Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Nur Firdaus

Tempat/Tgl Lahir

: Tenggarong, 30 September 1991

NIM

: 09.11.108.601103.000343

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Kutai Kartanegara

Alamat Asal

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

Alamat Sekarang

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

No. Handphone

: 085246669900

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya
sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses
pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer
menjadi tanggung jawab pribadi saya.
Nama Bank

: Bank Kaltim

Nomor Rekening

: 0042697753

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, 30 Mei 2014

Pemohon

Nur Firdaus