Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR CHECKLIST ANALISA KLPCM

NO RM

NO RM

NO RM

NO RM

NO RM

NO RM

NO RM

NO RM

NO

KOMPONEN ANALISA
ADA
L
IDENTITAS PASIEN
PENGANTAR RAWAT INAP
RINGKASAN MASUK
KELUAR
TANGGAL MASUK
TANGGAL KELUAR
Dx MASUK
Dx UTAMA
Dx LAIN
JENIS TINDAKAN
NAMA & TTD DOKTER
LAP. OPERASI
PERINTAH DOKTER
LAP. ANASTESI
RESUME MEDIS
INFORMED CONSENT
ASUHAN KEPERAWATAN /
KEB.

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

NO RM

NO RM

REKAPITULASI
JUMLAH

ADA
TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA

ADA
L

TL

TIDAK
ADA