Anda di halaman 1dari 2

Lampiran Kuesioner Kepatuhan

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET
SUPLEMENTASI BESI TERHADAP PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN
ANTARA SEBELUM DAN SESUDAH MENJALANI PROGRAM
SUPLEMENTASI TABLET BESI KEHAMILAN

No. Responden

: .. (diisi oleh peneliti)

Tanggal penelitian

: ..

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur Ibu
: _________________________
2. Pendidikan
: _________________________
3. Pekerjaan
: _________________________
4. Umur kehamilan sekarang
: _________________________
5. Paritas
: _________________________
6. Pendapatan ibu/ suami perbulan : ________________________
B. KEPATUHAN

No

Jawaban
Ya
Tidak

Pernyataan

Skor

A.
1.

Jumlah Tablet Fe
Apakah Ibu minum tablet tambah darah setiap

2.

hari?
Apakah Ibu mengkonsumsi satu butir satu hari

3.

obat tambah darah?


Jika tidak, sebutkan : ..
Apakah ada sisa tablet tambah darah dalam

4.

bungkus pertama?
Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : .
Apakah ada sisa tablet tambah darah dalam

5.

bungkus kedua?
Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : ..
Apakah ada sisa obat tambah darah dalam

B.
6.

bungkus ketiga?
Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : .
Cara Minum Tablet Fe
Apakah Ibu minum tablet tambah darah pada

1
1

7.

waktu yang sama setiap hari ?


Apakah Ibu minum tablet tambah darah

8.

dengan air putih ?


Apakah Ibu kadang minum tablet tambah

9.

darah dengan jus buah?


Apakah Ibu kadang minum tablet tambah

10.

darah dengan teh manis?


Apakah ibu kadang minum tablet tambah darah

11.

dengan kopi?
Apakah Ibu kadang minum tablet tambah

12.

darah dengan susu ?


Apakah ibu kadang minum tablet tambah darah

dengan makanan lain seperti pisang ?


Benar = 1
Salah = 0