Anda di halaman 1dari 21

Laporan Jaga

Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Usia : 34 tahun
Pekerjaan
Alamat

: Ibu Rumah Tangga

: Sunter

Tgl MRS : 15 Juli 2015


Bangsal : Marwah bawah

KU : Nyeri pada payudara kanan sejak 2


minggu sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)
RPS : pasien mengeluh nyeri pada
payudara kanan sejak 2 minggu, nyeri
dirasakan terus menerus terutama jika
ditekan, pasien juga
merasa payudara
kanan membengkak yang lama kelamaan
semakin membesar, keluhan juga
disertai demam.


RPD : Riwayat mengalami sakit yang
sama sebelumnya disangkal

RPK : Riwayat penakit yang sama


disangkal
Riwayat operasi : disangkal


Riwayat Pengobatan : Belum
pernah berobat
Riwayat menstruasi : pasien
menstruasi pertama pada usia
17 tahun, teratur setiap
bulan.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi
: 90 kali/menit, regular, kuat angkat
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan : 16 kali/menit

Kepala dan Leher

Thorax
Pulmonal
Inspeksi Kiri

Palpasi

Depan
Simetris

saat

saat

statis

dan dinamis
statis Simetris
saat

statis

Kanan

dan dinamis
Simetris
saat

Kiri

dan dinamis
- Tidak ada benjolan
-

Kanan

Fremitus

Fremitus

Kiri

simetris
Sonor

Kanan

lapang paru
Sonor
di

di

dan dinamis
- Tidak ada benjolan

taktil -

simetris
- Terdapat benjolan
-

Perkusi

Belakang
statis Simetris

Fremitus

taktil

simetris
- Tidak ada benjolan

taktil -

Fremitus

simetris
seluruh Sonor

taktil

di

seluruh

lapang paru
seluruh Sonor
di

seluruh

Auskulta Kiri

lapang paru
- Suara vesikuler

si

- Wheezing (-), Ronki - Wheezing (-), Ronki


Kanan

(-)
- Suara vesikuler

lapang paru
- Suara vesikuler
(-)
- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki - Wheezing (-),Ronki(-)

Inspeksi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial


linea midclavicularis kiri di sela iga IV

Perkusi

Auskultasi

Batas atas

Sela iga ketiga linea


parasternalis kiri

Batas
kanan

Sela iga kelima linea


sternalis kanan

Batas kiri

Sela iga keempat 1 jari


medial linea
midclavicularis kiri

BJ I dan BJ II regular, murmur (-),


Gallop (-)

Abdomen

Ekstremitas Atas

Kanan

Kiri

Tidak Ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Ke segala arah

Ke segala arah

Gerak

Ke segala arah

Ke segala arah

Kekuatan

+5

+5

Edema

Luka

Ekstremitas Bawah

Kanan

Kiri

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Ke segala arah

Ke segala arah

Gerak

Ke segala arah

Ke segala arah

Kekuatan

+5

+5

Edema

Luka
Varises
Otot

Regio
Mammae
Dextra

STATUS LOKALIS

Inspeksi
Tampak bengkak, hiperemis
(+), retraksi puting (+),
discharge (-), peau dorange
(-), erosi (-)
Palpasi
Terdapat bengkak pada
mammae dextra berukuran 6 x
7 cm, dengan batas jelas,
teraba hangat , nyeri tekan (+)

LABORATORIUM
15 Juli 2015
HASIL

NILAI RUJUKAN

9.06 ribu/uL

5-10 ribu/uL

Hemoglobin

12.4 g/dL

12-14 g/dL

Hematokrit

37 %

37-47 %

278 ribu/uL

150-400 ribu/uL

4.22 ribu/uL

3.80 - 5.20

HASIL

NILAI RUJUKAN

Perdarahan

2.30 detik

1.00 3.00 detik

Pembekuan

4.00 detik

4.00 6.00detik

HEMATOLOGI
Leukosit

Trombosit
Eritrosit
HEMOSTASIS

15 Juli 2015

SEROLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

Negatif

Negatif

HASIL

NILAI RUJUKAN

Natrium

97 mEq/L

135 - 147

Kalium

4.7 mEq/L

3.5 5.0

Klorida

102 mEq/L

94 - 111

HASIL

NILAI RUJUKAN

97mg/dL

60-110 mg/dL

HBsAg
FUNGSI GINJAL

GLUKOSA DARAH
Glukosa darah
sewaktu

USG

Dilakukan USG pada payudara kanan dan kiri


Cutis dan subcutis tidak menebal
Payudara kanan tampak lesi solid dan kistik
pada jam 1-4
Payudara kiri daerah aerola tampak ductuli
lebar
Kesan : Tumor payudara kiri

Resume

Seorang usia 34 tahun datang dengan keluhan nyeri pada payudara


kanan sejak 2 minggu lalu yang disertai oleh bengkak dan demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Inspeksi
Tampak bengkak, hiperemis (+), retraksi putting (-)
Palpasi
Terdapat bengkak pada mammae dextra berukuran 6 x 7
cm, dengan batas jelas, teraba hangat , nyeri tekan (+)

DIAGNOSIS KERJA

WORKING DIAGNOSIS
Abses mamae dextra
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Mastitis
Fibroadenoma

PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA
Insisi dan aspirasi
Antibiotik (penisilin 500mg/6 jam)
Analgetik
NON- MEDIKA MENTOSA
Kompres hangat payudara 15-20 menit 4x/hari

TERIMA KASIH