Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
No. KTP

:
:
:
:

Memberikan kuasa kepada


Nama
Alamat
No.KTP

:
:
:

Untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi dari Konsil Kedokteran
Indonesia atas nama pemberi kuasa.
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tanggal,
Yang Memberikan Kuasa

Yang Diberi Kuasa