KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET SUPLEMENTASI BESI TERHADAP PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN ANTARA SEBELUM DAN SESUDAH MENJALANI PROGRAM SUPLEMENTASI TABLET BESI KEHAMILAN
No. Responden
: .. (diisi oleh peneliti)
Tanggal penelitian
: ..
A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur Ibu : _________________________ 2. Pendidikan : _________________________ 3. Pekerjaan : _________________________ 4. Umur kehamilan sekarang : _________________________ 5. Paritas : _________________________ 6. Pendapatan ibu/ suami perbulan : ________________________ B. KEPATUHAN
No
Jawaban Ya Tidak
Pernyataan
Skor
A. 1.
Jumlah Tablet Fe Apakah Ibu minum tablet tambah darah setiap
2.
hari? Apakah Ibu mengkonsumsi satu butir satu hari
3.
obat tambah darah?
Jika tidak, sebutkan : .. Apakah ada sisa tablet tambah darah dalam
4.
bungkus pertama? Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : . Apakah ada sisa tablet tambah darah dalam
5.
bungkus kedua? Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : .. Apakah ada sisa obat tambah darah dalam
B. 6.
bungkus ketiga? Jika ya, sebutkan jumlah sisanya : . Cara Minum Tablet Fe Apakah Ibu minum tablet tambah darah pada
1 1
7.
waktu yang sama setiap hari ?
Apakah Ibu minum tablet tambah darah
8.
dengan air putih ?
Apakah Ibu kadang minum tablet tambah
9.
darah dengan jus buah?
Apakah Ibu kadang minum tablet tambah
10.
darah dengan teh manis?
Apakah ibu kadang minum tablet tambah darah
11.
dengan kopi? Apakah Ibu kadang minum tablet tambah
12.
darah dengan susu ?
Apakah ibu kadang minum tablet tambah darah
dengan makanan lain seperti pisang ?
Benar = 1 Salah = 0
Dokumen Serupa dengan lampiran kuesioner kepatuhan
