Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laku usia 41 tahun


dengan Hepatoma dan Ascites

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
No RM : 703883
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir truk
Pendidikan : SD
Alamat : Kedungwaru Lor 03/02,
Demak
Dirawat ruang : Melati 2, Bed A2
Status : Pasien BPJS
Masuk RSUD : 17 Februari 2015
Dikasuskan : 20 Februari 2015

Karanganyar-

ANAMNESA
Auto-anamnesa dilakukan pada tanggal: 20 Februari
2015.
Keluhan utama: perut membesar
Keluhan tambahan: mual
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan


perut semakin membesar sejak 1minggu sebelum
masuk rumah sakit,terasa kencang dan penuh.
Pasien juga merasa seperti ada yang mengganjal di
bagian perut kanan atas, terasa mendesak ke
atas,terkadang terasa mual,namun tidak
muntah,tidak nafsu makan, nyeriuluhati(+).

Pasien juga mengeluhkan setiap kali


makan sedikit saja perut sudah terasa
penuh, badan terasa lemas dan cepat
merasa lelah. Pasien juga mengeluh
BAK berwarna kecoklatan seperti teh,
BAB normal, lendir (-), darah (-),
warna seperti dempul disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hepatitis diakui
hipertensi disangkal
diabetes mellitus disangkal
TB paru disangkal
penyakit jantung disangkal
alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluhan serupa di dalam
keluarga

Riwayat kebiasaan :
Riwayat kebiasaan minum alkohol diakui
selama 8 tahun, 2-3x/minggu
Riwayat kebiasaan merokok diakui sejak usia
14 tahun sampai sekarang,1 bungkus/ hari.
Riwayat donor darah disangkal.
Riwayat penggunaan obat terlarang dan jarum
suntik bersamaan disangkal

Riwayat hubungan seksual selain dengan


pasangan (istri) disangkal

Riwayat sosial ekonomi :


Penderita bekerja sebagai seorang
supir truk, biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK (21 Februari 2015)


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Laju napas : 19x/menit
Suhu: 36,5 C (axiler)

Tinggi Badan : 159 cm


Berat badan : 57 kg
BMI: 22,5 kg/m2

Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),


turgor kulit baik
Kepala : normochepal, rambut terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut
Mata: konjungtiva pucat (-/-), sclera
ikterik
(+/+), Edem palpebral (-/-),
pupil
isokor, diameter pupil
3mm,refleks
cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+)
Hidung : tidak tampak nafas cuping
hidung,
rhinorhea (-), epistaksis (-)

Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)


Mulut : sulcus nasolabialis simetris, lidah
normal, tremor (-), deviasi lidah (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB
submandibula, servikal, infraklavikula,
supraklavikula, aksila (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 2 cm H2O
pada sudut 45 derajat.
Toraks : Bentuk dada normal, dinding
toraks simetris, benjolan (-), scar(-),spider
nevi(-), atrofi muskulus pektoralis
mayor (-), tak teraba massa, nyeri tekan
toraks (-), retraksi intercostal (-)

Paru
INSPEKSI
Kanan
Kiri

PALPASI

PERKUSI

Kanan
Kiri

Kanan
Kiri

Paru Depan
Simetris pada posisi statis

Paru Belakang
Simetris pada posisi statis

dan dinamis

dan dinamis

Retraksi (-)

Retraksi (-)

Stem fremitus normal,

Stem fremitus normal,

sama kuat kanan dan kiri

sama kuat kanan dan kiri

Kiri dan kanan benjolan

Kiri dan kanan benjolan (-),

(-), nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang

Sonor di seluruh lapang

paru

paru

Batas paru hepar relatif :


ICS V MCLD
Batas paru hepar absolut:
ICS VI MCLD
AUSKULTASI Kanan
Kiri

Suara dasar vesikuler ,

Suara dasar vesikuler,

Wheezing (-/-), Rhonki

Wheezing (-/-), rhonki (-/-)

(-/-)

Jantung
INSPEKSI
PALPASI

Tidak tampak pulsasi ictus cordis


Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, tidak kuat
angkat

PERKUSI

Pekak

Batas kiri atas jantung : ICS II PSLS


Batas kanan jantung :ICS IV PSLD
Batas kiri jantung
:
ICS III PSLS
ICS IV MCLS
ICS V MCLS 1jari lateral
Kesan : pinggang jantung normal

AUSKULTASI

BJ I/II reguler, Murmur(-), Katup aorta: A2 > P2, murmur (-),


gallop (-), thrill (-)
gallop (-), pulsus defisit
Katup pulmonal: P2 > A2, murmur
(-), HR: 90 x/menit.
(-), gallop (-), splitting (-) thrill (-)
Katup trikuspid: T1 >T2, murmur (-),
gallop (-), thrill (-)
Katup mitral : M1 > M2, murmur (-)
gallop (-), thrill (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris dan cembung,pulsasi
epigastrium (-), striae (-), distensi vena (-)
Auskultasi: Peristaltik usus 14x/menit, bruit aorta
(-),
bruit arteri renalis (-)
Perkusi : timpani, daerah pekak hepar 16cm,
Shifting Dullnes (+),Traube space redup,
fluid wave
(-), nyeri ketok CVA (-).
Palpasi : Hepar teraba membesar, tepi tumpul,
permukaan tidak rata, teraba nodul, lien
teraba pada Schuffner II, Ballotement ginjal
kiri (-), ballottement ginjal kanan (-), nyeri tekan
(-), nyeri lepas (-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pembesaran

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Kekuatan

5/5

5/5

Refleks fisiologis

N/N

N/N

Refleks patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

kel.limfe axiler

Hasil Laboratorium

EKG

Rhythm
: Sinus
Heart rate
: 94 x/mnt
Regularity
: Regular
Axis
: Normoaxis
P wave
: P mitral (-)
P pulmonal (-)
PR interval
: normal
QRS complex
: - Q patologis
:- R wave progression

:+

- Tinggi gelombang R di v5+ S di v1


< 35mm

ST segmen

: ST elevasi :ST depresi :T wave


: T inverted di V1, V2, V3
Kesan : normal

Hasil USG abdomen 18/2/2015

Hepar : ukuran membesar, tepi rata, densitas inhomogen, nodul (+),


hiperekoik multiple dikedua lobus hepar. vena porta, vena hepatica
tidak melebar, vena cafa inferior tak melebar.
Lien :Ukuran membesar uk 11.99 cm, densitas gema homogen, nodul (-),
vena lien tak melebar
KE :Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pancreas:Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan :Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces
system tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri :Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces
system tak melebar, batu (-)
Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Tampak ascites

Kesan:
Hepatospelomegali dengan nodul multiple dikedua hepar cenderung
hepatoma
Ascites
Sonografi organ intraabdomen lain normal

Problem 1 : Hepatoma
Assesment :
Mencari etiologi : - infeksi hepatitis B
- konsumsi alkohol
Mencari komplikasi
1. Varises esofagus
2. Ensefalopati Hepatik
3. Sindrom Hepatorenal

Initial Plan
Diagnostic : - Biopsy hati dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
- alfafeto protein
Therapy :
Infus NaCl 20tpm
Ursodeoxycholic acid 2x250mg
Lanzoprazol 1x30mg
Propanolol 3x10mg
Monitor : TTV, elektrolit, albumin,SGOT, SGPT
Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakit dan kemungkinan penyebabnya,
menjelaskan tujuan
pemeriksaan dan tindakan yang
dilakukan

Problem 2
Assesment

: Ascites
:

mencari etiologi : hipoalbumin


Mencari komplikasi : peritonitis bacterial spontan, sindrom
hepatorenal, hipertensi portal

Initial plan :
Plan diagnostik :
USG renal
Menilai laju filtrasi glomerulus

Terapi :
Spironolakton 2x100mg
Furosemid 1x20mg

Monitoring :
Monitor tanda vital, Berat badan, lingkar pinggang, elektrolit, albumin,
balance cairan

Edukasi :
Diet rendah garam ( < 2 gram/hr),
membatasi jumlah cairan masuk

Follow up pasien
Tanggal 21 Februari 2015

Subyektif

Perut
terasa
kencang,
mual

Obyektif

Assessment

TD : 130/80 mmHg
HCC
Nadi:82x/menit,
Ascites
reguler,tegangan dan isi
cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 36,40 C
Mata:CA -/-, SI +/+
Cor:gallop (),
murmur(-)
Pulmo :ronkhi-/-,
wheezing -/Abdomen :
cembung,supel, nyeri
tekan (-),
tympani,BU(+), shifting
dullness (+), lingkar
perut 89 cm
Ekstremitas: edem
tungkai atas (-/-)
tungkai bawah (-/-)

Plan

Terapi :
Lanzoprazol 1x1
Urdahex 2x1
Propanolol 10 mg 3x1
Spironolakton 2x100mg
Injeksi sotatic 3x1/2
Infus NaCl 20tpm

Follow up pasien
Tanggal 23 Februari 2015

Subyektif

Perut
terasa
kencang,
mual

Obyektif

Assessment

HCC
TD : 120/80 mmHg
Ascites
Nadi : 80x/menit,
reguler, tegangan
dan isi cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 36,10 C
Mata
: CA -/-, SI +/
+
Cor:gallop (),
murmur(-)
Pulmo :ronkhi-/-,
wheezing -/Abdomen : cembung,
supel, nyeri tekan (-),
tympani, BU(+),
shifting dullness (+),
lingkar perut = 84
cm
Ekstremitas: edem

Plan

Terapi :
Lanzoprazol 1x1
Urdahex 2x1
Propanolol 10 mg 3x1
Spironolakton 2x100mg
Injeksi sotatic 3x1/2
Infus NaCl 20tpm

Follow up pasien
Tanggal 24 Februari 2015

Subyektif

Perut
terasa
kencang,
mual

Obyektif

Assessment

HCC
TD : 120/70 mmHg
Ascites
Nadi : 80x/menit,
reguler, tegangan
dan isi cukup
RR : 25x/menit
Suhu : 36,10 C
Mata
: CA -/-, SI +/
+
Cor:gallop (),
murmur(-)
Pulmo :ronkhi-/-,
wheezing -/Abdomen : cembung,
supel, nyeri tekan (-),
tympani, BU(+),
shifting dullness (+),
lingkar perut = 82
cm
Ekstremitas: edem

Plan

Terapi :
Lanzoprazol 1x1
Urdahex 2x1
Propanolol 10 mg 3x1
Spironolakton 2x100mg
Injeksi sotatic 3x1/2
Furosemid 1x1
Infus NaCL 20tpm

Follow up pasien
Tanggal 25 Februari 2015

Subyektif

Perut
terasa
kencang,
mual

Obyektif

Assessment

HCC
TD : 120/80 mmHg
Ascites
Nadi : 86x/menit,
reguler, tegangan
dan isi cukup
RR : 25x/menit
Suhu : 36,30 C
Mata
: CA -/-, SI +/
+
Cor:gallop (),
murmur(-)
Pulmo :ronkhi-/-,
wheezing -/Abdomen : cembung,
supel, nyeri tekan (-),
tympani, BU(+),
shifting dullness (+),
lingkar perut = 80
cm
Ekstremitas: edem

Plan

Terapi :
Lanzoprazol 1x1
Urdahex 2x1
Propanolol 10 mg 3x1
Spironolakton 2x100mg
Injeksi sotatic 3x1/2
Furosemid 1x1
Infus NaCl 20tpm