LAPORAN KASUS BEDAH

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 76 tahun

Alamat

: Tumpang Kresek 03/02, Jati, Kudus

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan : Menikah

II.

No RM

: 564219

Dirawat di

: Cempaka 2

Masuk RS

: 23 Desember 2014

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Januari 2014 pukul 14.30 WIB

Keluhan Utama
Tidak dapat berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tetap tidak dapat berkemih walaupun berpindah posisi.
Sebelum tidak dapat berkemih pasien tidak mengalami kesulitan untuk mulai
berkemih, dan tidak perlu mengejan saat berkemih. Namun pasien mengalami nyeri
ketika ingin berkemih di perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan kencing tidak
lancar dimana tiba-tiba kencing berhenti, pancaran kencing kuat dan tidak bercabang.
Keinginan untuk kencing juga menjadi lebih sering tetapi pasien lupa sejak kapan
keluhan ini dialami, pasien juga terkadang merasa belum tuntas saat kencing seperti
ada kencing yang belum dikeluarkan, kencing yang menetes sesudah berkemih di

sangkal dan pada malam hari sering bangun untuk kencing kurang lebih 4-5x, hal ini
diakui sangat mengganggu waktu istirahat pasien. Selain itu pasien juga mengeluhkan
sulit untuk menahan kencing ketika ada keinginan untuk berkemih, sehingga harus
segera ke toilet. Pasien memiliki riwayat dilakukan sistostomi. Keluhan demam
disangkal, kencing darah disangkal dan riwayat BAB lancar, warna kecoklatan
dengan konsistensi lembek.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Keluhan lain:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Riwayat infeksi saluran kemih (-)

Riwayat trauma dan pembedahan (-)
Riwayat hematuria (-)
Riwayat penyakit saraf (-)
Riwayat batu saluran kencing (-)
Riwayat batuk lama (-), asma (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama (tidak dapat berkemih) pada keluarga. Riwayat
kanker prostat dan hiperplasia prostat pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien lulusan SD, saat ini pasien bekerja sebagai buruh memiliki seorang istri
dan mempunyai 8 anak. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS, kelas 3. Kesan
ekonomi : kurang

III.

PEMERIKSAAN FISIK (5 Januari 2015 pukul 15:30)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah 110/80 mmHg
o Nadi 80 x/menit

o Suhu 36C
o Frekuensi nafas 25x/menit

STATUS GENERALISATA
Kepala

: Normocephal, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam dan

putih, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

diameter 3 mm, reflex cahaya +/+, tampak ada pterigium di mata
kiri

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-, kelenjar
pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung

: bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-), kripta (-),
detritus (-)
Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening servikal

Mulut

: bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks
-

Jantung
Inspeksi

:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra

Perkusi

:batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra

batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
-

Paru-paru
Inspeksi

:simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada sela
intercostal

Palpasi

:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltic

usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio epigastrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas
area McBurney (-), massa (-), ballottement ginjal -/-

Ekstremitas

: edema (-), deformitas (-), akral hangat, capillary refill time < 2
detik

Genitalia eksterna : laki-laki, telah di circumsisi, tidak tampak tanda-tanda radang,

tidak tampak adanya sekret, ekskoriasi (-)

Tulang belakang

: gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)

Kulit

: turgor baik, keriput, kering, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
Status Urologi
Regio Lumbar

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: bentuk pinggang simetris, benjolan ()

: bimanual ballotement ginjal ()
: nyeri ketok costovertebra (-/-)

Regio Suprapubik

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Regio genitalia
Inspeksi
: orifisium uretra eksterna dalam batas normal, terpasang DC no16.
Palpasi
: testis teraba 2 buah kanan & kiri, konsistensi kenyal
Regio anal

: regio suprapubik tampak datar

: nyeri tekan (+)
: didapatkan timpani

Inspeksi
: bentuk normal, benjolan ()
Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup kuat, mukosa rectum licin, tidak teraba
benjolan, ampula recti dalam batas normal, teraba prostat, konsistensi kenyal,
permukaan licin tidak berbenjol-benjol,sulcus medianus mendatar, batas atas tidak

IV.

V.

dapat dicapai. Nyeri tekan (-). Reflek bulbocavernosus (+).

Sarung tangan
: darah (-), feses (-), lendir (-)

ASSESSMENT

Diagnosa kerja
Hiperplasia prostat jinak

Diagnosa banding
o Karsinoma prostat
o Batu buli
o Batu uretra
o Striktur uretra

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan WHO prostate symptom score (PSS):

Pertanyaan

Jawaban dan skor

Seberapa sering Anda merasa masih ada sisa selesai BAK?

Berapa kali Anda harus kembali kencing dalam waktu <2 jam setelah BAK

selesai?
Berapa kali terjadi bahwa arus kemih berhenti sewaktu BAK?

Berapa kali terjadi Anda tidak dapat menahan kemih?

Berapa kali terjadi arus lemah sekali sewaktu BAK?.

Berapa kali terjadi Anda mengalami kesulitan memulai BAK?

Berapa kali Anda bangun untuk BAK di waktu malam?

Andaikata BAK seperti Anda alami sekarang ini akan seumur hidup tetap

seperti ini, bagaimanakah perasaan Anda?

Total skor
Skor I-PSS:
Ringan : skor 0-7
Sedang: skor 8-19
Berat : skor 20-35

b. Laboratorium darah

29

PEMERIKSAAN
Gula darah
sewaktu
PEMERIKSAAN

HASIL
84 HASIL

HEMATOLOGI
79.9
Hema Rutin 5 Diff
CreatininHemoglobin
2.7 15.3
Eritrosit
4.90
Hematokrit
46.2
Trombosit
339
Leukosit
H
12.9
Netrofil
H
80.8
Limfosit
L
11.2
Monosit
6.6
c.
Eosinofil
L
0.9
Basofil
0.2
MCH
H
31.2
MCHC
33.1
MCV
94.3
RDW
13.1
MPV
8.4
PDW
L
8.2
Masa perdarahan / pembekuan
Masa perdarahan
1 30
Masa pembekuan
4 30
KIMIA KLINIK
Ureum
20.9
Creatinin
1.1
Cholesterol
H
202
HDL Cholesterol
45
LDL Cholesterol
135.6
Trigliserida
107
SGOT
27
SGPT
46
Uric acid
6.6
ELEKTROLIT
Kalsium
L
1.62
Kalium
3.5
Natrium
140
Klorida
100
Magnesium
L
0.6
REAKSI IMUNOLOGI
HIV
Non reaktif
HbsAg
Non reaktif
Pemeriksaaan USG
Hasil pemeriksaan USG abdomen:
Ureum

SATUAN

NORMAL

Mg/dl
SATUAN

70-150
NORMAL

Mg/dl

11,0-55,0

g/dL
Mg/dl
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
%
%
%
%
%
Pg
g/dL
fL
%
fL
fL

14.0 1,36
18.0
0,6
4.5 5.9
40 52
150 400
4.0 12.0
50 70
25 40
28
24
01
27.0 31.0
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0
15
26

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL

(19 44)
(0.6 1.3)
(< 200)
(27 67)
(< 150)
(< 160)
(0 50)
(0 50)
(3.5 7.2)

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

2.02 2.60
3.6 5.5
135 155
75 108
0.8 1.0
Non reaktif
Non reaktif

Hepar

: Ukuran normal, tepi rata densitas gema homogen, nodul (-). Vena
porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak melebar.

Lien

: Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak
melebar.

K.Empedu

: Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas

: Ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan

: Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces

system tak melebar, batu (-)

Ginjal kiri

: Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces

system tak melebar, batu (-)

Vesica Urinaria

: Dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)

Prostat

: Membesar vol 35,58 cc

Aorta

: Tak tampak pembesaran limfonodi paraarota

KESAN

:- cystitis
- Hipertrofi Prostat vol 35,58 cc
- Sonografi Organ Intra Abdomen lainnya normal

d.
e.
f.
g.

Pemeriksaan IVP
Pemeriksaan Sistogram
Pemeriksaan Uroflowmetri
Pemeriksaan Residual Urin

h. RESUME

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit.

Pasien mengalami nyeri ketika ingin berkemih di perut bagian bawah.

Pasien juga mengeluhkan kencing tidak lancar dimana tiba-tiba kencing berhenti,
pancaran kencing kuat dan tidak bercabang.

Keinginan untuk kencing juga menjadi lebih sering tetapi pasien lupa sejak kapan
keluhan ini dialami, pasien juga terkadang merasa belum tuntas saat kencing seperti
ada kencing yang belum dikeluarkan, kencing yang menetes sesudah berkemih di
sangkal dan pada malam hari sering bangun untuk kencing kurang lebih 4-5x,

Pasien juga mengeluhkan sulit untuk menahan kencing ketika ada keinginan untuk
berkemih, sehingga harus segera ke toilet.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup kuat, mukosa rectum licin, tidak teraba
benjolan, ampula recti dalam batas normal, teraba prostat, konsistensi kenyal,
permukaan licin tidak berbenjol-benjol,sulcus medianus mendatar, batas atas tidak
dapat dicapai. Nyeri tekan (-). Reflek bulbocavernosus (+).
Sarung tangan

: darah (-), feses (-), lendir (-)

i. DIAGNOSIS PASTI
Hiperplasia prostat jinak
j. PENATALAKSANAAN
Dilakukan
: Prostatektomi (6 Januari 2015)
Diagnosis post operasi
: Hiperplasia prostat jinak
Instruksi post operasi :
Infus RL 20 tetes/menit
Irigasi NaCl (tetes cepat 24 jam)
Traksi 24 jam
Injeksi Kalnex 3x500mg
Injeksi Ketorolac 2x30mg
Diet nasi

k. PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam