Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Nur Firdaus

Tempat/Tgl Lahir

: Tenggarong, 30 September 1991

NIM

: 09.108.601103.000343

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Kutai Kartanegara

Jurusan /Prog. Studi

: Pertanian/Agribisnis

Semester

: X (Sepuluh)

Status

: Belum Menikah

Alamat Asal

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

Alamat Sekarang

: JL. Pranoto Rt.02 Kel. Sukarame, Kec. Tenggarong

No. Handphone

: 085246669900

Bahwa saat ini saya bukan karyawan BUMN/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional,
Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Tenggarong, 30 Mei 2014

Pemohon
Materai
6000
NUR FIRDAUS
NIM. 09.11.108.601103.000343