STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 12- 11- 2014

Jam : 08.00 WITA

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:

Ny.A
44 tahun
Mamboro
URT
SMA

Nama Suami
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:

Tn.S
37 tahun
Mamboro
wiraswasta
SMA

ANAMNESIS
G0P 0A1
HPHT
Perkawinan

: 2-11-2014
: pertama, 2 tahun

Menarche

: 12 tahun

Keluhan Utama : benjolan di perut

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien kiriman dari poli kebidanan RSUD Undata dengan keluhan timbul benjolan di
perut yang baru disadari sejak 3 bulan terakhir. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara
perlahan-lahan timbul benjolan di perut bagian bawah. Pasien mengakui sering merasakan
nyeri di daerah perut bawah, namun nyeri bersifat hilang timbul. Pasien mengakui saat
menstruasi pasien mengalami perdarahan yang banyak, dan lamanya 9 hari dan biasanya
mengganti pembalut hingga 6 kali. Haid disertai nyeri perut hebat. Sikus haid tidak teratur
sejak 1 tahun terakhir. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter ahli kandungan
beberapa minggu sebelum masuk rumah sakit dan pasien dinyatakan menderita tumor
kandungan dan disarankan untuk menjalani operasi pengangkatan kandungan.
Riwayat Obstetri : Pasien pernah dinyatakan mengalami mola hilatidosa sekitar 6 bulan
yang lalu di RS Madani.
Riwayat KB : PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran
BB
TB

: sakit sedang
: compos mentis
: 60 kg
: 158 cm

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

:
:
:
:

110/70 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
36,5 C

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : bentuk cembung,
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: teraba massa satu jari di umbilikus, konsistensi padat kenyal, permukaan
berbenjol-benjol, ukuran 15x20 cm, letak ditengah, mobile, nyeri tekan tidak ada.
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
- Inspekulo
- VT

: Tampak porsio dengan permukaan licin, warna merah

muda, fluor (-), perdarahan (-), erosi (-). OUE tertutup, tumor (-)
: Vulva
: tidak ada kelainan
Vagina
: tidak ada kelainan
Portio
: konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, OUE
tertutup, nyeri goyang (-), massa tumor (-)
Uterus
: posisi antefleksi, uterus membesar, teraba adanya massa
Adneksa : Tidak ada massa, nyeri (-)
Pelepasan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap:

WBC 4,3 10^3/uL ()

RBC

4,34 10^6/uL (N)

HCT

21,5 % (N)

PLT

424 10^3/uL (N)

HGB 6,4 g/dL

MCV 71 fL ()

MCH 22,3 pg ()

MCHC 31,3 g/dl ()

BT : 5 ( 1-5 menit)
CT : 8 (5-15 menit)

Pemeriksaan USG ginekologi

: darah segar (-)

Hasil USG : kesan Mioma Uteri

RESUME :
Pasien wanita, 44 tahun, G0P0A1, datang dengan keluhan timbul benjolan di perut
yang baru disadari sejak 3 bulan terakhir. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara
perlahan-lahan timbul benjolan di perut bagian bawah. Pasien mengakui sering merasakan
nyeri di daerah perut bawah, namun nyeri bersifat hilang timbul. Riwayat perdarahan (-).
Pasien mengakui saat menstruasi pasien mengalami perdarahan yang banyak, berwarna
merah segar dan lamanya 9 hari kadang disertai nyeri perut hebat. Pasien mengganti
pembalut hingga 6 kali perhari. haid tidak teratur sejak 1 tahun terakhir.
Pemeriksaan fisik didapatkan pada abdomen teraba massa satu jari dibawah pusat,
konsistensi padat kenyal, permukaan tidak rata rata, ukuran 15x20 cm, letak ditengah,
mobile, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan vaginal toucher ditemukan porsio
konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, OUE tertutup, nyeri goyang (-), massa tumor (-),
pelepasan (-),uterus antefleksi, uterus membesar, teraba adanya massa. Pada pemeriksaan
inspekulo, tampak portio dengan permukaan licin, warna merah muda, fluor (-), perdarahan
(-), erosi (-)
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan Hb 6,4 gr/dL, Pada pemeriksaan
USG, didapatkan kesan mioma uteri.

DIAGNOSIS
Tumor Uterus ( Mioma Uteri ) + Anemia

RENCANA TINDAKAN

Transfusi darah Whole blood 350 cc dan PRC 500 cc

Perbaiki keadaan umum dan obervasi tanda vital pasien

Melakukan inform consent pada pasien dan keluarga
Pasien dipersiapkan untuk dilakukan miomektomi bila Hb > 10 mg/dl
Pemeriksaan EKG, darah lengkap, kimia darah, fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah,
HBSAG, HIV

PROGNOSIS
Dubia

Pembimbing Klinik

KoAss

dr. John Abbas Kaput, Sp.OG

Nelvi Utami Putri Kawile

PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis pada kasus ini didasakan pada anamnesis hingga pemeriksaan
fisik dan penunjang. Pada kasus ini wanita 44 tahun G0P0A1, dengan keluhan timbul

benjolan di perut yang baru disadari sejak sebulan terakhir. Pasien mengakui sering terjadi
pengeluaran darah yang banyak saat menstruasi, berwarna merah segar dan lamanya 9 hari
kadang disertai nyeri perut dan haid tidak teratur sejak 1 tahun terakhir. Awalnya perut pasien
terasa keras dan secara perlahan-lahan timbul benjolan diperut. Benjolan pada perut tidak
nyeri.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (-)
suprapubik, teraba massa kenyal 1 jari dibawah pusat, permukaan berbenjol-benjol. Pada
pemeriksaan VT teraba porsio dengan konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, tidak ada
pembukaan, nyeri goyang (-), tidak teraba massa, pelepasan : darah segar. Pada pemeriksaan
inspekulo, tampak porsio dengan permukaan licin, warna merah muda, fluor (-), perdarahan
(-), erosi (-). Pemeriksaan penunjang yaitu USG mendukung diagnosa mioma uteri
. Pada pasien ini, didapatkan beberapa faktor resiko, tanda dan gejala terkait kejadian
mioma uteri, diantaranya :
Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada
wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis
antara 35-45 tahun.
Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai
saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya
mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi. Pada kasus ini pasien belum hamil dalam usia pernikahan 2 tahun.
Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri
tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat
keluarga ada yang menderita mioma.
Tanda dan gejala yang didapatkan :
a. Perdarahan uterus abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat
juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara
lain adalah :
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara
serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik.

b. Rasa Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada
pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang
menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
c. Gejala dan Tanda Penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri. Penekanan pada kandung
kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada
ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat
menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe
dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
d. Infertilitas dan Abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis
tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena
distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas
sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka
merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.
Pemeriksaan Penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang
berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu

dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.
Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.
b. Imaging
Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.
Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan

pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun
biaya pemeriksaan lebih mahal.

Pada pasien ini, direncakan penanganan dengan tindakan operatif, yaitu akan dilakukan
miomektomi. Namun pasien mengalami anemia dimana Hb < 10 g/dl, histerektomi di tunda
hingga Hb lebih dari 10 gr/dl. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan karena pasien
yang selalu mengalami perdarahan yang banyak saat menstruasi.
Pemilihan tindakan operatif didasarkan pada beberapa indikasi menurut ACOG
(American Association of Obstetricians and Gynecologist) dan ASRM (American Society for
Reproductive Medicine), diantaranya :

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

Sangkaan adanya keganasan

Pertumbuhan mioma pada masa menopause

Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

Anemia akibat perdarahan