(Nama & Alamat Pemohon)

.............................................................
.............................................................
..............................................................
..............................................................
Tarikh : .................................
__________________________________________________________________
Pengarah
Politeknik Ungku Omar
Jalan Raja Musa Mahadi
31400 IPOH, PERAK
Tuan/Puan,
PERMOHONAN PEMULANGAN BAYARAN YURAN PENGAJIAN/ YURAN ASRAMA
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
2.
Adalah dimaklumkan bahawa saya seperti butiran berikut ingin menuntut pemulangan semula
bayaran Yuran Pengajian/Yuran Asrama di atas kesilapan saya semasa membuat bayaran.
Nama
:
No. Kad Pengenalan :
No. Pendaftaran
:
No. Telefon
:
Alamat Email
:
Amaun Tuntutan
:
Sebab-Sebab Tuntutan:
3.

Bersama-sama ini saya sertakan lampiran-lampiran berikut:

i.
ii.
iii.
iv.
v.

Salinan Kad Pengenalan (disahkan)

Salinan Kad Pelajar/Surat Tawaran (disahkan)
Pengesahan Akaun Bank pelajar (disahkan)
Slip Asal Pembayaran (POLI)
Salinan Surat berhenti/ tawaran pengajian ditempat lain (jika berkaitan)

4.
Kerjasama dan perhatian yang diberikan amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan
terima kasih.
Sekian.
Yang Benar,
.......................................................................
(NAMA:

Tarikh akhir tuntutan bagi sesi Jun 2015 adalah pada 10 Julai 2015. Pastikan borang diisi
dengan lengkap sebelum dihantar untuk diproses.

(Nama & Alamat Pemohon)

.............................................................
.............................................................
..............................................................
..............................................................
Tarikh : .................................
__________________________________________________________________
Pengarah
Politeknik Ungku Omar
Jalan Raja Musa Mahadi
31400 IPOH, PERAK
Tuan/Puan,
PERMOHONAN PEMULANGAN BAYARAN PELBAGAI
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
2.
Adalah dimaklumkan bahawa saya seperti butiran berikut ingin menuntut pemulangan semula
bayaran Pelbagai di atas kesilapan saya semasa membuat bayaran.
Nama
:
No. Kad Pengenalan :
No. Pendaftaran
:
No. Telefon
:
Alamat Email
:
Amaun Tuntutan
:
Sebab-Sebab Tuntutan:
3.

Bersama-sama ini saya sertakan lampiran-lampiran berikut:

i.
ii.
iii.
iv.
v.

Salinan Kad Pengenalan (disahkan)

Salinan Kad Pelajar/Surat Tawaran (disahkan)
Pengesahan Akaun Bank pelajar (disahkan)
Slip Asal Pembayaran (PUO)
Salinan Surat berhenti/ tawaran pengajian ditempat lain (jika berkaitan)

4.
Kerjasama dan perhatian yang diberikan amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan
terima kasih.
Sekian.
Yang Benar,
.......................................................................
(NAMA:

Tarikh akhir tuntutan bagi sesi Jun 2015 adalah pada 10 Julai 2015. Pastikan borang diisi
dengan lengkap sebelum dihantar untuk diproses.