Anda di halaman 1dari 4

NO.

KUESIONER :

Kuesioner HIV/AIDS
Nama

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan terakhir
Pekerjaan

Alamat

Tanggal/tempat wawancara

PENGETAHUAN

1. Apakah anda mengerti tentang HIV/AIDS?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah gejala-gejala HIV-AIDS yang anda tahu?
a. Berat badan turun, banyak penyakit penyerta
b. tidak ada gejala
c. terlihat sehat
3. Apa penyebab HIV/AIDS itu?
a. Virus HIV
b. Bakteri HIV
c. Jamur HIV
4. Bagaimana cara penularan HIV/AIDS?
a. Jarum suntik, transfusi darah, hubungan seksual
b. Digigit nyamuk, berbagi makanan atau menggunakan peralatan
makan bersama
c. Berjabat tangan dan berpelukan dengan penderita
5. Menurut anda apakah HIV-AIDS dapat disembuhkan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda ,siapa saja yang dapat menularkan HIV/AIDS?
a. Semua orang
b. Beberapa orang saja
c. Semua orang yang positif HIV-AIDS
7. Menurut anda, HIV/AIDS merupakan sindrom penyakit?
a. Menular
b. Kutukan
c. Keturunan
8. Apa kepanjangan dari HIV?
a. Human Infeksi Virus
b. Human Immunodeficiency Virus
c. Human Immune Virus
9. Apa kepanjangan dari AIDS?
a. Acquired Immune Deficiency Syndrome
b. Acquired Immuno Deficiency Syndrome
c. Acquired Immunodilator Deficiency Syndrome
10. Menurut anda, bagaimana cara pencegahan HIV/AIDS?
a. Tidak berpelukan atau memakai peralatan makan bersama
penderita

b. Menghidari berjabat tangan dan tidak menggunakan toilet bersama


penderita
c. Menghidari hubungan seks berganti pasangan dan menghindari
narkoba jarum suntik bergantian
PRAKTEK
1. Apakah anda pernah mengajurkan kepada orang lain untuk
menggunakan kondom/alat suntik yang berbeda dan melindungi diri
dari penularan HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana sikap orang-orang di sekitar anda (lingkungan sosial) anda
terhadap penderita HIV-AIDS?
a. Memperhatikan dan mendukung pengobatan penderita
b. Mengucilkan penderita
c. Bersikap biasa saja
3. Apakah yang anda lakukan untuk mencegah HIV-AIDS?
a. Menggunakan kondom, tidak memakai jarum suntik secara
bergantian
b. Tidak melakukan apa-apa
c. Tidak berjabat tangan atau makan bersama penderita
4. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan HIV-AIDS?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah anda selalu menyediakan kondom untuk melakukan hubungan
seksual atau menggunakan jarum suntik yang steril?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah yang anda lakukan setelah anda mengetahui ada beberapa


gejala HIV-AIDS?
a. Diamkan saja
b. Berobat ke dukun
c. Berobat ke dokter untuk mendapatkan obat khusus HIV/AIDS

OBSERVASI
1. FISIK

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Luas rumah
:
Luas kamar tidur:
Jumlah penghuni:
Keadaan lantai :
Pencahayaan
:
Ventilasi
: baik/cukup/kurang
Jumlah jendela : cukup/kurang

2. SOSIAL EKONOMI
Kepemilikan barang-barang:
a. Tape
b. Radio
c. Televisi
d. Motor
e. Mobil