Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal presentasi kasus kecil: 7 Desember 2011
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Lidwina Margaretha Laka

NIM

: 11-2010-072

Dokter pembimbing : dr. Slamet T. Sp.S.


I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. K

Umur

: 29 tahun 7 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Karanganyar RT 04/ RW 03, Demak

Dikirim oleh

:-

No CM

: 00-53-49

Dirawat diruang

: Rawat jalan

Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 3 Desember 2011, Pk. 1:00 WIB

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis, tanggal : 3 Desember 2011, pukul : 11:00 WIB
Keluhan utama
Nyeri pada jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang
lalu. Awalnya pasien hanya merasa panas dan merah pada 2 jari saja, namun lama kelamaan
keluhan yang sama mulai terasa pada ke 5 jari tangan kananya. Selain itu pasien juga
mengeluh bengkak, dan nyeri saat pasien menggerakkan jarinya. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, menjalar sampai pergelangan tangan. Pasien pernah berobat ke dokter dan
dikatakan karena gigitan serangga. Diberikan obat namun tidak ada perbaikan. Pasien juga
pernah ke dokter kulit, dikatakan dermatitis, diberikan obat namun tidak ada perbaikan.
Pasien lalu di rujuk ke dokter saraf. Diberikan obat dan keluhan berkurang.
Dua bulan yang lalu pasien mengeluh jari tangan nya kembali merah, panas, bengkak
dan nyeri. Nyeri dirasakan lebih berat dari yang dulu. Nyeri juga dirasakan sepanjang hari,
tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan udara dingin. Pasien juga mengeluh gerakan jarinya
sekarang menjadi sangat terbatas bahkan pasien tidak bisa mengepalkan tangannya. Bentuk
jari pasien juga menjadi berubah. Adanya kelemahan pada tangan kanan disangkal. Pasien
mengatakan bahwa nyeri seperti ini baru pertama kali dialami pasien.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi (-)


Riwayat kencing manis (-)
Riwayat trauma pada tangan (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asam urat (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi (+)


Riwayat kencing manis (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat keluhan serupa dengan pasien (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik
2

Ekonomi: cukup

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF
1. Status Presens

Kesadaran

: Compos mentis, GCS : E4M6V5

TD

: 120/80 mmHg (dengan antihipertensi)

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu

: afebris

Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata, deformitas (-)

Leher

: tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB

Paru

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

2. Status Psikikus

Cara berpikir

: normal

Perasaan hati

: Normotim

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: baik

Kecerdasan

: cukup

3. Status neurologikus

Kepala
i. Bentuk

: normocephali

ii. Nyeri tekan

: (-)

iii. Simetris

: (+)

iv. Pulsasi

: (+)

Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: bebas

iii. Kaku kuduk

: (-)

Nervus kranialis
i. N. I

kanan

kiri

Subjektif

normosmia

normosmia

Dengan bahan

kanan

kiri

Tajam penglihatan

> 1/60

> 1/60

Lapangan penglihatan

luas

luas

Melihat warna

baik

baik

Fundus okuli

tidak dilakukan

ii. N. II

iii. N. III

kanan

kiri

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Pupil Besar

3 mm

3 mm

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konversi

(+)

(+)

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

(ke bawah-keluar)

normal

normal

Sikap bulbus

baik

baik

Melihat kembar

(-)

(-)

Bentuk

iv. N.IV
Pergerakan mata

v. N.V

kanan

kiri

Membuka mulut

normal

normal

Mengunyah

normal

normal

Menggigit

normal

normal

Refleks kornea

(+) normal

(+) normal

Sensibilitas

(+)

(+)

kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Sikap bulbus

baik

baik

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Memperlihatkan gigi

normal

normal

Perasaan lidah anterior

Tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Tes arloji

dapat didengar

dapat didengar

Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Perasaan lidah belakang

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sensibilitas

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

normal

normal

vi. N.VI

vii. N.VII

viii. N.VIII

ix. N.IX

x. N.X
Arcus pharynx
Bicara

normal

Menelan

baik

Nadi

normal, reguler

xi. N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

kanan

kiri

xii. N.XII

Pergerakan lidah

Baik

Tremor lidah

(-)

Artikulasi

Baik

Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk

: tegak

iii. Bentuk columna verterbralis

: normal

iv. Pergerakan columna vertebralis

: bebas

b. Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas

: (+)

Refleks kulit perut bawah

: (+)

Refleks kulit perut tengah

: (+)

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+) bebas

(+) bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

hipertonus

normotonus

Atrofi

(+)

(-)

5-5-5-5

b. Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Radius

++

++

Ulna

++

++

Tromner-hoffman

c. Refleks

d. Status lokalis (jari tangan kanan)


Inspeksi

: Merah, bengkak, deformitas

Palpasi

: Krepitasi (+), Nyeri tekan (+), hangat

Pemeriksaan fungsi:
-

Lingkup gerak sendi(aktif dan pasif)

Fleksi

: Nyeri, terbatas

Ekstensi

: Nyeri , terbatas

Abduksi

: Nyeri, terbatas

Adduksi

: Nyeri, terbatas

Tes penekanan tangensial: (+) nyeri

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+)

(+)

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

b. Sensibilitas

5-5-5-5

c. Refleks

kanan

kiri

Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterev

Schaefer

Oppenheim

Klonus paha

Tes lasegue

>70

>70

Tes kernig

> 135o

> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

e.

f.

Cara berjalan

: normal

Tes Romberg

: (-)

Disdiadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomenon: (-)

Dismetria

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: (-)

Miokloni

: (-)

Khorea

: (-)

Alat vegetatif

Miksi

: (+)

Defekasi

: (+)

Ereksi

: tidak dinilai

g.

Tes tambahan (-)

IV. RINGKASAN
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan atralgia pada jari tangan kanan sejak 6 bulan yang
lalu. Awalnya hanya panas dan merah, namun lama kelamaan keluhan semakin
memberat. Selain itu jari juga bengkak, dan nyeri. Pasien pernah berobat ke dokter
diberikan obat dan keluhan berkurang, namun 2 bulan yang lalu jari tangan nya kembali
merah, panas, bengkak dan nyeri. Nyeri dirasakan lebih berat dari yang dulu. Nyeri
sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan udara dingin. Pasien juga mengeluh
gerakan jarinya sekarang menjadi sangat terbatas. Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti
ini baru pertama kali dialami pasien.
Objektif :
Kesadaran

: Compos mentis (E4M6V5)

TD

: 120/80 mmHg dengan obat antihipertensi

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

Saraf Kranial : dalam batas normal


Sensorik

: dalam batas normal

Otonom

: dalam batas normal

Status lokalis (jari tangan kanan)


Inspeksi

: Merah, bengkak,

Palpasi

: Hangat

Pemeriksaan fungsi:Nyeri saat fleksi, ekstensi

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik

:Atritis, atralgia

Diagnosis topik

:sendi interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal dekstra

Diagnosis etiologik

:Suspek RA e.c Inflamasi

VI. RENCANA AWAL


Suspek Reumatoid Artritis

Nonmedikamentosa
-

Short Wave Diatermi

TENS

Infra Red

Exercisetheraphy

Medikamentosa
-

Diclofenac K 3 x 50 mg PO

Ranitidin 2 x 150 mg, PO

Planning pemeriksaan
-

X-Ray manus

Laboratorium (LED, asam urat, reumatoid factor)

Monitoring
-

Lingkup gerak jari-jari tangan kanan

Nyeri, bengkak jari tangan kanan

Edukasi
-

Motivasi berobat dan latihan rutin

Fisioterapi teratur

Menghindari cemas yang berlebihan

VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : ad bonam

10