (0632) 21137
IDENTITAS MAHASISWA
Nama
: ______________________________________________
NIM
: ______________________________________________
Periode Praktik
: ______________________________________________
Alamat
: ______________________________________________
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan
AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen
pembimbing Keperawatan Medikal Bedah IV dalam melaksanakan praktek
belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah IV
tentang asuhan kepada klien gangguan system persyarafan, endokrin,
perkemihan , muskuloskletal , immunitas dan integumen. Buku panduan ini
diharapkan dapat diharapkan
dapat memberikan arahan bagi mahasiswa
dalam pencapaian kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan

Medical Bedah IV.
Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan
kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan
praktek klinik keperawatan medical bedah II ini.
Penyusun
Daftar isi
Halaman
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI
BAB III
3-5
: PROSES BIMBINGAN
a.Metode Pembelajaran
b.Tata Tertib
BAB IV
: PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
BAB V : EVALUASI
DAFTAR LAMPIRAN
6-8
9
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
10-28
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
29
FORMAT ADL
30-35
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
36-40
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan
konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium . Pembelajaran di klinik difokuskan
pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem persarafan, endokrin , perkemihan, muskuloskletal, imunitas dan
integumen. Kegiatan belajar mengajar meliputi metoda bed side teaching, briefing ( Pre
dan post conference ) , case conference, nursing round .Evaluasi pencapaian kompetensi
melalui ujian kompetensi .
B. Tujuan Mata Kuliah
Setelah menyelesaikan mata ajaran ini peserta didik kompeten dalam :
1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Persarafan
2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Endokrin
3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan
4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
muskuloskletal.
5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Immunitas
6. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Integument
7. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan
sistem persarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal,
immunitas dan integumen
C.ALOKASI WAKTU
Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV terdiri dari 3 (tiga) SKS
Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Kamis s/d Sabtu ( jadwal terlampir ) dan
di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa
dibagi dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir).
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV
Page 1
BAB 2
TUJUAN DAN KOMPETENSI
A.TUJUAN
1.Tujuan Instruksional umum
Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu
memberikan
asuhan
keperawatan
pada
klien
gangguan
system
pernafasan,
pencernaan, kardiovaskuler dan integument dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan yang disesuaikan dengan kasus yang diambil.
2.Tujuan Instruksional Khusus
Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan
1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek
biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi pada klien dengan gangguan system persyarafan,
endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan integument
2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami
gangguan fungsi sistem persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal,
Immunitas dan integument
3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem
persyarafan,
endokrin,
perkemihan,muskuloskletal,
Immunitas
dan
integument
4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan
5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada
klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan
integument
6. Mampu
mendokumentasikan
hasil
asuhan
keperawatan
yang
telah
dilaksanakan
Page 2
BAB 3
PROSES PEMBIMBINGAN
A. METODE PEMBELAJARAN
Beberapa cara bimbingan yang digunakan dalam proses bimbingan ini bervariasi
dengan penekanan pada bimbingan yang interaktif dan individual untuk
mengembangkan kemandirian dan tanggung jawab mahasiswa. Cara memberikan
bimbingan tersebut juga mendorong penggunaan berbagai macam strategi kreatif.
Strategi kreatif tersebut meliputi : pengajaran interaktif dalam pertemuan sebelum
praktik dan sesudah praktik, studi kasus, belajar mandiri, observasi, pengajaran
afektif dan pemberian pekerjaan rumah.
B. TATA TERTIB
Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah
ini :
1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik
klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige
2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik
yang melalaikan tata tertib
3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%
4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige
5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak
diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB.
Dinas pagi
: pukul 08.00 14.00 WIB
Dinas sore
: pukul 14.00 21.00 WIB
Dinas malam
: pukul 21.00 08.00 WIB
6. Peserta
didik
yang
tidak
mengikuti
praktik
klinik
harus
melaporkan
ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik

7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas
persetu juan pembimbing klinik, dengan ketentuan :
Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan
Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan
Page 3
BAB 4
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK
Kegiatan praktik keperawatan medical bedah IV dilakukan selama 1 bulan . Secara umum
kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran
dibawah ini .
Minggu I - IV
Metode dan tahap proses pembelajaran

orientasi
latihan
Umpan balik
1.Penugasan klinik /fase
1.Praktek
Lokasi :
-
Poli Internis
Ruang rawat
pra interaksi
inap Penyakit
(mempelajari
Dalam
-
setiap
Ruang rawat 2.Observasi
mahasiswa 2.Umpan Balik
kasus mengelola
yang di rawat)
klinik 1.Bed side teaching

kasus
keperawatan
tindakan medical bedah ( 1
inap Penyakit yang belum dipelajari
klien dua minggu )
Bedah
mahasiswa pada
2.Belajar mandiri
Ruang
laboratorium kampus
Kamar
3.Demonstrasi tindakan
Operasi
keperawatan
Page 4
BAB 5
EVALUASI
A. TUJUAN EVALUASI
Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk
menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien
gangguan system persyarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal, immunitas dan
integument dengan menerapkan proses keperawatan.
B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI
Bentuk
Cakupan yang di evaluasi
Pembobotan Waktu pelaksanaan
Evaluasi
Evaluasi proses Laporan Asuhan
Evaluasi akhir
60 %
Minggu ke II dan Ke IV
keperawatan medical
akhir pelaksanaan
bedah
praktek
Ujian Praktek
40%
Akhir Semester
C. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatkan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70
pada evaluasi akhir
2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 %
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan
praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige
4. Memenuhi target prosedur minimal
Page 5
KOMPETENSI BELAJAR KLINIK TKT III SEMESTER V
NO
A
DENGAN BANTUAN
TGL/BLN
PARAF CI
RUANGAN
Tindakan keperawatan pada gangguan sistem persyarafan
Melakukan Bladder training 3x
KOMPETENSI
TANPA BANTUAN
TGL/BLN
PARAF CI
RUANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan Perawatan pasien gangguan
1.
1.
kesadaran 5x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
Melakukan Bowel training 3x
Melakukan Evakuasi fecal 3x
Melakunkan Latihan ROM 3x
Melakukan Perawatan luka Kraniotomi
Page 6
2x
NO
B
1
C
1
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
KOMPETENSI
DENGAN BANTUAN
TGL/BLN
PARAF CI
RUANGAN
Tindakan keperawatan pada gangguan sistem endokrin
Melakukan pendidikan kesehatan pada 1.
klien substitusional hormonal 3x
2.
TANPA BANTUAN
TGL/BLN
PARAF CI
RUANGAN
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan pendidikan kesehatan pada
1.
1.
klien Diabetes 5 x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan Penyuntikan Insulin 5x
Melakunkan perawatan Gangrene 3x
Tindakan keperawatan pada gangguan sistem perkemihan

Melakukan katerisasi urine 5x
Pengelolaan Kolik Ureter
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Page 7
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan Pendidikan kesehatan pada
1.
1.
pasien GGK dan hemodialisa
2.
2.
2x
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan Vulva Higiene 5x
Melakukan Perawatan Neprostomi 2x
Melakukan pengelola kolik ureter
Tindakan keperawatan pada gangguan sistem muskuloskletal
Melakukan 1x Perawatan pasien dengan
1.
1.
traksi
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakuan 2x Perawatan pasien dengan
1.
1.
gips
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Sistem Immunitas
Pendidikan kesehatan
Melakunan 8x Perawatan luka
Page 8
E
1
6.
6.
7.
7.
8.
8.
Tindakan keperawatan pada gangguan sistem Immunitas dan Integumen

Melakukan Perawatan di ruang Isolasi
1.
1.
3x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan pendidikan kesehatan
1.
1.
Immunitas 2x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan Kompres hangat dan
1.
1.
dingin 5x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Melakukan perawatan luka bakar
1.
1.
3x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Pendidikan kesehatan integumen
1.
1.
3x
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Tindakan keperawatan pre dan post operatif pada gangguan sistem persarafan, endokrin,
perkemihan, muskuloskletal , Immunitas dan Integumen
Melakukan
operatif
Melakuan
post 1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Pengangkatan 1.
1.
2.
2.
Monitoring
Page 9
jahitan 5x
3.
3.
4.
4.
5.
5.

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
Pertanggung jawaban dalam tugas
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kejujuran dan ketelitian
Cara berkomunikasi dengan orang lain
Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
Kemampuan
mahasiswa
NILAI HURUF
KET
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9
Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan

tugas
Page 10
10
Hasil kerja yang dicapai

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E =
Gagal (40-49)
Balige,
Clinical Instructor/Pembimbing

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
NILAI HURUF
KET
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
Page 11
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
NILAI ANGKA
NILAI HURUF
KET
Page 12
Kemampuan
mahasiswa
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
Disiplin dalam ugas
NILAI ANGKA
NILAI HURUF
KET
Page 13
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
NILAI HURUF
KET
Page 14
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
Page 15
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
NILAI HURUF
KET
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

DI RSU .
NAMA
Page 16
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
NILAI HURUF
KET
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,

Page 17
DI RSU .
NAMA
NPM
TANGGAL
S/D
RUANGAN
NO
ASPEK YANG DINILAI
NILAI ANGKA
Disiplin dalam ugas
Kerapihan mahasiswa
Kemampuan
mahasiswa
NILAI HURUF
KET
dalam
menjalankan tugas
8
Kecakapan
dan
kecekatan
dalam
mahasiswa
9

tugas
10

TOTAL
Nilai = total 10
Petunjuk :
Gagal (40-49)
Balige,
Page 18
FORMAT PENILAIAN KASUS

Nama Mahasiswa
NPM
Judul Kasus Laporan
Ruangan
No
Komponen yang dinilai
Skor maksimal
Sistematika Penulisan
Pengkajian menggunakan format yang baku
Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus
10
Nilai
kelolaan
4
Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian
Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai
10
dengan hasil pengkajian

6
Membuat prioritas diagnose keperawatan
10
Membuat catatan perkembangan selama 4 hari
20
Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan
15
kasus
9
Kemampuan menguasai kelolaan
15
10
Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical
bedah II
TOTAL
Dosen Pembimbing
Page 19
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB

KELOMPOK
NAMA ANGGOTA
TOPIK :
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
NO
KOMPONEN
NILAI
1
KOMENTAR
4
Bahan freferensi yang dibagikan kepada

peserta
Penjelasan tujuan
Hubungan antara judul dengan isi tulisan
Kolaborasi antar anggota kelompok
Peran masing-masing anggota kelompok
Kejelasan dalam penyajian materi
Kemampuan dalam analisa sintesa
Kemampuan penyaji dalam memotivasi

peserta
Kreativitas dalam penyajian
10
Kesinambungan penyajian materi antar

penyaji
11
Ketetapan dalam memberikan jawaban

yang rasional
12
Respon terhadap saran kritik :

Mudah menerima
Mempertahankan diri
13
Penggunaan alat proses belajar mengajar
14
Pengambilan kesimpulan
15
Penggunaan waktu yang diciptakan
JUMLAH
KETERANGAN :
1.
2.
3.
4.
5.
5=Baik sekali
4=Baik
3=Cukup
2=Kurang
1=Kurang sekali
Nilai Akhir
Tanggal
:
:
T.T observer
Page 20
FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING

Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 21
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 22
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 23
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 24
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 25
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Page 26
Kegiatan Harian :
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
(Ka.Ruangan)
Page 27
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Kegiatan Harian :
Ruangan
Ruangan
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
Page 28
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal
Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
(Ka.Ruangan)
Akper HKBP Balige
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa
: .................................................
NIM
: .................................................
Tgl Praktek
: .
Judul Kasus
: .
Ruangan
: .
Page 29
Defenisi dan Etiologi
Patofisiologi
Tanda dan gejala :
Masalah Keperawatan
Page 30
1. Keluhan
2. Fisik
3. Studi Diagnostik
4. Laboratorium
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper hkbp/2012
Terapi Farmakologi :
Nama Obat :
Dosis :
Efek ( +) & ( - )
Page 31
Page 32
Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
Page 33
INTERVENSI
RASIONAL
Page 34
INTERVENSI
RASIONAL
Page 35
AKPER HKBP BALIGE

Jl.Gereja No.17 Balige
Kab.Tobasa Sumut
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
I.
BIODATA
A.IDENTITAS PASIEN
Nama
TGl masuk RS
: ..................................................
: ..................
Jenis Kelamin
: ..................................................
No.Register
: ..................
Umur
: ..................................................
Status Perkawinan
: ..................................................
Agama
: ..................................................
Pendidikan
: ..................................................
Pekerjaan
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
Ruangan / Kamar
: ..................................................
Golongan Darah
: ..................................................
Pengkajian Tanggal
: ..................................................
Operasi Tanggal
: ..................................................
B.PENANGGUNG JAWAB
Nama
: ..................................................................
Page 36
II.
Pekerjaan
: ..................................................................
Hubungan Keluarga
: ..................................................................
Alamat
: ..................................................................
KELUHAN UTAMA
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
I.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Provocative / Palliative
Apa Penyebabnya
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Hal hal yang memperbaiki keadaan :
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2.Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
B.Bagaimana dilihat
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
A. Dimana lokasinya
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. Apakah Menyebar
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Severity ( Mengganggu aktivitas )
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Page 37
5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Pengkajian Medikal Bedah /akper hkbp/2012
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
C. Pernah Dirawat / Dioperasi :
..................................................................................................................................................
D. Lamanya Dirawat :
..................................................................................................................................................
E. Alergi :
..................................................................................................................................................
F. Immunisasi :
..................................................................................................................................................
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang Tua
...................................................................................................................................................
B.Saudara Kandung
...................................................................................................................................................
C.Penyakit keturunan yang ada
...................................................................................................................................................
D.Anggota keluarga yang meninggal
...................................................................................................................................................
E. Penyebab meninggal ......................................................................................................
Page 38
F.Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Bahasa yang digunakan
................................................................................................................................................
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
.............................................................................................................................................
C.Konsep diri
1. Body Image
:
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Ideal diri
:
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Harga diri
............................................................................................................ ..................................
...............................................................................................................................................
4. Peran diri
............................................................................................................ .................................
...............................................................................................................................................
5. Personal Identity
:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
D. Keadaan emosi
...............................................................................................................................................
Page 39
...............................................................................................................................................
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
F. Hubungan dengan keluarga
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
G. Hubungan dengan saudara
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
H. Hubungan dengan orang lain
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
I.Kegemaran
..........................................................................................................................................
J.Daya Adaptasi
..........................................................................................................................................
K. Mekanisme pertahanan diri
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
VII.Spritual
1.Pola Ibadah
:
: ..................
2.Kenyakinan tentang kesehatan :

VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum
B.Tanda tanda Vital
Suhu tubuh
: ..................................
Nadi : ............................................
TD
: .................................
RR : ............................................
TB
: .................................
BB : ............................................
C.Pemeriksaan Head to toe
Page 40
1.Kepala dan rambut

Bentuk
Ukuran
Posisi
Keadaan rambut / warna
Kebersihan
2.Mata / Penglihatan
Bentuk
Sklera
Konjunctiva
Posisi
Ketajaman penglihatan
Reflek cahaya
Muka
Pemakaian alat bantu
3.Hidung / Penciuman
Bentuk dan posisi
Peradangan
Perdarahan
Polip / sumbatan
Fumgsi penciuman
Pada hidung terpasang O2
4.Telinga / Pendegaran
Bentuk dan posisi
Peradangan
Perdarahan
Cairan
Fungsi pendengaran
Pemakaian alat bantu
5.Mulut dan gigi

Bibir
Mukosa gusi
Lidah
Tonsil / faring
Page 41
Peradangan
Perdarahan
Kebersihan
Bau
Fungsi pengecapan
Kemampuan berbicara
Kemampuan menelan
6.Integumen ( Kulit )
Warna
Turgor
Kebersihan
Kelainan pada kulit
7.Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar tyroid
Vena jugularis
Kekakuan
8.Thorax/dada
Inspeksi thorax
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Nyeri dada
Produksi sputum
Irama Pernafasan
Inspeksi jantung
Palpasi
Ictus cordis
Page 42
Perkusi
Batas Jantung
Auscultasi
a.Irama denyut jantung
:
....... .....
b.Bunyi Jantung I
....... .....
c.Bunyi Jantung II
....... .....
d.Bunyi Jantung Tambahan ....... .....

e.Bising / Murmur
....... .....
8.Abdoment
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
-
Tanda tanda nyeri tekan
Benjolan /massa
Tanda tanda ascites
Hepar
Lien
Titik Mc.Burney
Massa /cairan
Hepar
Lien
Ginjal
Lain lain
9.Perineum dan genetalia

Kebersihan perineum`
Peradangan
Perdarahan
Page 43
Pembesaran kelenjar
Haemorhoid
Alat genetalia
Lain lain
10.Ektremitas atas
Bentuk dan kekuatan
Rentang gerak
Lain lain
:
:
:
11.Extremitas bawah
Bentuk dan kekuatan otot

Rentang gerak
Reflek patologis
Lain lain
:
:
:
:
12.Neurologis :
a.Tingkat Kesadaran :
GCS : ......................
E : ...........
M : ...............
V : .....................
b.Syaraf otak ( nervus Cranialis )

Nervus Olfaktorius ( NI )
Nervus Optikus ( NII )
Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI )
Nervus Trigeminus ( NV )
Page 44

Nervus Fasialis ( NVII )
Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII )
Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X )
Nervus Assesorius ( NXI )
Nervus Hipoglossus ( NXII )
c.Fungsi motorik
Cara berjalan dan keseimbangan
Pemeriksaan Romberg Test
Pemeriksaan jari hidung
Pronasi supinasi Test
Heel to Shin Test
d.Fungsi sensorik
Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan
Test tajam tumpul
Test suhu ( Panas Dingin )
Test getaran
Graphesthesia Test
Test membedakan dua titik
Topognosis test
e.Refleks
Page 45
Refleks Biseps
Refleks Trisep
Refleks Brachioradialis
Refleks Patelar
Refleks Tendon achiles
Refleks Plantar
f.Refleks Patologis :
13.Pemeriksaan status mental

Kondisi emosi /Perasaan
Orientasi
Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )
Motivasi ( Kemauan )
Persepsi
Bahasa
..
IX.Pola Kebiasaan sehari hari

NO
1
POLA
:
SEBELUM SAKIT
KETIKA SAKIT
a.Makan :
Diet
Komposisi
Frequensi
Makanan yang disukai
Selera makan
Makanan pantangan
Page 46
b.Minum :
Tidur :
Jenis
Jumlah per hari
Minuman yang disukai
Minuman pantangan
Kebiasaan tidur malam

Kebiasaan tidur siang
Kesulitan tidur
Cara Mengatasinya
a.Eliminasi B A K
Frequensi
Jumlah
Warna
Bau
Kelainan
Lain - lain
b.Eliminasi B A B :
Frequensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Kelainan
Lain lain
c.Personal hygiene :
Kebiasaan mandi
Pemeliharaan gigi dan
mulut
Pemeliharaan rambut
Pemeliharaan kuku
Masalah dalam
melaksanakan personal
hygiene
X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

Diagnosa medis
A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis
1. Laboratorium:
Page 47
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Rontgen:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3.E C G:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. USG:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Lain-lain
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

No
Nama obat
dosis
Efek obat
Page 48
Balige ,
20
Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji
( ................................................. )
Pengkajian Medikal Bedah /akper hkbp/2012
Page 49
ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Masalah
Page 50
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
5...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
7...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
8...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
9...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
10.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Page 51
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien
: ...........................................
Diagnosa Medik : ...................................
No. Reg.
: .........................................
Ruangan
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
: ..................................
PERENCANAAN
TUJUAN
RASIONAL
INTERVENSI
Page 52
Page 53
Hari/Tgl
Implementasi
Evaluasi
Jam
Page 54
Hari/Tgl
Implementasi
Evaluasi
Jam
Page 55

Cinta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cinta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE

dapat memberikan arahan bagi mahasiswa

dalam pencapaian kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan

BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI

: PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

pencernaan, kardiovaskuler dan integument dengan menggunakan pendekatan proses

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

: pukul 08.00 14.00 WIB

: pukul 14.00 21.00 WIB

: pukul 21.00 08.00 WIB

ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik

Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

Metode dan tahap proses pembelajaran

1.Penugasan klinik /fase

Ruang rawat 2.Observasi

mahasiswa 2.Umpan Balik

klinik 1.Bed side teaching

inap Penyakit yang belum dipelajari

klien dua minggu )

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

Cakupan yang di evaluasi

Pembobotan Waktu pelaksanaan

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

KOMPETENSI BELAJAR KLINIK TKT III SEMESTER V

Melakukan Bladder training 3x

Melakukan Perawatan pasien gangguan

Melakukan Bowel training 3x

Melakukan Evakuasi fecal 3x

Melakunkan Latihan ROM 3x

Melakukan Perawatan luka Kraniotomi

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

Melakukan pendidikan kesehatan pada

Melakukan Penyuntikan Insulin 5x

Melakunkan perawatan Gangrene 3x

Tindakan keperawatan pada gangguan sistem perkemihan

Pengelolaan Kolik Ureter

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

Melakukan Pendidikan kesehatan pada

pasien GGK dan hemodialisa

Melakukan Vulva Higiene 5x

Melakukan Perawatan Neprostomi 2x

Melakukan pengelola kolik ureter

Tindakan keperawatan pada gangguan sistem muskuloskletal

Melakukan 1x Perawatan pasien dengan

Melakuan 2x Perawatan pasien dengan

Melakunan 8x Perawatan luka

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

Tindakan keperawatan pada gangguan sistem Immunitas dan Integumen

Melakukan pendidikan kesehatan

Melakukan Kompres hangat dan

Melakukan perawatan luka bakar

Pendidikan kesehatan integumen

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

ASPEK YANG DINILAI

Pertanggung jawaban dalam tugas

Disiplin dalam ugas