MORNING REPORT

BANGSAL MAWAR

2/11/2012
1

IDENTITAS
Nama
: Tn.G
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 59 tahun
Alamat
: Ds. Gajah, Sambit
Pekerjaan
: Tani
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tgl masuk RS : 1 November 2012
Tgl pemeriksaan : 1 November 2012
2

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri
perut
4

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 1 November 2012 diantar oleh
keluarganya dengan keluhan nyeri ulu hati. Perut terasa panas
dan perih. Nyeri dirasakan sudah sejak 6 hari yang lalu.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien mengaku muntah

sebanyak 1 kali. Muntahan berupa makanan dan darah yang berwarna
kecoklat-coklatan.

Sebelum dibawa ke RS pasien mengalami diare. BAB sebanyak 5

kali, konsistensi cair dengan sedikit ampas makanan, warna
kuning, darah (-), lendir (-).. BAK normal, tetapi agak nyeri kalau
untuk BAK
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyerinya cekot-cekot dan
dirasakan terus-terusan.
5

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Komorbid lain

DM (-),
(-), Jantung(-),
Jantung(-), Liver(-),
liver(-), HT(+),
HT(-),
Asma
(-), ginjal
Ginjal(-),
(-),maag
Maag(+)
(+)
asma (-),

Riwayat Alergi

disangkal

Riwayat
Operasi
Riwayat
Riwayat
Opname
Opname
Riwayat
Riwayat trauma
trauma

disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
6

Riwayat Pribadi
Merokok
: disangkal
Makan pedas
: diakui
Makan teratur
: disangkal
Minum kopi
: disangkal
Minum alkohol
: disangkal
Minum jamu
: diakui
Minum analgesik : disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum :
lemah
Kesadaran : compos
mentis (E4V5M6)

Vital Sign
TD : 150/100

(berbaring, pada lengan

kanan)
N : 84x/mnt
(isi dan tegangan cukup) irama
reguler
RR : 24x/mnt (tipe
trachoabdominal)
S : 36,6 0C per aksiler

10

Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas
operasi (-) di kaki
Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), oedem palpebra superior inferior (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem
palpebra (-/-), strabismus (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher
JVP R0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB
(-).

11

COR
Inspeksi
Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea
midclavicularis sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Batas jantung
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
apeks cordis : SIC V linea midclavicularis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: HR 80 x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas
normal, regular, bising (-), gallop (-).
12

PULMO

Inspeksi
: Bentuk dan Pengembangan dada
kanan = kiri, simetris.
Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-),
Wh(-/-)
13

ABDOMEN

Inspeksi
: dinding perut lbh tinggi dengan dinding dada, venektasi (-),
distensi (-), sikatrik bekas operasi (-)
Auskultasi : peristalitik ()
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-),
nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan pada regio umbilicalis (-), nyeri tekan
suprapubik (+)
-

14

Clubing
Finger (-/-)

Palmar eritema (-/-)

Pitting oedem
(-/-)

Akral hangat

Oedem
ext.inferior (-/-)

15

PINGGANG

Nyeri ketok
kostovertebra
(+/-)

16

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

17

Laboratorium
o Hb

13,2 gr/dL

(11-16 gr/dL)

o Leukosit

7,5x103/L

(4,0-10,0x10/L)

o Limfosit

8,3 %

(20,0-40,0%)

o Granulosit

86,2%

(50,0-70,0 %)

o Hematokrit

42,7 %

(37-50 %)

o MCV

75,2 FL

(82-95 FL)

o MCH

23,1 Pg

(27,0-31,0 pg)

o MCHC

30,9 g/dL

(32,0-36,0 g/dL)

o Trombosit

113x103/

(100-300x103/L)

18

GDA

151 mg/dl

DBIL

3,2 mg/dl

(0-0,35 mg/dl)

TBIL

3, 38 mg/dl

(0,2-1,2 mg/dl)

GamaGT

237,1 mg/dl

(8-34 mg/dl)

CREAT

4,37 mg/dl

(0,7-1,2mg/dl)

Urea

93,72 mg/dl

(10-50mg/dl)

UA

7,7 mg/dl

(2,4-5,7 mg/dl)

SGOT

40 U/l

SGPT

35,2 U/l

(0-31 U/l)

ALP

607 U/l

(98-279 U/l)

TP

6,2 g/dl

(6,6-8,3 g/dl)

Alb

3,1 g/dl

(3,5-5,5 g/dl)

GLOB

3,1 g/dl

(2-3,9 g/dl)

Kolestrol

237 mg/dl

(140-200 mg/dl)

TG

470 mg/dl

(36-165 mg/dl)

HDL

15 mg/dl

(45-150 mg/dl)

LDL

128 mg/dl

(0-190 mg/dl)

(< 140 mg/dl)

(0-31 U/l)

19

No

Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Urin Rutin
1

Leukosit

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Negatif

(3,2-16 mol/L)

Protein

(++)

Negatif

PH

5,0

4,6-8,5

Blood

Trace

Negatif

B.J

1.010

1,003-1,030

Ketone

Negatif

Negatif

Bilirubin

(+)

Negatif

10

Glukosa

Negatif

Negatif

Sediment
1

Leukosit

6-10

3-4/ LPB

Eritrosit

5-7

1-2/ LPB

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

(+)

Negatif

Bakteri

(+)

Negatif

Epitel

4-6

0-1/ LPB

20

WIDAL
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

TYPHY O

Negatif

Negatif (-)

TYPHY H

1/80

Negatif (-)

PARATYPHY A

Negatif

Negatif (-)

PARATYPHY B

Negatf

Negatif (-)

21

RESUME
(DAFTAR
MASALAH)
22

Anamnesis

23

Pemeriksaan Lab
o

Limfosit

8,3 %

Granulosit

86,2%

(50,0-70,0 %)

MCV

75,2 FL

(82-95 FL)

MCH

23,1 Pg

(27,0-31,0 pg)

MCHC

30,9 g/dL

GDA

151 mg/dl

TBIL

3, 38 mg/dl

SGOT

GamaGT

237,1 mg/dl

(8-34 mg/dl)

CREAT

4,37 mg/dl

(0,7-1,2mg/dl)

Urea

93,72 mg/dl

(10-50mg/dl)

UA

7,7 mg/dl

(2,4-5,7 mg/dl)

SGOT

40 U/l

(0-31 U/l)

ALP

607 U/l

(98-279 U/l)

TP

6,2 g/dl

(6,6-8,3 g/dl)

Alb

3,1 g/dl

(3,5-5,5 g/dl)

Kolestrol

237 mg/dl

(140-200 mg/dl)

TG

470 mg/dl

(36-165 mg/dl)

HDL

15 mg/dl

(45-150 mg/dl)

40 U/l

(20,0-40,0%)

(32,0-36,0 g/dL)
(< 140 mg/dl)
(0,2-1,2 mg/dl)
(0-38 u/l)

24

Urin lengkap
No

Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Protein

(++)

Negatif

Blood

Trace

Negatif

Bilirubin

(+)

Negatif

Leukosit

6-10

3-4/ LPB

Eritrosit

5-7

1-2/ LPB

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

(+)

Negatif

Bakteri

(+)

Negatif

Epitel

4-6

0-1/ LPB

25

POMR

26

DAFTAR MASALAH

POMR

PROBLEM

ASSESMENT

1. Anamnesis:
Nyeri ulu hati,
nyeri tekan regio
epigastrium, mual
(+), muntah darah
dan makanan

Dispepsia

2.Diare 5 kali,
konsistensi
cair disertai
ampas
makanan,
warna kuning,
darah (-),
lendir (-)
Bising usus

Gastroenter
itis akut
Diare
dehidrasi
osmotik
ringan
Diare
sekretorik
Diare
inflamatorik
(keracunan

-Dispepsia or
ganik: ulkus
peptik,
gastritis
erosif,
varices
esofagus, Ca
Gaster

PLANNING
DIAGNOSA

-DL
-Tes nafas
urea
-Endoskopi

Feces
lengkap
Elektrolit

PLANNING
TERAPI

PLANNING
MONITORING

Inf RL 16
-Klinis
tpm
- Endoskopi
- Inj Ranitidin
2x1 amp
- Lansoprazol
001
- Sukralfat
-inj
ondancentron
3x1 amp
-inj.Vit K 2x1
amp
-As.tranexamat
-

-Rehidrasi: inf
RL 20 tpm
-Loperamid
3x1 tab (4 mg)

Klinis

27

DAFTAR MASALAH

POMR

PROBLEM

ASSESMENT

DBIL: 3,2 mg/dl

TBIL: 3,38 mg/dl Gangguan Hepatitis
SGOT: 40 U/l
LFT
akut
ALP: 607 U/l
Kolesistisis
GamaGT: 237,1
Kolelitiasis
U/l
TP: 6,2 g/dl
ALB: 3,1 g/dl

PLANNING
DIAGNOSA

HbsAg
USG
abdomen

PLANNING
TERAPI

PLANNING
MONITORING

- Inj
DL
Ranitidin
2x1 amp
- inj
ondancent
ron 3x1
amp

28

DAFTAR MASALAH

POMR

5. Kolestrol: 237
mg/dl
TG: 470 mg/dl
HDL:15 mg/dl

PROBLEM

Dislipidemi
a

ASSESMENT

PLANNING
DIAGNOSA

Profil lipid
-USG

PLANNING
TERAPI

Diet rendah
lemak
Simvastatin
1x10 mg

PLANNING
MONITORING

Profil lipid

29

DAFTAR MASALAH

POMR

UA: 7,7 mg/dl

PROBLEM

Hiperurice
mia

ASSESMENT

PLANNING
DIAGNOSA

DL

PLANNING
TERAPI

Diet rendah
purin
Allopurinol
1x100 mg

PLANNING
MONITORING

DL

30

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

POMR
Pusing cekotPGK
cekot terusISK
terusan
TD: 150/100
mmHg
RPD: hipertensi
(+)
Riwayat minum
jamu (+)
Nyeri suprapubik
Nyeri ketok
costovertebra (+/-)
UREA: 93,72
mg/dl
CREAT: 4,37 mg/dl
Urin lengkap:
Protein: (++)
Blood: trace
Bilirubin (+)
Leukosit: 610/LPB
Eritrosit 5-7/LPB
Silinder (+)
Bakteri (+)
Epitel: 4-6/LPB
LFG: 20,59

ASSESMEN
T

PLANNING
DIAGNOSA

PGK grade
IV

-DL
-Elektrolit
-USG urologi
-kultur dan
resistensi
kuman
-EKG

PLANNING
TERAPI

PLANNING
MONITORING

-diet tinggi
-Klinis
kalori rendah
-DL
protein (Protein
0,6-0,8 kg/BB)
-Restriksi
garam dan air
Inj.farsix 1x1
amp
Inj ceftriaxon
vial 2x1 gr
valsartan

31

TERIMA
KASIH

32