SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
YANG
DARI
PENGHASILAN
LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI

PERUBAHAN DATA

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

LAMPIRAN TERSENDIRI

BERI TANDA " X " DALA

TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah

B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG

2.
3.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

4.

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri,
lihat buku petunjuk]

5.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

6.

ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

7.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8.

KOMPENSASI KERUGIAN

9.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

10.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

11.

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

12.

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

13.

PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

14.

16.

D. KREDIT PAJAK

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

15.

17.

18.
PASAL
E. PPh KURANG/ LEBIH
JAK
BAYAR
A

A. PENGHASILAN NETO

Bagian B Kolom 5]

19.
20.

TK/

K/

K/I/

PH/

HB/

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

(14-15)

a.

PPh PASAL 25 BULANAN

b.

STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

c.

FISKAL LUAR NEGERI

JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c)

a.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

b.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon

a.
b.

21.

(16-18)

TGL
LUNAS

DIRESTITUSIKAN
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

tgl

bln

thn

c.

DIKEMBAL
PATUH)

d.

DIKEMBAL
TERTENTU

F. ANGSURAN PPh PASAL

25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

21.

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

DIHITUNG BERDASARKAN :

a.

1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16

c.

b.

PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

PERHITUNGAN DALAM LA

G. LAMPIRAN

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a.

SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

g.

PERHITUNGAN ANGSURAN P

b.

SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

h.

FOTOKOPI TANDA BUKTI PEM

c.

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA

i.

PERHITUNGAN PPh TERUTAN

MEMPUNYAI NPWP SENDIRI

d.

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

j.

DAFTAR JUMLAH PENGHASIL

ORANG PRIBADI PENGUSAH

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG

DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

k.

.................................................
...

FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)

l.

e.
f.

......................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL:

NAMA LENGKAP :

B H A

NPWP

F.1.1.32.16

A
7

A
4

0 1 1 3

1 2 1 3

TH

BL

s.d

3
BL

NORMA

TH

PEMBUKUAN

SPT PEMBETULAN KE - .
BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU :

RUPIAH *)

29,070,000

29,070,000

..

29,070,000

29,070,000

10

30,375,000

11

(1,305,000)

12

(65,250)

13

14

(65,250)

15

16

(65,250)

18

(65,250)

19
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP
PATUH)
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP
TERTENTU

21

21

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAN/ATAU
MEMPUNYAI NPWP SENDIRI
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK
ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
...................................................................................................................................
...

.........................................................................................

RNYATAAN

TANDA TANGAN

LAMPIRAN - I

1770 - I

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG MENGGUNAKAN
PENGHITUNGAN
NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN B:

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

7
Y

4
N

TAHUN PAJAK

FORMULIR

HALAMAN 2

2
0
BL

BERI TANDA " X " DALAM

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )
PEREDARAN USAHA

NO.

JENIS USAHA

(1)

(2)

NORMA
(%)

(Rupiah)
(3)

DAGANG

INDUSTRI

JASA/KEGIATAN SOSIAL

PEKERJAAN BEBAS

USAHA LAINNYA

PENGHASILAN NETO
(R

(4)

57,000,000

JUMLAH BAGIAN B

51%

JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

NAMA DAN NPWP

PEMBERI KERJA

PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)

PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6

JBC

JUMLAH BAGIAN C

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

BUNGA

ROYALTI

SEWA

JUMLAH PENGHASILAN N

PENGHARGAAN DAN HADIAH

KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA

PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN D

JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Fo

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

0
1

1
2

3 s.d 1

1
TH

BL

NORMA

BL

3
TH

PEMBUKUAN

BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(5)

29,070,000

29,070,000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(5)

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

JUMLAH PENGHASILAN NETO

(Rupiah)
(3)

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

FORMULIR

1770 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN:

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN
PEMBUKUAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A:

NAMA AKUNTAN PUBLIK

NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NAMA KONSULTAN PAJAK
NPWP KONSULTAN PAJAK
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

2.

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

7
Y

4
N

BERI TANDA " X " DALAM

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

1.

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

HALAMAN 1

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN :

:
:
:
:
:

:
:

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA

1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN

1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

1c

d. BIAYA USAHA

1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA,

DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

2a
2b
2c
2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

2e

f.

2f

PAJAK PENGHASILAN

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

2g

h. SANKSI ADMINISTRASI

2h

i.

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL

2i

j.

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

2k

l.

2l

JUMLAH (2a s.d. 2k)

3.

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

3a
3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA

3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c)

3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Form

2
0

0
1

TH

BL

NORMA

BERI TANDA " X " DALAM

3 s.d 1

BL

3
TH

PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK

(1)

(2)

10

11

12

13

14

15
dst

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

7
Y

1
BL

NORM

BERI TANDA " X " DALAM

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR N
DITANGGUNG PEMERINTAH

NO

LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - II

NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)

BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
NOMOR

TANGGAL

(4)

(5)

JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)
(6)

JUML

JUMLAH BAGIAN A

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Ko

*)

- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendi
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

0
1

1
3

s.d

TH

NORMA

3
2

1
BL

3
TH

PEMBUKUAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

DIPUNGUT
(Rupiah)
(7)

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

halaman Lampiran-II

LAMPIRAN - III

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT

FINAL
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - III

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

M U L

7
Y

2
0

1
BL

NORMA

BERI TANDA " X " DALAM

A N A

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO

DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

NEGARA

PPh TERUTANG

(3)

2.

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA

DI BURSA EFEK

3.

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4.

HADIAH UNDIAN

5.

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

SERAH

9.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

12.

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
16. DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B :

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BR
NO

SUMBER / JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2.

WARISAN

3.

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4.

KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5.

BEASISWA DALAM NEGERI

6.

PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C :

PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

JBB

0
1

1
s.d

3
TH

3
2

BL

NORMA

3
TH

PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

N/ATAU BERSIFAT FINAL

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)

PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(3)

(Rupiah)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

LAMPIRAN - IV

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - IV

HARTA PADA AKHIR TAHUN

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

7
Y

4
N

1
BL

NORMA

BERI TANDA " X " DALAM

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
NO.

JENIS HARTA

TAHUN PEROLEHAN

(1)

(2)

(3)

SEPEDA MOTOR SUPRA X 125

2008

(Rupiah)

(4)

14,500,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

JUMLAH BAGIAN A

14,500,000

JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
NO.

NAMA PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

TAHUN PEMINJAMAN

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

JUMLAH BAGIAN B

JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA ANGGOTA KELUARGA

TANGGAL LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

(1)

(2)

(3)

(4)

NURUL RAHMANIA

17 AGUSTUS 1988

ISTRI

AULIA ZAHDA IZZATUNNISA

17 NOPEMBER 2012

ANAK

4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

0
1

1
3

s.d

TH

3
2

BL

NORMA

3
TH

PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KETERANGAN
(5)

JUMLAH

(5)

(Rupiah)

PEKERJAAN
(5)

MAHASISWI

dari

halaman Lampiran-IV

REKAPITULASI PENERIMAAN BRUTO TAHUN 2013

NAMA
NPWP
ALA MAT

NO

: SUBHAN MULYANA
: 24.372.186.7-443.000
: KP. SUKAWENING
SUKAWENING - SUKAWENING
GARUT - JAWA BARAT

BULAN

JUMLAH

KETERANGAN

JANUARI

Rp.

4,750,000

PEBRUARI

Rp.

4,750,000

MARET

Rp.

4,750,000

APRIL

Rp.

4,750,000

MEI

Rp.

4,750,000

JUNI

Rp.

4,750,000

JULI

Rp.

4,750,000

AGUSTUS

Rp.

4,750,000

SEPTEMBER

Rp.

4,750,000

10 OKTOBER

Rp.

4,750,000

11 NOPEMBER

Rp.

4,750,000

12 DESEMBER

Rp.

4,750,000

Rp.

57,000,000

JUMLAH

Garut, 10 Maret 2014

Wajib Pajak

Subhan Mulyana

Tunjangan

Januari

Februari

Mei

Januari 2012

Honorarium

Rp

1,900,000 Rp

2,760,000 Rp

2,760,000

Rp 3,000,000

Asuransi

Rp

50,000 Rp

50,000 Rp

50,000

###

Perumahan

Rp

150,000 Rp

150,000 Rp

150,000

###

OP. Kantor

Rp

250,000 Rp

250,000 Rp

250,000

###

Komunikasi

Rp

150,000 Rp

150,000 Rp

150,000

###

Tranfortasi

Rp

750,000 Rp

750,000 Rp

1,000,000

###

Dinas Luar

Rp

400,000 Rp

400,000 Rp

400,000

###

Rp

3,650,000 Rp

4,510,000 Rp

4,760,000 Rp 5,000,000