STATUS PASIEN

ANAMNESIS PRIBADI
Nama
: Ny.D
Umur
: 72 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Mandailing
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMP
Nama suami
: Tn.A
Umur
: 70 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jl. Katamso No 32
No RM
: 21/11/81
Pukul
: 10.00 WIB
Ny. D, 72tahun, P6A1, APK 36 tahun, Islam, Mandailing, IRT, SMP menikah 1x usia 20tahun
istri dari Tn A, 70 tahun, Islam, Jawa, Wiraswasta, SMP dengan:
KU
: Peranakan turun
Telaah
:Hal ini dialami oleh pasien sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Semakin
memberat dalam 1 tahun terakhir ini. Os mengatakan peranakannya turun bila
os batuk dan melakukan aktivitas berlebihan, namun jika os berbaring
peranakannya akan masuk kembali. Riwayat keluar darah dari kemaluan (+) 3
hari yang lalu. Riwayat perut dikusuk (+). Os mengalami penurunan nafsu
makan sejak 3 hari yang lalu. Riwayat campur berdarah (-). Riwayat benjolan
di perut (-), riwayat angkat benda berat (-), riwayat trauma (-). BAK (+)
normal, BAB (+) normal.
RPT/RPO : -/Riwayatmenstruasi
Menarche

: 12tahun

Siklushaid

: teratur 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, volume 2-3x ganti
pembalut/hari

Dysmenorrhea

: (-)

Haidterakhir

: 23 tahun yang lalu

Riwayatperkawinan

: Os menikah 1x, selama 52 tahun, menikah di usia 20 tahun

Riwayat persalinan

1.

Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan,

hidup.

2.

Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan,

hidup.

3.
4.

Keguguran
Anak perempuan,cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan,
hidup.

5.

Anak laki-laki, aterm, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh

bidan, hidup.
6.
Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan,
hidup.
7.
Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan,
usia sekarang 36 tahun, hidup.
Riwayat KB
: Pil selama 1 bulan
RiwayatOperasi
: Tidak pernah
Status present
Sens : Compos Mentis
Anemis
: (-/-)
TD
: 130/90 mmHg
Ikterik
: (-/-)
HR
: 80 x/i
Dyspnoe
: (-)
RR
: 22 x/i
Sianosis
: (-)
0
T
: 36,6 C
Oedem
: (-)
Status Generalisata
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher
: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax
: Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-) Pulmo :
Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas
: akral hangat (+), edema (-/-)
Status Ginekologi
Inspeksi

: Tampak benjolan berwarna merah muda keluar dari introitus vagina,

bulat, ukuran sekepal tangan orang dewasa. Kesan: Uterus

Inspeculo

: Portio licin
erosi (-)
fluoralbus (-)
massa (-)
darah (-)

VT

: Uterus antefleksi, lebih kecil dari biasa, permukaan rata, dapat

digerakkan Parametrium kanan kiri lemas Adneksa kanan kiri tidak
teraba massa Cavum Douglas tidak menonjol

Hasil laboratorium tanggal 27-07-2014

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
13,3
Hitung eritrosit
5,2
Hitung leukosit
8.700
Hematokrit
42,8
Hitung trombosit
348.000

Nilai Rujukan satuan

12 16g/dl
3,9 - 5,6 10*5/l
4,000- 11,000 /l
36-47%
150,000-450,000/l

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

83,9
27,0
33,7

80 96
27 31
30 34

fL
pg
%

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

2
0
1
64
18
5
28

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

%
%
%
%
%
%
%

Diagnosa
Prolapsus Uteri grade III
Anjuran: Pasang cincin pessarium (Tanggal 28Juli 2014 pukul 10.00 WIB)
Terapi

IVFD RL

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Ditranex

500 mg/8jam

Inj. Ranitidin

25mg/12jam

Follow Up tanggal 28-07-2014 pukul 07.00 WIB

S :O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: -/-

TD

Ikterik

: -/-

: 130/90 mmHg

HR

: 88x/menit

Dyspnoe

:-

RR

: 20x/menit

Sianosis

:-

: 36,7C

Oedem

:-

SL : Abd

: Soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

BAK : (+)
BAB : (+)
Diagnosa : Prolapsus Uteri grade III
Terapi :
IVFD RL

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Ditranex

500 mg/8jam

Inj. Ranitidin

25 mg/12jam

Dilakukan pemasangan cincin pessarium pada tanggal 28Juni 2014 pada pukul10.00
WIB
Follow Up tanggal 29-07-2014 pukul 06.30 WIB
S :O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 84x/menit

Dyspnoe

:-

RR

: 20x/menit

Sianosis

:-

: 36,8C

Oedem

:-

SL : Abd

: Soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

BAK : (+) via kateter

BAB : (+)

Diagnosa : Prolapsus Uteri grade III

Terapi : Tab cefadroxil 2x500 mg
Tab B complex 2x1
Tab Sulfas Ferosus 1x1
Rencana

: Pulang, kontrol berobat jalan, kontrol ulang poli ginekologi 1 bulan lagi