PETUNJUK UMUM

1. Sangat Disarankan agar pengguna memakai Program Microsoft Excell 2003.Penggunaan Program Excel
2. Program ini hanya dimaksudkan untuk PNS/TNI/POLRI yang masa kerjanya pada sebuah instansi peme
Untuk PNS/ TNI/POLRI yang mulai bekerja setelah Januari 2009, cukup merubah masa perolehan pengh
sesuai dengan keadaan sebenarnya. Misal, mulai Maret 2009, cukup merubah masa perolehan penghasila
3. Isilah data-data pada kolom yang tersedia sesuai dengan daftar gaji Data yang ada hanya untuk ilustrasi
4. Untuk penghasilan selain dari gaji dan bersifat final, misalnya honorarium kegiatan, isilah sesuai dengan
5. Bila ada penghasilan lainnya yang tidak final, penghasilannya diisi pada data pegawai, bukti potong (kal
6. Harta yang diisikan adalah seluruh harta yang dimiliki s/d akhir tahun 2009, meliputi, rumah, tanah, kend
Untuk Rumah, keterangannya NOP PBB. Kalau tidak ada isikan No. sertifikat. Untuk kendaraan bermot
7. Hutang yang diisikan adalah jumlah saldo/ sisa hutang per 31 Desember 2009
8. Bila ada PPh kurang bayar akhir tahun (PPh Pasal 29), isikan tanggal SSP pada kolom tanggal pelunasan
9. Penghasilan isteri dari satu pemberi kerja, isikan pada lampiran II bagian A No. 13. Syaratnya, isteri men
Bila NPWP isteri berbeda dengan NPWP suami, program ini tidak bisa digunakan untuk pelaporan
10. Untuk kelengkapan pelaporan, lampirkan foto copy kartu keluarga

PETUNJUK PENGGUNAAN
Pada saat membuka program ini, akan muncul kotak dialog berikut :

Selanjutnya, Klik Enable Macros

Dengan memilih menu "enable Macros", beberapa fitur dalam program ini akan diaktifkan
Selamat bekerja, program sudah dapat anda gunakan

PERMOHONAN
1. Kritik dan saran atas kekurangan yang guna kesempurnaan program ini sangat diharapkan
2. Untuk keperluan pengumpulan data guna evaluasi akurasi perhitungan PPh 21 atas gaji PNS yang dilaks
melalui program gaji yang dibuat oleh Departemen terkait, mohon kepada pengguna program ini agar be
file data-data yang telah diisikan ke email berikut : hafizhputratanno@yahoo.co.id
Data-data pribadi pengguna, yang meliputi, Nama, NPWP, NIP atau data pribadi lainnya DIHAPUS TER
Namun demikian, data instansi (cukup nama instansi dan domisilinya) mohon untuk tidak dihapus
Data-data diatas hanya akan digunakan untuk keperluan ilmiah semata dan tidak akan dikomersialkan.
Atas kesediaanya saya ucapkan terima kasih

Salam dan Hormat Saya

Aries Tanno
Fakultas Ekonomi Universitas Andalas Padang
Sumatera Barat

003.Penggunaan Program Excell dengan versi yang lebih tinggi belum di Uji
anya pada sebuah instansi pemerintah mulai 1 januari s/d 31 Desember
merubah masa perolehan penghasilan dalam form 1721-A2
ubah masa perolehan penghasilan dari 01 menjadi 03.mencentang kotak baru pada bagian B dibawah)
yang ada hanya untuk ilustrasi dan bisa dihapus sesuai kebutuhan)
m kegiatan, isilah sesuai dengan jumlah penghasilan dan PPh yang dipotong
data pegawai, bukti potong (kalau ada, isi langsung pada form lampiran 1 bagian C)
09, meliputi, rumah, tanah, kendaraan bermotor, emas deposito dll..
ifikat. Untuk kendaraan bermotor keterangannya No. BPKB.

P pada kolom tanggal pelunasan pada bagian E form 1770 S

A No. 13. Syaratnya, isteri menggunakan NPWP Suami atau NPWP isteri menggunakan NPWP keluarga
igunakan untuk pelaporan

akan diaktifkan

angat diharapkan
Ph 21 atas gaji PNS yang dilaksanakan selama ini
a pengguna program ini agar bersedia untuk mengirimkan

pribadi lainnya DIHAPUS TERLEBIH DAHULU.

ohon untuk tidak dihapus
n tidak akan dikomersialkan.

DATA UMUM
Nama Tempat
Tahun Pajak
Tanggal Pembuatan SPT

BENGKULU
2014
25

03

DATA PEMOTONG PAJAK

Nama Instansi
Nama Bendahara (Dikartu NPWP)
NPWP Bendahara
Nama Lengkap Bendahara (Di KTP Atau SK)
NIP Bendahara

DINAS KOPERASI DAN UMKM KOTA BENGKUL

BENDAHARA PENGELUARAN

DATA WAJIB PAJAK

No. Urut Daftar Gaji
Nama Pegawai (Dikartu NPWP)
NIP Pegawai
NPWP Pegawai
Alamat Pegawai
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Jumlah Anak/ Tanggungan
Pekerjaan Suami
No. Telp. Rumah

JENIS PENGHASILAN
Gaji Pokok
Tunjangan Isteri/ Suami
Tunjangan Anak
Tunjangan Umum
Tunjangan Struktural
Tunjangan Fungsional
Tunjangan lain
Pembulatan
Tunjangan Beras
Tunjangan Khusus Pajak
Tunjangan Khusus Lainnya

00000006

PEMBINA
PNS
P
K
2
NON PNS
0751

Januari

Februari

3,174,700
317,470
126,988

3,174,700
317,470
126,988

1,260,000

1,260,000

57
270,000
151,695

58
270,000
109,429

5,300,910

5,258,645

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final)

No.
1
2
3
4
5
6

JENIS PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

Bunga
Royalti
Sewa
Penghargaan dan Hadiah
Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta
Penghasilan Lainnya

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN

No.

JENIS PENGHASILAN

(Rupiah)

1 Bantuan / Sumbangan / Hibah

2 Warisan
Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas
3
Saham, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi
Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna,
4
Beasiswa
5 Bea Siswa Dalam Negeri
6 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

SUMBER/ JENIS PENGHASILAN

Bunga Deposito, Tabungan, Diskonto SBI, Surat Berharga
Negara
Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan Perdagangannya di
Bursa Efek
Penjualan Saham di Bursa Efek
Hadiah Undian
Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun yang
Dibayar Sekaligus
Honorarium atas Beban APBN/APBD
Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan
Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun Guna Serah
Bunga Simpanan Yang Dibayarkan Oleh Koperasi Kepada
Anggota Koperasi
Penghasilan dari Transaksi Derivatif
Dividen
Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja
Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/ atau
Bersifat Final

DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO
6,000,000
-

DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

No.

JENIS HARTA

1 RUMAH
2 3 4 5 -

TAHUN PEROLEHAN
2008
-

DAFTAR HUTANG PADA AKHIR TAHUN

No.

NAMA PEMBERI PINJAMAN

1 BANK NAGARI
2 3 4 5 -

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

JL. MERDEKA N0. 21
-

DAFTAR TANGGUNGAN
NO.
1
2
3
4
5

NAMA
-

TGL LAHIR/UMUR
-

2015

Format : Tanggal/ Bulan/ Tahun

N UMKM KOTA BENGKULU

LUARAN

III A
Hanya Diisi Oleh PNS Wanita Yang Sudah Menikah

Default Kode Area adalah 4 Digit

Bila Kode Area 3 Digit, Tambahkan 0 Didepan Kode Area

Maret

April

3,174,700
317,470
126,988

3,269,400
326,940
130,776

3,269,400
326,940
130,776

Mei

3,518,600
351,860
140,744

Juni

3,518,600
351,860
140,744

Juli

Agustus
3,518,600
351,860
140,744

1,260,000

1,260,000

1,260,000

1,260,000

1,260,000

1,260,000

58
270,000
109,429

96
270,000
114,303

96
270,000
114,303

16
270,000
127,118

16
270,000
127,118

16
270,000
127,118

5,258,645

5,371,515

5,371,515

5,668,338

5,668,338

5,668,338

FINAL
PPh TERUTANG (Rupiah)

ketik nilainya dibukti potong

-

HARGA PEROLEHAN
100,000,000
-

KETERANGAN
NOP.1234567
-

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH

2006
-

67,000,000
-

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

HANYA UNTUK PENGUJIAN

Pengujian Perhitungan PPh
Daftar Gaji
Program ini
Selisih

September

Oktober

1,616,969
2,073,000
(456,031) Kurang Potong

November

Desember

Rapel Berkala

3,518,600
351,860
140,744

###
351,860
###

3,518,600
351,860
140,744

3,518,600
351,860
140,744

1,260,000

###

1,260,000

1,260,000

16
270,000
127,118

###
###
###

76
279,040
127,551

76
279,040
127,551

38

5,677,871

5,677,871

1,485,002

5,668,338

5,668,338

1,302,600
130,260
52,104

Rapel Beras

Gaji Ke-13

Lain-lain

3,518,600
351,860
140,744
1,260,000

96
90,400
127,118
90,400

5,398,418

73,232,482

FORMULIR

1721 - A2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLIS
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

RIN
CIA
NPWPNBENDAHARA
PE
NAMANG
BENDAHARA
HA
NAMASIL
PEGAWAI / PENSIUNAN
AN
NIP / NRP
DA
N
NPWPPE
PEGAWAI / PENSIUNAN
NG
ALAMAT
HITPEGAWAI / PENSIUNAN
UN
GA
N
PPh/ GOLONGAN
PANGKAT
PAS
AL
JABATAN
21
SE
STATUS DAN JENIS KELAMIN
BA
GAITANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
JUMLAH
BE
MASARIK
PEROLEHAN PENGHASILAN
UT :

:
:

KAWIN

TK/

1.

GAJI POKOK / PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

4.

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 )

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

7.

TUNJANGAN BERAS

8.

TUNJANGAN KHUSUS

9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9)

11.

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

12.

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

13.

JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)

TIDAK KAWIN

K/

PENGHASILAN BRUTO :

PENGURANGAN

S.D

0
1

LAKI-LAKI
HB/

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

B.

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13)

15.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

17.

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16)

18.

PPh PASAL 21 TERUTANG

19.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

20.

JUMLAH PPh PASAL 21 :

a.

YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

b.

YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

PEGAWAI TERSEBUT

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

BARU

BENGKULU

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

(Tempat)

BENDAHARA
NAMA

NIP/NRP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN

TAHUN KALENDER

PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

ENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
JABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

1.
2.

Lembar 1 untuk Pegawai

Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0 1 4

PEREMPUAN

RUPIAH

45,514,300

4,551,430

1,820,572

51,886,302

16,380,000

3,348,480

731

10

71,615,513

11

3,580,776

12

2,274,067

13

5,854,843

14

65,760,670

15

65,760,670

16

24,300,000

17

41,460,000

18

2,073,000

19

2,073,000

NIHIL

20

PENSIUN

5
TGL

NCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

BLN

Tanda Tangan dan Cap

1
THN

FORMULIR

1770 S

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

DALAM NEGERI LAINNYA

YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

P N S

NO. TELEPON

0 7 5 1

PERUBAHAN DATA

BERI TANDA "X" PADA

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

KLU :

NO. FAKS

LAMPIRAN TERSENDIRI

TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

.
1

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

C. PPh TERUTANG

B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

SIFATNYA WAJIB (4-5)

K/

K/I/

TK/

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

(TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

PH/

..

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

9 PPh TERUTANG

HB/

D. KREDIT PAJAK

b.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

PPh PASAL 25

b.

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

c.

FISKAL LUAR NEGERI

E. PPh KURANG/LEBIH
BAYAR

11

12

..

a.

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

ANGSURAN PPh
ASAL 25 TAHUN
AK BERIKUTNYA

(11-12)

10

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a.

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

13

14a
14b

14c

15

TGL LUNAS
16

a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon

a.
b.

TGL

BLN

DIRESTITUSIKAN
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

THN

16

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPP

DIKEMBALIKAN DENGAN SKKP

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

SEBESAR
18

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

DIHITUNG BERDASARKAN
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
a.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b.

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21

d.

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin

Mempunyai NPWP Sendiri

b.

Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29

e.

c.

Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

a.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

TANDA TANG

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

NAMA LENGKAP

NPWP

F.1.1.32.18

TANGGAL

2 5

0 3

2 0 1 5

TGL

BLN

THN

2 0 1 4
SPT PEMBETULAN KE -

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU :

RUPIAH *)

65,760,670
65,760,670
65,760,670
24,300,000
41,460,000
2,073,000
2,073,000
2,073,000
-

NIHIL
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

NIHIL

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
Mempunyai NPWP Sendiri

..

RNYATAAN
TANDA TANGAN

FORMULIR

LAMPIRAN - I

1770 S - I

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B

JBA

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA DALAM NEGERI
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C

NO
(1)

JBB

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMER
NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
(4)

(5)

1. BENDAHARA PENGELUARAN

00000006

25/03/2015

2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C

Catatan :
- DTP : Ditanggung Pemerintah
*)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

TAHUN PAJAK

AMPIRAN - I

WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2 0

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

AN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DTP*
(6)

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT
(7)

DTP

2,073,000

2,073,000

JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

1770 S Bagian D angka (12)

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-I

LAMPIRAN - II

FORMULIR

1770 S - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO.

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)

(3)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN

PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH

10

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI

KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12

DIVIDEN

13

PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

14

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B

HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO.

JENIS HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4

RUMAH

2008

(Rupiah)

10

dst -

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C

10

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA

NO.

PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN

(2)

(3)

(1)
1

JBB

BANK NAGARI

JL. MERDEKA N0. 21

5
dst -

2
3
4

JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D :

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR

HUBUNGAN KELUA

(1)

(2)

(3)

(4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

TAHUN PAJAK

AMPIRAN - II

WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO

PPh TERUTANG

(Rupiah)

(Rupiah)

(3)

6,000,000

300,000

6,000,000

300,000

HARGA PEROLEHAN

KETERANGAN

(Rupiah)

(4)

(5)

100,000,000

NOP.1234567

100,000,000

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN

TAHUN

JUMLAH

PEMINJAMAN
(4)

(3)

N0. 21

(5)

2006

67,000,000

67,000,000

JBC

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(4)

(5)

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-II

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pa

Lembar ke-2 untuk : Pemoton

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)
BENGKULU

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)
NOMOR :

N PW P

Nama Wajib Pajak

Alamat

00000006

(2)

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan Bruto

Tarif

(1)
1.

(2)

(3)

(4)

2.

Uang Pesangon, Uang

Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.

PPh ya

6,000,000

5%

JUMLAH
Terbilang :

Sembilan Ratus Ribu Rupiah

*) Lihat petunjuk pengisian

BENGKULU,

25 - 03 - 2015

Pemotong Pajak (5)

N PW P

Nama

B E N D A H A R A

P E N

N
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02

Tanda tangan, nama dan ca

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang dipotong

(5)

300,000

300,000

25 - 03 - 2015

(4)

ng Pajak (5)
G E

U A R A

a tangan, nama dan cap

(6)