LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

PRIA 39 TAHUN DENGAN FRAKTUR CLAVICULA DEKSTRA YANG

DILAKUKAN ANESTESI BLOK INTERSKALENI
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian
Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Indah Silvianingrum I 22010111200089

Pembimbing :
dr. Zeldi

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. AM

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Ruang

: A1 Bangsal bedah saraf

No. CM

: 7084293

Tgl Masuk RS : 19 oktober 2012

Tgl Operasi

: 24 oktober 2012

II ANAMNESIS
A Keluhan utama:
Jatuh dari atap
B Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien jatuh dari atap pada pukul 16.00 saat sedang merapikan asbes, pasien jatuh
dengan posisi telungkup, kemudian pasien pingsan. Pasien kemudian dibawa ke
RSDK. Pasien sempat sadar saat di tengah perjalanan, namun pasien meraung-raung
dan gelisah.
III

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: komposmentis

TV

: TD
N

: 120/70mmHg

: afebris

: 88x/menit

RR

: 20x/menit

BB

: 65 kg

ASA

: III

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: trakhea di tengah

THORAX
Cor

: Inspeksi

Pulmo

Palpasi

: ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

: Inspeksi

Abdomen

: simetris, statis, dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

: Inspeksi

Ekstremitas

: ictus cordis tak tampak

: perut datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

: Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capillary refill

IV

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Hb

: 12,87 gr%

Ht

: 38,7 %

Eritrosit

: 4,83 juta /mmk

Leukosit

: 7,60 ribu /mmk

Trombosit

: 273,1 ribu / mmk

Elektrolit

Na

: 142 mmol/L

: 4,1 mmol/L

Cl

: 109 mmol/L

Kimia Klinik

GDS

: 94 mg/dL (H)

Ureum

: 27 mg/dL

Kreatinin

: 0,96 mg/dL

Albumin

: 4,2 mg/dL

DIAGNOSIS
a

Diagnosis preoperasi:
Fraktur clavicula dextra

Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI

TINDAKAN OPERASI
ORIF clavicula

VII

TINDAKAN ANESTESI
Jenis anestesi

: Interskaleni blok anestesi

Risiko anestesi

: Sedang

ASA

:I

Premedikasi: fentanyl 50 mg, midazolam 2 mg

Anestesi umum :

i.v

: Bupivacain Hcl 0,5% 46 cc

induksi

: Oxygenasi : 3 liter/menit

Mulai anestesi

: 10.00 WIB

Selesai anestesi

: 11.30 WIB

Lama anestesi

: 90 menit

Terapi cairan
BB

: 65 kg

EBV

: 70cc/kgBB x 65 = 4550 cc

Jumlah perdarahan

:70 cc

% perdarahan : 70/4550x100% = 1,53%

Kebutuhan cairan

Maintenance = 2 x 65 = 130 cc
Defisit puasa = 6 x 130 = 780 cc

Stress operasi = 6 x 65 = 390 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi
Jam I : M + DP + SO = 130 + 390 + 390 = 910
Jam II : M + DP + SO = 130 + 390 + 195 = 715 cc + 910 cc = 1625 cc
Jam III : M + DP + SO = 130 + 390 + 195 = 715 cc + 1625 cc = 2340 cc
Cairan yang diberikan :
-

RL 1000 cc

Waktu
09.50
10.00
10.05
11.40
11.50
4

Keterangan
Pre-oksigenasi
Anestesi mulai
Operasi mulai
Operasi selesai
Anestesi selesai

Pemakaianobat/bahan/alat
I

HR

Tensi

SpO2

(x/menit)
100
100
100
100
100

(mmHg)
150/70
150/70
150/70
150/70
150/70

100
100
100
100
100

Obatsuntik:
Bupivacain HCl 0,5% 46 cc
Midazolam 1
Fentanyl 600 mcg

II

Obatinhalasi : O2: anestesi 3 liter/menit. Total 270 liter

III

Cairan

IV

Alat/lain-lain :

: Ringer Laktat 2 botol

Spuit 2.5 cc 2
Spuit 5 cc

Spuit 10 cc 1
5

Pemantauan di Recovery Room

a

Berioksigen 3 L/menit nasal kanulatau 6 L/menitmasker

Bila bromage Score 2, pasienboleh pindahruangan

Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+) boleh
makan dan minum sedikit-sedikit

Perintah di ruangan :

a. awasi TV setiap jam

b. program cairan RL 20 tetes/menit
c. program analgetik ketorolac 30mg IV

suntik pelan tiap 8 jam

mulaipukul15.00 WIB berikan maksimal 2 hari.

d.

jika mual-mual/tumpah berikan anti emetik.