TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
DESARROLLO DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO
En el recin nacido hay ciertos huesos que se han osificado, sin embargo, hay partes del hueso
que quedan como cartlago, por ej. Fontanelas, epfisis, crestas ilacas, que van sufriendo un lento
proceso de osificacin, completndose algunas en la vida adulta y otras nunca.
El tejido seo, en su formacin, parte de una clula mesenquimal, la cual evoluciona hacia
un osteoblasto y ste, a su vez, hacia un osteocito. Simultneamente existe un proceso de
reabsorcin, fundamentalmente en base a osteoclastos. Hay un proceso dinmico de
osteosntesis y de reabsorcin, el cual vara de acuerdo a la edad, en el nio predomina la
osteosntesis y en la edad avanzada predomina la reabsorcin.
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tiempo la reabsorcin, lo que permite el crecimiento, junto con la osificacin. Existen otros
ncleos, por ej., Las epfisis y otros que van apareciendo a distintas edades, los que terminan de
fusionarse en la edad adulta. Queda una zona potencial, rica en crecimiento (sobre todo en
longitud), llamada cartlago de crecimiento o fisis.
Las clulas del periostio tambin se va engrosando. A nivel endostico hay tambin una
reabsorcin, lo que permite que no se estreche el conducto endomedular. De tal manera que el
hueso se reabsorve en el centro, crece en el centro y en la periferia, lo que ocasiona su
engrosamiento.
En ciertas zonas quedan cartlagos, como los cartlagos costales. Tambin queda cartlago
en las superficies articulares de los huesos.
Para que ocurra este proceso intensamente metablico y anablico a nivel del cartlago de
crecimiento, se debe contar con una irrigacin (y por lo tanto, nutricin) excelente, debido a esto,
la fisis est especialmente irrigada con una rica vascularizacin.
Las fisis que tienen un crecimiento ms rpido son:
Tibia proximal
Fmur distal
Hmero proximal
Asimismo, las osteomielitis de los nios afectan principalmente las zonas cercanas a las
fisis, afectndose en el mismo orden de frecuencia citado arriba. Lo mismo ocurre en las
neoplasias, debido a que esta zona tiene una mejor irrigacin y existe un gran nmero de clulas
inmaduras que pueden degenerar.
A nivel del periostio se produce una rica osificacin, lo que da origen a la cortical externa.
Entre sta y el endostio se forma el tejido esponjoso. El endostio da origen a la cortical
interna. Finalmente en el centro queda el tejido hematopoytico, el cual ms adelante
degenera y se transforma en tejido graso.
Las zonas de gran irrigacin son las epfisis y las metfisis. Las difisis poseen una
irrigacin ms pobre.
El hueso que contiene tejido esponjoso tiene corticales gruesas. Sus trabeculaciones
forman lneas de fuerzas, las que junto a las corticales gruesas, dan gran resistencia a la
estructura sea. Por una parte tiene una estructura muy rgida como las corticales, pero por otra,
posee una estructura elstica representada por el tejido esponjoso.
A medida que se envejece, las corticales se adelgazan y el conducto endomedular se
estrecha, perdindose la masa sea. Esto se llama osteoporosis.
Fenmeno de ________________: existen fuerzas que actan dentro del hueso, sobre todo en
la parte cncava. Si el hueso se fractura o sufre un debilitamiento, ya sea por un proceso
infeccioso, tumoral,etc., Va a haber una acentuacin de la concavidad de los huesos (por ej.
Fmur), producindose alteraciones como genovaro o coxavara. En la columna se ejercen fuerzas
musculares; va a haber zonas que van a tener mayor compresin que otras, deteniendo su
crecimiento y llevando a escoliosis, por desbalance del equilibrio msculo-ligamentoso que
normalmente debiera existir.
Los huesos se unen a travs de las articulaciones. Estas se forman por una condensacin
menor del mesnquima, rodeada de dos zonas de mayor condensacin. En la zona intermedia, de
menor condensacin, se desarrolla un crtlago, dejando una cavidad en su interior. Las clulas
externas evolucionan hacia una cpsula articular, mientras que las internas evolucionan hacia
cartlago. Algunas articulaciones son muy simples, como por ej. La articulacin de los dedos, otras
presentan estructuras intraarticulares, como los meniscos incompletos de la articulacin de la
rodilla, o los meniscos completos de la articulacin del hombro y otras.
Existe, por lo tanto, una congruencia perfecta intraarticular, dada por los huesos o por
estructuras anexas como los meniscos, y elementos estabilizadores como son los ligamentos, lo
que permite un deslizamiento eficaz.
Los cartlagos, ligamentos y tendones estn formados principalmente por colgeno. Existe
el colgeno i, ubicado principalmente en los ligamentos, tendones y grasa, el colgeno ii,
predominantemente en los cartlagos.
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44
55
Posee un borde festoneado, irregular, que posee las integrinas que le permite unirse a la matriz
proteica.
Posee un mecanismo de enzimas hidrolticas muy eficientes para degradar hueso (hidrolasas
cidas).
* el borde festoneado sella una zona del hueso sobre la que se ubica el osteoclasto, lo que
permite que enzimas, en pequeas concentraciones, ms la disminucin del ph, cree una
condicin tal que remueva el tejido seo. Si esta clula actuara a distancia, la cantidad de enzima
que se necesitara seria tal que el proceso ya no podra ser regulado.
Interviene en la reabsorcin sea (favorecida por pge2 y 1.25 oh vit. D, e inhibida por
indometacina). La activacin del osteoclasto es inhibida, adems, por los estrgenos. Por lo
tanto, la disminucin de los niveles de estrgenos hace que esta clula este ms activa y se
produzca una reabsorcin sea aumentada, fenmeno denominado osteoporosis.
5) clula superficial en reposo:
Clula plana de superficie.
FRACTURAS
Definicin: es la perda de continuidad del tejido seo.
Reparacin de fracturas:
Se espera que el proceso de reparacin de la fractura vaya asociado con la formacin de
tejido seo, idealmente igual al que haba. Si esto no ocurre y hay tejido cartilaginoso,
pseudoartrosis, etc., El proceso de reparacin no ha terminado.
todo proceso que no sea la formacin de tejido seo en el sitio
de la fractura debe considerarse como curacin incompleta.
Fases de la reparacin sea:
Fase inflamatoria
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1) fase inflamatoria:
Primeras 48 hrs. De la fractura
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sea normal.
Importancia de la inmovilidad en esta etapa. En la medida que no haya inmovilidad, el proceso
se retarda, tanto en la fase de reparacin como de remodelacin.
Osteoblastos del
osteoide
Osteoclastos
Osteocitos
Periostio
Osteoblastos de
superficie
Clulas de
superficie en
reposo (csr)
Factores locales:
La 1 causa de retardo cicatricial es la infeccin, debido a que aumenta la cantidad de
tejido daado. Por lo tanto , el aseo quirrgico resulta ser una conducta fundamental para facilitar
la remocin del tejido daado y cuerpos extraos a los osteoclastos. Otra causa importante de
retardo de la cicatrizacin es la falta de inmovilidad.
Junto con la inmovilidad, es necesaria la presencia de un flujo sanguneo apropiado y la
presencia de las clulas requeridas para el proceso reparativo.
Factores generales:
1. Edad: la capacidad de fagocitosis de los macrfagos no varia con la edad, pero si el aporte de
2.
3.
4.
Actan a nivel local estimulando la mitosis tanto de fibroblastos como de clulas endoteliales y
88
Fc epidermal ( fce )
Fc fibroblstico ( fcf )
Fc derivado de plaquetas ( fcdp )
Otros factores locales:
Adems de los factores anteriores, recientemente han aparecido otros que han cobrado
importancia:
Factor de crecimiento transformador ( tgf ): in vitro se ha demostrado que la sntesis de matriz
proteica y calcificacin son aceleradas por este factor. Actualmente est siendo producido
artificialmente y probando si cuando se agrega a un proceso reparativo del hueso ayuda a
acelerarlo.
Osteopontina: este pptido secretado por los macrfagos tiene la propiedad de facilitar la
calcificacin del tejido seo en forma localizada.
Interluequina 1.
Tnf o caquectina.
Prostaglandinas.
99
FRACTURAS
Definicin:
Se entiende como la solucin de continuidad de un hueso, producida generalmente por un
agente traumtico, luego de la cual ocurren fenmenos fisiopatolgicos que normalmente llevan a
la reparacin del hueso, llamada consolidacin sea. Ocurrida la fractura, en que hay dao del
hueso y de las partes blandas que lo circundan, se establece un hematoma a nivel del foco de
fractura, con formacin de tejido de granulacin, constituyndose rpidamente el callo primario;
ocurre una hipertrofia y ramificacin de los vasos vecinos y las clulas mesenquimticas se
diferencian en fibroblastos, formndose as un callo blando que une los fragmentos entre si en
forma dbil. Luego se produce la osificacin de este callo por dos lneas: una osteognesis
perifrica y otras central. En la perifrica o peristica ocurre transformacin fibro y condroblstica
en osteoblastos. En la osteognesis central o endstica las clulas endostales se transforman en
osteoblastos; ocurriendo adems una reabsorcin de las corticales; as se forma el callo
secundario. Posteriormente viene la fase de remodelacin, que dura hasta un ao, donde hay una
parcial reabsorcin del callo por accin de los osteoclastos.
Etiologa:
1- Factores determinantes, son aquellos que producen la fractura y los distintos daos de partes
blandas vecinas, por tanto va a ser la magnitud de la energa y el mecanismo actuante
(directo,indirecto) quienes condicionan la magnitud del dao. Debe considerarse que no slo
se puede fracturar el hueso sino que lesionarse algn rgano ( ej., Frctura crneo-lesin
cerebro, fractura costal-lesin pulmonar, fractura de plvis-lesin de rganos intraplvicos,etc).
2- Factores predisponentes, pueden ser fisiolgicos como las osteoporosis seniles, osteoporosis
por desuso (parapljico) u osteoporosis por tratamiento ( coricoides, sindrome de mala
absorcin). As como tambin por causas patolgicas del hueso como lo son distintos tumores
seos, lesiones pseudotumorales, metstasis esquelticas, osteomielitis, etc.todos estos
factores van a producir una disminucin importante de la resistencia del hueso y frente a un
traumatismo menor se va a producir la fractura (fractura patolgica).
Clasificacin
Una fractura no involucra solamente a los huesos, adems compromete a las partes blandas y
nobles circundantes , tales como periostio, msculos, tendones, nervio, vasos, piel.
2 Segn el compromiso de otros elementos:
Fractura simple
Fractura complicada: fracturas expuestas, fracturas con lesin vascular o nerviosa
asociada, fractura con lesin visceral, luxofracturas, etc.
3 Segn el rasgo de fractura y tipo:
Incompletas: fracturas en tallo verde, fisuras, hundimientos.
Completas
4 Segn nmero de fracturas:
Rasgo nico
Rasgo doble: con fragmento intermedio (en mariposa), tambin llamada fractura
segmentaria, evolucionando muchas veces el foco a la pseudoartrosis por dficit
circulatorio.
Multifragmentarias: por traumatismos de alta energa, fracturas por arma de fuego.
1010
Mecanismo directo: ej. Una patada. Cuando la fractura es transversa y en el mismo nivel del
traumatismo, nos indica que el mecanismo es directo. El tipo de fractura orienta hacia la
magnitud de la energa actuante; por ejemplo, la fractura conminuta indica que la energa
actuante es mayor. Asimismo , mientras mayor es el traumatismo, mayor es el compromiso de
partes blandas.
Mecanismo indirecto: ej. Una fractura espiroidea de tibia . Se puede quedar el pie trabado, y
que exista un giro del resto de la extremidad producindose la fractura . La fractura es a
distinto nivel.
Sntomas y signos
En el segmento lesionado pueden estar presentes todos o algunos de ellos.
pierna); parcial en huesos cortos (carpo, tarso).en estos en realidad no hay impotencia
funcional, slo hay limitacin por dolor.
Aumento de volumen: producido por el edema post-traumtico en progresin y por el
hematoma del foco de fractura y de partes blandas.
Equmosis: (extravasacin de sangre que infiltra el celular). Hay algunas localizaciones
tpicas, por ej. La fractura del cuello del hmero, hay equmosis en la regin interna
ascendente del brazo;su cuanta es variable dependiendo del nivel de energa.
Movilidad anormal del segmento: est determinada por la movilidad de los fragmentos
fracturarios; es un signo patognomnico que debe buscarse con cuidado, ya que puede
producir daos de elementos nobles y partes blandas.
Crepitacin sea: se produce al mover los fragmentos rozando uno con el otro; si bien es
patognomnico, no se aconseja buscarlo, ya que ocasiona innecesario dolor al paciente y
puede provocar complicaciones.
Deformidad de los ejes del miembro: la fractura y la accin muscular determinan la
aparicin de determinadas angulaciones que provocan deformidad.
1111
Se debe solicitar una radiografa de buena calidad tcnica , en dos planos y que en lo posible
incluya a lo menos una articulacin vecina.
Este examen complementario permite
Confirmar la fractura.
Determinar las caractersticas de las fracturas.
En lesiones articulares permite comprobar estabilidad.
En lesiones expuestas o heridas permite detectar cuerpos extraos ( salvo vidrios y objetos
orgnicos ).
Importante es su aspecto mdico-legal, instrumento que permitir al mdico proteger su
diagnstico.
Orientacn teraputica.
Control evolutivo de la fractura.
Las caractersticas que deben tener una buena radiografa las podemos resumir en:
Tener a la fractura en el centro de la placa.
Incluir al menos una articulacin vecina, en lo posibl ambas.
Debe estar tomada a lo menos en dos planos, frontal y lateral; las proyecciones oblicuas se
usan para determinar otras lesiones.
Ser de buena calidad, permitiendo ver los detalles.
Debe recordarse los riesgos existenes para el operador (protectores).
Fractura segn edad
1- Nio: tiene un periostio grueso; por lo tanto, cuando se fractura un hueso, el periostio no se
lesiona, el hueso slo se angula y es lo que llamamos fractura en tallo verde. Tambin se
puede producir una separacin del cartlago de crecimiento, o sea, una epifisiolisis, que
significa que la epfisis gira y la metfisis asciende, esto puede ser traumtico o adquirido.
2- Adulto joven: se producira una fractura o una luxacin dependiendo del mecanismo energtico.
3- Adulto mayor: el paciente mayor, que probablemente ya es portador de osteoporosis va a
sufrir fracturas, con mayor facilidad y frente a traumatismos menores; casi no hay luxaciones.
Lo ms frecuente en una persona mayor de 60 aos es la fractura a nivel de:cuello humeral,
cadera, mueca, columna dorsal.
Factores que influyen en la evolucin de una fractura
La morfologa de la fractura
La energa desencadenante
Las caractersticas mecnicas del hueso, previo a la fractura.
El dao de las partes blandas asociado
La edad y condiciones generales del paciente.
Conminucin
Compromiso de partes blandas
Energa
Mecanismo actuante
Edad, condiciones generales
1212
Abc
Inmovilizacin de la (s) extremidad afectada: idealmente con frulas neumticas, de lo
contrario debe improvisarse una inmovilizacin. No se debe intentar reducir la fractura en el
sitio del accidente.
Control de la hemorragia:compresin del sitio de sangramiento, del vaso tributario, elevar la
extremidad afectada; en caso de extrema necesidad colocar torniquete.
Va venosa permeable, iniciando reposicin de volumen.
Sitio asistencial
Analgesia
Radiografas necesarias, segn los segmentos afectados.
Inmovilizacin con valva de yeso, no colocar yeso cerrado porque existe edema traumtico en
progresin, puede desarrollarse un hematoma o flictenas, o aparecer un sd. Compartamental
(puede producir una obliteracin de la pequea circulacin, produciendo isquemia y necrosis),
en general no reducir.
Elevacin de la extremidad.
Una fractura cerrada no constituye una urgencia (a menos que est complicada); por lo tanto, el
traslado puede esperar.
Una fractura expuesta es una urgencia, porque se corre el riesgo de infeccin (el traslado debe
realizarse antes de las 6 hrs). Si se cuenta con los elementos necesarios se debe realizar un aseo
quirrgico y una estabilizacin de la fractura. Actualmente se prefiere realizar un aseo quirrgico
minucioso y una osteosntesis estable, generalmente con fijadores externos, puede emplearse
yesos fenestrados.
Una vez realizado el aseo se debe iniciar profilaxis con antibiticos (previa toma de cultivo),
despes se debe reducir la fractura, contenerla y cubrir hueso y tejidos nobles para que no se
necrosen.
Segn eastern, tsherne y gotzgen,se clasifica el trauma de partes blandas
Las lesiones extensas de partes blandas se tratan igual que una fractura expuesta.
Algunas de las complicaciones inmediatas de una fractura son el sd. Compartamental ; puede
existir la posibilidad que un hueso quede sobresaliente y se exponga la fractura.
Las lesiones neurolgicas en las fracturas no son frecuentes; un ejemplo de ellas es la fractura
a nivel de la cabeza del peron detrs de la cual discurre el citico poplteo externo.
Las lesiones vasculares tampoco son frecuentes.
Fracturas de huesos largos
La gran mayora de las fracturas de pierna se tratan en forma ortopdica, con yesos simples,
dispositivos de traccin, elementos de sntesis, como fijadores externos, para fractura expuesta o
fractura con dao importante de partes blandas, clavos endomedulares o placas.
1313
Al recibir un paciente con una fractura de pierna lo primero que se hace es tratar el cuadro
agudo. Si llega con una fractura estable, es decir, que tiene un rasgo de fractura simple, que
queda contenida, se puede manejar con yeso, previa reduccin. Nunca debemos olvidar que se
trata de una enfermedad de la fractura, por lo tanto, se debe tratar en esta etapa aguda como
se ha descrito, agregando antiinflamatorios, reposo de la extremidad en alto, etc. Una vez que ha
cedido el edema, aprox. A los 3-7 das, recin se puede programar un tratamiento definitivo con
yesos de distintos tipos. La fractura debe inmovilizarse junto con las dos articulaciones vecinas,
para que se forme un callo firme. Una vez que se logra este objetivo se puede cambiar por un yeso
funcional, donde por ej. Se deja libre la articulacin de la rodilla. En un adulto la fractura tarda
aprox. 3-4 meses en consolidar. Si se maneja con una bota larga la rigidez de la rodilla y el tobillo
van a ser importantes, por lo tanto, este paciente requerir fisiokinesioterapia intensiva para que
recupere su funcin; esto requerir 3-4 meses ms.
Una fractura inestable una vez que disminuye el edema se transforma en estable colocndole
clavijas atravesadas en el hueso, y esto se cubre despus con yeso,(de esta forma se evita que la
fractura se desplace), a este procedimento le llamamos doble anclaje, y se efecta bajo anestesia
raqudea, las clavijas se atraviesan con un motor estril, se anclan con yeso, y se controla con el
amplificador de imagen. A las 4 semanas cuando ya est formado el callo se retiran las clavijas y
se cambia a yeso simple.
Se debe tener siempre presente que el paciente requiere controles, evitar la formacin de
flictenas, sd. Compartamental, distress respiratorio, etc.
La fractura es una lesin grave por las implicancias que tiene como la posibilidad de muerte, el
tiempo de consolidacin es largo, y las secuelas no son infrecuentes (atrofia muscular, rigidez,
angulaciones en posiciones viciosas, infecciones, etc)
El fmur en general, tiene ms complicaciones que la pierna y ms graves, ms sd. Distress,
embola, mayor sangramiento, tiene vasos y nervios que pasan cerca, la energa actuante es
mucho mayor (accidentes de trnsito). A estos pacientes, por lo tanto, se les debe observar
doblemente. Estas fracturas por lo general se traccionan para lograr un alineamiento y poder
operarlos ms fcilmente en aprox. 7 das. Los fijadores externos en estas fracturas son poco
usados, se reservan para fracturas expuestas; las placas tambin son poco usadas porque se debe
abrir el foco y se reservan para fracturas articulares. Lo que se utiliza principalmente son clavos, y
se colocan en forma cerrada, para esto se tracciona al paciente, se realiza una incisin en la
regin del trocnter mayor femoral, se introduce un punzn y luego una varilla con la que se
enhebra el hueso por dentro para poder colocar el clavo.
En el caso del hmero los mecanismos no son de tan alta energa como en la pierna o muslo, la
mayora de las fracturas aqu son por cadas. En esta regin se debe sospechar la lesin del
nervio radial. Al principio se debe colocar yeso a todo el brazo y despus se pasa a un yeso ms
funcional. Slo algunas de estas fracturas se operan, en ellas se colocan clavos endomedulares u
otros elementos. Los clavos habitualmente se sacan al ao y medio o dos aos.
Objetivos del tratamiento de la fractura
1414
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
POLITRAUMATIZADOS
1
2
Lesiones
Inmediatas
Laceracin de cerebro
Tronco cerebral
Mdula espinal
Grandes vasos, etc.
Precoces
Hemorragias mayores
Insuficiencia cardiaca
Graves lesiones torcicas y/o abdominales hipovolemia shock
Tardas
Sepsis. Por contaminacin o por tipo de herida (autocontaminacin por ruptura de vsceras,
fracturas expuestas)
Y/o falla orgnica mltiple. Sumatoria de hipovolemia ms focos de infeccin
Tratamiento
1515
1
2
1 Va area
Retirar o aspirar cuerpos extraos
Levantar mandbula o lengua (colocar cnula mayo)
Intubacin. Debe tenerse cuidado con la columna cervical (protegerla)
Nasotraqueal. Contraindicada en trauma facial (riesgo de intubacin naso craneal)
Orotraqueal. Se necesita rx cervical normal
Inmovilizacin cervical con collar philadelphia
Si no hay se tracciona entre dos personas, procurando mantener el cuello derecho
Cricotiroidotoma. Si no se puede realizar la intubacin o el paciente est muy obstruido (a
nivel de la membrana cricotirodea, usando un tubo endotraqueal nmero 5 6)
Evaluar
Excursin respiratoria
Estabilidad de la pared
Frecuencia respiratoria. Cuando es mayor a 25 por minuto se debe considerar la
asistencia respiratoria
Auscultar pulmn, buscando hemo y/o neumotrax
Palpar trquea
Buscar enfisema subcutneo
Estridor, cianosis, ansiedad
Retraccin intercostal
Neumotrax a tensin. Paciente timpnico, con gran dificultad respiratoria, venas yugulares
ingurgitadas, etc.
Se debe puncionar entre la segunda y tercera costilla, lnea medio clavicular, con una
aguja
Posteriormente se instala un tubo para el manejo del neumotrax
1616
Estudio circulatorio
Pulso, presin arterial
Temperatura piel, sudoracin
Pulsos distales, llene capilar (no debe demorar ms de 2 segundos)
Latidos cardiacos, ecg
Venas del cuello
Identificar y controlar hemorragias exsanguinizantes
Compresin directa, compresin del vaso tributario, elevar la extremidad
Torniquete. No es recomendable usarlo ya que produce un secuestro sanguneo en la zona
distal a l
Tienen indicacin en caso de hemorragia incohercible o amputacin
1717
exsanguinizante
El volumen de sangre perdida debe ser reemplazado por un volumen 3 a 4 veces mayor
(suero, cristaloides), tratando de llegar a un hematocrito de 30 - 35 %
Los coloides no se recomiendan porque producen secuestro de lquido (tercer espacio)
Neurolgico
Monitorizacin cardiaca
Cateterizacin de la vejiga
Presin venosa central
Estabilizar fracturas
Aparato ortopdico
Yeso
Frula
Fijacin externa
1818
Profilaxis antibitic
Fase de tratamiento definitivo
Traslado de paciente estabilizado, bien apoyado
1919
Alteracin precoz:
(1) Frecuencia de pulsotaquicardia (considerar que vara con la edad)
(2) Circulacin de la pielvasoconstriccin.
Llene capilar
T de la piel
Coloracin de piel y mucosas
Pulso
(1) Radial: pr. Sist. Mnima 80 mmhg
(2) Femoral: pr. Sist. Mnima 70 mmhg
(3) Carotdeo: pr sist. Mnima 60 mmhg
Pr. Arterial sistlica, no es dato precoz y puede mantenerse estable hasta con prdidas
Shock cardiognico
Neumotrax a tensin
Shock neurognico
Shock sptico
Manejo inicial:
Control hemorragias visibles: compresin directa sobre la herida con apsitos estriles y
tela adhesiva.
Control hemorragias no visibles: intratorcicas o intraabdominales, requiere de resolucin
quirrgica inmediata.
Cateterizacin y toma de muestras para exmenes:
Instalar 2 catteres o vas venosas perifricas, deben ser gruesas y cortas, 14,16 18
g.
Acceso: perifrico percutneo a venas antecubitales, mano, cubital, safena.
Exmenes de laboratorio
De primer orden
(1) Grupo y rh y rx. Cruzadas
(2) Alcoholemia
2020
(3) Glicemia
(4) Gsa
(5) Hematocrito
De segundo orden
(1) Elp
(2) Uremia
(3) Pruebas de coagulacin
(4) Enzimas cardacas
(5) Otros.
4
Estimacin de la cuanta de las prdidas. Considerar edema que siempre se produce en los
tejidos blandos, que corresponde a lec.
Hemorragia del sitio de lesin
Antebrazo : 400 - 800 ml.
Hmero: 500 - 1000 ml.
Pierna :
750 - 1200 ml.
Fmur:
1000 - 1500 ml.
Pelvis:
1500 - 2000 ml.
Ver recuadro.
Clasificacin de las Hemorragias
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
hasta 750
750-1500
1550-2000
> de 2000
hasta 15%
15 a 30%
30 a 40%
>40%
Pulso(frec)
< de 100
> de 100
> de 120
> de 140
Pr. sangunea
Pr. de pulso (mmHg)
Normal
Normal o
Normal
Frec. respiratoria
Gasto urinario (ml/hr)
SNC- Estado mental
14-20
> de 30
ligeramente
ansioso
20-30
20-30
moderadamente
ansioso
30-40
5-15
ansioso
confundido
cristaloide
cristaloide o
coloide
cristaloide o
coloide +
sangre
> de 35
mnimo
yconfundido
letrgico
cristaloide o coloide
+ sangre
Rep
osicin de volumen circulante con:
Cristaloides. Restauran las prdidas de lquido extracelular que hay en el shock. Una hora
despus de administrados un 20% permanece en el liv.
Ringer lactato: es una solucin isotnica.
(1) Na+: 130 meq/l
- cl-: 109 meq/l
(2) K+ : 4 meq/l
- lactato: 27
(3) Ca++: 2.7 meq/l
- 9 cal /l.
(4) Ventajas: se metaboliza a bicarbonato, por lo tanto ayuda a disminuir la acidosis
metablica. No tiene efectos secundarios ni rx. Adversas.
Suero fisiolgico: 0,9% , 9 gr nacl /lt.
(1) Na+: 155 meq/l.
2121
2222
Lesiones vasculares:
Directas en relacin a la fractura, por causa del mismo traumatismo, ocurren en general en
las fracturas de huesos largos ( fmur, hmero, pierna), es poco frecuente, menos de un
10% de las fracturas la presentan. Pueden ir desde un espasmo arterial ,que evoluciona
satisfactoriamente, una contusin del vaso con desgarro de la ntima y trombosis a una
herida parcial o total de la arteria o la formacin de un pseudoaneurisma. La lesin arterial
se caracteriza por un cuadro de isquemia aguda (4p).tener siempre presente que esta
lesin puede ocurrir, por eso es muy importante el examen de pulsos frente al paciente con
una fractura de huesos largos.requiere una vez diagnsticada tratamiento de urgencia,
por cirujano vascular.
Lesiones neurolgicas:
Es ms frecuente que la anterior, ocurre aprox. Entre un 10 a 15% de los pacientes
fracturados, generalmente se relaciona con el traumatismo directo que produce la fractura.
Son tres tipos de lesiones neuropraxia (contusin del nervio) en que la recuperacin
ocurre en das a semanas, axonotmesis (lesin de los axones, con conservacin de las
vainas de schwann) en quie la recuperacin del dficit ocurre despus de varios meses, y
neurotmesis ( seccin completa del nervio con formacin de neuromas).
Ejemplos clsicos de este tipo de lesin son: fractura de la diafisis del hmero asociada a
lesin del nervio radial, fractura supracondlea del hmero o luxacin de mueca que
comprometen el nervio mediano, luxofracturas del codo que provocan lesin del nervio
cubital. En luxaciones y luxofracturas de cadera puede comprometerse el nervio citico
mayor y en las fracturas de la cabeza del peron puede lesionarse el n. Citico poplteo
externo.los traumatismos raquimedulares con relativa frecuencia comprometen la
mdula espinal.
Exposicin sea. No se refiere a las fracturas expuestas, se refiere al hecho que teniendo
inicialmente una fractura definitivamente cerrada, la fractura se exponga por mala atencin y
movilizacin del paciente intrahospitalariamente.
Embola grasosa. Entre las complicaciones agudas es una de las que se presenta en forma
ms tarda,ocurre entre las 48 y 72 hrs post traumatismo, se asocia generalmente a pacientes
politraumatizados, polifracturados y ancianos. Se produce por partculas de tag y de cidos
2323
grasos que precipitan en el torrente sanguneo, forman un mbolo, el cual viaja a distancia y se
enclava en parnquima pulmonar, cerebral y heptico principalmente. Suele debutar como un
sindrome de distress respiratorio agudo en pacientes politraumatizados. En pacientes ancianos
fracturados se debe ser acucioso en examinar y consignar la calidad cognitiva e intelectual del
paciente previo al accidente, ya que si tenemos a un anciano fracturado y nos damos cuenta
que este paciente tiene problemas para comunicarse o se encuentra desorientado, sus
sntomas pueden corresponder a una embola grasa.tiene una mortalidad de alrededor del 50%
de los casos.
Compromiso de los rganos vecinos. Se refiere a aquellas estructuras seas que est en
relacin con vsceras y que al fracturarse pueden comprometerlas en forma secundaria, por ej
la fractura de costillas, que puede comprometer las pleura y el parnquima pulmonar;
fracturas de pelvis que comprometen el aparato gnitourinario y el aparato ginecolgico en las
mujeres y pueden tambin comprometer el perin, el recto, el ano, etc...dentro de este grupo
se incluyen tambin las fracturas de crneo.
Sindrome compartamental:
No corresponde a un sindrome de obstruccin arterial aguda, aunque se parece. Se
presenta caractersticamente en extremidades, principalmente inferiores, pero tambin
puede ocurrir en la extremidad superior. Se produce porque hay un acmulo de edema
postraumtico en compartimentos aponeurticos inextensibles ( en la pierna son 4 , a
saber). El edema se va acumulando, va aumentando la presin en cada compartimento.
Las aponeurosis son inextensibles, de modo que mientras aumenta la presin empieza a
comprometerse el retorno venoso, lo cual hace que se produzca ms edema, que aumente
ms la presin dentro del compartimento y que empiece a comprometerse la circulacin
arterial (pasadas las 8 a 12 horas), apareciendo signos de isquemia inicial.
Clnicamente el paciente presenta un dolor urente, quemante, insoportable para l en t oda
la extremidad, que se debe bsicamente a la isquemia inicial de las estructuras nerviosas,
que son las ms sensibles a la falta de irrigacin. Hay adems un gran aumento de
volumen (2 a 3 veces), una coloracin que inicialmente es violcea (no guarda ninguna
relacin con el sindrome de isquemia aguda) y pulsos presentes pero dbiles. No debe
esperarse que un sindrome compartamental tenga pulsos ausentes para hacer el
diagnstico.este debe hacerse en forma precoz, conociendo sus caractersticas.
Una vez hecho el diagnstico clnico de sindrome compartamental se debe trasladar de
urgencia al paciente a un centro donde reciba un tto. Definitivo, el cual es quirrgico,y
consiste en una fasciotoma amplia, osea se abre piel, celular subcutneo y aponeurosis,
desde los platillos tibiales, hasta ambos maleolos ( incisin de 30 a 35 cm), al hacerlo se
evierten todos los tejidos hacia afuera por el edema a tensin acumulado. Una fractura que
previamente puede haber sido cerrada, se transforma en una fractura expuesta 3b, pero
esto debe hacerse de todas maneras, sin dudarlo, porque lo que se est haciendo es salvar
la extremidad. Despus de las 8 a 12 horas hay compromiso irreversible de la extremidad
cuya nica solucin es la amputacin. Con la fasciotoma se restablece el flujo arterial y
venoso y se salva la extremidad. Hay que esperar que el edema fluya con los das, que se
restablezca bien el flujo sanguneo y si no hay infeccin hacer un cierre por segunda
intencin o , en la mayora de los pacientes, hacer un injerto dermoepidrmico para cubrir
estas heridas. Por lo tanto a un paciente con fractura cerrada de pierna en un medio rural
hay que hospitalizarlo para observacin, inmovilizado, en reposo con extremidad elevada,
con aine por va im y controlando clnicamente en forma peridica la evolucin .si no han
aparecido complicaciones derivar a traumatlogo a las 48-72 hrs.
Sindrome de volkmann. Es una entidad que se describe en relacin con los sindromes
compartamentales, pero que en realidad no corresponde a lo mismo. Corresponde ms bien a
un sindrome de isquemia aguda. Complica preferentemente a pacientes nios que presentan
fracturas en la regin del codo, es decir supracondleas y sus derivados. En estos casos de
fracturas de la regin del codo tambin es preferible hospitalizar al nio si es de origen rural
2424
para observarlo, mantener su extremidad en alto, darle aine y prevenir el sd. De volkmann.
El diagnstico se hace en un nio con fractura supracondlea del codo que se queja de
mucho dolor, urente, palidez hacia distal, hipoestesia o hiperestesia, ausencia de pulsos.
Anatomopatolgicamente suele haber un espasmo o un desgarro de la ntima de la arteria, que
impide que haya flujo hacia distal. Si no es diagnosticado a tiempo la isquemia produce una
necrosis de los msculos flexores profundos a nivel del antebrazo (flexores de la mano), esto
provoca una secuela invalidante que se conoce como la mano en garra o retraccin isqumica
de volkmann. sta es muy rara de ver ya que de 10 sindromes de volkmann 9 se tratan
adecuadamente y a tiempo.
B.- Complicaciones tardas
Generalmente se deben a una mala consolidacin de la fractura o a seudoartrosis. Estas dos
complicaciones obedecen a factores predisponentes o determinantes muy parecidos, si bien no
son lo mismo.
1. Inmovilizacin inadecuada: por ej. Cuando una fractura se inmoviliza con un yeso que no
corresponde, es decir que no incluya las dos articulaciones vecinas o que est muy suelto.
3. Falla de la irrigacin: hay huesos o segmentos de huesos que tienen mala irrigacin y que
como tal se predispone a complicacin , tales como :escafoides carpiano, tercio distal de la
tibia y cbito.
4. Distasis de los segmentos: la reduccin queda mal hecha, queda una separacin entre
ambos fragmentos, lo cual al no haber contacto entre ellos, inhibe la consolidacin.
5. Infeccin: se refiere a que la fractura ocurre en un hueso en el cual hay una infeccin
previamente, es decir es una fractura en hueso patolgico, puede ser un paciente con una
osteomielitis, el cual se complica con una fractura. Toda fractura en un foco infeccioso tiene
predisposicin a no consolidar.esto tambin se aplica a aquellas fracturas expuestas que
cursan con infeccin del foco.
6. Interposicin: en el foco de fractura, una vez hecha la reduccin, quedan interpuestos tejidos
blandos como aponeurosis, fascias musculares, algn pedculo vascular, etc.. Que impide que
haya un buen contacto entre los fragmentos. Tambin podra quedar interpuesto algn
elemento de osteosntesis como por ej. Un tornillo.
2525
8. Defecto seo: se refiere a aquellas fracturas que presentan mucha conminucin, se establece
un defecto seo importante, incapaz de ser rellenado y que va a condicionar que no haya
consolidacin.
1
2
3
4
Reseccin del foco fibroso, por lo tanto nos enfrentamos a una fractura nueva.
Reducir la fractura
Estabilizarla con una osteosntesis interna.
Dependiendo si es una pseudoartrosis ligotrofica o trofica, se debe hacer abundante injerto
seo tomado de las crestas ilacas. Para rellenar este sitio tenemos posibilidad de utilizar
injerto del propio paciente tomados de cresta ilaca o injertos provenientes de un banco de
huesos (3 en chile, 1 de ellos en el hospital traumatolgico de concepcin). Se incorporan al
banco de huesos todas las cabezas femorales provenientes de las fracturas de fmur
intracapsulares que tienen como solucin una endoprtesis, se le piden exmenes al paciente,
se esterilizan bien los huesos y son congelados a -34 en una cmara especial.
Difisis de hmero.
Tercio medio y distal del cbito.
Escafoides carpiano.
Cuello femoral.
Tercio distal de tibia
3. Necrosis osea avascular. Es una complicacin temida, aparece en relacin a huesos con
mala irrigacin y/o a fracturas yuxtaarticulares o paraarticulares. Tambin puede complicar
algunas luxaciones traumticas, como la luxacin de la cadera que se relaciona principalmente
2626
con pacientes que viajan como acompaantes en vehculo que sufre una colisin frontal, recibe
un golpe directo de la rodilla contra el tablero y la transmisin de la energa de este
traumatismo luxa la cadera. Es una complicacin tarda en aparecer. Las luxaciones de cadera
al igual que las fracturas de esta zona podran acompaarse de esta complicacin, es tarda
por lo cual el paciente debera controlarse hasta 24 meses despus (as de tardas pueden
ser). De modo que si un paciente consulta por claudicacin o por coxalgia y entre los
antecedentes mrbidos existe una luxacin de cadera, el diagnstico que debe hacerse es de
necrosis avascular, sin rx.
Las localizaciones ms frecuentes para necrosis avascular son:
Cabeza del fmur complicando las fracturas intracapsulares de la cadera.
Astrgalo.
5. Alteraciones del crecimiento. Esto ocurre en las fracturas de las fisis en los nios cuando se
lesionan las fisis de los huesos largos, se refiere generalmente a las disyuncin- fractura tipos
4 5.
7. Distrofia simptica refleja o sindrome de sudeck. Es una complicacin de una causa aun
no bien determinada, y corresponde a una falla del control simptico sobre el tono vascular y
muscular de la extremidad, falla el vasa vasorum. Con esta falla de regulacin, la extremidad
tiene vasodilatacin constante, con un edema persistente, aparicin de rigidez dolorosa de
ella. Se presenta 85% en lesiones de extremidad superior, asociada a fracturas de la mueca
(colles). El sd. De sudeck reconoce 3 etapas clnicas. Se inicia ms o menos a los 3 meses
postfractura y se caracteriza por dolor, rigidez y edema importante de la extremidad,
con una coloracin bermelln (rojo violeta). Una fractura de colles tiene manejo ortopdico
por especialista aprox. 6 semanas, de modo que retirado el 2 yeso a la 6 semana, el paciente
vuelve a control con su mdico general, el cual debe estar muy atento a la aparicin del sd. De
sudeck, ya que si el diagnstico se hace muy tardo, en la etapa en que hay atrofia muscular,
rigidez definitiva y franca, la respuesta a los ttos. Es casi nula y el paciente queda invalidado.
El tratamiento precoz (entre los 3 y los 6 meses) se hace emprico, corresponde a sesiones
repetidas (3 a 4) semanales o cada 15 das de anestesia regional ev. Ms inyeccin de
corticoides. Esta inyeccin de anestsico ev provoca una vasoconstriccin, el territorio
circulatorio se aisla y la infusin de corticoides slo circula hacia distal de la isquemia. El
kinesilogo adems somete a la extremidad bajo anestesia a un trabajo muy intenso de
movilizacin, estando la extremidad muy rgida. Adems el paciente tiene kinesioterapia
intensiva diaria en la medida que tolera el dolor. Esta terapia tiene buenos resultados, a pesar
2727
de que en otros centros se hace con anestesia ev y agua destilada con iguales resultados.
Otros tratamientos descritos corresponden a bloqueos directos de las cadenas del simptico o
simpatectomas, el problema es que para bloquear el simptico de la extr. Superior debe
accederse al oprculo torcico y si se comete algn error se puede producir un sd. De claude
bernard.
9. Tromboembolismo.
11. Artrosis (osteoartritis postraumtica). Es una complicacin tarda de las fracturas que
comprometen superficies articulares. La artrosis en si es un proceso degenerativo en que el
cartlago articular sometido a una noxa, repara por fibrosis, no se produce regeneracin de
ste. Esta fibrosis es la que ocasiona el trastorno, compromete la superficie articular, estrecha
el espacio articular, aparecen quistes y en definitiva hay una anquilosis, que es la prdida total
de la articulacin. Todas las fracturas cercanas a una articulacin o que claramente la
comprometen pueden presentar como complicacin tarda la artrosis que clnicamente se
caracteriza por dolor invalidante.
PATOLOGIA DE HOMBRO
Anatoma de la cintura escapular:
1 Articulaciones
Escpulo-humeral
Acromio-clavicular
2828
Clnica
1 Dolor: intenso (+++), persistente, permanante, que no cede al reposo ni a los analgsicos,
que no cede a la inmovilizacin, slo cede a la reduccin de la luxacin. Esa es una
caracterstica propia y especial del dolor de todas las luxaciones traumticas, es una gua
fundamental para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros.
5 Cabeza palpable (cavidad vaca): la cabeza humeral, como migra hacia anterointerno,
puede ser palpable a nivel del surco delto-pectoral y en pacientes delgados se puede encontrar
la cavidad glenodea vaca.
2929
Como en toda luxacin traumtica aguda el tratamiento debe ser precoz, constituyendo una
urgencia, debiendo realizarse una reduccin ortopdica bajo anestesia general u otra
(regional, plexo, simple analgesia, dependiendo del sitio donde estemos y de las condiciones del
paciente( si comi recientemente o no, etc.).
El cartlago articular que cubre la superficie de cualquier articulacin se nutre bsicamente
a expensas del lquido sinovial por un fenmeno de difusin (otros dicen que es osmosis), de modo
que cuando se desgarra la cpsula articular, ampliamente, se extravasa el lquido sinovial y la
membrana sinovial es sometida a stress, dejando de producir lquido sinovial y por lo tanto el
cartlago articular deja de recibir su nutricin, de modo que la luxacin traumtica constituye una
urgencia, porque la vitalidad del cartlago articular est en riesgo (a expensas slo del lquido
sinovial). El cartlago va rpidamente a isquemia y empieza a sufrir signos de necrosis a las 6
horas. Esto produce como secuela una artrosis de la articulacin con la eventual invalidez a
posterior.
Maniobras ortopdicas:
Maniobra de hipcrates o del taln: se puede usar en caso que uno se encuentre solo con
el paciente sin un colaborador, ya que consiste en tender al paciente en una camilla, acercar el
hombro lesionado al borde de la sta, descalzarse uno, poner el taln en el hueco axilar y
traccionar la extremidad. Es un poco violenta, no es muy fisiolgica, se corre el riesgo de
provocar lesiones de los elementos nerviosos o de provocar alguna fractura, porque se somete
a toda la extremidad a traccin exagerada. En general, por tratarse de hombres jvenes con
bastante masa muscular, cuesta hacer esta maniobra, especialmente si ha transcurrido
demasiado tiempo y la contractura muscular refleja al dolor, es muy intensa.
Maniobra de kocher:
Es la ms utilizada en la actualidad por la especialidad, pues evita trauma adicional sobre
la articulacin y elementos vecinos y sobre el resto de la extremidad.
Tiene el inconveniente que requiere un operador y un ayudante que efecta la
contratraccin. En este caso, con el paciente en la misma posicin, se pasa una sabanilla a
travs del trax y el ayudante tracciona en sentido inverso que el operador y desde
contralateral.
El paciente est en decbito supino y el codo est flectado. Por lo tanto, se preserva la
articulacin del codo y de la mueca del stress que significa hacer la maniobra, ejerciendo
el operador la traccin directamente desde la regin distal del hmero.
Consta de 4 tiempos
Traccin en el eje
Rotacin externa
Adduccin: se acerca el codo al eje mayor del cuerpo
Rotacin interna, llevando la mano sobre el hombro opuesto.
Tratamiento posterior
3030
Se debe realizar una inmovilizacin provisoria, ya sea con un vendaje torcico o con un
cabestrillo.
Se debe tomar rx de control.
LUXACIN INVETERADA
Se refiere a aquellas luxaciones traumticas de la articulacin del hombro que por diversos
motivos, que pueden depender del paciente o del mdico, son abandonadas en funcin del
tiempo, sin tratamiento y permanecen luxadas ms all de 15 das. Generalmente se trata de
pacientes neurolgicos, psiquitricos, tec graves, politraumatizados, en los que llamaron la
atencin las otras lesiones y la luxacin no fue diagnosticada o qued sin tratamiento. Tambin se
puede tratar de pacientes alcohlicos crnicos o pacientes con deprivacin socio-cultural, que
reciben el tratamiento adecuado para su luxacin traumtica aguda, pero que se sacan el yeso, se
3131
reproduce la luxacin y se quedan sin tramiento. Estas lesiones son poco frecuentes de ver, pero
existen. El tratamiento es quirrgico.
FRACTURA DE CLAVCULA:
en forma excepcional se describen tanto para el fragmento proximal como para el fragmento
distal. El fragmento proximal se desplaza hacia arriba por accin del esternocleidomastodeo y
el fragmento distal se desplaza hacia abajo por el peso de la extremidad y a vaces por accin
del deltoides.
En forma caracterstica el paciente, a diferencia de la luxacin escpulo-humeral, sostiene la
extremidad en adduccin, pegada al tronco, para calmar el dolor.
Deformidad local caracterstica.
Equmosis.
Crpito seo, que es fcilmente palpable en los pocos pacientes en los que hay que palparlo.
Se debe confirmar con una radiografa.
Tratamiento ortopdico:
Se efecta un vendaje con el paciente sentado sobre un taburete, pidindole que proyecte
los hombros hacia atrs,y el pecho hacia adelante, lo que favorece la reubicacin de los
fragmentos de la clavcula en su posicin anatmica.
En seguida se aplica un vendaje en 8 algodonado, que se hace con vendas de gnero o de
yeso en hombres jvenes, ya que da mayor inmovilizacin. Se mantiene por 3 semanas. Tambin
se puede usar un vendaje americano, que se hace con unas argollas de fieltro , pero en chile en
general no est muy disponible.
A las 3 semanas prcticamente todas las fracturas de clavcula han consolidado, han
formado un buen callo seo, palpable.en forma excepcional estos pacientes requieren fknt.
Tratamiento quirrgico
Slo est indicado en las siguientes situaciones
Fractura expuesta.
Dao vsculo-nervioso.
Pseudoartrosis: es raro. La clavcula, por estar articulada con la cintura escapular, nunca puede
estar inmovilizada en forma absoluta, por estar bajo la influencia de los movimientos de la
mecnica ventilatoria. Esto puede favorecer que no haya formacin de callo seo y que en
definitiva evolucione hacia una pseudoartrosis.
Con fines estticos.
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR
3232
Clnica
1. Lesiones grado 1: son equivalentes a un esguince, en que hay lesin parcial de los
acromio-claviculares. Clnicamente no hay signo de la tecla, slo hay dolor local, discreta
equmosis. No hay inestabilidad y se trata ortopdicamente con vendaje y reposo.
2. Lesin grado 2: se le llama disyuncin. Hay lesin total de los acromio-claviculares, no hay
compromiso de los craco-claviculares. Causa problemas para poder diferenciarla de una
lesin grado 3. El signo de la tecla puede estar esbozado.
3. Lesin grado 3: es la luxacin pura. Hay lesin total, tanto de los acromio-claviculares como
de los craco-claviculares. El signo de la tecla es evidente. El signo de la tecla consiste en
que al perder la clavcula su relacin con el acromion, se va a ver prominente en la regin del
hombro; comparando con el otro hombro resulta evidente que no es su posicin normal; al
deprimirla retoma su posicin original, pero como ha perdido toda la fijacin que le daban los
acromio-claviculares y los craco-claviculares, al soltar la clavcula sta vuelve a elevarse
porque no tiene sujecin, igual que la tecla de un piano. Esta lesin de todas maneras debe ser
sometida a estudio radiolgico, especialmente para establecer que las lesiones son grado 3.
Cuadro clnico
3333
seos, de modo que el paciente es subsidiario de un tratamiento ortopdico. Adems hay que
considerar que el paciente es anciano, que puede tener varias patologas asociadas, que la
anestesia es un riesgo,y que tiene pocas exigencias funcionales, por lo que se prefiere el
tratamiento ortopdico.
Como ocurre en los ancianos, guarda relacin con la osteoporosis perimenopusica.
Clnica
1 Equmosis en toda la cara anterointerna del brazo; es patognomnico (en el 99% de los
casos).
2 Signo del hachazo: desnivel en la porcin correspondiente a la unin del 1/3 superior con el
1/3 medio del hmero, en que por el desplazamiento, que generalmente es medial, se ve como
un hachazo o hundimiento. Hay que hacer diagnstico diferencial con luxacin escpulohumeral, que ocurre en un subgrupo de la tercera edad.
Tratamiento
En el 80% de los casos la fractura es estable, por lo que el tratamiento es ortopdico, que
consiste en un yeso braquiopalmar colgante. Este yeso en ningn caso est inmovilizando la
fractura, sino que por efecto mecnico del peso la mantiene alineada mientras sta consolida. Se
acompaa de un cabestrillo. Si la fractura no es estable (20% de los casos) debe ser reducida y
estabilizada quirrgicamente.
Msculos epicondleos:
Segundo radial externo
Supinador corto
Extensor comn de los dedos
3434
Msculos epitrocleares
Pronador redondo
Palmar menor
Palmar mayor
Cubital anterior
Flexor superficial de los dedos
Fascculo supernumerario del flexor profundo (inconstante)
3535
Ortopdico: siempre que el rasgo sea extraarticular. Se realiza una reduccin ortopdica y un
yeso con previa traccin transesqueltica (en fractura muy desplazadas). Este es el tratamiento
de eleccin en la fs, ya que esta fractura es extraarticular, est por arriba de los cndilos.
Quirrgico: reduccin quirrgica y osteosntesis cuando hay compromiso de la congruencia de
la articulacin. Cada vez es ms frecuente ver que una fractura supracondlea, tiene rasgo
complejo, con compromiso de la congruencia articular, esto es porque las cadas de los nios
son ms violentas.
3636
diagnstico vara y pasa a ser una luxofractura, la cual por principio general es de tratamiento
quirrgico.
Clnica de la luxacin traumtica aguda del codo
Dolor intenso y permanente, no cede con reposo ni con analgsicos, solo cede en forma
inmediata con la reduccin.
Ex. Fsico: el antebrazo se ve acortado, el olcranon se hace muy prominente en la regin
dorsal,al estar desplazado hacia posteroexterno, pudiendo incluso exponerse.
Radiografa del codo
Es imprescindible, como documento mdico-legal o para establecer si hay una pequea
fractura asociada.
Plano frontal: ambos huesos; cbito y radio han migrado hacia externo, se mantiene la relacin
entre ellos. Hay desviacin en valgo.
Plano lateral: ambos huesos migran hacia posterior y la apfisis coronoides (prominencia sea
anterior del cbito) puede estar apoyada en la fosita olecraneana en la cara posterior de la
paleta humeral.
Tratamiento
Al igual que todas las luxaciones agudas traumticas, el tratamiento es ortopdico y de
urgencia, lo cual significa que la reduccin debe ser hecha antes de que transcurran 6 horas de
evolucin.
Se hace una reduccin ortopdica bajo anestesia (plexo braquial o anestesia general), la maniobra
consiste en:
Traccin manual en el eje.
Manteniendo la traccin inicial se debe flectar el codo para que encaje el olcranon con la
trclea, luego del cual se escucha un click de enganche .
Posterior a la reduccin se hace una rx. De control. Despus se inmoviliza la extremidad slo con
una valva braquiopalmar o braquicarpiana y cabestrillo de reposo, por no ms de 15 das, ya que
el codo es la articulacin que peor tolera las inmovilizaciones; por lo tanto, estas deben ser
retiradas en forma precoz. El tratamiento debe ser funcional es decir manteniendo mviles las
articulaciones del hombro y de los dedos de la mano, manteniendo su funcin.
Al haber retirado el yeso, aproximadamente a los 15 das, se mantiene el cabestrillo y el paciente
inicia por s slo ejercicios activos de la articulacin. Quiz a la 3 4 semana pueda hacer
ejercicios asistidos por kinesilogo, los que deben realizarse con mucho cuidado porque existe el
riesgo de una reluxacin.
LUXACIN INVETERADA
El paciente tuvo una luxacin traumtica aguda, y no consult, no fue tratada a tiempo o fue
tratado y la inmovilizacin fue inadecuada, en definitiva el codo permanece luxado ms all de 15
das. Esto es frecuente de ver en jvenes de origen rural. El tratamiento es quirgico.
FRACTURA DE ANTEBRAZO
Son ms frecuentes en los nios.
De ambos huesos: se comportan como toda fractura de huesos largos, sufren en general
grandes desplazamientos y por lo tanto siempre son subsidiarias de tratamiento quirrgico. Lo
anterior se debe a que es imposible hacer una reduccin ortopdica. En el tratamiento
3737
quirrgico se debe abordar ambos focos de fractura mediante dos incisiones, reducirlos y
estabilizarlos con algn material de osteosntesis.
De hueso aislado: el radio y el cbito son dos huesos paralelos que estn articulados entre s
en proximal y en distal por las articulaciones radio-cubitales. Cuando tenemos una fractura de
cbito o radio aislada y se acompaa de algn cabalgamiento o angulacin, debe suponerse el
compromiso de la articulacin radio-cubital proximal o distal, porque es imposible que se
mantenga la relacin tan estrechamente; desde ese punto de vista debe plantearse el
diagnstico de luxofractura. En el caso de luxofractura de hueso aislado, hay que tener mucho
cuidado con las angulaciones y rotaciones residuales al efectuar el tratamiento, porque
provocan en general una prdida de la funcin de pronosupinacin que es bastante importante.
Fractura de radio aislado: generalmente es por un trauma directo, el fragmento distal migra
hacia el espacio interseo, en general por accin del pronador cuadrado, lo cual produce una
luxacin de la radio-cubital distal. Esta lesin se llama luxofractura de galeazzi, que por ser
una luxofractura es de resolucin quirrgica.
Cbito: entre stas se encuentra la fractura del olcranon, que es articular, y como el
olcranon es subcutneo, generalmente es expuesta.
Radio: la fractura va a ser de la cabeza del radio o de su cuello anatmico. Cuando la fractura
es simple, no desplazada para la cabeza del radio, se hace un tratamiento ortopdico con un
yeso braquiopalmar por dos semanas ( la articulacin del codo no tolera mucho tiempo de
inmovilizacin).
Cuando la fractura de la cabeza del radio es de un rasgo complejo, se caracteriza por una gran
conminucin, o estar muy desplazada, para lo cual generalmente se hace un tratamiento
quirrgico. Como no influye demasiado en la estabilidad de la articulacin del codo, el tratamiento
que se prefiere es la reseccin de la cabeza, respetando la fijacin del radio al cbito mediante el
ligamento anular.
PRONACIN DOLOROSA
Es una lesin propia de los nios (caracterstica entre 2 y 4 aos, o sea preescolar), que
afecta a la regin del codo; es una subluxacin. Ocurre por una traccin excesiva sobre el brazo
del nio.
La extremidad del nio tiende a estar en supinacin, ya que se le hace muy dolorosa la pronacin,
ya que en sta debe girar la cabeza del radio en relacin al cndilo humeral y como sta est
subluxada, hay dolor.
Para hacer la reduccin, que es bastante fcil, no se requiere de fuerza. Hay que ejercer traccin
con una de las manos en el antebrazo del nio, con la otra mano se toma el codo y con el pulgar
se localiza la cabeza del radio y se empuja hacia abajo y enseguida se flecta la extremidad con lo
cual se reduce. Con esto el nio deja de llorar y pasa el dolor.
3838
Hay nios que tienen ms de un episodio, en quienes es conveniente poner una inmovilizacin
despus de la reduccin, aproximadamente por una semana.
Carpo
Fila proximal (de lateral a medial): escafoides; semilunar; piramidal; pisiforme.
Fila distal (de lateral a medial): trapecio; trapezoide; grande; ganchoso.
Metacarpo: 5 huesos
Falanges: Proximal, media, distal.
2
3
Movimientos de la mano
Flexin y extensin
Abduccin y adduccin
Circunduccin
Movimientos de los dedos
3939
Vista lateral:
Los tendones
flexores pasan por
el tnel carpiano. En los dedos son sostenidos por vainas fibrosas (poleas) que se insertan en los
bordes de las falanges (permitiendo deslizamiento adecuado). El tendn del msculo flexor
profundo es el ms importante porque da la fuerza de prehensin.
Los tendones flexores son : Largo del pulgar, y dos tendones, uno superficial y otro
profundo para cada dedo desde el 2 al 5.
Flexin de la falange distal
= flexor profundo
Flexin de la falange media
= flexor superficial
Flexin de la falange proximal = lumbricales e interseos
Tendones extensores
Pasan por el retinculo de los extensores y se separan en abanico.
Los tendones extensores de los 4 dedos largos poseen conexiones a nivel de los metacarpianos.
Arterias
Arco palmar superficial: Rama palmar superficial de arteria radial + rama terminal de arteria
cubital
Arco palmar profundo: Rama palmar profunda de la arteria cubital + rama terminal de la arteria
radial.
De ambos arcos salen colaterales que discurren lateralmente por los dedos dando la irrgacin en
forma terminal. Si alguna de las arterias se secciona, la otra la suple; si se seccionan ambas habr
isquemia.
Venas (superficiales)
Se forman de las venas digitales dorsales que drenan a tres venas metacarpianas dorsales,
constituyendo la red venosa dorsal de la mano.
La vena ceflica se forma de la porcin radial de la red venosa dorsal de la mano + la
vena metacarpiana dorsal del ndice y del pulgar, tomando luego un trayecto anterior y
terminando en la vena axilar.
La vena baslica se forma de la porcin cubital de la red venosa dorsal de la mano + la
vena digital dorsal medial del dedo meique, terminando en la vena axilar.
Nervios
Nervio mediano: Atraviesa el tnel carpiano por el retinculo de los flexores. Inerva la parte
externa de la mano (dedos 1,2,3 y mitad externa del 4), y msculos tenares.
Nervio cubital: Primero va acompaado de la arteria y luego atraviesa el canal de Guyn, por
anterointerno en relacin al retinculo de los flexores. Inerva los msculos intrnsecos, aductor
del pulgar y dedos 5 y mitad interna del 4.
4040
Nervio radial: Por medio de su rama superficial da sensibilidad al lado lateral o radial de la
mano (inerva los extensores a nivel del antebrazo).
LESIONES ABIERTAS DE LA MANO
Si no sangra
Evaluar la lesin:
Si sangra
Comprimir
Evaluar la lesin:
Eleccin de la anestesia
2
3
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Bloqueo de nervios interdigitales. Se pincha por el dorso, se infiltra un poco para los
pequeos nervios el dorso y luego ms profundo para los nervios palmares. Bastan 2cc
(0.5cc por nervio). Si hemos utilizado anestesia regional o general podremos trabajar en un
campo quirrgico exange utilizando isquemia. Se eleva la extremidad, se aplica vendaje
elstico de distal a proximal de modo tal que se vacien de sangre los vasos. Luego se
coloca un manguito neumtico que se infla 100 mmhg sobre la presin sistlica del
individuo; de esta manera se logra la isquemia. Se puede trabajar mximo 1.5 hr, despus
de ese tiempo la extremidad sufre dao irreversible. En caso de necesitar mayor tiempo de
isquemia, se debe soltar el manguito, comprimir la herida, esperar 5 minutos y volver a
inflar.
Profilaxis antitetnica.
Profilaxis antibitica : Cefalosporina 1 G (Cefamezina 1 gr. Cada 8 hrs. EV) o Cloxacilina 1gr.
Cada 6 hrs. EV + Gentamicina 80mg cada 8 hrs. Inicialmente por 48 hrs, mantenindose si
aparecen signos de infeccin. Un 80% de las infecciones de la mano corresponden a S.aureus.
Preparacin prepabelln : Lavado por arrastre y escobillado de la piel.
Preparacin pabelln : Preevaluacin de las lesiones, aseo quirrgico igual que en fracturas
expuestas.
INCISIONES
Siempre tratar de seguir las lneas de la mano, respetando los pliegues de flexin. NUNCA efectuar
insiciones en sentido vertical u horizontal porque pueden provocar deformidad en la mano una vez
que cicatricen.
Finalidad del aseo quirrgico
1. Lo principal es evitar la infeccin; para ello limpiar, lavar, debridar, sacar elementos extraos.
2.
4141
lado (pero ms superficialmente) discurren arteria y nervio, por lo que es frecuente ver que
tambin estas estructuras se lesionen.
Si una de las dos ramas de la arteria est indemne el dedo es viable, porque la irrigacin de la
otra arteria la suple.
Si el nervio se secciona el dedo pierde la mitad o toda la sensibilidad.
4242
irrigando continuamente. La piel es la mejor defensa contra la infeccin, nunca deber suturarse a
tensin (con material fino como nylon 5-0 o seda) ya que en tal caso los colgajos se retraen y se
produce una necrosis y deshiscencia de la herida. Si la herida es pequea y no permite
visualizacin deber ampliarse con incisiones que no corten transversalmente los pliegues. Si la
prdida de piel es importante y hay elementos nobles expuestos como tendones o huesos, que si
quedan expuestos al aire se necrosarn, deber entonces cubrirse con injertos libres o con
colgajos de rotacin o pediculados, tomados de los dedos, mano o brazo contiguo o por ltimo
cubrir con gasa empapada (nunca algodn), que se irriga cada 2 a 3 horas. Si la herida es menor o
no compromete elementos nobles se puede dejar cubierta con gasa embebida con solucin de
bicarbonato o con povidona yodada y tras la espera de granulacin se deber cubrir con injertos.
La reparacin de nervios y tendones est reservada al especialista en ciruga de mano, solo deben
consignarse en protocolo las lesiones respectivas. Los vasos se cauterizan o ligan con catgut fino.
Las luxaciones deben reducirse, las fracturas si son inestables deben fijarlas con una clavija de
Kirschner.
Siempre se usa una valva de yeso para inmovilizar, agregando a veces una frula digital en
posicin funcional (semiflexin, apuntando los dedos hacia el escafoides), con la mano elevanda al
cenit para evitar el edema. Se debe indicar cloxacilina, gentamicina y metronidazol.
Si todo el manejo anterior a sido bien hecho permite realizar la segunda etapa del
tratamiento, que consiste en colocar clavijas (antes de 48-72 hrs); tenorrafia (antes de 2
semanas) y la neurorrafia (antes de 4 semanas), pasado este tiempo es necesario efectuar
transplantes de tendones y nervios, que son muy complicados.
En ocasiones llega un dedo tan daado que obliga a realizar una amputacin o bien llega
amputado en forma traumtica debindose efectuar una regularizacin. Importante es consignar
el tipo de trabajo que realiza, ya que si es un obrero interesar el ancho de la mano y las bases de
la falange, en un artista interesar ms el largo de los dedos y las funciones de pinza fina, en la
mujer la cosmtica. Las lesiones del pulpejo tienen importancia por su funcin tactil y de pinza
fina, tratndose de no amputar realizando tcnicas especiales con colgajos de deslizamiento. A
nivel de los dedos se realiza una amputacin clsica, o sea, se hace una incisin en la piel y se
corta el hueso, dejando libre los tendones; stos y los nervios se traccionan y se cortan,
hechndolos hacia proximal, los vasos se ligan o cauterizan, se sacan colgajos desiguales, siendo
mayor el palmar, solo si la piel ofrece esta condicin ideal. En ocasiones hay que usar colgajos
laterales o dorsales para no sacrificar longitud resecando esqueleto.
Amputacin de dedo
4343
conservar en lo posible, o si no, amputar y luego hacerlo crecer, o transformar el dedo ndice en
pulgar (pulgarizacin).
El manejo de reimplantacin de la mano necesita de un centro de reimplante, que disponga
de pabellones libres por ms de 12 horas y por lo menos 3 cirujanos especialistas en
microciruga, situacin que no existe en Concepcin.
Infecciones de la mano
Son siempre grave, pues tienden fcilmente a difundir y propagarse; adems anatmicamente
tiene espacios estrechos y por consiguiente la clnica es muy precoz: enrojecimiento, dolor.
No es necesario esperar a que exista pus o fluctuacin para empezar a tratar una lesin.
Por tener buena irrigacin la mano se defiende bien de las infecciones; sin embargo hay
caractersticas que hacen particularmente graves las infecciones. Los tejidos estn firmemente
adheridos, difundiendo la infeccin por los distintos planos, y daando elementos nobles.
El 90% de las infecciones es causada por Staphilococus Aureus, de ah que el antibitico de
eleccin sea la cloxacilina, y en caso de infecciones severas o a gram (-) se usar gentamicina.
Lo ms importante en el tratamiento es la profilaxis realizando un buen aseo quirrgico de las
heridas, en lapso precoz. Diagnosticada una infeccin el tratamiento debe ser quirrgico,
drenando precozmente con el fin de descomprimir; no debe esperarse a que halla un absceso
fluctuante, no importando que solo salga sangre al incindir. Se usar anestesia troncular, pero no
en los sitios edematosos y la incisin se har en los dedos paralela al paquete vasculonervioso, sin
atravesar los pliegues de flexin. En la mano se efectan incisiones especiales siempre respetando
los pliegues y elementos nobles. Se usa luego elementos romos para debridar dejando drenajes
por 2 a 3 das.
Panadizo: subcutneo o piodermia: requiere solo remover la piel y aseo, debiendo considerarse
que puede ser un absceso profundo en botn de camisa.
Paroniquia: Es la infeccin del lecho ungueal lateral (si es central se llama eponiquio). Debe
drenarse a travs de la zona de mayor compromiso inflamatorio y si hay compromiso subungueal
se reseca solo la parte de ua comprometida.
Los abscesos de mano y dedos provienen de pequeas heridas, as en el dedo se forman los
panadizos, que deben drenarse lateralmente y nunca en boca de pescado, para evitar que pasen a
una tenosinovitis sptica, osteomielitis de la falange, absceso o flegmn de la mano.
En la mano existen dos espacios dorsales (subcutneo y subaponeurtico) y tres espacios
palmares (tenar, palmar medio e hipotenar), pudiendo infectarse a travs de una herida directa o
por vainas tendinosas. Se drenarn respetando los pliegues y paquetes vasculonerviosos, dejando
a veces sistemas de irrigacin continua.
La tenosinovitis sptica se origina de pequeas heridas o infecciones, de donde difunden a la
vaina propagndose rpidamente la infeccin. El diagnstico se hace por estar el dedo en ligera
flexin, hay edema e inflamacin sobre la vaina tendinosa y dolor a la extensin pasiva. Se abre la
vaina distal y proximalmente colocando un catter de instilacin con suero y antibitico por tres
das.
Las artritis sptica debern tratarse con antibitico y drenaje articular.
La ostetis se sospecha por haber dolor e inflamacin persistente o persistencia de fstula. La
radiografa, que confirma el diagnstico, nos ayudar a decidir si se realiza aseo y raspaje seo
ms antibitico por 4 semanas como mnimo. Si el dedo est muy comprometido deber
amputarse o desarticularse.
TRAUMATISMOS DE MUECA Y MANO
4444
Introduccin.
Sin duda alguna es este rgano uno de los segmentos ms importantes del aparato locomotor y
del organismo.
La alta industrializacin en el trabajo y hogar hacen que da a da aumente significativamente las
lesiones traumticas de la mano, tanto abiertas como cerradas, siendo por lo tanto el diagnstico
y tratamiento de ellas no solo resorte del especialista, sino muchas veces del mdico que atiende
primariamente stas urgencias. Es imprescindible otorgar un ptimo tratamiento inicial, ya que
muchas lesiones que han sido mal tratadas o no diagnosticadas evolucionarn con graves e
irreparables secuelas.
Anatoma
La piel que envuelve a la mano ofrece distintas caractersticas, tales como; proteccin, funcin
tactil (fino y grosero), termo regulacin, elstica, soporta presiones, permite gran movilidad. A
nivel de la palpa es ms gruesa, en cambio en el dorso y en los dedos es ms fina y desplazable.
Presenta pliegues en la cara flexora de los dedos. El tejido subcutneo es abundante a nivel de la
eminencia tenar e hipotenar y a nivel de los cojinetes actuando como protector junto a la fascie
palmar superficial.
La mueca y mano estn constituidas por 29 huesos, comprendiendo:
3. Metacarpianos (5 MTC).
4. Falanges (14).
Existen sobre 30 articulaciones que por una parte permiten la movilizacin de la mano contra el
antebrazo (radiocarpiana y mediocarpiana), otras permiten elasticidad (intercarpianas,
carpometacarpianas) y las articulaciones de los dedos (metacarpofalngicas o MTCF,
interfalngicas proximales y distales o IFP e IFD).
Estas articulaciones estn sujetas y reforzadas por potentes ligamentos que muchas veces
comprenden varias articulaciones y que a nivel de los dedos poseen los ligamentos laterales ,
encontrndose adems la cpsula y otras estructuras propias de una articulacin.
El aparato activo est constituido por los distintos grupos musculares. Los msculos largos desde
el antebrazo a la mano y los cortos intrnsecos de la mano.
4545
A nivel de los dedos la extensin est a cargo de del aparato extensor, constituidos por el
extensor, los lumbricales y los interseos que forman una complicada red. La flexin est a cargo
del flexor profundo (dobla la falange distal), del superficial (flecta la falangina) y de los lumbricales
e interseos (flectan la primera extendiendo las restantes). Los flexores discurren por un tnel
fibroso engrosado por poleas que impiden que los tendones se tensen como la cuerda de un violn.
La irrigacin proviene de la arteria radial y cubital que forman dos arcos palmares uno
superficial y otro profundo, emergiendo ramas que van a los dedos en forma de circulacin
terminal.
Impactacin,
Desviacin dorsal y radial,
Clnicamente se manifiesta por la clsica deformidad en dorso de tenedor, ms los signos
propios de una fractura, en este caso dolor, impotencia funcional y aumento de volumen.
Frecuentemente se agrega la fractura de la apfisis estiloides del cbito.
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1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento
En las fracturas con desplazamiento, consiste en reduccin otopdica en cubitalizacin y
angulacin palmar e inmovilizacin con yeso braquial y luego antebraquial por un lapso total de 5
a 6 semanas. En ocasiones cuando la fractura es muy inestable se usan clavijas de Kirschner
percutneas que fijan los fragmentos entre si, ms yeso. Excepcionalmente estas fracturas son de
resorte quirrgico. Importante resulta sealar que este tipo de fracturas son inestables en un gran
porcentaje, aconsejndose en consecuencia el manejo por especialistas.
Las fracturas sin desplazamiento se tratan solo con yeso por 4 semanas
2. Luxaciones del carpo.
Son infrecuentes, destacando:
Luxacin anterior del semilunar: En donde se luxa el semilunar hacia palmar en relacin al
carpo. A la radiografa el semilunar no se observa en el eje, aparece un espacio mayor a 2 mm. En
el carpo. Debe reducirse de urgencia, sino provoca inestabilidad y dolor de la articulacin de la
mueca.
Sus complicaciones son: necrosis avascular, artrosis, lesin del nervio mediano.
Luxacin retro o perilunar del carpo: El carpo se luxa dorslmente quedando el semilunar in
situ.
Existen otros tipos ms complejos, que se asocian a fractura del escafoides.
Es importante conocer estas lesiones en que con gran frecuencia se hace el diagnstico de
esguince de mueca, o sea, dao cpsulo-ligamentoso sin la toma de radiografas, lo cual puede
llevar a errores lamentables.
Se objetivizan radiogrficamente observando los ejes centrales AP y laterales.
Tratamiento
Reduccin imperativa por especialista. El tratamiento del esguince, cuyo diagnstico es por
exclusin, consiste en la inmovilizacin temporal con venda elstica o yeso y luego ejercicios.
3. Fracturas del carpo.
La ms frecuente es la fractura del escafoides. Se produce por una cada con la mano en
dorsiflexin, lo que hace que el escafoides sea cazado por el extremo distal del radio
fracturndolo. El diagnstico es clnico y radiolgico, sospechndose por dolor localizado en la
4747
tabaquera anatmica, aumento de volumen y dolor a la compresin axial de ese rayo. Se debe
tomar una serie de radiografas incluyendo las oblicuas para desproyectar el escafoides. No
siempre se ve inicialmente la fractura, sin embargo, ante la sospecha clnica debe inmovilizarse
con un yeso antebraquial con pulgar incluido por dos semanas y repetir entonces las radiografas,
si existe una fractura sta se manifestar, gracias a que ha ocurrido una hiperhemia a nivel del
foco de fractura junto con reabsorcin sea. Las complicaciones son; consolidacin retardada,
pseudoartrosis, necrosis avascular y artrosis.
Tratamiento
Generalmente es ortopdico variando los perodos de inmovilizacin entre 5 y 16 semanas,
dependiendo del rasgo de fractura y la ubicacin anatmica en el Escafoides. Por ejemplo si la
fractura es estable y del tubrculo distal ser por 5 semanas, en cambio si es inestable y del polo
proximal ser de 16 semanas.
Las fracturas del extremo proximal pueden evolucionar hacia una necrosis sea avascular y a una
pseudoartrosis por la pobre irrigacin que posee. Tanto para estas fracturas como para las que se
encuentran rotadas y no se pueden reducir est indicada la ciruga.
4. Fracturas de los metacarpianos y falanges.
1) Fractura de Bennet, que se produce por una cada o golpe con el pulgar en hiperabduccin
(por ej. En elboxeador que golpea enganchando el pulgar en el adversario). Existe una fractura de
la base del 1 MTC, con luxacin MTC-trapecio. Clnicamente es fcil de diagnosticar, ya que hay
una deformidad, dolor focal y al reducirla vuelve a luxarse espontneamente (como una tecla)
Tratamiento: Reduccin y estabilizacin con clavija al MTC adyacente ms yeso, o bien
quirrgica.
2) Fractura del cuello del 5 y 4 MTC. Se producen al dar mal un puetazo. Clnicamente hay
cada de la cabeza del MTC desapareciendo la prominencia del nudillo correspondiente.
Tratamiento: Se reduce cuando su angulacin es mayor de 30 (habra repercusin funcional
posterior). Se empuja hacia arriba el meique flectndolo y hacia abajo el MTC y se inmoviliza por
4 semanas con yeso antebraquial con frula digital en flexin.
3) Fracturas de MTC y falanges, presentan toda la gama de fracturas de un hueso largo, es
decir, basales, diafisiarias, condileas, etc.
Si no estn desviadas basta con inmovilizarlas con una frula con o sin yeso.
Si estn desviadas se reducen e inmovilizan. Cuando se utiliza una frula, hay que poner el dedo
apuntando hacia la eminencia tenar, fijndose que la ua quede derecha sino quedar el dedo
desviado. Rara es la realizacin de tratamiento quirrgico, el uso de clavijas ofrece una buena
alternativa de tratamiento.
En estas fracturas la consolidacin es primero clnica y luego radiolgica, por lo tanto, la
inmovilizacin debe durar hasta la consolidacin clnica, para evitar que quede el dedo rgido.
La fractura de la falange distal suele pasar inadvertida, sea una lesin por martillazo o portazo, es
de indicacin efectuar radiografa. La ua no debe resecarse en lo posible, ya que actan como
una frula. El hematoma subungueal debe drenarse a travs de una perforacin hecha en la ua
con una aguja estril.
5. Luxaciones de los dedos.
Son frecuentes. Se debe diferenciar del esguince grado III (seccin completa de ligamentos
colaterales) el cual se verifica si hay bostezo articular (+). Las luxaciones se presentan
generalmente hacia dorsal, siendo el diagnstico sencillo si la lesin es reciente,por el intenso
dolor y la deformidad que se produce pero se enmascara por el edema despus de algunas horas.
Tratamiento:Se reducen con maniobras ortopdicas suaves (antes de 12 horas), sino da
resultado debe sospecharse que hay algo interpuesto, as por ejemplo en la articulacin MTCF del
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pulgar el tendn flexor, la cpsula, etc. Tras reducir una luxacin debe verificarse la estabilidad
lateral del dedo, buscando bostezo articular, ya que si existe implica la ruptura de los ligamentos
laterales, requiriendo muchas veces operar. En todo traumatismo de los dedos debe buscarse
estabilidad. El esguince,por el contrario, demanda un tratamiento sencillo de inmovilizacin y
ejercicios precoces.
6. Fractura por arrancamiento del tendn extensor.
Se produce una fractura basal de la falange distal o una seccin del tendn extensor en su porcin
terminal (Mallet Finger). Clnicamente hay cada de la falange distal en flexin con imposibilidad
de extenderla.
Tratamiento. Si la fractura abarca ms de un tercio de la superficie articular, corresponde fijarla
con un pequeo tornillo; la otra posibilidad terapetica es inmovilizar con una frula por 6 a 8
semanas, relajando el aparato extensor (con la extensin MTCF, flexin IFP e hiperextensin
IFD). La posibilidad quirrgica se reserva para los casos que no responden al tratamiento
conservador y si se trata de un dedo importante.
Malformaciones.
Sindactilias. En que no ocurre separacin de las partes blandas entre los dedos, pudiendo ser
sta parcial o total, comprometiendo dos o ms dedos. Existen formas complejas en que hay
fusin o malformacin de las falanges.
Polidactilias. Hay ms de 5 dedos, afectando especialmente al pulgar y meique.
Oligodactilia. En que faltan uno o ms dedos, siendo una forma grave la mano hendida.
Braquidactilia. En que hay crecimiento reducido de un segmento esqueltico.
Camptodactilia. En que producto de un desbalance muscular hay contractura en flexin a nivel
de la IFP, especialmente en el meique.
4949
2.
3.
4.
5.
corto del pulgar, que se desplazan por la primera corredera, hay dolor de reposo, crepitacin
blanda y dolor marcado al coger el pulgar y doblarlo en forma forzada (Prueba de
Finkelstein). El tratamiento consiste en reposo, antiinflamatorio y calor local. Si no responde
hay que derivar al paciente a un especialista.
Dedo en resorte o gatillo. Puede ser congnito o adquirido (ruptura tendinosa, reumtico,
tumoral, etc) y compromete especialmente al pulgar, habiendo un fenmeno de bloqueo en
flexin y luego un resalte al intentar extender el dedo.
Dedo en Boutonnier. El dedo est en flexin. Se produce por la seccin del tendn flexor
profundo, permaneciendo indemnes las inserciones seas laterales del tendn flexor
superficial.
Ruptura tendinea secundaria a inflamaciones tuberculosas, reumticas, tumorales, etc.
Tendinitis de etiologa traumtica o por microtraumatismos repetidos (digitadores).
Sndrome del tnel carpiano. Es una neuropata por atrapamiento del nervio mediano,
obedeciendo a causas como engrosamiento del ligamento anular del carpo, inflamaciones
tendinosas, tumores, fracturas y luxaciones desplazadas. Clnicamente hay dolor, sensacin
quemante, parestesias en los dedos inervados, dolor nocturno, debilidad en la prehensin de la
mano, dolor a la compresin del nervio con fenmenos parestsicos. Se puede realizar la
Prueba de Fallen, que consiste en pedir al paciente que junte sus manos y el mdico realiza la
compresin de ellas, si duele la prueba es (+).
A nivel del tnel de Guyon en la mueca, por interno, afectando al nervio cubital.
FRACTURAS DE PELVIS
5050
Se debe manejar a estos pacientes como politraumatizados ya que estas son de las fracturas
ms graves que existen, debido a que el paciente se puede descompensar rpidamente y
llegar al shock. La cantidad de sangre que se puede acumular en el retroperitoneo en una de
estas fracturas puede alcanzar los 5 litros.
Estabilidad. Es de suma importancia en esta fractura el determinar si la lesin es estable o
no, entendindose estabilidad como la capacidad de soportar las fuerzas fisiolgicas sin
dao ni desplazamientos.
Son los complejos ligamentosos presentes los que le dan su estabilidad a la pelvis, existiendo 3
grupos de fibras que forman el complejo sacroilaco posterior, que es el ms importante.
articulacin sacroilaca.
Ligamento sacroespinoso. Refuerzo horizontal que se encuentra por sobre el ligamento
sacroilaco posterior; va sobre la articulacin y hacia la espina citica; es el responsable de la
estabilidad rotacional externa de la pelvis
Ligamento sacrotuberoso. Con fibras verticales, se inserta en la tuberosidad isquitica; es
responsable de la estabilidad vertical de la pelvis.
Signos de inestabilidad
Se habla de inestabilidad cuando hay desplazamientos ,de acuerdo a los parmetros
radiolgicos
nivel de la articulacin del iliaco con el sacro separacin en cualquier sentido, ya sea
anteroposterior o ceflico.
Desplazamiento posterior si mayor a 1 cm
Desplazamiento ceflico si mayor a 1 cm
Disrrupcin de la snfisis pbica mayor a 2,5 cm
Fracturas de ramas desplazadas ms de 2 cm
Arrancamientos seos a nivel de los puntos de insercin ligamentosa, ya sea en sacro, espina
iliaca, espina isquitica o apfisis transversa de L5
Estudio radiolgico
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2
Proyecciones especiales.
El tac es importante tenerlo si existen las condiciones econmicas como para contar con l ;
sirve tanto para evaluar las caractersticas de la fractura como para programar el tratamiento
quirrgico.
Tratamiento
5252
Ante la sospecha de una lesin uretral debe hacerse una uretrografa retrgrada
a) Ruptura parcial. Intento de sonda (aunque los urlogos no lo recomiendan)
b) Seccin completa. Cistostoma
Debe tenerse el concepto de que la fractura de pelvis es una lesin gravsima, por lo que
Tratamientos ortopdicos
1. Tracciones. Cuando hay inestabilidad vertical, para lograr que descienda la hemipelvis
2. Hamacas. Cuando existe inestabilidad rotacional; estas hamacas pelvianas pueden
3.
4.
colocarse ms abiertas o ms cerradas, haciendo que todo el peso del cuerpo descanse sobre
la zona pelviana
Duracin del tratamiento. 1 mes, a veces 6 semanas
Por esto son mal toleradas por los pacientes, hacen escaras, itu, infecciones genitales
Tratamientos quirrgicos
2.
3.
bastante sencillo que incluso puede llevarse a cabo en el box de urgencia: permite manejar la
deformacin y corregirla,provocando compresin en las superficies cruentas, que es lo que
detiene la hemorragia
Osteosntesis. Cuando existen desplazamientos mayores de la si o compromiso del acetbulo
En un paciente grave se debe usar fijacin externa hasta estabilizarlo y luego se instala la
osteosntesis.
Fractura de cotilo
Dolor
Impotencia funcional
Acortamiento de la extremidad
Rotacin externa
Estudio
3. Esta rx permite evaluar la columna posterior y la pared anterior (el hueso coxal se divide en
dos columnas, anterior y posterior; a su vez, el reborde cotilodeo tiene una pared anterior y
otra posterior)
5353
4. Rx obturatriz. El paciente se rota sobre la cadera sana; sirve para ver la pared posterior y la
columna anterior.
5. Tac. Permite evaluar con exactitud el nmero, tamao y distribucin de los fragmentos con el
objeto de planificar una ciruga en la zona
Existiendo desplazamiento en una fractura de cotilo, lo ms probable es que haya que realizar
un tratamiento quirrgico; por la dificultad que hay para abordar esta zona ,el estudio
preoperatorio tiene una gran relevancia.
Clasificacin de judet - leturnet
Tratamiento
5454
1.
2.
3.
4.
Hay que diferenciar la fractura de cadera en 2 grandes grupos, segn si el rasgo de fractura se
encuentra por fuera o dentro de la cpsula articular es importante ya que las fracturas
intraarticulares (intracapsulares),se complican con problemas de tipo circulatorio de la
cabeza y el cuello femoral
La irrigacin de la cabeza femoral depende de varias fuentes
a) 10 % por la arteria del ligamento redondo
b) 20 % por los vasos nutricios endostales
c) 70% por el sistema circunflejo de la cadera; las arterias que se encuentran a nivel
capsular distal ingresan a travs de los vasos perforantes de la base del cuello y se
dirigen hacia la cabeza femoral. Es esta circulacin la que se interrumpe en casos de
fractura del cuello femoral, con el potencial riesgo de necrosis sea avascular o
pseudoartrosis.
Estas fracturas se clasifican en
1 Intracapsulares
Cabeza femoral
Cuello femoral
2 Extracapsulares
Trocanterianas
Subtrocanterianas
Arrancamiento trocanteriano
Las fracturas de cabeza femoral se dividen en
5555
rasgo de tipo vertical (al salir la cabeza golpea el reborde cotilodeo, causando el rasgo
vertical)
Normalmente se ve combinada con luxaciones
Tratar de evitar la ciruga abierta, ya que esta implica abrir la cpsula y agregar dao al ya
producido por el impacto (sobre la irrigacin)
Si no se logra la reduccin anatmica debe hacerse una reduccin cruenta y escindir el
fragmento, cuando no es importante, o fijarlo con osteosntesis
Las fracturas de cuello femoral se dividen en subcapital, transcervical y de la base del
cuello
Existen dos clasificaciones que se deben conocer para hablar de estas fracturas la de
powells y la de garden
Clasificacin de powells
Mide la oblicuidad del rasgo para ver si es ms horizontal o vertical
Tipo i < 30 tipo ii < 50 tipo iii Se mide trazando una lnea horizontal, buscando el
< 70
ngulo que forma la lnea con el rasgo de fractura
Clasificacin de garden
1) Tipo i fractura incompleta en que hay un rasgo parcial que no compromete todo el ancho del
cuello femoral
5656
Debe intentarse tratamiento ortopdico slo cuando el ngulo entre la cabeza femoral y el
cuello es menor de 20; si en los controles radiolgicos se ve que este ngulo aumenta en 5
debe intervenirse quirrgicamente, puesto esto indica que la fractura se est desplazando es
decir es inestable.
El tratamiento quirrgico consiste en osteosntesis con tornillos y/o prtesis
operatorio porque muchas veces son fracturas en que cuesta realizar la reconstruccin
Hay problemas de pseudoartrosis, con deformidad post traumticas importantes
Clasificacin de tronzo
1) Fracturas incompletas
2) Fracturas completas sin conminucin con o sin desplazamiento
3) Fracturas conminutas 4 fragmentos principales conminuta; espoln de meckel impactado
en la difisis
no impactado
Rasgo invertido es fractura oblicua
A medida que aumentamos en el tipo de fractura stas son ms inestables y de mayor
dificultad operatoria (la
5 es la ms inestable y complicada)
Los tipos 3 y 4 tienen 4 fragmentos principales
a) Fragmento diafisiario (cuello)
b) Fragmento ceflico (cabeza)
c) 2 fragmentos que resultan del arrancamiento de los trocnteres por sus inserciones
musculares
Un fragmento que involucra al trocnter mayor y parte de la pared posterior de la
cadera, que se arranca por la traccin de los msculos glteos y de los rotadores
de la cadera
Otro fragmento que se arranca del trocnter menor por la accin del psoasiliaco
Espoln de meckel parte ms medial del fragmento que involucra la cabeza y el cuello
En todas las fracturas anteriores (t1 a t4) los dos rasgos principales tienen una orientacin
transversa o perpendicular al eje del fmur
5757
a) Placas ao
b) Placas con tornillo de compresin dinmica (dhs)
c) Enclavijado de enders en personas seniles con poca actividad
Se colocan unas varas en la parte distal del fmur (supracondleo interno), se entra
a la cavidad medular, deslizndolas hasta que pasan a travs de la fractura y engranan el
cuello y la cabeza femoral
Este sistema no da mucha estabilidad, pero puede ser usado en personas que tienen
huesos de mala calidad (que por lo mismo tienen poca actividad fsica)
FRACTURAS SUB TROCANTERIANAS
1 Clasificacin ao
2 Fractura simple 1 solo rasgo con dos fragmentos principales
3 Fractura de cua externa fractura de 3 fragmentos el fragmento cua tiene la base
hacia afuera
FRACTURAS CONDLEAS
La clasificacin ao las divide en
5858
Es lo menos frecuente
b) Indirecto es el ms frecuente, provocado por una violenta contractura del cudriceps
que provoca una fractura transversal
3 Adems, el diagnstico clnico sirve para buscar algo acerca de rtula bipartita y hacer el
diagnstico correcto
Tratamiento
1 Desplazada reduccin y osteosntesis
2 No desplazada cuando hay menos de 2 mm de desplazamiento e indemnidad del msculo
extensor
3 La indicacin es rodillera de yeso
4 Conminuta patelectoma, que dependiendo de la magnitud va a ser parcial o total
5 El problema de la patelectoma es que se produce un dficit de la otencia del cudriceps de
aproximadamente un 30 %, adems del compromiso esttico
6 Cuando no es posible realizar osteosntesis la patelectoma es mandatoria
7 Puede hacerse una patelectoma parcial si el compromiso de la carilla articular es menor al
50 %; si es mayor debe ser total
5959
conminucin
Se usan los conceptos de la ligamentotaxia, que postulan que mediante la
traccin de los elementos los ligamentos se irn ordenando y que a travs de la
movilizacin controlada se remodela la carilla articular
Carga tarda, siempre ms all de las 8 a 12 semanas
Resumen
6060
2. El paciente debe estar en una posicin que es similar a hacer el 4 (sentado) de esta forma
3.
4.
5.
el ligamento colateral lateral se tensa y de palpa (va desde el cndilo femoral externo hacia la
cabeza del peron)
Ligamento colateral medial posee dos fascculos, superficial y profundo, los que se
daan con mayor frecuencia a nivel proximal
Para examinarlos se ocupa la maniobra del bostezo (bostezo lateral y medial)
Se debe partir siempre por la extremidad sana, comparndolas en 0 y 30
Nunca debe existir bostezo en 0 si existe hay una alta probabilidad de que haya dao del
ligamento cruzado anterior, debido a que es uno de sus dos fascculos el que evita el bostezo a 0
al tensarse
ESGUINCES
Antecedente de traumatismo
Dolor ms frecuente en lesin del ligamento colateral medial
Bostezo negativo
Hemartrosis negativa
Equmosis negativa
Tratamiento
Tratamiento
Aine
Empastamiento y equmosis
Hemartrosis
Bostezo articular
Aine
Valva de yeso
6161
Ligamento cruzado anterior su lesin es muy importante, puesto que si cae en insuficiencia
origina una artrosis de la rodilla
La reconstruccin del ligamento cruzado anterior implica no hacer deporte por un periodo que
va de los 6 meses y hasta un ao
Tiene dos fascculos uno anteroexterno y otro posterointerno, que van hacia la cara lateral
del cndilo externo (aepi)
Estabiliza la rodilla en sentido anterior, o sea evita que la tibia se proyecte hacia adelante ms
de lo normal
Su insuficiencia se manifiesta por fallas el paciente dice que le falla la rodilla
En caso de lesin crnica esta se diagnostica clnicamente con un cajn anterior se flecta la
Su ruptura da origen a una artrosis que comienza por la rtula (si la pierna se va hacia
atrs aumenta la presin entre el cndilo femoral y la rtula, lo que produce artrosis), siguiendo
con el compartimiento interno y luego el externo, originando una artrosis tricompartamental
Causas de hemartrosis puede ser por
6262
Otra maniobra para realizar el cajn posterior es con el paciente recostado, la cadera y la
rodilla flexionadas a 90 dejando caer los talones sobre una silla se comparan los niveles de
ambas rodillas
La lesin del ligamento cruzado posterior produce artrosis precoz; en cambio la del
ligamento cruzado anterior produce inestabilidad
Resumen
Un paciente con lesin por torsin en valgo lo ms probable que tenga es un esguince de
rodilla (ligamento colateral medial), aunque en cierto porcentaje se acompaa de lesin del
ligamento cruzado anterior
Se debe poner una valva y rehabilitarse
Si es menor de 30 aos debe someterse a reconstruccin artroscpica se toma el tercio
medio del tendn rotuliano con una caluga sea del polo inferior de la rtula y de la
tuberosidad anterior de la tibia, luego esta ltima se tuneliza junto con el fmur y se instala el
neoligamento, que sirve como andamiaje ya que sufrir neovascularizacin y colagenizacin
El neoligamento carece de receptores propioceptivos, por lo que la rodilla va a ser vulnerable
en ciertos momentos en que debe producirse el agonismo y el antagonismo entre las masas
musculares que pasan a travs de esta articulacin para estabilizar la extremidad inferior
La reconstruccin del ligamento cruzado anterior tiene buenos resultados los primeros quince
aos, despus de lo cual comienza a aumentar la inestabilidad de la articulacin;
afortunadamente los pacientes tambin reducen su actividad fsica
En pacientes mayores de 40 aos con una rodilla ya destruida no conviene hacer
reconstruccin del ligamento cruzado anterior por el riesgo de artrofibrosis (rigidez de rodilla
en los ltimos grados de la extensin; puede ser muy invalidante). Hay dos maneras de
manejar estos pacientes
Tratamiento kinsico, tratando que los msculos estabilicen la rodilla; si el paciente no es
capaz de estabilizar la rodilla con los mecanismos biolgicos debe realizarse
Aortesis son 2 barras de aluminio con velcro; se usan en actividad deportiva individual
LUXACIN DE RODILLA
6363
Tratamiento
Ciruga, que ojal se realiza dentro de los 10 primeros das, realizndose una sutura
cpsuloligamentosa
Lo que ms frecuentemente se encuentra es una rotura del ligamento cruzado anterior y/o del
ligamento cruzado posterior
Como son cirugas de gran envergadura y de largo tiempo operatorio debe centrarse toda la
atencin en el ligamento cruzado posterior
Este debe suturarse en caso que exista avulsin de los extremos y debe reconstruirse en caso
de que haya habido ruptura corporal, usando el tercio medio del tendn rotuliano, el
semitendinoso o el recto interno
Si hay sospecha de dao vascular se realiza una arteriografa y luego una reparacin
RUPTURA DEL MECANISMO EXTENSOR
Se produce por contractura violenta del cudriceps o por abuso de corticoides, que
debilitan al tendn
Tratamiento quirrgico
LESIONES MENISCALES
Mecanismos de lesin
1) Rotacin con pie fijo en el suelo
2) Flexin forzada
3) Hiperextensin
El diagnstico es clnico
cm)
Mcmurray positivo
Dolor de la interlnea articular
6464
A toda gonalgia (dolor de rodillas) de ms de un mes de duracin se le debe tomar una rx, ya
que las rodillas son asiento de lesiones tumorales
Neumoartrografa es un medio invasivo que consiste en introducir aire y medio de
contraste dentro de la cavidad articular si los bordes son irregulares lo ms seguro es que
haya lesin meniscal
Las lesiones meniscales pueden ser rupturas radiales, longitudinales o en hoja de libro
Cuando hay que sacar el menisco (se hace por artroscopa)se trata de sacar slo la parte
inestable; si la destruccin es muy importante se debe resecar entero
La razn de no extirpar todo el menisco es que se sabe que a 15 aos plazo existir un 100 %
de artrosis, sobre todo en el caso de el menisco externo
6565
Superficies articulares: Dadas por las caras interna y externa del malolo peroneo y tibial
respectivamente, ms la cara articular de la epfisis distal de la tibia,conformando la mortaja
Tibio-peronea; por otro lado la superficie articular de la cara superior del astrgalo, que encaja
en la mortaja tibio-peronea, conformada por ambos malolos.
En la regin externa por los ligamentos peroneo astragalino anterior (PAA), peroneo calcneo
(PC) y peroneo astragalino posterior (PAP). De estos ligamentos el ms comnmente lesionado
y el ms dbil es el PAA, de modo que lo ms probable cuando nos enfrentemos a un paciente
con patologa traumtica del tobillo, es que presente algn grado de equimosis por delante del
malolo peroneo, donde se ubica el PAA.
En la regin interna o medial se encuentra el ligamento deltodeo que es muy potente, se
compone de 2 fascculos, ambos se insertan en el borde anterior y en el vrtice del malolo
interno, de ah uno se dirige a la cara superior del escafoides y el otro en la cara interna del
cuello del astrgalo
Sindesmosis tibio-peronea: que es la articulacin distal entre la tibia y el peron, la cual se
ubica a 1 cm. Sobre la interlnea articular del tobillo, posee 2 ligamentos, el ligamento
sindesmal anterior y el ligamento sindesmal posterior.
6666
(ultrasonido o ultratermia) y el paciente puede efectuar movilizacin precoz. Este tipo de esguince
con un tratamiento adecuado debera estar listo en 5-7 das.
Grado II. Debido a la inflamacin que hay, requieren que el paciente haga reposo con el pie en
alto, debera ser inmovilizado con un yeso de bota corta con taco por 2-3 semanas, el paciente
puede caminar pero en general debe hacer reposo, en total ste debera ser de 3 a 4 semanas.
Una vez quitado el yeso el paciente debe ser sometido a un plan de fisio-kinesioterapia. A estos
pacientes se les debe inmovilizar con yeso ya que esta articulacin, durante la marcha, recibe
todo el peso del cuerpo y una venda elstica en general es insuficiente y por otra parte por las
molestias que el paciente tiene, tiende a sacarse la venda muy precozmente.
Grado III. Debe considerarse el tratamiento quirrgico. Para decidirlo deben efectuarse
radiografas de stress. Si se demuestra a travs de stas una inestabilidad importante del tobillo
debe realizarse un tratamiento quirrgico para reparar la lesin ligamentosa. Si la Rx. No
demuestra inestabilidad, el esguince puede ser tratado en forma ortopdica como el esguince
Grado II.
Rx. De Stress. En la mesa de rayos, el mdico debe someter a la articulacin a un stress en varo
o en valgo, dependiendo del ligamento que est lesionado para demostrar la inestabilidad del
tobillo, momento en el cual se toman las placas.
Sindesmosis
Indemne, adems no hay
compromiso de la
estabilidad del tobillo.
Puede o no estar
comprometida, puede o no
haber inestabilidad del
tobillo.
Siempre est
comprometida y siempre
hay inestabilidad del
tobillo.
Hay que considerar que puede haber fractura del 3 del 4 malolo. Se llama Tercer malolo
a la porcin marginal posterior de la tibia distal, anatmicamente es llamado tambin
tringulo de Vlkmann, es el que impide la luxacin del astrgalo hacia posterior, en esto
radica la importancia de que el tercer malolo est fracturado o no, si est fracturado no
contiene al astrgalo en la mortaja y va a facilitar que ste se luxe.
6767
Considerar que por tener el tobillo varias zonas bastante prominentes, las fracturas o
luxofracturas pueden con cierta frecuencia ser expuestas (dibujos).
Las fracturas de tobillo puden no ser puras o simples. En el caso de las infrasindesmales
(A), es rarssimo y pudiese asociarse a una fractura en el malolo tibial, en tal caso se hacen
inestables. En las Transindesmales pudiese asociarse una fractura del malolo tibial o una lesin
del ligamento deltodeo, lo cual condiciona inestabilidad. Las Suprasindesmales (C) siempre tienen
su rasgo completo de fractura por arriba de la sindesmosis, son generalmente bimaleolares
asociandose a fracturas del malolo tibial, con lo cual el tobillo est totalmente inestable y se
indica la reparacin quirrgica.
Inestabilidad
Asociado al concepto de inestabilidad, suele ocurrir que junto con las fracturas haya una luxacin
del astrgalo, que en general es hacia atrs (por la prdida del 3 malolo) y hacia afuera (por la
fractura del peron) en este caso se constituye como diagnstico una luxofractura de tobillo, lo
cual habla de inestabilidad y adems de un criterio de urgencia, por la luxacin.
Las luxaciones traumticas en general siempre son una urgencia, bsicamente sta radica en que
en la luxacin , el cartlago articular que se nutre por un mecanismo de difusin a expensas del
lquido sinovial, deja de ser nutrido, es sometido a isquemia y microscpicamente est
demostrado que a las 6 horas aparecen caries en el cartlago articular, que indican cambios
degenerativos, por esto es una urgencia . As se debe urgentemente reducir la luxacin (antes de
6 horas) y dejar inmovilizado al paciente con un yeso de bota corta, para en 2 instancia hacer un
tratamiento definitivo de la fractura, que en general si es una luxofractura, va a ser quirrgico, con
una reduccin y osteosntesis.
Tratamiento de las fracturas y/o las luxofracturas de tobillo
Lesiones tipo A puras: o sea una fractura de malolo peroneo, infrasindesmal, sin inestabilidad
del tobillo ni lesiones asociadas. Tratamiento ortopdico con un yeso de bota corta por aprox. 6-8
semanas. La mitad del tiempo el paciente no carga la extremidad ( primeras 3 a 4 semanas), las
segundas 3 a 4 semanas se le pone un taco al yeso para que el paciente pueda iniciar la marcha,
con descarga utilizando bastones. Hay que orientar bastante al paciente en cuanto al tratamiento
funcional, es decir que movilice activamente sus ortejos y su rodilla, mientras est enyesado, y
una vez quitado el yeso debe hacrsele fisiokinesiterapia de rehabilitacin.
Lesiones tipo B con rasgo transindesmal: hay que determinar si es estable o no. Si es estable,
el tto. Es ortopdico igual que las tipo A. Si es inestable, es decir hay desplazamiento e
6868
inestabilidad del tobillo, el tratamiento es quirrgico, la fractura se puede resolver con una placa
de osteosntesis fijada con tornillos, se repara la sindesmosis, se reparan los ligamentos.
Lesiones tipo C: el tratamiento siempre es quirrgico.
A todas ellas se aplica: reposo postoperatorio, AINE, tratamiento funcional y despus de
inmovilizacin provisoria se cumple un plan kinsico de rehabilitacin.
Complicaciones de la fractura del tobillo
Rigidez articular.
Inestabilidad del tobillo, pese a efectuarse el tratamiento, o por alguna falla de ste.
Osteoartritis infecciosa, considerar siempre el riesgo frente a cualquier paciente quirrgico.
LESIONES AQUILIANAS
Las lesiones del complejo msculo-tendinoso aquiliano ocurren en general por una contraccin
disarmnica al saltar, rechazar o correr en prcticas deportivas. Esto se refiere principalmente a
personas ex-deportistas que mantienen un buen estado fsico y que de vez en cuando practican
deportes sin tener una preparacin fsica adecuada, (deportistas de fin de semana). Esto
condiciona principalmente que la lubricacin del aparato tendinoso y ligamentario sean deficientes
y aparecen estas contracciones disarmnicas que lesionan el tendn. Otro antecedente es que el
paciente tenga historia de infiltraciones previas con corticoides en el tendn de Aquiles, las cuales
lo debilitan. Esto es controversial y en trminos generales deben ser efectuadas slo por
especialistas,responsables del procedimiento ; si bien causan una mejora casi inmediata y
permanente en el tiempo, los cristales del corticoide causan un dao, especialmente sobre
estructuras tendinosas.
1.- Desgarro de gemelos
Clnica: el paciente siente un dolor agudo, de localizacin alta en la masa gemelar propiamente
tal y que es variable en funcin del tiempo y del reposo ; es ms frecuente que se localice en la
regin gemelar interna, se acompaa por aumento de volumen en la misma debido al hematoma ,
o por la ruptura de las fibras musculares, puede haber aparicin de equimosis tardas, ms o
menos a las 48 horas. En general no causa dficit funcional.
Tratamiento
En la etapa aguda: consiste en poner un vendaje elstico suave, indicar hielo local en las
primeras horas, elevar el taco del calzado del mismo lado, para relajar las fibras musculares y
permitir que cicatricen, AINE.
A las 48 horas: tto. Definitivo: Inmovilizar al paciente con una bota corta de yeso en equino (se
deja tres semanas aprox.), Es decir con el pie cado para relajar la musculatura dorsal de la pierna.
El paciente debe hacer reposo con la extremidad en elto, debe tomar AINE.Al retirar el yeso se
debe efectuar rehabilitacin kinsica.
2.- Ruptura del tendn de Aquiles:
La lesin de este tendn siempre es completa. Tambin se produce en pacientes ex-deportistas,
con mala preparacin fsica, poco entrenamiento pero buena condicin.
6969
Clnica: el paciente refiere que estando en la prctica deportiva misma, sbitamente sinti un
peascazo , piedrazo o latigazo en la regin del tendn de Aquiles,presentando inmediata
dificultad para la marcha. Esta lesin casi no reconoce edades, se puede diagnosticar en pacientes
jvenes y en adultos.
Ex. Fsico: se encuentra dolor local en la porcin tendinosa,es decir, en el tercio distal de la cara
dorsal de la pierna, en el tendn propiamente tal. Hay equimosis y al palpar el tendn se
encuentra una depresin o gap donde est la ruptura. El paciente tiene incapacidad absoluta para
realizar marcha en puntas de pie, el taln cae. Prueba de Thompson (+): el paciente se
encuentra en decbito prono, se estimula mecnicamente la masa gemelar con la mano y no hay
contraccin transmitida hacia distal, o sea no hay flexin plantar visible.
Tratamiento
Es de urgencia, el tratamiento es quirrgico. Este consiste en una tenorrafia , una reparacin
del tendn, ya sea por sutura trminoterminal o a veces con elongacin. Debe hacerse una
inmovilizacin con yeso en equino por 6 semanas y posteriormente rehabilitacin.
La lesin del tendn de Aquiles para cualquier sujeto es una lesin grave, que implica aprox. 10-12
semanas de reposo laboral como mnimo y suele presentarse contralateral en los siguientes 2
aos..
Cola.
Cabeza.
Marginales o perifricas.
En general son fracturas poco desplazadas y por ende de tratamiento ortopdico. Cuando son muy
desplazadas o cuando comprometen principalmente la cabeza, la cual se articula con el escafoides
del tarso, el tratamiento es quirrgico. Hay que recordar que el astrgalo es un hueso mal irrigado
y que tiene como riesgo la complicacin tarda llamada necrosis sea avascular.
Se producen por trauma directo sobre la regin del taln en sentido vertical. Habitualmente se
tiene el antecedente de una cada de alturas o en desnivel.
El rasgo de la fractura del calcneo es extraarticular o intraarticular.
Si es extraarticular se trata ortopdicamente con una bota corta de yeso.
Si es intraarticular, hay que operar y hacer una reduccin y osteosntesis.
La secuela de estas fracturas es la artrosis, por lo cual en algn momento hay que considerar una
artrodesis (fijacin de una articulacin) sobretodo en los estados avanzados, en que el dolor
impide la marcha.
7070
Fractura de marcha por fatiga: se presenta en pacientes que hacen maratn o en pacientes de
reas rurales que caminan mucho durante el da. Ocurre generalmente en la metfisis distal del 2
3 metatarsiano.
Fracturas por arrancamiento: el hueso se fractura por accin tendinosa exagerada. El peroneo
lateral largo escurre por el borde externo del tobillo y el pie, cruza por la suela plantar y se inserta
en la base del tercer metatarsiano. El peroneo lateral corto tiene el mismo recorrido pero llega
hasta la base del 5 metatarsiano, esta fractura es ms difcil de ver (la de la base del 5). En
general estas fracturas por arrancamiento son fracturas desplazadas, no reductibles
ortopdicamente, por lo tanto hay que hacer tratamiento quirrgico que consiste en la reduccin
ms osteosntesis con tornillos para fijar los fragmentos.
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
ANATOMA
La columna vertebral consta de
7 vrtebras cervicales
12 torcicas
5 vrtebras lumbares
Hueso sacro: vrtebras fusionadas
Por los formenes transversos pasan vasos y nervios vertebrales.
Los ligamentos que refuerzan las articulaciones entre cuerpos vertebrales son los ligamentos
longitudinales anterior y posterior.
Los ligamentos que refuerzan articulaciones entre arcos vertebrales son los ligamentos
interespinales, L. Supraespinales, L. De la nuca, L intertranversarios.
La unidad funcional de la columna vertebral comprende
Para que se produzca una lesin requimedular la energa debe ser muy grande y producir una
sumatoria de lesiones
Fractura
Disrupcin ligamentosa
Luxaciones
Ruptura muscular
Compromiso de mdula espinal
Compromiso neurolgico por lesin de las races nerviosas.
TRATAMIENTO INICIAL
En el sitio del accidente: las maniobras inadecuadas en el rescate y traslado pueden provocar o
profundizar el dao neurolgico. No hay que olvidar de que se trata de lesiones por alta energa,
generalmente paciente politraumatizado ya sea por:
7171
Accidente de trnsito
Cada de altura
Accidente laboral
A.
B.
1.
2.
C.
1.
2.
3.
4.
D.
1.
2.
E.
1.
2.
3.
4.
5.
Va area permeable: hay que intubar y siempre instalar un collar cervical hasta que la
radiografa descarte o confirme una lesin a este nivel.
Compromiso de la respiracin:
Por compromiso de los nervios intercostales, frnico.
Por compromiso del diafragma.
Circulacin: shock neurognico, hay hipotensin, bradicardia. El tratamiento consiste en :
Soluciones isotnicas
Elevar extremidades inferiores
Atropina
Fenilefrina
Consignar claramente signos neurolgicos:
Motricidad
Sensibilidad
Evaluacin General Y Focal (punto doloroso)
Hematoma
Dolor
Crepitacin sea
Deformidad
Prominencia apfisis espinosas
Luego se realiza extricacin (maniobra que permite sacar al paciente del lugar donde est) y
traslado a un centro asistencial preparado para la atencin del Trauma , lo antes posible. En el
traslado debe usarse tablas, collar cervical, frulas laterales.
El tratamiento definitivo que reciba el paciente,puede ser ortopdico o quirurgico. En caso de
ciruga se trata de una ciruga altamente exanguinizante, por lo cual es mejor operar 48-72 hrs.
Despus, pese a tratarse de una Urgencia, una vez estrabilizado y estudiado el paciente.
ESTUDIO
La evaluacin de la lesin se hace desde 3 puntos de vista
1. Topogrfico
2. Neurolgico
3. Estabilidad vertebral
Frecuentes
Compromiso neurolgico variable, tetraplejia, ya que en zona cervical la relacin entre
mdula espinal y el orificio medular es amplia.
7272
Torcico: ( T2-T10)
Las ms frecuentes
Alto compromiso neurolgico,parapljia , ya que hay compromiso del cono medular.
Lumbar: (L2-S1)
Mejor pronstico
No hay mdula espinal a este nivel, por lo que el dao es ms bien radicular.
Sacrococcgeo: buen pronstico
2
Sndrome de Brown Sequard: hemiparaplejia del lado afectado con anestesia cruzada despus
de la lesin de la mitad de la mdula.
Sndrome medular anterior
Sndrome medular posterior
Sndrome del cono medular: conjunto de sntomas paralticos:
Vejiga neurognica
Desordenes de esfnteres
Anestesia de la piel y mucosa perineal.
Sndrome de la cauda equina
Estabilidad vertebral. Puede ser evaluada radiolgicamente, se debe solicitar:
RX AP y lateral enfocada siempre en el nivel del traumatismo
Rx Oblicuas
Posicin nadador (C6-C7): se levanta el brazo y se toma la radiografa a travs de la axila
Boca abierta (odontoides): radiografa transoral
Planigrafas
TAC Y RNM.
7373
A)
B)
C)
Columna anterior: ligamento anterior de la columna y 2/3 anterior del cuerpo y disco
Columna media: lig. Longitudinal posterior, 1/3 posterior del cuerpo y disco y pedculos
Columna posterior: lminas y todas las estructuras posteriores
Flexin-compresin (en cua): cede pared anterior sin compromiso de pared posterior.
Benignos y estables.
Compromiso <50%: tto. Ortopdico, reposo en cama, lecho hiperlordtico por 30 dias.Luego
FKNT.
Compromiso >50%: reduccin y Harrington o corsets con el fin de estabilizar quirrgicamente.
Estallido (Burst): es grave, hay un 50% con compromiso neurolgico, que generalmente es
parcial. El tto.debe ser precoz y quirrgico. Tiene buen pronstico.
Flexin-disrupcin: son raras, sin compromiso neurolgico, columna anterior intacta con
ruptura posterior. Tratamiento es quirrgico. Se producen secuelas dolorosas.
Luxofracturas: muy graves, con + 75% de compromiso neurolgico, que casi siempre es
total. El tratamiento es ciruga paliativa, diferida a los 4-5 das para permitir una mejor
sobrevida.
Collar Filadelfia
Traccin
Halo Vest
Fractura odontodea
Tipo I: fractura de cuello: rara
Tipo II: base
Tipo III: cuerpo de C2
Tratamiento
Collar Filadelfia
7474
Halo Vest
Tornillo de osteosntesis, cuando hay riesgo de desplazamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hiperextensin disruptiva
Hiperextensin compresiva
Flexin disruptiva
Flexin compresiva
Compresin axial
Rotacin
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
I Lecho hiperlordotico
II Yesos
a Minerva
b Collaretes
c Corsets toracolumbares
III Traccin
a Arco Crushville
7575
IV
Halo craneano
Halo Vest
CIRUGA
PARMETROS A CUMPLIR
Exploracin cuidadosa
Reduccin de la deformidad osea
Liberacin de la compresin medular
Fijacin interna estable
Autoinjerto esponjoso
Edad:
7676
Sexo:
60 % femenino.
Localizacin: 85 % en extremidad superior. Tambin en zonas aisladas.
Clasificacin
Idiopticos.
SECUNDARIOS
Traumatismo
Inmovilizacin prolongada
Infeccin pigena
Lesin de nervios
Quemaduras
Flebotrombosis
Edema linftico
Clnica:
Etapa I: 1-3 meses
Dolor quemante, intenso, desproporcionado, mal localizado
Hiperestesia
Edema localizado
Espasmo muscular
Rigidez articular
Hipertermia, hipersudoracin
Hiperhidrosis
Vasoespasmos
Paciente rehusa usar la extremidad
Responde muy bien al tratamiento
Rx: sin osteoporosis
Cintigrafa negativa
Etapa II: 3-6 meses
Dolor cada vez ms difuso
Edema aumenta
Uas quebradizas
Desaparicin del pelo
Dedos deformes en huso
Rx: osteoporosis moteada
Etapa III: 6-9 meses
Daos trficos extensos, irreversibles
Para muchos pacientes el dolor se torna intratable, puede comprometer todo el miembro
Atrofia muscular
Articulaciones de manos y pies llegan a anquilosis
Se produce retraccin de tendones flexores subluxaciones
Rx: osteoporosis difusa
7777
Diagnstico
Clnica
Signos mayores: dolor, aumento de volumen, rigidez articular
Signos menores: hipertermia, hipersudoracin, piloereccin, trastorno en el crecimiento de las
uas, hiperestesia cutnea
Hallazgos radiolgicos
Cambios histolgicos
Termografa
EMG, TAC, RMN, Cintigrafa pueden ser normales en etapa I
Bloqueo simptico (diagnstico y teraputico)
Tratamiento
Drogas
Corticoides
Relajantes musculares
Bloqueadores y
Analgsicos
AINEs
Antidepresivos tricclicos
Tranquilizantes
Bloqueadores de canales de calcio
Bloqueos
De nervios
Simptico
Regional ev
Terapia fsica
TENS
Simpatectoma
Quirrgica
Qumica
Radiofrecuencia
Etapa I:
Bloqueo regional ev. Con Guanetidina
Etapas II - III:
7878
Los reumatlogos en las etapas precoces tratan con antibiticos, y desde el punto de vista
local con puncin evacuadora y lavado a repeticin, cada 12 hrs.
Los traumatlogos realizamos un drenaje descompresivo de la articulacin,URGENTE, por
una pequea incisin (Artrotoma) ms lavado y dejando una perfusin continua con suero por
aprox 5 das dependiendo del contenido que salga del drenaje.Otro mtodo disponible es la
Artroscopa.
Debemos evitar el dao precoz del cartlago articular, por las enzimas lisosomales, que es
irreversible (artrosis).
7979
Los ATB se administran por va parenteral hasta que la temperatura del paciente decaiga, y por VO
hasta completar aprox 4-6 semanas, teniendo como ndice terapetico los exmenes de
laboratorio (PCR).
DIAGNOSTICO
Por los antecedentes anamnsticos.
Suele ser poliarticular y acompaarse de poliartralgias. Compromiso cutneo variable.
TRATAMIENTO: Antibitico.Drenaje articular.
OSTEOMIELITIS CRNICA
Se produce por un tratamiento mal hecho, o hecho en forma tarda en los nios portadores de una
Osteomielitis Hematgena Aguda. Cuando no es drenada a tiempo una osteomielitis en un nio se
produce una osteomielitis crnica.Otra etiologa frecuente es la infeccin osea secundaria a una
fractura expuesta.
Se trata de aquellos enfermos que una vez pasado el periodo agudo (15 das), presentan una
supuracin crnica del hueso y que provoca cambios evidentes en la radiografa.
Se caracteriza por la presencia de : secuestros , cavidades y fstulas.
El involucro corresponde a una reaccin del periostio por tratar de eliminar o aislar la infeccin.
TRATAMIENTO
absceso y lavar profusamente. El hueso se defiende mal de la infeccin porque es mal irrigado,
por lo tanto, la erradicin que se hace del foco de infeccin es parcial. Se puede mejorar la
vascularizacin realizando un injerto pediculado muscular, que cubre la superficie cruenta; de
esta forma se mejoran las condiciones locales tanto de irrigacin, nutricin e impregnacin de
antibiticos.
Papineau: Consiste en efectuar la saucerizacin (eliminar el secuestro) y rellenar la cavidad
mediante injerto seo esponjoso. Luego ocurre una proliferlacin de tejido de granulacin sobre
el cual finalmente se colocar injerto dermoepidermico. Esta tcnica fue reemplazada gracias al
uso de colgajos musculares bien irrigados. Sin embargo puede realizarse en lesiones pequeas.
Amputacin. Las indicaciones de amputacin en pacientes con osteomielitis crnica son:
Cuando existe compromiso del estado general.
Degeneracin maligna de la fstula cutnea (1%).
Compromiso funcional importante de la extremidad: Rigideces, dolores crnicos, trastornos
psquicos. Siendo preferible instalar una prtesis.
Brotes inflamatorios de reagudizacin muy frecuentes.
Antibiticos.Terapia especfica por al menos 4-6 semanas tendiente a la erradicacin.
8080
Absceso de Brodie: Ocurre principalmente en el extremo distal del fmur, hay una zona
esclertica. Debe
diferenciarse del osteoma osteoide.
Osteomielitis esclerosante de Garr.: Hay una reaccin del periostio. Debe diferenciarse de
sarcoma de Ewing.
Osteoperiostitis albuminosa de Ollier: El drenaje da a salida a lquido purulento.
TBC OSTEOARTICULAR:
Enfermedad general del organismo con un foco seo proveniente de siembra hematgena a
partir de adenopatas hiliares pulmonares, por el aumento de la virulencia del germen y/o una baja
resistencia del organismo.Es la forma ms frecuente de TBC extrapulmonar.
Las edades en que se presenta son entre los 2 y 5 aos, y entre los 20 y 40 aos.
8181
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
ARTRTIS SPTICA
8282
Definicin
PROCESO INFLAMATORIO AGUDO (NO TIENE EVOLUCIN MAYOR DE 5 DAS)QUE AFECTA
UNA ARTICULACIN, DE ORIGEN PIGENO, QUE DEBE SER DRENADO PRECOZMENTE
(URGENCIA QUIRRGICA).
Orgen
1.
2.
3.
4.
Hematgeno
Inoculacin directa
Contigidad
Extensin
HEMATGENO
Se refiere a la AS desarrollada a partir de un foco infeccioso a distancia [infeccin respiratoria alta,
piodermtis, etc.], Que a travs de bacteremias contamina a la articulacin.
INOCULACIN DIRECTA
Es el caso de las AS desarrolladas a partir de heridas que comprometan directamente la
articulacin, punciones articulares mal hechas, infiltraciones articulares, etc.
CONTIGUIDAD
Se desarrolla a expensas de heridas en las cercanas de la articulacin [bursitis, piodermitis,
flegmn, etc.]
EXTENSIN
A partir de procesos osteomielticos en metfisis proximales a la articulacon.
Las AS son ms frecuentes a nivel de grandes articulaciones: RODILLA, CADERA, TOBILLO.
En el caso de las OTM, estas afectan ms a la zona circundante a la RODILLA (distal del fmur,
proximal de la tibia).
Factores Predisponentes
Son pacientes con un terreno daado
60 aos (sisema inmune en malas condiciones, etc.)
AR (cpsula artic adelgazada, snovial con cicatrices, cartilago articular daado)
DM
Inmunosuprimidos
LES
8383
Agentes Bacterianos
S. Aureus
Streptococo
Gram (-)
N. Gonorrhoeae
40-80%
20%
10-20%
20-40%
Rodilla
50-80%
Cadera
25%
Codo-Hombre 10%
Tobillo
10%
Mano
24 hrs:
liberacin enzimas lisosomales (estas enzimas actan sobre la matriz de
glicosaminoglicanos)
48 hrs:
sgs de AS
5 da:
deplesin de glicosaminoglicanos
7 da:
adelgazamiento y fisuras del cartlago (es definitivo, correspondiendo a un estado
de artrosis inicial (G I)
11 da: proliferacin de tejido de granulacin
15 da: erosines de la cpsula articular
5-6 sem: destrucin articular y anquilosis
Diagnstico
8484
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluacin diagnstica
1. HISTORIA CLNICA
2. EXAMEN FSICO:
3. LQUIDO ARTICULAR:
8585
Saphyloccocica
-extremos etarios
-factores predisponentes
->80% Monoarticular
Gonococcica
-adulto joven
-mujer (reservorio)
->50% Poliarticular
-Poliartralgias*, dermatitis
-Gram >75% (+)
-Gram 25% (+)
-Cultivo >90% (+)
-Cultivo 25% (+)
-Hemocultivo >50% (+)
-Hemocultivo 15% (+)
Otros: G.urinario, faringe
*por ejemplo Artritis Sptica de una rodilla ms artralgia en la contralateral, o ambos codos o
ambas muecas, etc.
RECORDAR:
El tratamiento de la AS no es antibitico, es la artrotoma descompresiva, siendo la secuencia:
Artrotoma descompresiva-Vaciado-Lavado-Eventual Artroclisis-Antibiticos.
La artrotoma en la rodilla debe ser con un abordaje lateral anterior, lavando movilizando la
articulacin ya que contiene muchos bolsillos. Posteriormente se dbe cerrar en 4 planos (suele
confundirse la cpsula articular con la fascia muscular)
Nuevos esquemas terapeuticos
Situacin Clnica
Posible Patgeno
Adulto sin pat de base
S. Aureus
S. Pyogenes
AMG
Enterobacterias
1 Eleccin
Alternativa
Cloxa o Cefalosp 1G +
Vanco y/o Ciprofloxa
+ Rifampicina
Adulto ETS
N. Gonorrhoeae
Cetriaxona
Ciprofloxacino
Adulto AR
Idem
Vancomicina +
Ciprofloxacino
Prtesis articular
Rifa
S. Epidermidis
Vanco + Ciprofloxacino
Cefalosp 1 +
S. Aureus,Enterobactrias
P. Aeruginosa
* Vancomicina o Ciprofloxacino + Rifampicina son usados para Staphylos resistentes.
TTO ATB:
-debe durar entre 4-6 sem
-1 2 semanas e.v.
-PCR sirve como ndice teraputico (antes se usaba la VHS, pero es menos especfica y menos
sensible)
RECORDAR POSIBLES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE AS :
Flegmn
Bursitis (stas son generalmente a Streptococcus)
8686
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Comprenden la Osteomielitis y la Osteoartritis.
INTRODUCCIN
La osteomielitis hematgena aguda es una infeccin sea aguda, que afecta preferentemente a
nios, producida en la mayora de los casos por Staphylococcus aureus a partir de una bacteremia
originada a distancia, por ej. Una infeccin respiratoria, un rasguo infectado, etc.
HISTOLOGA DEL HUESO
La cortical tiene un sistema de conductos longitudinales que unen las 2 metfisis, denominado
Sistema de Havers. Cada uno de estos conductos tiene una arteria, una vena y un nervio.
Tambin existe un sistema de conductos transversales, que comunica los conductos de Havers,
denominados conductos de Volkmann, que tambin contienen arteria, vena y nervio.
Rodeando al hueso se encuentra una capa de tejido fibroelstico denominada periostio, muy
gruesa en el nio. La funcin del periostio en el nio es formar hueso, gracias a l el hueso crece
en grosor.
Atravesando el periostio estn las arterias nutricias del hueso, habitualmente varias, que entran al
hueso por pequeos orificios denominados agujeros nutricios. No es el periostio, sino los vasos que
lo atraviesan, los que nutren el hueso. Se distribuye la sangre por los Sistemas de Havers y de
Volkmann y llegan a nivel metafisiario.
A nivel de las metfisis seas las arterias son terminales, no existiendo anastomosis, y
desembocando las arteriolas en venas sinusoidales de lumen amplio. En la metfisis llega mucha
sangre, la que circula lentamente, siendo stos los 2 factores principales que favorecen la
infeccin a este nivel.
El hueso del nio tambin posee cartlago de crecimiento o fisis (movimiento, crecer), que hace
crecer el hueso en longitud. Despus de los 4 aos de edad, el cartlago de crecimiento se
establece como entidad definida, es avascular, y por lo tanto funciona como una barrera a la
progresin de la osteomielitis (que se inicia en la metfisis), as protege a la epfisis y a la
articulacin adyacente de la infeccin pigena. En cambio, antes de los 4 aos de edad esta
barrera no se ha establecido y es fcil que la infeccin se extienda a la articulacin contigua,
produciendo una artritis sptica.
PATOGENIA
A partir de un foco sptico ubicado en cualquier parte del cuerpo (rasguo, hematoma infectado,
otitis, ua encarnada, etc.) Se produce una bacteremia. En lactantes tambin puede ocurrir por
exsanguineotransfusin a travs del cataterismo de la vena umbilical. Las bacterias llegan al
hueso a travs de la arteria nutricia, pasan por las arterias de los conductos de Havers y
Volkmann, hasta llegar a la metfisis, donde encuentran condiciones ideales para su reproduccin:
gran cantidad de sangre y baja velocidad de flujo.
ETAPAS
8787
2. Absceso subperistico. La bacteria se abre paso por los conductos de Volkmann, atraviesa
3.
4.
5.
la cortical y llega al periostio, el que se despega. Esto desvitaliza todava ms al hueso, pues
se altera el flujo por las arterias nutricias que cruzan el periostio.
Absceso subaponeurtico profundo. Se llega a esta etapa cuando el absceso subperistico
no se ha diagnosticado y tratado en forma oportuna. En esta etapa se rompe el periostio y la
infeccin llega al espacio subaponeurtico profundo.
Absceso subcutneo
Fstula cutnea
1. Proximal de la tibia
2. Distal del fmur
3. Proximal del hmero
Esto se debe a que tales metfisis tienen mayor velocidad de crecimiento, por lo tanto son ms
activas y tienen mayor cantidad de sangre, con lo que dan mejores condiciones a la infeccin. Por
ejemplo, del crecimiento en longitud total del fmur, el 70% est en la metfisis inferior, y slo el
30% en la metfisis superior.
El 10 a 20% restante de las osteomielitis hematgenas agudas pueden afectar cualquier hueso,
independientemente de que sea largo, corto o plano.
FRECUENCIA POR EDADES
El 10% de las osteomielitis hematgenas agudas, y por lo tanto un alto porcentaje de artritis
spticas, se dan en nios menores de 1 ao de edad, es decir, que an no caminan. El resto de los
casos afecta a nios de cualquier edad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
8888
2
3
4
5
6
7
8
9
Dolor metafisiario intenso, en manguito, que afecta a toda la metfisis y se exacerba con la
presin en cualquiera de sus caras. Se diferencia del dolor post-traumtico, porque este ltimo
es puntual. El dolor es el primer sntoma de la osteomielitis hematgena aguda, se debe a la
estimulacin de los nervios que hay en los conductos de Havers y de Volkmann, ya que se
acumula pus en un tejido inextensible.
Edema
Calor local
Rubor: Aparece alrededor del segundo a tercer da, no es precoz, porque es un absceso que
viene de la profundidad hacia la superficie. Indica absceso subcutneo. En articulaciones
superficiales como el tobillo el rubor es precoz.
Fiebre: No es signo inicial, habitualmente aparece al segundo da.
Compromiso del estado general: Tambin aparece alrededor del segundo da.
Fstula cutnea
Deshidratacin: Depende de los das de evolucin y manejo mdico general.
Dolor articular: En las osteomielitis se debe a un derrame simptico de la articulacin
adyacente, similar al derrame pleural que se produce frente a un absceso subfrnico. Frente al
dolor articular hay dos posibilidades:
Se hace puncin articular y se evaca lquido claro (hidroartrosis). No descarta la
osteomielitis, pues la sinovial de la articulacin reacciona frente a la infeccin de la
metfisis con una mayor produccin de lquido sinovial, sin que est infectada la
articulacin. En estos casos el dolor es moderado, se encuentran los signos clsicos de
choque y movilidad dolorosa a la palpacin.
Si con la puncin articular se evaca lquido purulento hay una artritis sptica secundaria,
que clnicamente se caracteriza porque cualquier movimiento articular es intensamente
doloroso. La artritis sptica ocurre cuando la fisis no est definitivamente constituida, es
decir, antes de los 4 aos de edad, pero tambin puede ocurrir a cualquier edad en la
articulacin de la cadera, lo que se explica porque la cpsula articular se inserta en la lnea
intertrocantrea, que une el trocnter mayor con el trocnter menor. Por lo tanto, la
metfisis superior del fmur es intraarticular, la infeccin se propaga y se produce la
artritis sptica de la cadera, enfermedad muy invalidante.
Radiografa: En las dos primeras semanas es normal desde el punto de vista seo, por lo
tanto no es til en el diagnstico precoz de la infeccin. A nivel de tejidos blandos se puede
pesquisar edema, para lo que se requiere una Rx del hueso contralateral para comparar. La Rx
tarda muestra destruccin completa y apolillamiento del hueso afectado.
8989
Ecografa: Es til en lactantes, hasta aprox. Los 6 meses de edad, en los cuales no hay
ncleos de osificacin y hay fundamentalmente tejido cartilaginoso. En cadera tiene buen
rendimiento.
Cintigrafa sea: A partir del segundo da de la infeccin muestra aumento de la captacin a
nivel de la metfisis afectada.
Exmenes generales: Muestran infeccin: leucocitosis, aumento de la VHS, aumento de la
PCR.
Hemocultivos: Sirven para identificar el agente causal.
9090
SECUELAS
Destruccin articular
Osteomielitis
Fiebre reumtica
Artritis sptica
Artritis reumatodea aguda
Celulitis
Leucemia aguda
Hiperostosis cortical infantil
Hipervitaminosis A
Sarcoma de Ewing
Osteoartritis
Osteomielitis
Artritis reumatodea aguda
Sinovitis fugaz
Artritis tuberculosa
Fiebre reumtica
Celulitis
Hemartrosis
Diagnstico precoz
Antibiticos adecuados (e.v.)
Ciruga oportuna
9191
Sobrepeso - Obesidad
Sexo: Es ms frecuente en el sexo masculino.
Personalidad: Personalidades de tipo depresivo y esquizoide tienden a tener mayor incidencia
de lumbago.
Actividad deportiva / sedentarismo: Se dice que la gente que tiene actividad deportiva habitual
tendra mayor predisposicin a tener lumbago, sin embargo, personas sedentarias tambin
tendran esta condicin (asociada).
Trabajo pesado
9292
Rx simple de columna lumbar frontal, lateral y con foco en L5. Se debe tener cuidado
porque es natural que en los >60 aos exista cambios degenerativos a nivel de los discos L 4-L5,
y L5-S1, y adems algo de espondilosis, que es la artrosis que afecta a la columna vertebral.
Rx dinmica: En flexin y extensin mxima.
Rx oblicuas: Para evaluar las pars interarticulares, e interforaminales.
Tac
RMN
Cintigrafa
Mielografa
9393
TRATAMIENTO
a) Sintomtico
b) Especfico etiolgico
c) Integral
Sintomtico: En lumbago agudo, que es autolimitado y remite en 7-10 das el tratamiento
consiste en:
1. Reposo absoluto en cama por 3 das. Cama dura, somier sueco, levantarse slo al bao, sin
relaciones sexuales
2. Dieta blanda para evitar meteorizacin, sin bebidas gaseosas.
3. Analgsicos o antiinflamatorios: Idealmente inyectables. Piroxicam (ampolla de 40 mg),
Diclofenaco (amp. 75 mg), Profenid (amp. 100 mg para uso intramuscular), durante los 3
primeros das; posteriormente se pueden usar los mismos frmacos por VO.
4. Relajante muscular suave, como Clormezanona o ms potente como ciclobenzaprina,c/12 hrs.
VO.
5. Control al 4 da, iniciando la deambulacin.
6. En caso necesario fisioterapia ambulatoria, por aprox. 5 das. (ultratermia y ultrasonido).
7. Derivar en caso necesario,refractariedad al tratamiento, para manejo etiolgico.
Especfico : Realizado por especialistas
Etiologas
Traumtica: Desgarros musculares paravertebrales, HNP aguda, esguince lumbocitico, fractura
de la apfisis transversa, subluxaciones facetarias.
Degenerativa: Reabsorcin discal, estenosis foraminales, espondilosis, artrosis.
La circular del Ministerio de salud N 3G40 establece que la patologa dolorosa lumbar no
constituye un accidente del trabajo. Slo en caso de sobrecarga, en que se produce un lumbago
hiperagudo y se logra demostrar una HNP aguda se podra considerar como tal.
9494
flexin
extensin
abduccin
aduccin
9595
Displasia congnita.
Enfermedad de Perthes.
Epifisiolisis. Deslizamiento epifisiario
Lesiones qusticas y tumores.
Artritis infecciosas que son propias de los nios.
Sinovitis transitoria.
9696
Etiologa
5. Enfermedad de Gaucher.
6. Sndrome de Cushing.
7. Uso de corticoides en forma crnica.
8. Trastorno del metabolismno de cidos grasos.
9. Sndromes drepanocticos o anemia de las clulas falciformes.
10. Insuficiencia renal crnica.
11. Lupus eritematoso sistmico.
12. Radiaciones: rayos x, Cobaltoterapia, etc.
13. Alcohlismo crnico.
ARTRITIS REUMTICAS. Adems de afectar otras articulaciones, el compromiso es bilateral.
1. Artritis reumatodea.
2. Lupus eritematoso sistmico.
ARTRITIS INFECCIOSAS
2. Artritis TBC. Es ms frecuente en los adultos, el diagnstico es difcil puesto que la imagen
que da no es propia de esta patologa. En general cuesta llegar al diagnstico, pero hay que
tenerlo presente ante una lesin de la articulacin coxo-femoral.
Mama.
bronquios.
Prstata.
rin .
Tiroides.
Los tumores primarios de cadera son extremadamente extraos.
ARTROSIS PRIMARIAS
Es el grupo de afecciones ms importante que asientan a nivel de la cadera.
Su etiologa es desconocida.
9797
Edad de aparicin de su signologa es sobre los 55-60 aos, aunque puede ser ms precoz.
La artrosis primaria constituye el 50% de las artrosis de la cadera.
Hay algunos estudios que dicen que la causante de la artrosis primaria sera una excesiva
anteversin del cuello femoral; esto es solo una hiptesis siguiendo sin saber con exactitud su
etiologa.
Patologa de AP
Los cartlagos estn degenerados.
Sinovial congestiva.
Fibrosis de la cpsula sinovial.
Hueso subcondral expuesto.
Quistes subcondrales.
Formacin de osteofitos marginales.
Frecuentemente la lesin es bilateral.
Todo esto es lo que se ve a la Rx y al examinar la cadera.
La AP se caracteriza en primer lugar porque aparte de la lesin artrsica se ve que la cadera fue
normal previamente, y no se puede determinar la lesin que pudo haber causado la AP.
ARTROSIS SECUNDARIAS
Corresponden al otro 50% de las artrosis de cadera. Estas pueden ser generadas por cuadros
como:
Displasia congnita de cadera.
Enf. de Perthes.
Epifisiolisis o deslizamiento epifisiarios.
Luxofracturas o luxaciones de la cadera.
Artritis infecciosas.
Necrosis avasculares secundarias.
Clasificacin de artrosis de cadera (Incluye AP y AS)
1. Etiologa.
2. Morfologa.
3. Reaccin biolgica que se produce.
4. Amplitud de movimiento de la cadera afectada.
9898
Normotrfica.
Hipertrfica, entre la que est la coxa magna o cabeza grande.
Clasificacin segn la amplitud de movimiento: Para poder hacer un buen examen el
paciente debe estar anestesiado.
Artrosis rgida: cuando la flexin de la cadera es <30, y la abduccin y aduccin son de 0.
Artrosis hipomvil: Cuando el rango de flexin va de 30 a 60 y la abduccin y la aduccin
son < de 15.
Artrosis mvil: Cuando la flexin es > de 60 y la abduccin y aduccin son > de 15.
Mdico
Lo fundamental es la baja de peso, dado que en la fase monopodal (cuando al caminar se
apoya un solo pie) se carga 4 veces el peso del cuerpo en la pierna.
Ejercicio: el paciente debe hacer ejercicios de cadera 2 a 3 veces al da para evitar que
sta se torne hipomvil.
En pacientes de edad a los que no se puede ofrecer una alternativa quirrgica, se
promueve el uso de un bastn, lo cual es discutible, cuesta mucho hacer usar un bastn a
un paciente joven.
Utilizacin de calor local en la zona dolorosa.
Compensar acortamientos si estos existen.
Uso de analgsicos y AINE.
Quirrgico
Osteotomas pelvianas: en que se efecta ciruga a nivel de la pelvis propiamente tal.
Tectoplastas: se le fabrica un techo a la cabeza del fmur que est descubierta.
Osteotomas femorales: se realizan cortes a nivel del cuello o base del cuello del fmur
para cambiar la orientacin del cuello femoral.
Artroplastas parciales: se reemplaza la porcin femoral de la cadera.
Artroplastas totales: se reemplaza tanto el cotilo como la porcin femoral de la cadera.
Artrodesis: se fija la cadera y se deja sin movimientos, con lo que se elimina el dolor.
Recambio protsico.
Osteotomas pelvianas
Tectoplastas
Cirugas paliativas
Osteotomas femorales
Osteotomas pelvianas. Entre las que se encuentra la osteotoma de Chiari (dura no ms all
de 10 a 15 aos). sta consiste en realizar un corte que atraviesa la pelvis sobre la cabeza del
fmur, de tal manera que despus se puede desplazar hacia medial la porcin interna de la
pelvis o se desplaza la porcin superior hacia afuera, as se le fabrica un techo a la cabeza
femoral, que estaba con un dficit de cobertura.
9999
sta se centre y quede cubierta por el cotilo. Osteotoma valgo extensora, en este caso el
cuello se lleva al valgo, as tambin se cambia la posicin de la cabeza la cual queda cubierta.
Si un paciente joven de 25 aos est con dolor persistente de su cadera, invalidante, que
compromete su vida conyugal, la mayora de estas pacientes son mujeres, se debe ofrecer una
ciruga a estas pacientes, en este caso se podra ofrecer una de estas alternativas paliativas a la
paciente, el problema es que en algn momento nuevamente se puede comenzar a generar dolor
y habr que recurrir a las artroplastas. Las artroplastas tienen mal resultado en pacientes
jvenes, ya que su duracin es limitada y a los 40 aos el paciente debe someterse a un recambio
protsico, el cual dura muy poco tiempo. Estos mtodos son una buena alternativa para aplazar el
tiempo en que se debe llegar a una artroplasta total de cadera. Hay que pensar en hacer
artroplastas cuando lo dems no ha dado resultado.
Artroplasta total. Es la ciruga que ms se hace en los paciente s que han tenido cualquier
afeccin ortopdica de la cadera. Se supone que se deberan usar prtesis totales en pacientes
mayores de 50 aos, si bien se usan en pacientes menores, no es bueno hacerlo, por la
duracin limitada que tienen estas prtesis, lo mximo que duran son 20 aos. las prtesis
totales no cementadas se utilizan en pacientes con edad entre los 50 y los 60 aos. Existe una
prtesis isoelstica que se utiliza ms en pacientes ms jvenes, en sta el cotilo se fija con
tornillos, no se cementa, esta prtesis tiene una porcin interna que es metlica y una porcin
externa de poliuretano de alta densidad, que se fija tambin con tornillo al fmur. Hay muchos
otros tipos de prtesis.
En los pacientes con artritis reumatodea se puede hacer un reemplazo ms precoz, por
que son pacientes que tienen una vida bastante sedentaria por lo tanto las prtesis les duran
ms, en este caso se puede hacer un reemplazo con prtesis isoelsticas bilateral.
Otro tipo de artroplasta total, son las llamadas prtesis totales hbridas, que se utilizan en
pacientes que tienen entre 60 y 70 aos, como regla general. En este caso se utiliza un cotilo
atornillado ( que puede ser isoelstico) y el vstago es cementado ( porcin femoral).
Las prtesis totales cementadas se utilizan en pacientes cuyas edades son mayores de 70
aos, se utilizan las prtesis de Chanley ( primeras endoprtesis totales de cadera), es la
prtesis que ms dura, 20 aos o ms.
Artrodesis. Es otra alternativa que se puede usar sobretodo en pacientes jvenes con dolor
crnico, se hace en forma excepcional, ya que el paciente queda sin movimiento en su cadera,
tiene dificultad para caminar, para sentarse, despus comienza a tener dolor lumbar porque
cambia el equilibrio de la columna. Se puede hacer en pacientes a los cuales no se puede
ofrecer otra alternativa, y se podra tericamente despus transformar la artrodesis en una
artroplasta total, para esto se requiere que el paciente conserve una muy buena musculatura,
lo que no es frecuente debido a que la extremidad se encuentra inmvil, por lo tanto en la
prctica es muy difcil de hacer.
Recambio protsico: hay que retardar la colocacin de una prtesis total porque despus hay
que hacer un recambio protsico, que es una ciruga muy compleja, con muchas
complicaciones.
100100
101101
METATARSALGIAS.
Se definen como el dolor en la parte anterior del pi, que incluye metatarsianos y ortejos.
Es la localizacin ms frecuente de dolor en el pi.
Tiene predominio en el sexo femenino, aproximadamente un 88,5 %
Etiopatogenia.
1 Causas biomecnicas.
Sobrecarga de todo el antepi:
Pi equino.
Pi cabo.
Malasias.
Ostetis.
Tumores.
Fracturas.
Afecciones articulares: artritis.
Neuroma de Morton, en el cual se produce una fusin del nervio plantar interno con el
mano).
Verrugas plantares.
Afecciones ungueales y periungueales:
Ua encarnada.
Onicogrifosis.
3
102102
En el neuroma de Morton existe una fusin entre el nervio plantar externo y el plantar interno,
que da un dolor irradiado hacia el tercer o cuarto ortejo, por la compresin a nivel de los
metatarsianos.
Pi equino
Definicin: es una sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos por equinizacin del antepi.
Existe una sobrecarga de todos los MT, especialmente de los centrales.
Causas
Retraccin del tendn de Aquiles, que puede ser secundario a una ciruga, a una inmovilizacin
prolongada del tobillo, o uso de fijador externo que quede en mala posicin.
Causa congnitas (pi equino congnito).
Lesiones neurolgicas, centrales (por ejemplo, parlisis cerebral) o perifricas (secundarias a
traumatismo o ciruga, por ejemplo, en que se lesiona el nervio citico).
Adquiridas: uso de tacn alto, en mujeres que estn acostumbradas a usarlo, se produce una
retraccin del tendn de aquiles. No logran bajarse del zapato, y a veces quedan con una
tendinitis aquiliana crnica, es raro que queden slo con equinizacin.
MT varo.
Pi plano longitudinal.
103103
TALALGIAS.
Se definen como la localizacin del dolor en el apoyo posterior del pi.
Es la segunda causa de dolor del pi despus de la metatarsalgia.
Etiologas.
1 Afecciones del esqueleto.
Afecciones del astrgalo.
104104
Enfermedad reumtica.
Artritis reumatodea.
Espndilo artritis anquilosante (EAA).
Poliartritis psoritica.
Artrosis.
Enfermedades metablicas:
105105
del primer ortejo, es decir, es la desviacin lateral del ortejo > ms un MT varo, o sea el primer MT
se va hacia adentro y el primer ortejo se va hacia afuera.
Ms frecuente en mujeres.
Etiologa
Causas hereditarias. Existe un componente muy fuerte.
Pi egipcio (69 %): el ortejo mayor es ms largo que el 2 (le hacen hoyos a los calcetines).
Pi cuadrado (9 %): el primer ortejo es igual al 2.
Metatarsal en que se ve la relacin del primer MT con el segundo.
Index minus. Si la relacin es menor.
Metatarsalgia.
Exmenes complementarios:
Estudio radiolgico.
106106
Podoscopa, la que consiste en subir al paciente a un mueble que tiene un vidrio de unos 4 - 5
mm, un espejo en 45, con una ampolleta. Al subir al paciente se puede ver la zona de carga
que se produce en el pi.
Podografa, con tinta en los pies, que pisen un papal y se marque la huella plantar.
Tratamiento. El tratamiento del Hallux Valgus debe ser siempre en un comienzo mdico, no se
puede operar por la forma del pi, porque de un pi estticamente no adecuado, indoloro,
podemos transformarlo a un pi estticamente adecuado, pero terriblemente doloroso. Existen
ms de 50 tcnicas quirrgicas para el Hallux Valgus, lo que refleja que no existe ninguna tcnica
ideal, por lo tanto, no se debe indicar nunca la ciruga por esttica, slo por dolor y despus del
fracaso del tratamiento conservador.
Tratamiento conservador
Calzado adecuado: bajar el taco. El zapato debe ser ancho, porque si usamos un zapato
punto, podemos aumentar la deformidad, tiene que ser un zapato en que los dedos bailen
adentro.
Plantillas. La razn del uso de plantillas es que como se produce una insuficiencia del primer
radio, por que tiene una sobrecarga, se reparte la carga hacia los MT centrales, por lo que se
produce un callo, que es una manifestacin de una hiperpresin, ya que la cabeza de los MT
centrales ejercen toda la fuerza al apoyarse sobre el suelo, lo que produce dolor. Por esto se
indica una plantilla con oliva retrocapilar (que tiene forma como de corazn). Entonces, la
cabeza como que pivotea en esta protuberancia, disminuyendo el dolor. Se debe advertir al
paciente que se demora un mes en acostumbrar a usar las plantillas.
Separadores de ortejos, que se pueden usar en la noche (los venden hasta en los
supermercados).
Si el dolor es muy importante en la fase aguda se puede indicar fisioterapia: ultrasonido,
turbin, etc.
Si despus de semanas o meses la deformidad y el dolor, muy importante, persisten, se debe
indicar tratamiento quirrgico. Por lo tanto las indicaciones de tratamiento quirrgico son:
Fracaso tratamiento conservador.
Pi doloroso.
Las tcnicas actan sobre partes blandas y seas, por ejemplo, osteotoma, artrodesis articulacin
MT-F - artroplasta, etc.
HALLUX RIGIDUS
Es una entidad muy rara que, en el fondo, es una artrosis de la articulacin MF-F, producto de una
alteracin biomecnica del antepi por lesiones traumticas, por ejemplo, una fractura del ortejo
> que lleve a una artrosis. O tambin, secundario a un Hallux Valgus, ya que como est
subluxado, a la larga puede llevar a una artrosis y a un ortejo rgido.
Otras causas son la gota, procesos inflamatorios, A.R., artropata psoritica, traumatismos, etc.
Se produce una destruccin con todos los signos de artrosis: estenosis subcondral, deformidad
articular, rigidez, dolor osteofitos.
Tratamiento: se parte con una plantilla, y si no resulta se puede ir a tratamiento quirrgico, como
artrodesis, artroplasta, osteotoma, etc.
ORTEJO EN MARTILLO
Definicin: es una hiperextensin de la articulacin MT-F con flexin de la interfalngica proximal
y extensin de la interfalngica distal. Es una patologa relativamente frecuente.
107107
TRAUMATOLOGA INFANTIL
Esqueleto infantil
1. periostio grueso
2. cortical delgada
3. presencia de cartlago de crecimiento
4. presencia de ncleos de osificacin
5. mayor elasticidad periarticular
6. gran potencial de crecimiento
Ncleos de osificacin secundarios
C
cndilo humeral
R
cpula radial
I
epicndilo interno
T
trclea humeral
O
olcranon
E
epicndilo externo
108108
desprendimiento epifisiario
detencin parcial o total del crecimiento en el extremo del hueso comprometido
tambin existe la posibilidad de remodelacin espontnea y remodelacin precoz (los nios
producen callos seos exuberantes, que con el tiempo van a remodelar)
1.
2.
3.
4.
109109
Deformidad espinal
Inicio
Cmo fue notada
Progresin
Tratamiento previo
110110
4
5
Historia familiar
Edad y madurez fisiolgica. Es importante precisar el periodo de crecimiento rpido.
En las nias el desarrollo mamario y de vello pubiano ocurre antes del brote de crecimiento
rpido y la menarquia indica el punto en el que el crecimiento comienza a disminuir (2 - 2,5
aos ms tarde)
El vello axilar aparece cuando comienza una desaceleracin del crecimiento
Debe investigarse
Localizacin
Irradiacin
Cuantificacin se ve a travs de
Uso de analgsicos
Limitacin de la actividad diaria
Efecto en la marcha
Efecto al sentarse
Examen fsico
General
1 Bsqueda de estigmas cutneos que orientan hacia una
Escoliosis congnita
Nevus
Angiomas
Depresiones
Trayectos fistulosos
Neurofibromatosis
111111
Vello pubiano
De columna
Medicin de talla de pie y sentado
Medicin de la brazada en un paciente con grandes deformidades puede ser la nica
forma de estimar cual debiera ser su estatura (en acorde con el desarrollo del resto de su
cuerpo)
Peso
Inspeccin frontal buscar
Asimetra de hombros
Asimetra de escpulas
Asimetra de la lnea de la cintura
Balance del trax sobre la pelvis se evala mirando al paciente por detrs y poniendo
la lnea plomada sobre la apfisis de c6, con lo que la lnea debiera pasar por el pliegue
interglteo
(1) Si hay desviacin debe cuantificarse en los centmetros que la lnea se aleja del
pliegue, pues esto est indicando el grado de descompensacin que tiene la curva
Nivel plvico por escoliosis secundaria a desnivel de la pelvis
Rango de movimiento
(1) Flexin
(2) Extensin
(3) Movimientos laterales
(4) Forward bending test el paciente, con las piernas totalmente extendidas, debe
inclinarse hacia adelante hasta tocarse la punta de los pies (o lo ms que pueda)
mientras el examinador se ubica por detrs, para apreciar la aparicin de una giba,
ya sea torcica o lumbar
(a) La magnitud de la giba puede medirse con un escolimetro
Evaluacin radiolgica
La habitual es con rx en bipedestacin
1 Posteroanterior muestra mejor la columna y disminuye la irradiacin que recibe el
mediastino y el tejido mamario
2 Lateral
Existen proyecciones especiales
oblicuas
inclinacin mxima
hiperextensin
hiperflexin
112112
traccin mxima
focalizadas (c1 - c2, lumbosacra, etc.)
Se pueden realizar varias mediciones sobre las placas
Mtodo de cobb. Se usa para medir las desviaciones y consta de 3 pasos
ngulo costovertebral acv (mehta). Corresponde al ngulo que se forma cuando se cruza la
lnea perpendicular al centro del cuerpo de una vrtebra con la lnea que pasa por el eje del cuello
y la cabeza de la correspondiente costilla
1 La diferencia de ngulo costovertebral (dacv) corresponde a la resta entre el acv del lado
convexo y el acv del lado cncavo de la curva
2 Toda curva con una dacv mayor a 20 es progresiva hasta que no se demuestre lo contrario
Rotacin vertebral. Indicada por la posicin de los pedculos de las vrtebras en la rx
posteroanterior
1
2
3
Si los pedculos son equidistantes a los lados de los cuerpos vertebrales no hay rotacin
vertebral
Si no lo son se mide la rotacin en niveles desde el 1 al 4, en el que el pedculo ha
sobrepasado el centro del cuerpo vertebral
La importancia de medir esto es que las escoliosis generalmente se acompaan de cierto
grado de rotacin
1
2
3
4
5
TRATAMIENTO
Depender de la magnitud de la deformacin
113113
No quirrgico
Observacin. Las curvas menores a 20 se controlan peridicamente con rx
Objetivo, pesquisar progresin de las curvas (rx cada 4 -6 meses)
Corset. Se usa en curvas de 20 a 40 para detener su progresin
El objetivo es evitar que la escoliosis progrese, pero es importante advertir al paciente que con
esto la curva no mejorar, simplemente no empeorar
Debe usarse antes del perodo de crecimiento rpido porque despus la curva se hace mayor
Yeso corrector tratamiento de xifosis
Quirrgico
Distraccin sin fusin se usa como tratamiento paliativo en nios pequeos para evitar
problemas de crecimiento
Hemiartrodesis en nios menores de 8 aos con escoliosis congnita se fija el lado sano para
evitar que, al seguir creciendo de forma normal, siga curvando la espalda
Artrodesis. Fijacin de toda la columna; puede ser por va anterior o posterior
Va anterior. En curvas graves (70), principalmente en pacientes neuromusculares y en pacientes
con curvas rgidas
Objetivo
Aumentar la flexibilidad de la columna
Aumentar la solidez de la artrodesis
Va posterior se usa cuando se quiere instrumentar la columna para corregir un defecto, con
instrumentos metlicos (harrington, luque, cotrel - dubousset, marco lea plaza, etc.) En
conjunto con la artrodesis
Traccin en halo se usa para flexibilizar curvas graves y rgidas, ya sea como tratamiento
nico o en conjunto con la artrodesis por va anterior
En la artrodesis los tornillos van por los pedculos, lo que hace que la tcnica sea muy laboriosa
y delicada puesto que se pueden daar seriamente los elementos nerviosos de la zona
Aunque el paciente no puede flectar o extender los segmentos artrodesados de todas formas
este tratamiento mejora su calidad de vida, ya que puede estar sentado o parado sin
apoyarse, lo que para muchos pacientes resultaba imposible antes de la intervencin
Una complicacin rarsima del tratamiento de la deformidad de la columna (pero que se ha
visto aqu) es el sndrome de compresin de la arteria mesentrica, debido a la migracin de la
3 porcin del duodeno al corregir la curvatura anormal; produce una obstruccin intestinal.
114114
DISPLASIA DE CADERA
DEFINICIN
Es una malformacin congnita en que existe alteracin de la forma de la cadera con retraso de la
osificacin del acetbulo y cabeza femoral. Puede coexistir con luxacin de la cabeza femoral. No
todas las displasias de cadera se acompaan de luxacin.
Es de etiologa desconocida.
Hay una incidencia variable segn razas y pases que vara de 0.7 (Chile)-1.5 por 1000 RN
vivos.
Es una patologa prevalente.
Es importante el diagnstico y el tratamiento precoz.
FACTORES DE RIESGO
Orden natal: es ms frecuente la LCC en los primognitos, ya que en este caso existira menor
distensibilidad de las paredes del tero materno.
115115
La mayor frecuencia del compromiso de la cadera izquierda se debe a la tendencia del feto a estar
con el dorso hacia el lado izquierdo de la madre.
Tres son las formas de la enfermedad luxante de cadera
1. Cadera displsica
2. Cadera subluxada
3. Cadera luxada
En la luxacin congnita de las caderas, los musculos pelvifemorales se acortan y se contraen,
especialmente glteos, abductores y psoas.
PILARES DIAGNSTICOS
1. Anamnesis precoz
2. Examen fsico: Con esto sospechamos que podra haber una displasia de cadera. El diagnstico
precoz est dado por el neonatlogo en la primera semana y luego el pediatra en el primer
mes de vida del nio.
3. Rx. o Ecografa de la cadera: confirma el diagnstico.
Es de primordial importancia efectuar el diagnstico en forma precoz, seguido del tratamiento
adecuado, realizado en el momento oportuno. De esta forma existe un buen pronstico.
Segn la OMS, diagnstico precoz es el que se realiza durante el primer mes de vida del nio. Ya
sea en Obstetricia por el neonatlogo, en pediatra o por el mdico general.
DERIVACIN A ORTOPEDIA:
Cuando se sospecha de displasia de cadera es mejor derivar de ms y no de menos
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes obsttricos: embarazo y parto, orden natal, presentaciones distcicas como en
nalgas (posicin in tero en flexin total de caderas y extensin de rodillas)
116116
117117
3.
4.
5.
6.
7.
desde el punto ms externo del techo acetabular. En la cadera normal, esta lnea forma con la
de Hilgenreiner cuatro cuadrantes y si existe ncleo de osificacin de la cabeza femoral, ste
debe estar en el cuadrante inferointerno o inferomedial. Si el ncleo esta en el cuadrante
inferoexterno se hable de subluxacin y si esta en el superoexterno se habla de luxacin
Tangente al techo acetabular: sta forma con la lnea de Hilgenreiner un ngulo que mira
hacia afuera. Muestra la osificacin del techo cotilodeo y se llama ndice acetabular.
ndice acetabular: se considera normal hasta 30, sobre este valor se habla de displasia
acetabular, la que puede o no estar acompaada de subluxacin o de luxacin de la cabeza
acetabular. Puede existir tambin slo displasia del techo acetabular.
Arco de Menard Shenton: es el arco formado por el borde inferior del cuello femoral y la
parte inferior de la rama ileopubiana a nivel del agujero obturador. En el caso de una luxacin
congnita o subluxacin, este arco se rompe.
Ncleo de osificacin de la cabeza femoral: ste se visualiza en la radiografa ms
frecuentemente entre los 4-6 meses de edad. Antes es cartilaginoso y no se ve en la
radiografa. Lo normal es que se encuentre en el cuadrante inferointerno.
Distancia entre metfisis femoral superior e isquion: lo normal es de 2 mm.
TRATAMIENTO
Objetivos
Prevenir la luxacin
118118
119119
OSTEOCONDROSIS
Necrosis sea asptica
Idioptica
Preferentemente en nios
Compromete epfisis, apfisis, huesos cortos.
Hay varias, tienen evolucin similar
ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICIN: la enfermedad de Perthes es la osteocondrosis de la epfisis superior o cabeza del
fmur.Puede ser uni o bilateral, siendo el 90% unilateral.
FACTORES ETIOLGICOS:
1 Trauma
2 Hereditarios, constitucionales
3 Circulatorios: por trombos
4 Nutricionales
5 Inflamatorios
6 Raciales
7 Endocrinos
INCIDENCIA
Se presenta ms frecuentemente en el sexo masculino, en edades entre 5-10 aos.
CLNICA:
Claudicacin, de evolucin insidiosa
Dolor en la cadera y/o rodilla, ya que el dolor se irradia
Limitacin de la movilidad de la cadera
Movilidad normal de la rodilla
Tanto la claudicacin como el dolor aparecen o se acentan despus del ejercicio y disminuyen
con el reposo.
Atrofia del muslo
Contractura de la cadera en flexin
Trendelenburg(+)
Limitacin de la abduccin de la cadera
Limitacin de las rotaciones
120120
Cadera en flexin: por ej. se flecta muslo derecho, el izquierdo debera quedar extendido, sin
embargo se flecta.
ANATOMA PATOLGICA
Perodos
1.Inicial o de sinovitis (1a3 semanas)
2.Necrosis asptica (varios meses a 1 ao)
RADIOLOGA
Aumento
de la
121121
122122
Rotacin interna: 45
Rotacin externa: 45
Al flectar la rodilla, el taln cae en el centro del glteo.
Rotacin interna bastante aumentada (puede llegar casi a los 90); es por esto que a estos
nios les resulta fcil sentarse con las piernas hacia afuera.
Rotacin externa disminuida.
El rango articular es el mismo (90).
Al flectar la rodilla, el taln cae por fuera del glteo.
Estadsticamente se sabe que los obesos tienen menor torsin femoral.
2. Torsn de tibia:
El segmento distal de la tibia es el que rota hacia la lnea media. En la medida que va creciendo,
esto va disminuyendo y se va hacia afuera, porque lo normal en una persona que ha terminado el
crecimiento es con los pies en una discreta abduccin (5 para la 1 de los punteros del reloj),
discretamente en rotacin externa.
123123
124124
nios, las epfisis prcticamente no se ven y las metfisis son muy irregulares, los extremos
superiores de los fmures muy deformados. La Acondroplasia es de pronstico bastante sombro
en cuanto a su desarrollo seo.
Genu varo - Tibia vara
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
125125
Esta distribucin se altera por ej., al usar taco alto, donde la mayor parte de la carga va hacia el
arco anterior. Al ser este de mala calidad, se aplana, constituyendo el pie plano anterior,
caracterizado por la aparicin de callosidades a nivel de las cabezas del 2 y 3 er metatarsianos,
donde habitualmente no existen. Junto con esto, los ortejos sufren una retraccin dorsal, por una
subluxacin metatarsofalngica, fundamentalmente del 2 al 5, el 1 er ortejo se desva en valgo
(hallux valgus o juanete).
126126
El dolor en las piernas se debe a contractura muscular durante la noche, la cual se produce
porque durante el da la musculatura es sometida a un esfuerzo mayor para el cual no est
preparado, porque la funcin de la musculatura de pierna y pie es mantener la bveda plantar, por
lo tanto, los msculos se agotan en un afn de mantener la bveda.
Si se realiza el examen de los pies desde atrs se puede apreciar un calcneo valgo, y por lo
tanto, el eje mecnico cae dentro de los pies, para recuperarlo el nio gira la punta de los pies
hacia adentro, y se tropieza con ellos al caminar.
El pie plano relajado en los nios no slo presenta relajacin a nivel de los pies, tambin se
manifiesta en el resto del esqueleto, son nios con hiperlordosis, hombros proyectados hacia
adelante, pueden hiperextender los codos, la dorsiflexin de los dedos es amplia. Si este calcneo
valgo no se corrige favorece la no correccin del genu valgo fisiolgico.
El calcneo valgo se puede neutralizar mediante el uso de plantillas, adems el pie plano
relajado se puede recuperar al estimular el desarrollo muscular mediante el juego. Para permitir
un juego libre de cadas y molestias se debe aparatar al nio. En nios menores de 3 aos se
utilizan realces en el zapato mismo, llamado taco de Thomas, que se ubica entre la planta y el
taco. La idea es neutralizar el calcneo valgo, con lo cual el eje mecnico cae en su centro
fisiolgico y con esto disminuyen todos los sntomas. En el caso que existiera pie plano anterior se
puede adicionar un soporte para arco anterior, el cual va por detrs de las cabezas de los
metatarsianos, sin embargo esto no es frecuente en los nios.
Pie plano congnito o astrgalo vertical
Se produce:
Calcneo valgo
Calcneo alto
Borde interno del pie alterado
Ausencia del arco anterior, ms prominencia sea a nivel del arco long. interno
Recordar que la articulacin en el tarso es Astrgalo-Escafoides, Calcneo-Cuboides (vocal-vocal,
consonante- consonante).
En el pie plano congnito existe una alteracin de la articulacin A-E. El astrgalo se encuentra
articulando por su cuello y no por la cabeza con el escafoides (astrgalo vertical).
Tratamiento: Quirrgico.
PIE BOTT
127127
Es la malformacin ms frecuente del pie de los nios, tambin llamado PEVA (pie equino varo
aducto). Su diagnstico es evidente al nacer. Si este pie no recibe tratamiento se origina un PEVA
cabo. Esta alteracin se produce por sumacin de las otras tres.
Para corregirse existe un orden:
Se corrige primero el cabo: La idea es aplanar el pie a travs de una acentuacin del varo y del
equino, con botas de yeso alrededor de la semana de vida. Con esto se dejan las tres
alteraciones bsicas.
Luego se corrige el varo y el aducto, alrededor de los 5 meses de edad.
128128
Clasificacin
Han existido mltiples formas de clasificacin de estos tumores, adems, tumores que antes se
clasificaban en un grupo, al estudiarlos con mtodos ms modernos se han reclasificados. Es por
esto que la clasificacin de Tu seos es variable.
Una de estas clasificaciones se basa en la agresividad, poder destructor y capacidad de MTT,
dejando 2 grupos:
1 Benignos. No son agresivos, no destruyen, etc.
2 Malignos. Son todo lo contrario. A su vez se dividen en:
Primitivos. Se ven fundamentalmente en los nios.
MTT. Se ven fundamentalmente en adultos.
El registro regional de Tu seos de 1995 muestra una proporcin que se repite a lo largo del
tiempo en relacin a los tipos de Tu.
Tu seos benignos.
47,1 %
Tu seos malignos
18,2 %
MTT esquelticas
6,3 %
Lesiones pseudotumorales
28,4 %
Cerca de la mitad de los casos corresponden a tumores seos benignos, en seguida vienen las
lesiones pseudotumorales, es decir, que entran en el diagnstico diferencial de tumores seos, con
un 28 - 30 %. Los tumores malignos corresponden a un 18 - 20 %. Finalmente tenemos MTT
esquelticas, con al rededor de un 6,3 %. Esta cifra podra variar, ya que en no todos los pacientes
que tienen MTT esquelticas se realiza la biopsia, por lo que no entran en este registro.
Las familias tumorales tienen predileccin por algunas zonas de un hueso largo, por ejemplo,
algunos en la epfisis, otros en la difisis, otros en la metfisis.
El que se presente en una determinada dcada de la vida tambin es un dato importante, por
ejemplo, si nosotros tuviramos un tumor seo maligno, lo ms probable es que tengamos un
osteosarcoma, que es uno de los Tu malignos ms frecuente en la gente joven. Si la doctora
tuviera un Tu seo, lo ms probable es que sea una MTT, por la edad.
Un aumento de volumen mantenido en el tiempo, con dolor, hace pensar en un tumor seo.
Tumores seos segn localizacin
Epfisis.
Tu de clulas gigantes.
Condroblastomas.
Metfisis.
Osteocondroma.
Osteosarcoma.
Quistes seos.
Defecto fibroso metafisiario.
Metadifisis.
Sarcoma de Ewing.
Sarcoma de clulas reticulares.
Difisis.
MTT esquelticas.
Mieloma mltiple.
Diagnstico
129129
Anamnesis.
Examen fsico.
Exmenes complementarios.
Confirmacin histopalgicas.
130130
2
3
4
5
6
7
Tu del SNC.
Tumores linfticos.
Neuroblastoma.
Tu de Wilms.
Tu seos.
Rabdomiosarcoma.
El tumor seo maligno en el nio es el sexto ms frecuente. Son mucho ms frecuentes las
leucemias, etc.
Etiologa TOM.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
Husped:
Crecimiento: se sabe que los TOM son mucho ms frecuentes en las zonas de crecimiento
de los nios, por ejemplo, la rodilla, especialmente la metfisis distal del fmur.
Sexo: cambia con las distintas estadsticas
Etnia.
Gentica.
Inmunolgicos.
Metabolismo H. de C.
Ambiente:
Virales.
Traumas.
Qumicos.
Radiaciones ionizantes.
Etc. Cualquier cosa podra ser un factor de riesgo, hasta podra ser una sopa Maggi .
TOM en el nio
Habitualmente primitivos.
Tienen gran poder destructor.
Evolucin muy rpida, ms que en los adultos, porque el nio est en crecimiento.
MTT va sangunea.
El ms frecuente es el osteosarcoma.
Se debe tratar de hacer un diagnstico precoz, examinar al nio, tomarle una Rx.
Derivarlo preczmente y hospitalizacin de urgencia, para que pueda recibir un:
Tratamiento precoz.
Incluso cuando se logra hacer todo esto rpido existe una alta mortalidad.
131131
Estos signos pueden confundirnos con una osteomielitis, por esto, siempre que haya una
osteomielitis con una evolucin trpida debemos sospechar un Sarcoma de Ewing, por lo que se
deben pedir cultivos y se debe hacer una biopsia.
Exmenes complementarios para TOM.
Rx del segmento comprometido. Es un examen que todos tenemos a mano.
Rx trax (AP, Lat., y a veces, oblicua)
Cintigrafa sea. Se podra agregar cintigrafa pulmonar, que puede detectar MTT ms
preczmente.
TAC.
RNM
Arteriografa.
De la zona lesionada.
Tamao adecuado. Si es una muestra obtenida por ciruga debe ser de 1 cc, sin atrisionarlo,
daarlo o romperlo.
Evitar reas hemorrgicas o necrticas.
132132
Trozos enteros.
Enviar en formalina al 10 %, a no ser que el patlogo diga lo contrario.
Osteomielitis.
Contusin.
Reumatismo.
Dolor de crecimiento.
Meniscopata.
Neurosis de angustia.
Tbc, etc.
133133
1.
2.
3.
4.
Terapias fsicas.
Ejercicio teraputico.
Terapia ocupacional.
Ortesis - Prtesis.
Terapias fsicas.
Son mtodos fsicos que se utilizan como procedimientos teraputicos. En nuestra prctica como
mdicos clnicos muchas veces nos vemos enfrentados a indicar terapia fsica por muchos
motivos, uno de los cuales cae en el mbito de la traumatologa y ortopedia.
Calor.
Hidroterapia.
Corrientes o electricidad.
Fro.
El fro se usa generalmente para disminuir el dolor y edema en lesiones agudas, por lo tanto, no
tocaremos extensamente este tema, ya que las lesiones manejadas por los fisiatras generalmente
no llegan en su fase aguda, y ya han pasado generalmente ms de 2 o 3 das de evolucin. Este
mtodo teraputico es de uso casi casero, y adems es muy usado en el mbito deportivo.
Efectos fisiolgicos del calor.
Por un lado, el aumento de la temperatura produce sedacin. Por ejemplo, cuando estamos
con dolor de estmago o columna, nos colocamos un guatero, lo que causa una sensacin
positiva, que da el mismo efecto positivo en los pacientes. Por otro lado, el de la t
produce analgesia.
Hay que conocer que el de la t produce, por un lado un del metabolismo, lo que tenemos
que tener presente al indicrselo a un paciente hipertenso o con problemas bronquiales o
respiratorios, porque le estamos aumentando sus necesidades de consumo de O2. Por otro
lado, todos sabemos que el aumento de la t produce vasodilatacin arteriolar y capilar, por un
del flujo capilar, lo que la liberacin de catabolitos , junto con el de la llegadas de
clulas y de O2.
El aumento del metabolismo debe ser controlado segn la t que alcance el tejido. la
permeabilidad de las membranas y la velocidad de las reacciones enzimticas y qumicas de
los tejidos. Si esto no es controlado puede llevar a la destruccin de protenas. Esto es
importante saberlo porque, como cualquier medicamento, el calor debe ser dosificado, para
disminuir el riesgo de producir quemaduras.
La analgesia se produce se produce por varios mecanismos, que incluyen a la sedacin, al
de llegadas de clulas de la inflamacin y reparacin, y por otro lado se produce en
terminaciones nerviosas un del umbral del dolor y un en la velocidad de conduccin de
los nervios perifricos, una de la contractura muscular por un en el umbral de excitacin
del huso neuromuscular. Estos 3 mecanismos inducen a que haya una accin analgsica.
Sedacin. Vasodilatacin arteriolar yTemperatura.
metabolismo.
Analgesia. distensibilidad de los tejidos.
capilar. del flujo capilar. permeabilidad de las membranas. umbral del dolor. velocidad de
eliminacin de catabolitos. llegada de velocidad de las reacciones qumicas yconduccin. espasmo.
clulas. llegada de O2
enzimticas.
Por ltimo, a estos mecanismos se suma un de la distensibilidad de los tejidos, lo que acta
a nivel del huso, con lo que sera mucho ms fcil el espasmo de un msculo.
134134
Factores que determinan las reacciones biolgicas inducidas por calor. Hay cosas que hay
que tener en cuenta al administrar calor:
Por un lado, la dosis, es decir, la temperatura hasta la cual debemos hacer llegar a los tejidos
(dosis teraputica), es de 41 - 45 C. Bajo esta t no se producen los efectos beneficiosos
del calor, y sobre esta, se produce quemadura, por destruccin de protenas tisulares. El rango
de seguridad es bastante bajo, por lo que debe ser muy cuidadosa su dosificacin.
Duracin de la elevacin de la t (30 min.). La temperatura a la que se eleva un tejido debe
mantenerse por un tiempo adecuado. Esto es igual que un medicamento, en el cual se debe
tener una concentracin plasmtica + o - estable para tener el efecto. Lo mismo pasa con la t.
Velocidad de calentamiento. Otra cosa que es importante es qu tan rpido uno logra
aumentar la t de un tejido.
El tamao de la superficie tambin es importante, ya que si es muy grande, el calor se
tiende a disipar muy rpido.
Todos estos factores se deben tener presentes al indicar una terapia calrica. Adems se debe
conocer el tipo de mtodo que puede alcanzar el objetivo en cada caso.
Efectos fisiolgicos del calor a distancia. Comprenden:
de la frecuencia cardaca.
Relajacin de la musculatura lisa.
de la frecuencia respiratoria.
Efecto consensual, mediado por el simptico, en el que al estimular una zona del simptico, se
produce una vasodilatacin refleja del otro lado. Este efecto se debe recordar en pacientes que
tengan trastornos de la circulacin perifrica, ya que el aumento del metabolismo en una zona
con poco aporte puede predisponer a la necrosis de la zona, por ejemplo, en un diabtico.
Indicaciones en la aplicacin del calor.
1 la extensibilidad de los tejidos:
2 Espasmos musculares.
3 Acortamientos musculares.#
4 Contracturas musculares.
5 Rigideces articulares.
6 dolor.
7 Acelerar la resolucin del edema o infiltraciones inflamatorias.
8 Mejorar el flujo sanguneo (efecto consensual)
# En el uso del calor para acortamientos musculares para que se produzca el efecto de
extensin de ese tendn o msculo, el calor facilita la elongacin, es decir, va a aumentar el
umbral de excitacin del huso neuromuscular, pero el msculo no se va a elongar por s slo, tiene
que ser en conjunto, mientras se aplica el calor, se elonga al msculo.
Contraindicaciones generales del uso del calor. No son absolutas.
Pacientes con alteraciones de la sensibilidad.
Insuficiencia vascular.
Edema no inflamatorio.
Nios, lactantes y ancianos: porque en ellos los umbrales sensitivos son ms altos. Adems
algunos ancianos tienen alteraciones neurolgicas que le impiden comunicar algn excesivo
de la t.
Implantes metlicos.
135135
hace que rote el ncleo de las partculas que estn elctricamente cargadas, y esta rotacin,
energa cintica en el fondo, se transforma a energa calrica.
En el caso del ultrasonido es a travs de la vibracin directa de los tejidos. Es un haz
ultrasnico que al pasar por los tejidos produce vibracin de estos, y nuevamente, la energa
cintica se transforma en calor.
Entre estos 2 mtodos, la diferencia es que, en la ultratermia, el paciente debe estar por lo
menos 20 - 30 minutos en el equipo para mantenerlo 30 minutos despus en una t adecuada,
es decir, se demora 20 a 30 min. en llegar al nivel ptimo, no as el ultrasonido, que demora 3 a
10 min. en llegar a un nivel teraputico.
Otra diferencia es que la ultratermia puede ser aplicad en superficies chicas o grandes, porque
los electrodos son de mayor tamao. El ultrasonido tiene cabezales muy pequeos, por lo que
est indicado para zonas ms precisas, por ejemplo, tendinitis.
Los implantes metlicos son contraindicacin en la ultratermia, porque produce gran de la t
de estos, pudiendo producir quemaduras profundas. En nios no se debe indicar ultrasonido o
despus de una fractura.
Biofsica
ULTRATERMIA
ULTRASONIDO
oscilaciones de iones vibracin
MICROONDAS
rotacin de dipolos
T de aplicacin
20 - 30 min.
3 - 10 min.
20 - 30 min.
Campo
grande
variable
pequeo
especial
fcil
cavidades lquidas cartlago delmarcapasos cavidades lquidas
crecimiento huesos en crecimientos
Aplicaciones
clnicas: dnde es ms til uno u otro.
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ULTRATERMIA
ULTRASONIDO
MICROONDAS
procesos articulares
agudos - subagudos crnicos,
agudos,
subagudos,
articulares subagudos o crnicos (?),
no
contracturas
A.R.
as el ultrasonido que es mucho ms
til
cadera
+++
desgarros
+
+++
en otras circunstancias.
periostitis
+
+++
El ultrasonido es til, por su capacidad neuritis
de
vasodilatacin refleja
piel
+ SNS
penetrar hasta estructuras ms
profundas, para ser usado, por ejemplo, en la cadera. Hay que recordar que esta articulacin es
profunda, y especialmente en la mujer, en forma perifrica a ella hay mucha grasa. La
ultratermia calienta la grasa y no alcanza a llegar a la articulacin. La ultratermia hace girar las
molculas elctricamente cargadas y, en el organismo, corresponde especialmente al agua. En
la grasa hay grandes depsitos de agua, por lo tanto, al aplicar ultratermia a pacientes obesos
puede ocurrir que toda la energa quede a nivel de grasa y no llegue al lugar deseado.
El ultrasonido es til tambin en desgarros, procesos dolorosos con afeccin de nervios
(neuritis).
Electroterapia
Terapias fsicas
Los efectos beneficiosos del ejercicio son ampliamente conocidos. Los ejercicios se dividen en 2
tipos:
A.
1.
2.
3.
B.
1.
2.
Pasivos. En ellos el paciente no toma parte del ejercicio, son realizados por el terapeuta.
Movilizaciones.
Liberacin articular.
Elongaciones.
Activos: en ellos existe una participacin activa del paciente, de su msculo, hay
contraccin muscular.
Asistidos por al terapeuta.
Resistidos por gravedad o peso.
137137
Ejercicios isomtricos.
En estos se debe tener cuidado porque se produce una gran maniobra de Valsalva, que puede
producir descompensaciones en cardipatas.
Esto no ocurre en los ejercicios con resistencia progresiva, en los que se realiza una medicin de la
capacidad funcional del paciente y de acuerdo a eso se grada el ejercicio.
Tambin hay algunos ejercicios, no tan usados en medicina general, s en algunas especialidades.
Son:
Ejercicios para aumentar capacidad de trabajo.
Ejercicios para aumentar la coordinacin y destreza.
Prescripcin
Se debe tener la misma responsabilidad al indicar una terapia fsica que al indicar una
farmacolgica. Se debe tener:
Diagnstico claro.
Conocimiento bsico de los efectos fisiolgicos, biomecnicos y psicolgicos de los
tratamientos.
Seleccin apropiada de la terapia a prescribir.
Conocer aptitudes del terapeuta. Se debe recordar que no siempre estas terapias son llevadas
a cabo por mdicos, entonces debemos conocer las caractersticas del kinesilogo, etc.