LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD Stage V

Di Ruang Rajawali 3B
RSUP Dr. Kariadi Semarang

Disusun oleh:
Choirun Nisa Nur Aini
P17420613049

Program Studi DIV Keperawatan Semarang

Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
2015/2016

Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD stage V

Di Ruang Rajawali 3B
RSUP Dr. Kariadi Semarang
A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian
Jam
Ruang
No. Rekam Medik
Praktikan
NIM
1. Identitas
Nama klien
Umur
Jenis kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl. Masuk RS
Diagnosa medis

: 3 Agustus 2015
: 09.00 WIB
: Rajawali 3B
: C450725
: Choirun Nisa Nur Aini
: P17420613049
: Tn S
: 51 tahun
: laki-laki
: Jawa/WNI
: islam
: SMA
: petani
: Demak
: 28 Juli 2015
: CKD stage V

Penanggung jawab
Nama
: Ny S
Umur
: 49 tahun
Hubungan dengan klien : istri
Suku/bangsa
: jawa/WNI
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: petani
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Sejak tanggal 25 Juli 2015, klien mengalami sesak napas dan tangan yang
bergerak tanpa disadari sehingga klien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi.
b. Riwayat keperawatan yang lalu
Klien pernah memiliki hipertensi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga terdapat yang mengalami hipertensi.
d. Kondisi saat ini:
Keadaan umum : apatis
Keluhan utama : sesak napas

 Tekanan darah : 150/100 mmHg

HR : 110kali/menit.
RR : 30 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
3. Pola Fungsi
a. Pola manajemen kesehatan
Menurut penuturan keluarga, klien memandang kesehatan sanggat penting
untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya
klien memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat.
b. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih.
Balance cairan :

Input cairan :
1) Makan+minum

:1500 cc

2) Infus RL

: 500 cc

Jumlah

: 2000 cc

Output cairan :
1) Urine

: 300 cc/ hari/24jam

2) Fases

:-

Jumlah

: 300 cc

IWL = (15 x BB)

24 jam
= 15x50
= 750 cc
Balance cairan = 2000 cc 300 cc 750 cc
= 950 cc
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari
pagi hari. Dan saat sakit klien mengaku sulit untuk BAB. Tidak ada
gangguan dalam melakukan BAK, BAK dalam sehari sekitar 4 kali.
d. Pola aktifitas latihan

Kemampuan perawatan
diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:

0 : mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam
sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan
solat subuh. Selama sakit, klien menghabiskan hampir 15 jam dalam sehari
untuk tidur karena merasa lemah.
f. Persepsi dan sensori
Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien mengatakan
sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur,
semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit
kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya,
Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin,
manis, pahit,

asem. Pengecapan klien masih normal, hanya saja klien

terkadang tidak mampu menanggapi sebuah pertanyaan dengan baik, klien

cenderung menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan.
g. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah
dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa
seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan
baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki anak.
i. Pola hubungan dan peran

Keluarga klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga
baik kepada istri maupun anaknya. Saat klien dirawatpun keluarga terutama
istri dan anak laki-lakinya senantiasa mendampingi beliau.
j. Pola mekanisme koping dan stres
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanajemen stress keluarga
membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
k. Spiritual
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk
keadaan nya sekarang.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat,
kebersihan kepala baik, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,
penyebaran rambut merata.
b. Telinga
Telinga simetris, terdapat sedikit serumen.
c. Mata
Tidak terdapat ikterik pada sklera, tidak strasbismus, konjungtiva anemis.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang masker oksigen 8 liter/menit.
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada
Inspeksi : dada tampak simetris.
Palpasi : tidak ada massa teraba
Perkusi : terdengar suara redup dan garis ellis domoiseau positif.
Auskultasi : suara napas menurun pada bagian bawah paru kanan.
h. Abdomen
Perkusi : suara timpani, peristaltik usus 12 kali/menit.
i. Ekskremitas : tidak ada luka, terdapat udema, terpasang infus RL 10 tpm
pada tangan kiri.
5. Data Lain
a. Obat-obatan pada tanggal 3 Agustus 2015.
Valsatran 100 mg/24 jam, per oral.
Amlodipin 10 mg/24 jam, per oral.
Asam folat 1 mg/24 jam, per oral.
Clonidine 0,15 mg/8 jam, per oral.
Ceftriaxone 2gr/24 jam, per oral.
b. Dijadwalkan untuk dilakukan operasi pemasangan double lumen pada 5
Agustus 2015.
c. Pada tanggal 31 Agustus 2015 pernah dilakukan transfusi PRC.
6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hematologi
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 1 Agustus 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Hasil
11,8
33,8
3,76
31,4
89,9
35
9,47
186
16,3
8,45

Satuan
gr/dL
%
106/L
pg
fL
gr/dL
103/L
103/L
%
fL

Nilai Rujukan
13-16
40-59
4,4-5,9
27-32
77-96
29-36
3,8-10,6
150-400
11,6-14,8
4-11

Keterangan
Low
Low
Low
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
High
Normal

b. Kimia klinik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2015
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
HbsAg

Hasil Satuan
81
mg/dL
6
mg/dL
8,28 mg/dL
136
4
101
-

Nilai Rujukan
80-160
15-39
0,6-1,3

mmol/L 136-145
mmol/L 3,5-5,1
mmol/L 98-107
-

Keterangan
Normal
Low
High
Normal
Normal
Normal
Normal

c. USG
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2015, kesan:
Hepatomegali disertai pelebaran vena hepatika : gambaran kongestif
liver.
Tampak tanda hipertensi porta.
Proses kronis ke-2 ginjal disertai atrophy ke-2 ginjal, tak tampak batu
maupun bendungan pada traktus urinarius.
Asites.
Efusi pleura dupleks.
d. Foto thirax ap supine
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 28 Juli 2015, kesan:
Kardiomegali (left ventrikel, left atrium) disertai elongatio aorta.
Gambaran edema pulmonum.
Susp. efusi pleura kanan.
e. BGA
Pemeriksaan Hasil Satuan
Temperature 36,8 oC
pH
7,44

Nilai rujukan

PCO2
PO2
HCO3TCO2
BEefc
BE
SO3C
A-aDO2
RI

26
259
17,7
18,5
7,44
-6,5
100
80
0,3

mmHg
mmHg
mmol/L 18-23
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
95-100
mmHg

B. Daftar Masalah dan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

Data Fokus

Tanggal

No.

Tgl, jam

1.

3 Agustus DO:
klien
tampak
2015,
efektif berhubungan Agustus
bernafas
08.30
dengan kompensasi 2015
mengunakan
WIB.
alkalosis

Keperawatan
Teratasi
Pola nafas tidak 5

masker oksigen respiratorik.

8 lpm.
RR:
30

kali/menit.
HCO3- : 17,7
mmol/L

DS:
klien mengatakan

nafas terasa sesak

dan

2.

semakin

sesak

jika

masker

O2

dilepas.
3 Agustus DS:
Kelebihan volume
Klien mengatakan
2015,
cairan berhubungan
bahwa
kaki dengan mekanisme
08.30
bengkak.
WIB.
pengaturan lemah.
DO:
Balance cairan : +
950 cc
Kedua

kaki

tampak bengkak.

TTD

C. Intervensi Keperawatan
No. Tgl, jam
1.

Diagnosa

Tujuan
Intervensi
Keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Posisikan

Agustus

efektif

asuhan

pasien

2015,

berhubungan

keperawatan

memaksimalka

09.00

dengan

selama 2x24 jam,

WIB

kompensasi

n ventilasi.

Monitor
pola nafas efektif
respirasi dan
dengan kriteria

alkalosis
respiratorik.

status O2

Pertahankan
dalam
jalan
nafas
batas normal.

hasil:
RR

Klien

daat

bernapas

yang paten
Observasi

dengan tanpa

adanya

merasakan

tanda

sesak

jika

masker
oksigen
dilepas.

kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Monitor vital

Kelebihan

Agustus

volume

2015,

berhubungan

keperawatan

09.30

dengan

selama 3 x 24

WIB

mekanisme
lemah.

pola

nafas
Setelah dilakukan Pertahankan

pengaturan

tanda

hipoventilasi
Monitor adanya

sign
Monitor
2.

untuk

cairan tindakan

catatan

intake

dan output yang

akurat

Pasang
urin
jam,
kelebihan
kateter
jika
volume
cairan
diperlukan
teratasi dengan
Monitor hasil
kriteria:
lab yang sesuai
Terbebas dari

TTD

edema

atau

edema
berkurang.
Tanda-tanda
vital

dengan retensi
cairan.
Monitor tandatanda vital.

dalam

bats normal.
D. Implementasi Keperawatan
No. Tgl, jam
1.

2.

Diagnosa

Implementasi

Respon Klien

Keperawatan
Pola nafas tidak

Memposisikan

Klien dalam

Agustus

efektif

pasien untuk

posisi

2015,

berhubungan

memaksimalkan

semifowler

08.45

dengan

ventilasi yaitu

dengan sudut 50o

WIB
3

kompensasi

posisi semifowler
Memonitor pola

DS: masih sesak

Agustus

alkalosis
respiratorik.

napas.

2015,

kali/menit
Kedalaman :

09.00
WIB
3

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,
WIB
3

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,

napas
RR: 22

tidak dalam
DS: masih sesak
napas
RR: 21
kali/menit
Kedalaman :

15.00
WIB
5

tidak dalam
DS: masih sesak

kali/menit
Kedalaman :

12.00
4

napas
RR: 25

Memonitor pola

tidak dalam
DS: sesak napas

Agustus

napas.

berkurang namun

2015,

napas akan

18.00

kembali sesak

TTD

WIB

jika masker
oksigen dileas.
RR: 20
kali/menit
Kedalaman :

Memonitor pola

tidak dalam
DS: sesak napas

Agustus

napas.

berkurang namun

2015,

napas akan

21.00

kembali sesak

WIB

jika masker
oksigen dileas.
RR: 24
kali/menit
Kedalaman :

Memonitor pola

tidak dalam
DS: sesak napas

Agustus

napas.

berkurang namun

2015,

napas akan

07.00

kembali sesak

WIB

jika masker
oksigen dileas.
RR: 22kali/menit
Kedalaman :

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,
WIB
4

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,
13.00
WIB

berkurang
RR: 18
kali/menit
Kedalaman :

10.00
9

tidak dalam
DS: sesak napas

tidak dalam
DS: sesak napas
berkurang
RR: 15
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam

10

Memonitor pola

DS: sesak napas

Agustus

napas.

berkurang
RR: 18

2015,

kali/menit
Kedalaman :

16.00
WIB
11

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,
WIB
5

Memonitor pola

Agustus

napas.

2015,
WIB

sesak napas
RR: 15

Kelebihan

tidak dalam
Monitor tanda-tanda TD : 140/90

Agustus

volume cairan

vital.

2015,

berhubungan

09.00

dengan

WIB

mekanisme

lemah.

mmHg
HR : 80
kali/menit
RR : 23

pengaturan
14

tidak dalam
DS: tidak lagi

kali/menit
Kedalaman :

08.00
13

sesak napas
RR: 18
kali/menit
Kedalaman :

19.00
12

tidak dalam
DS: tidak lagi

Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

2015,

yang akurat

kali/menit.
Suhu : 36,5oC
Input :
1775cc
Output :
400cc

10.00
15

WIB
3

Monitor tanda-tanda TD : 140/90

Agustus

vital.

2015,

mmHg
HR : 84
kali/menit
RR : 20

13.00
WIB

kali/menit
Suhu : 36,5oC
Kaki berada

16

Memberikan posisi

Agustus

kaki agak tinggi.

2015,

dalam posisi ang

lebih tinggii.

13.00
17

WIB
3

Monitor tanda-tanda TD : 120/90

Agustus

vital.

2015,

kali/menit
RR : 25

21.00
WIB
18

mmHg
HR : 72

Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

2015,

yang akurat

kali/menit.
Suhu : 36,5oC
Intake: 1600 cc
Output: 600 cc

21.15.00
19

WIB
4

Monitor tanda-tanda TD : 140/90

Agustus

vital.

2015,

kali/menit
RR : 20

07.00
WIB
20

mmHg
HR : 80

Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

2015,

yang akurat

kali/menit.
Suhu : 36oC
Intake 1500 cc
Outut : 700 cc

07.30
21

WIB
4

Monitor tanda-tanda TD pre HD :

Agustus

vital.

2015,
13.00
WIB

150/ 80
mmHg
TD post HD:
140/80mmHg
RR:
26x/menit
HR:

22

23

Memposisikan

Agustus

pasien untuk

2015,

memaksimalkan

13.15

ventilasi yaitu

WIB
4

posisi semifowler
Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

2015,

yang akurat

78x/menit
S:36C

13.30
24

WIB
4

Monitor tanda-tanda

Agustus

vital.

2015,
19.00
25

WIB
4

Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

2015,

yang akurat

19.30
26

27

WIB
4

Melepas

Infus terlepas,

Agustus

pemasangan infus.

tidak ada

2015,

bengkak atau

20.30

tanda infeksi

WIB

pada bagian

Mempertahankan

Agustus

cintake dan output

bekas infus.
Intake : 1000 cc
Output : 500 cc

2015,

yang akurat

06.30
28

WIB
5

Monitor tanda-tanda TD : 140/90

Agustus

vital.

mmHg

2015,

HR : 64

07.00

kali/menit
RR : 23

WIB

29

kali/menit.
Suhu : 36,5oC
Monitor tanda-tanda TD : 120/90

Agustus

vital.

2015,

kali/menit
RR : 20

14.00
WIB
30

mmHg
HR : 82

kali/menit.
Suhu : 36,5oC
Monitor tanda-tanda TD : 130/90

Agustus

vital.

2015,
20.00
WIB

mmHg
HR : 90
kali/menit
RR : 20
kali/menit
Suhu : 37,4oC

E. Catatan Keperawatan
No
1.

2.

Tanggal,

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

jam
5 Agustus

Pola nafas tidak efektif

S : klien mengatakan

2015, 07.00

berhubungan dengan

WIB

kompensasi alkalosis
respiratorik.

sudah tidak sesak nafas.

O:
RR: 15 kali/menit
Kedalaman : tidak

6 Agustus

Kelebihan volume cairan

dalam
A : masalah teratsi
P:S : klien mengatakan

2015, 07.00

berhubungan dengan

WIB

mekanisme pengaturan
lemah.

kaki masih bengkak

O:
TD : 130/90 mmHg
HR : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,4oC
A : masalah teratasi
sebagian
P : kolaborasikan
dengan dokter
mengenai pemberian
analgetik.

TTD