BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi
Sistem respirasi dibedakan menjadi dua saluran yaitu, saluran napas
bagian atas dan saluran napas bagian bawah. Saluran napas bagian atas
terdiri dari rongga hidung, faring dan laring. Saluran napas bagian bawah
terdiri dari trakea, bronkus, bronkiolus, dan paru-paru. 2
1.
Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipatlipat yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang
b. Faring
Faring merupakan pipa berotot yang berjalan dari dasar
tengkorak sampai persambungannya dengan oesofagus pada
ketinggian tulang rawan krikoid. Faring terdiri dari:
- Nasofaring terletak tepat di belakang cavum nasi, di bawah
basis cranii dan di depan vertebrae cervicalis I dan II.
Nasofaring membuka bagian depan ke dalam cavum nasi dan
ke bawah ke dalam orofaring. Tuba eusthacius membuka ke
dalam didnding lateralnya pada setiap sisi. Pharyngeal tonsil
(tonsil nasofaring) adalah bantalan jaringan limfe pada dinding
-
posteriosuperior nasofaring.
Orofaring merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,
c.
Laring
Laring berfungsi sebagai saluran udara dan sebagai
pembentuk suara. Pada bagian pangkal ditutup oleh sebuah
epiglottis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berfungsi
ketika menelan makanan dengan menutup laring. Terletak pada
garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula
2.
a.
Trachea
Trakea merupakan tabung fleksibel dengan panjang kirakira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. trachea berjalan dari cartilago
cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang
manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut
manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian
vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi
dua bronckus (bronchi).
Trakea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang
berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan
fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea,
selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.
b.
Bronkus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada
ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai
struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang
sama.
bronchus
lobaris
dan
kernudian
menjadi
lobus
Paru-Paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian
besar terdiri atas gelembung-gelembung kecil (alveoli). Alveolus
yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau
alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh
alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paruparu, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan
kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai
10
membentuk vena pulmonalis, dua pada setiap sisi, yang dilalui oleh
darah yang teroksigenasi ke dalam atrium kiri jantung. Artheria
bronchiale yang lebih kecil dari aorta menyuplai jaringan paru
dengan darah yang teoksigenasi.
Gambar 4. Paru-paru
2.2
Fisiologi
Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi dan
ventilasi. Saluran konduksi ialah trakea, bronkus sampai bronkus terminalis,
selanjutnya bronkusrespiratorius, duktus alveolaris dan alveolus. Traktus
trakeo-bronkial berguna untuk 3: a, Ventilasi ; b, Drainase paru ; c, Daya
perlindungan paru ; d, Mengatur keseimbangan kardiovaskular ; d, Mengatur
tekanan intra pulmonary ; e, Mengatur tekanan CO2 dalam darah.
a)
Ventilasi
Traktus trakeo-bronkial berguna untuk pasase udara (konduksi) setelah
dari hidung-faring, laring sampai ke bronkus terminalis dan langsung ke
bronkus respiratorius, tempat terjadinya pertukaran udara. Duktus
alveolaris dan alveolus terbuka ke bronkus respiratorius.
b)
Drainase paru
11
d)
Mukus
Mukus di trakeo-bronkial berasal dari sel goblet yang menjaga
supaya selaput lendir trakea dan bronkus selalu basah dan licin.
Akan tetapi mukus ini tidak bersifat melembabkan udara
pernapasan, karena dalam perjalanannya melalui hidung udara ini
90-95% dipenuhi oleh uap air. Kelembaban eksternal perlu
diberikan bila dilakukan intubasi endotrakea atau trakeostomi.
Sekret berupa parut lendir (mucous blanket) untuk menangkap
partikel debu dan mikroorganisme yang teraspirasi. Sekret bergerak
ke arah laring dan faring oleh mekanisme gerak silia dan batuk.
Mekanisme muko-siliar
Udara pernapasan yang masuk ke traktus trakeo-bronkial seringkali
mengandung partikel debu atau organism. Pada yang bernapas
melalui hidung, partikel debu dan organism telah disaring di
hidung dan nasofaring, tetapi apabila bernapas melalui mulut,
penyaringan itu belum terlaksana. Di faring dan trakea mukosa
diliputi oleh epitel torak bersilia, kecuali di pita suara. Epitel
torakbersilia diliputi oleh palut-lendir tipis. Palut lendir ini selalu
dibentuk kembali oleh sekret dari kelenjar mukosa.
12
Refleks batuk
Timbul karena rangsangan pada ujung nervus vagus yang terdapat
pada lapisan epitel. Batuk merupakan protektor bagi paru, berguna
untuk mengeluarkan sekret serta partikel yang ada dalam lumen
trakea dan bronkus.
Makrofag alveolar
Mikro-organisme yang terdapat di dalam alveolus akan dimakan
oleh makrofag yang terdapat dalam alveolus ini.
2.3
e)
f)
g)
Definisi
Corpus alienum pada jalan napas adalah benda asing yang berasal
dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada
pada saluran napas tersebut. Korpal dapat masuk dalam suatu organ melalui
2 cara. Pertama melalui lubang, misalnya melalui lubang hidung atau mulut.
Kedua dengan cara menembus jaringan, misalnya pada mata. Sedangkan
jenis korpal yang masuk dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu organik
(misal: biji-bijian), dan non organik (misal: gigi palsu, staples, jarum).
Kondisi pada masuknya korpal ini juga dapat dibedakan menjadi kondisi: 1)
Tidak gawat (selain saluran napas), 2) Gawat (saluran napas: Larings). Pada
13
kondisi ini perlu dilakukan tindakan darurat karena dapat fatal akibatnya, 3)
Tidal fatal tetapi perlu tindakan segera, karena menimbulkan kesakitan.
Misalnya saja korpal pada cavum nasi/ hidung. Jika korpal pada hidung
tidak dikeluarkan selama beberapa hari, hal itu tidak menimbulkan masalah
fatal, tetapi benda tersebut akan membusuk, dan menimbulkan bau
unilateral. Bau unilateral tersebut menjadi ciri bahwa penyebabnya adalah
korpal.
Masuknya benda asing dapat disengaja ataupan tidak disengaja.
Disengaja, biasanya terjadi pada anak-anak karena memasukkan benda
mainannya ke dalam lubang hidung atau mulut. Yang tidak disengaja bisa
karena memakai gigi palsu. Misalnya pada saat pasien diharuskan untuk
anastesi melalui tenggorokan, apabila gigi palsu lupa dilepas, maka gigi
dapat juga ikut masuk dalam tenggorokan. Selain itu tidur ngorok juga bisa
menyebabkan gigi tersebut ikut masuk baik dalam laring ataupun esofagus.
Dan, pengambilan korpal itu sendiri bisa dengan atau tanpa narkosa
(narkotik/ bius)
Corpus alineum juga sering terjadi pada bagian bronkus. Bronkus
kanan lebih sering kemasukkan korpal dibandingkan dengan bronkus kiri.
Sebab bronkus kanan memiliki kemiringan lebih curam dan lubang yang
lebih lebar. Trakea tidak tepat berada ditengah linea mediana, melainkan
lebih condong ke kiri dan akibat kecuraman tersebut, membuat bronkus
kanan lebih lebar. Untuk mendiagnosis dapat dilakukan anamnesis,
auskultasi bronkus, foto rontgen, dan bronkoskopi. 1,4
2.4
Klasifikasi
Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing
eksogen sedangkan yang berasal dari dalam tubuh disebut benda asing
endogen.
Benda asing eksogen biasanya masuk melalui hidung atau mulut.
Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas. Benda asing
eksogen padat dapat berupa zat organik seperti kacang-kacangan dan tulang,
14
ataupun zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu dan lain sebagainya.
Benda asing eksogen cair dapat berupa benda cair yang bersifat iritatif, yaitu
cairan dengan pH 7,4.
Benda asing endogen dapat berupa secret kental, darah atau bekuan
darah, nanah, krusta, cairan amnion, atau mekonium yang dapat masuk ke
dalam saluran napas bayi pada saat persalinan.
Jackson (1936) mebagi sumbatan bronkus dalam 4 tingkat 5,6,7:
1. Sumbatan sebagian dari bronkus (by-pass valve obstruction = katup
bebas). Pada sumbatan ini inspirasi dan ekspirasi masih terlaksana, akan
tetapi salurannya sempit, sehingga terdengar mengi, seperti pada pasien
asma. Penyebab: benda asing di dalam bronkus, penekanan bronkus dari
luar, edema dinding bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus.
2. Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat, atau katup satu arah
(expiratory check-valve obtruction = katup penghambat ekspirasi). Pada
waktu inspirasi udara masih dapat lewat, akan tetapi pada ekspirasi
terhambat, karena kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan
udara di bagian distal, dan proses yang berulang ketika terjadi pernapsan
mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif. Penyebab benda
asing di bronkus, edema dinding bronkus pada bronkitis.
3. Sumbatan seperti pentil yang lain, ialah inspirasi yang terhambat
(inspiratory check-valve obstruction = katup poenghambat inspirasi).
Pada keadaan ini inspirasi terhambat, sedangkan ekspirasi masih dapat
terlaksana. Udara yang terdapat di bagian distal sumbatan akan
diabsorpsi, sehingga terjadi atelaktasis paru. Penyebab : benda asing di
dalam lumen bronkus, gumpalan ingus (mucous plag), tumor yang
bertangkai.
4. Sumbatan total (stop valve obtruction = katup tertutup), sehingga
ekspirasi dan inspirasi tidak dapat terlaksana. Akibat keadaan ini ialah
atelaktasis paru. Penyebab : benda asing yang menyumbat lumen
bronkus, trauma dinding bronkus.
15
2.5
Etiologi
Faktor penyebab benda asing di bronkus ialah 1 :
1.
2.
3.
4.
5.
Pembedahan
6.
Tumor jinak atau ganas yang terdapat di dalam lumen atau diluar lumen
yang menekan dinding bronkus
7.
8.
Alergi
9.
10. Faktor predisposisi seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi
traktus trakeobronkial.
Etiologi sumbatan bronkus berdasarkan lokasi, yaitu:
-
16
2.6
Faktor Predisposisi
Benda asing bronkus paling sering berada di bronkus kanan karena
bronkus utama kanan lebih besar, mempunyai aliran udara lebih besar dan
membentuk sudut lebih kecil terhadap trakea dibanding dengan bronkus
utama kiri. Benda asing di saluran napas dapat menjadi penyebab berbagai
penyakit paru, baik akut maupun kronis, dan harus dianggap sebagai
diagnosis banding.1
Faktor fisiologik lain yang juga merupakan faktor predisposisi antara
lain; pertumbuhan gigi belum lengkap, belum termasuk gigi molar, belum
dapat menelan makanan padat secara baik, kemampuan anak membedakan
makanan yang dapat di makan dan tidak dapat dimakan belum sempurna.
Benda tersangkut pada saat makan sambil tertawa, bicara, menangis, dan
17
berlari. Pada orang tua, terutama yang mempunyai gangguan neurologis dan
berkurangnya refleks menelan dapat disebabkan oleh pengaruh alkohol,
stroke, parkinson, trauma, dementia juga mempunyai risiko yang besar
untuk terjadinya aspirasi. 8
Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing pada
saluran napas adalah 4:
1. Usia yaitu pada anak- anak, dimana mereka sering memasukkan
segala sesuatu ke dalam mulut, gigi geligi yang belum lengkap dan
refleks menelan yang belum sempurna
2. Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki
3. Faktor kejiwaan (emosi, dan gangguan psikis).
4. Kegagalan mekanisme proteksi, misalnya penurunan kesadaran,
keadaan umum buruk, penyakit serebrovaskuler, dan kelainan
neurologis
5. Faktor kecerobohan, misalnya kebiasaan menaruh benda di mulut,
makan dan minum tergesa- gesa
6. Faktor medikal dan surgical.
2.7
Patofisiologi
Dari semua aspirasi benda asing 80- 90% diantaranya terperangkap
di bronkus dan cabang- cabangnya. Pada orang dewasa benda asing bronkus
cenderung tersangkut di bronkus utama kanan, karena sudut konvergensinya
lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda asing yang lebih besar
lebih banyak tersangkut di laring atau trakea. 4
Tujuh puluh lima persen dari benda asing dibronkus ditemukan pada
anak umur kurang dari 2 tahun, dengan riwayat yang khas, yaitu saat benda
atau makanan berada di dalam mulut, anak menjerit atau tertawa sehingga
saat inspirasi, laring terbuka dan benda asing masuk ke dalam laring. Pada
saat benda asing itu terjepit di sfingter laring pasien batuk berulang- ulang
(paroksikmal), sumbatan di trakea, mengi, dan sianosis. Bila benda asing
telah masuk ke dalam trakea atau bronkus kadang terjadi fase asimptomatik
18
selama 24 jam atau lebih, diikuti gejala pulmonum yang bergantung pada
derajat sumbatan bronkus. 4
Saat benda berada di dalam mulut, anak menjerit atau tertawa,
sehingga saat inspirasi, laring terbuka dan benda asing masuk ke dalam
laring. Saat benda asing terjepit di Sfingter laring, pasien batuk berulang,
trakea tersumbat, mengi, dan sianosis. Setelah masuk ke
dalam
19
2.8
Gejala Klinis
Gejala dari masuknya benda asing ke dalam saluran pernapasan
ditunjukkan dengan penderita batuk-batuk hebat secara tiba-tiba, rasa
tersumbat di tenggorok, bicara gagap, dan obstruksi jalan napas segera. Jika
benda asing di laring dapat menimbulkan kematian akibat penderita tak bisa
bernapas. Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah
perubahan suara, dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin
termasuk stridor, suara serak, gelisah, retraksi interkostal, suprasternal, dan
supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan, emfisema
subkutan, dan deformasi. 9
Derajat obstruksi jalan napas dibagi mejadi berikut:
-
Obstruksi lengkap: tidak ada aliran udara yang masuk atau keluar dari
paru-paru
20
2.
Stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks
akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini
berbahaya,
sering
menyebabkan
keterlambatan
diagnosis
atau
lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan
ukuran benda asing. Benda asing yang masuk melalui hidung dapat
tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan bronkus. Benda yang
masuk melalui mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar
lidah, sinus piriformis, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam
laring, trakea dan bronkus. Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala
hingga kematian sebelum diberikan pertolongan akibat sumbatan total.
Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita
suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar,
bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan
menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena
terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya
21
spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apnea dan
sianosis.
Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan disfonia sampai
afonia, batuk yang disertai serak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dari benda asing (penderita akan
menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing tersebut tersangkut) dan
dispnea dengan derajat bervariasi. Gejala ini jelas bila benda asing masih
tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi
masih menyisakan reaksi laring oleh karena adanya edema.
Benda asing di bronkus lebih banyak masuk bronkus kanan karena
anatominya yang lurus. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang
ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimptomatik. Pada fase ini
keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen thorak belum
memperlihatkan kelainan. Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat
kemungkinan fisiologis dalam hal obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut
menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis perifer akibat resorpsi
udara paru paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak
menyumbat, dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi
maupun ekspirasi, maka yang terjadi mungkin hanya mengi setempat yang
menyerupai asma. Cukup banyak kasus benda asing yang salah didiagnosis
menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling sering terjadi adalah
obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus
mengembang pada inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paru
paru distal. Keadaan ini menimbulkan emfisema di perifer dari benda asing
tersebut. Jika benda asing dibiarkan dapat timbul pneumoni, abses, atau
perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing merupakan salah satu
indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau kambuh,
mengi setempat atau hemoptasis. Benda asing organik menyebabkan reaksi
yang hebat pada saluran napas dengan gejala laringotrakeobronkitis,
toksemia, batuk, dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di bronkus
22
bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain
dalam paru. 9
2.9
Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala inisial
sangat penting dalam diagnosis aspirasi benda asing. Kecurigaan adanya
benda asing dan gejala timbul (choking) adalah dua hal yang signifikan
berhubungan dengan kasus aspirasi benda asing. Pada anak kadang
episode inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu
sendiri dan tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga
gejalanya mirip dengan penyakit paru yang lain. Gejala yang sering
ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang telah berlangsung lama
antara lain batuk, sesak napas, wheezing, demam dan stridor. 4
Pasien dengan keluhan utama yang memberi kesan penyakit
trakeobronkial mengharuskan anamnesis yang cermat dengan penentuan
sifat gejala dan masalah berikut:
1. Batuk (produktif dan non-produktif)
2. Hemoptisis
3. Mengi
4. Suara serak
5. Atelektasis atau emfisema ( setempat atau generalisata)
6. Pneumonitis atau abses paru menetap atau berulang
7. Aspirasi zat atau benda asing
8. Bayangan radiografik yang tak dapat dijelaskan
9. Retensi sekret dalam percabangan trakeobronkial
10. Dispnea bukan sekunder terhadap dekompensasi kardiopulmonar
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus menyertakan palpasi yang cermat pada
leher untuk mencari deviasi trakea, kelenjar getah bening suprakavikular
23
dan servikal, dan metastasis. Inspeksi, perkusi, dan auskultasi dada perlu
diikuti dengan radiogram dada. Auskultasi harus diperhatikan untuk
menemukan gambaran yang sesuai dengan atelektasis, emfisema, atau
mengi. Pemeriksaan radiogram dengan kontras pada percabangan
trakeobronkial di bawah kontrol fluoroskopik. Penelitian fungsi paru,
analisa gas darah, hitung darah lengkap, biakan sputum serta evaluasi
sistem kardiovaskuler juga sangat membantu. 4
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus
dilakukan. Dianjurkan untuk membuat foto berikut;
1. Foto jaringan lunak leher PA dan lateral posisi ekstensi. Dapat
memperlihatkan benda asing radioopak dan kadang- kadang bahkan
benda asing radiolusen pada faring dan trakea.
2. Foto torak PA lateral
3. Foto torak akhir inspirasi dan ekspirasi. Dapat memperlihatkan
atelektasis dan emfisema obstruktif. Juga dapat terlihat bukti tidak
langsung adanya benda asing radiolusen.
4. Fluoroskopi/ videofluoroskopi. Dilakukan pemeriksaan selama
inspirasi dan ekspirasi pada kasus yang meragukan untuk melihat
adanya obstruksi parsial paru.
5. Bronkogram. Untuk memastikan adanya benda asing radiolusen atau
untuk mengevaluasi bronkiektasis.
Diagnosis benda asing di saluran napas dapat ditegakkan pada
hampir 70% kasus. Harus diingat bahwa tidak terdapatnya kelainan
radiologis tidak berarti adanya benda asing dapat disingkirkan. Foto
torak cenderung memberikan gambaran normal pada 1/3 pasien yang
didiagnosa sebagai aspirasi benda asing dalam 24 jam pertama kejadian.
CT Scan berguna pada kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X,
seperti benda asing kacang yang bersifat radiolusen. 4
Anamnesis dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan
dugaan aspirasi benda asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan
24
aureus
dapat
dipertimbangkan
sebelum
tindakan
bronkoskopi.
Riwayat, pemeriksaan fisik dan radiologi sering menunjukkan
dugaan benda asing saluran napas tanpa diagnosis pasti. pada keadaan ini
25
penanganan
benda
asing
di
saluran
napas
adalah
26
Gambar 7. Bronkoskopi
27
keseimbangan
asam
basa,
dan
pemberian
antibiotika.
28
di laring perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini penderita
dapat dibawa ke rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas endoskopik
berupa laringoskop dan bronkoskop.
1)
29
3)
30
4)
31
5)
Dengan manual
b.
Dengan penghisapan
Penghisapan benda asing dari jalan anfas ada dua cara:
1. Penghisapan benda asing dari daerah faring, hendaknya
menggunakan penghisapan dengan tekanan negatif yang
besar.
2. Penghisapan benda asing dari daerah trakheobronkus,
hendaknya menggunakan penghisap dengan tekanan negatif
yang
lebih
kecil,
karena
kalau
terlalu
besar dapat
32