PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R. KOESMA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.800 Telp. (0356) 321010, 325696

T U B A N 6 2 3 1 5
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/

/KPTS/414.109/2014
TENTANG

REVISI KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.R.KOESMA KABUPATEN TUBAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN,
Menimbang : a. Bahwa kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
didapat di rumah sakit masih diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa seiring dengan perkembangan teknologi, peningkatan
kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana di RSUD maka
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi juga
mengalami perubahan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b diatas, maka dipandang perlu
adanya revisi kebijakan pencegahan dan pengedalian infeksi
Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2007 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
82/Menkes/SK/XI/2007 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
270/Menkes/SK/XI/ 2007 tentang Pedoman Manajemen
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
fasilitas kesehatan lain.

9. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 04 Tahun 2008

tentang Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tuban
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tuban Nomor 13 Tahun 2012;
10. Peraturan Bupati Tuban Nomor 16 Tahun 2013 tentang
Uraian Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. R. Koesma Kabupaten Tuban;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU

: Menetapkan revisi kebijakan Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.

KEDUA

: Kebijakan yang telah ditetapkan digunakan sebagai acuan dari

pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Koesma Kabupaten Tuban.

KETIGA

: Kepada ketua Tim yang ditunjuk sebagai penanggung jawab

pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD
dr.R.Koesma Tuban utuk melaksanakan sosialisasi dari
kebijakan yang dimaksud kepada semua tenaga pelaksana dan
unit kerja yang terkait.

KEEMPAT

: Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
Nomor 188.4/61/KPTS/414.109/2010 dinyatakan dicabut dan
tidak berlaku;

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di Tuban
pada tanggal Januari 2014
DIREKTUR RSUD Dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN

dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK

Pembina
NIP. 19630424 198901 1 001
TEMBUSAN : disampaikan kepada
Yth. 1. Wakil Direktur Pelayanan.
2. Ketua Komite Medik.
3. Kepala Bidang Medik.
4. Kepala Bidang PelayananPenunjang.
5. Kepala Bidang Keperawatan.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/
/KPTS/414.012/2014
TENTANG
REVISI
KEBIJAKAN
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat berperan penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat sehingga dituntut untuk selalu dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai standar yang telah ditentukan.
Semua klien rumah sakit, yaitu pasien dan pengunjung serta karyawan rumah
sakit dihadapkan pada resiko infeksi yang diperoleh dari rumah sakit. Untuk
meminimalkan

resiko

terjadinya

infeksi

tersebut

maka

perlu

diterapka

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit yaitu kegiatan yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pmbinaan,pendidikan , pelatihan, monitoring dan
evaluasi.
TUJUAN
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit yang dilaksanakn oleh semua unit di rumah
sakit, meliputi kualitas pelayanan, manajemen resiko, serta kesehatan dan
keselamatan kerja.
SASARAN :
Semua karyawan rumah sakit,mahasiswa praktek, pasien, pengunjung rumah
sakit.
KEBIJAKAN :
I.

KEBIJAKAN

ORGANISASI

INFEKSI RUMAH SAKIT.

PENCEGAHAN

DAN

PENGENDALIAN

1. Direktur membentuk Komite dan Tim PPI Rumah sakit sesuai

dengan

SK

Direktur

yang

mempunyai

tugas,

fungsi

dan

kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman Manajerial PPI

Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Komite PPI merupakan unit kerja non struktural yang disusun
terdiri dari ketua, sekretaris, anggota dan langsung di bawah
Direktur Rumah Sakit.
3. Anggota Komite PPI terdiri dari dokter spesialis bedah, spesialis
anak,

spesialis

penyakit

dalam,

spesialis

patologi

klinik,

laboratorium, farmasi, laundry, IPS,IPL, K3, dan petugas kamar

jenazah.
4. Komite PPI dalam menyusun regulasi , wajib mengacu Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
5. Tim PPI terdiri dari 3 perawat PPI (IPCN) yang paruh waktu dan 1
dokter PPI (IPCO).
6. Dalam bekerja IPCN dibantu oleh beberapa IPCLN dari tiap unit
terutama ruang yang beresiko terjadinya infeksi.
7. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ).
II.

KEBIJAKAN KEWASPADAAN STANDAR

1. Cuci tangan
a. Semua karyawan rumah sakit, mahasiswa praktek, pasien
dan pengunjung harus melakukan cuci tangan dengan air
bersih dan sabun atau handrub antiseptik berbasis alkohol.
b. Cuci tangan dilakukan pada 5 keadaan yaitu : sebelum
kontak

dengan

aseptik,setelah

pasien,

sebelum

melakukan

melakukan

tindakan

tindakan

invasif

yang

berhubungan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan

pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien.
c. Cuci tangan dilakukan dengan benar sesuai dengan 6
langkah cuci tangan yang direkomendasikan oleh WHO.
d. IPCN memantau kepatuhan cuci tangan sesuai dengan
daftar tilik yang tersedia.
2. Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ).
a. Alat pelindung diri adalah alat yang berfungsi sebagai
pelindung barrier untuk melindungi dari mikroorganisme
yang ada dan petugas kesehatan.
b. Jenis-jenis alat pelindung diri yaitu: sarung tangan, masker,
alat pelindung mata (goggles plastic bening, kacamata
pengaman,

pelindung

wajah

dan

visor),

topi,

gaun

pelindung, apron, pelindung kaki (sepatu boot karet atau

sepatu kulit tertutup).
c. Petugas yang wajib memakai APD adalah petugas medis
(dokter, perawat, bidan) penunjang medis (laboratorium gizi,
radiologi),

clening

pelindung

diri

service,

hendaknya

laundry,
sesuai

pemakaian
dengan

alat

indikasi

pemakaian.
d. Pemakaian APD dilakukan sebelum kontak dengan pasien.
e. Untuk penyakit yang menular lewat udara baik pasien
maupun pengunjung wajib memakai masker.
f. Untuk

APD

ditempat

yang

disposable

sampah

infeksius

setelah
yang

dipakai
telah

dibuang

disediakan

sedangkan untuk APD yang akan dipakai kembali, setelah

dilepaskan didekontaminasi terlebih dulu sebelum diproses
lebih lanjut.
3. Dekontaminasi

a. Dekontaminasi adalah suatu proses yang membuat benda mati

lebih aman untk ditangani oleh petugas sebelum dibersihkan
dan

mengurangi

tapi

tidak

menghilangkan

jumlah

mikroorganisme yang terkontaminasi.

b. Dekontaminasi dilakukan pada semua alat medis bekas pakai
yang akan dipakai kembali ( re use ), permukaan kerja, lantai
yang mungkin tercemar darah atau cairan tubuh lainnya, linen
bekas pakai yang terkontaminasi cairan tubuh pasien.
c. Dekontaminasi dapat memakai alcohol 60-90 % atau larutan
Klorin 0,5% atau larutan klorin 1% sesuai dengan jenis alat
yang akan didekontaminasi.
4. Desinfeksi
a. Desinfeksi adalah usaha pembebasan dari mikroorganisme
pathogen atau membuatnya menjadi non aktif terutama
digunakan

untuk

mengurangi

atau

menghilangkan

mikroorganisme penyebab infeksi tapi tidak dapat merusak

atau menghancurkan bentuk sporanya sehingga mencapai level
keamanan di bawah sterilisasi.
b. Alat-alat harus dibersihkan lebih dulu sebelum didesinfeksi
untuk mengurangi bioburden dan dikeringkan agar cairan
desinfektan dapat kontak langsung dengan seluruh permukaan
alat.
c. Antiseptik adalah untuk mengurangi atau menghancurkan
mikroorganisme yang tidak dikehendaki yang terdapat di kulit
dan permukaan mukosa

tapi tidak mempengaruhi

flora

normalnya, contoh : alcohol, hexachlorophyl, hlorrhexidin,

iodine atau iodophor, hydrogen peroxide.
d. Antiseptik digunakan untuk cuci tangan, penyiapan kulit pra
operasi, pembersihan luka, obat kumur, semprot vagina dll.
5. Sterilisasi

a. Barang-barang yang harus disterilkan yaitu : instrument alat

kedokteran, sarung tangan, kasa/pembalut dan linen.
b. Unit Kerja Pusat Sterililisasi melayani proses sterilisasi dari
Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, Instalasi Bedah Sentral,
Instalasi Gawat Darurat, ICU dan sterilisasi dapat juga
dilaksanakan di Instalasi /

Unit Masing-masing dengan

pembinaan dari unit sterilisasi.

c. Tahapan proses sterilisasi adalah dekontaminasi, pengemasan,
sterilisasi, penyimpanan dan distribusi, pemantauan kualitas
bisa seluruh atau sebagaian dilaksanakan di unit sterilisasi
tergantung jenis bahan atau alat.
6. Penanganan peralatan perawatan pasien dan penatalaksanaan
linen.
a. Menangani peralatan yang tercemar dengan untuk mencegah
kontak langsung dengan kulit atau membrane mukosa atau
selaput lender.
b. Mencegah

terjadinya

kontaminasi

pada

pakaian

atau

lingkungan.
c. Mencuci dan desinfeksi peralatan bekas pakai sebellum
digunakan kembali.
d. Semua linen yang sudah digunakan harus dimasukkan ke
dalam kantong/wadah yang tidak rusak saat dingkut.
e. Pengantongan ganda tidak diperlukan untuk linen yang sudah
digunakan.
7. Kebersihan lingkungan
Membersihkan dan desinfeksi peralatan dan perlengkapan dalam
ruang perawatan pasien secara rutin setiap hari dan bilamana
perlu.

8. Penempatan Pasien
a. Isolasi pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan diri serta
lingkungan

dan

dapat

mencemari

lingkungan

di

dalam

ruangan terpisah atau khusus (ruang isolasi).

b. Pasien dengan penyakit menular melalui udara / airbone harus
dirawat di ruang isolasi (bila memungkinkan) untuk mencegah
transmisi langsung atau tidak langsung.
c. Bila tindakan isolasi tidak memungkinkan maka dilakukan
kohorting (pasien dengan diagnose yang sama ditempatkan
secara berdekatan).
9. Hygiene Respirasi atau Etika Batuk
Setiap orang yang memiliki tanda atau gejala infeksi pernafasan
(batuk, bersin), harus: menutup hidung atau mulut ketika batuk
bersin, menggunakan tissue untuk menahan sekresi pernafasan
dan buang ditempat yang tersedia. Cuci tangan segera setelah
kontak dengan sekresi pernafasan. Rumah sakit menjamin
tersedianya:
a. Tempat sampah tertutup di semua area
b. Tempat cuci tangan dengan air mengalir di ruang tunggu.
c. Pengumuman atau informasi tertulis untuk memakai masker
bagi setiap pengunjung yang batuk.
10.

Praktek menyuntik yang aman

a. Sebelum tindakan penyuntikan, petugas melakukan cuci
tangan dengan benar.
b. Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan kapas kering dan
bersih (dicuci dengan sabun dan air bila perlu).
c. Lakukan proses penyuntikan secara legal.

d. Membuang jarum dan alat suntuk ke dalam wadah tahan

tusuk, tanpa melepas, menutup atau mematahkan jarum.
e. Cuci tangan kembali setelah tindakan.
11.

Praktek untuk lumbal pungsi

Pemakaian masker pada insersi cateter atau injeksi suatu obat
ke dalam area spinal/epidural melalui anestesi spinal dan
epidural, myelogram, untuk mencegah transmisi droplet flora
orofaring.

III.

KEBIJAKAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA DALAM PPI

a. Semua anggota Komite PPI RSUD Dr.r.Koesma Kabupaten Tuban
wajib memiliki sertifikat Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Tingkat Dasar.
b. Semua pegawai RSUD dr.R.Koesma Kabupaten Tuban baik tenaga
medis maupum non medis wajib menjalani program orientasi pegawai
baru baik orientasi umum maupun khusus yang salah satu
materinya adalah pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi

rumah

sakit

yang

diselenggarakan

oleh

Komite

PPI

berkerjasama dengan bagian Diklat.

c. Semua pegawai RSUD dr.R.Koesma Kabupaten Tuban mengikuti
pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tingkat
dasar (bagi yang belum pernah pelatihan) secara bertahap yang
diselenggarakan oleh Komite PPI bekerjasama dengan Unit Diklat.
d. Komite PPI membuat usulan tentang rencana pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan untuk diajukan pada program kerja
tahunan dengan mengacu pada visi dan misi RSUD Dr.R.Koesma
Tuban.
IV.

KEBIJAKAN PENGADAAN BAHAN DAN ALAT UNTUK PPI

a. Komite PPI mengusulkan kepada direktur tentang pengadaan alat

dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi yang
menggunakan.
b. Pengadaan bahan dan alat tersebut dilaksanakan oleh Instalasi
Farmasi.
V.

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL

a. Komite PPI menyusun pedoman penggunaan antibiotic baik untuk
profilaksis maupun untuk terappi, berdasarkan pedoman diagnose
dan terapi yang telah disusun oleh masing-masing SMF.
b. Membatasi

penggunaan

beberapa

antibiotika

tertentu

yang

dicadangkan untuk menghadapi kasus infeksi nosokomial yang

resisten terhadap obat yang lazim dipakai.
c. Pengawasan yang ketat terhadap pemakaian obat-obatan lainnya
seperti kortikosteroid, imunosupresif dll.
VI.

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SURVEILANS

a. Surveilance

infeksi

nosokomial

merupakan

suatu

kegiatan

pengumpulan data yang sistematis, analisis dan interpretasi yang

terus-menerus dari data infeksi nosokomial yang penting untuk
digunakan dalam perencanaan, penerapan dan evaluasi suatu
tindakan yang berhubungan dengan pencegah dan pengendalian
infeksi rumah sakit yang didesiminasikan secara berkala kepada
pihak-pihak yang memerlukannya.
b. Metode yang digunakan adalah metode surveillance target yang
meliputi surveillance proses dan surveillance hasil.
c. Surveilance dilakukan oleh petugas IPCN setiap hari bekerjasama
dengan petugas IPCLN.
d. Laporan hasil surveillance dibuat dalam tribulanan dan tahunan
yang dibuat oleh Tim PPI yang diserahkan kepada Komite PPI yang
selanjutnya diserahkan kepada Direktur.

VII.

KEBIJAKAN PEMELIHARAAN FISIK DAN SARANA

a. Komite PPI memberikan masukan kepada Direktur yang menyangkut
konstruksi bangunan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat,
penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
b. Untuk pemeliharaan fisik dan sarana bekerjasama dengan Instalasi
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS).

VIII.

KEBIJAKAN KESEHATAN KARYAWAN

a. Karyawan

RSUD

Dr.R.Koesma

Kabupaten

Tuban

menerapkan prinsip-prinsip PPI yaitu kewaspadaan

diwajibkan

standard dan

kewaspadaan berbasis transmisi sesuai dengan indikasi dalam

melaksanakan tugasnya sehari-hari.
b. Karyawan RSUD Dr.R.Koesma Kabupaten Tuban terutama karyawan
medis, mendapatkan vaksinasi hepatitis B secara bertahap.
c. Karyawan RSUD Dr.R.Koesma Kabupaten Tuban yang merawat
pasien

menular

melalui

udara

harus

mendapatkan

pelatihan

mengenai cara penularan dan penyebaran, tindakan pencegahan dan

pengendalian

infeksi

yang

sesuai

dan

protocol

bila

terpajan.

Karyawan yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberi

penjelasan umum mengenai penyakit tersebut.
d. Karyawan RSUD Dr.R.Koesma Tuban yang tidak memiliki kartu
Askes, Jamkesmas atau asuransi kesehatan lainnya, mendapatkan
Kartu Sehat yang dikeluarkan oleh RSUD Dr.R.Koesma Tuban untuk
mendapatkan kesehatan gratis di RSUD Dr.D.R.Koesma Tuban baik
rawat jalan, maupun rawat inap.
IX.

KEBIJAKAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a. Komite PPI dengan Tim PPI segera melakukan investigasi masalah
atau KLB nosokomial.
b. Komite PPI segera melaporkan adanya KLB kepada Direktur, dimana
Direktur akan membentuk tim pengendali KLB.

c. Dilakukan

upaya

mencari

sumber

infeksi

dengan

pemeriksaa

mikrobiologik.
d. Komite PPI mengusulkan kepada Direktur untuk menutup ruangan
rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan infeksi.
e. Bila memungkinkan pasien yang mengalami KLB infeksi nosokomial
dirawat di ruang isolasi, bila tidak memungkinkan maka dilakukan
kohorting.
f. Petugas yang merawat pasien tersebut wajib menggunakan APD
sesuai dengan kewaspadaan standard da kewaspadaan berbasis
transmisi.
X.

KEBIJAKAN PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL

A. Kebijakan Upaya Pencegahan Infeksi Daerah Operasi (IDO), meliputi :
1. Persiapan pasien harus dilakukan secara menyeluruh diantaranya
perbaikan keadaan yang memperbesar kemungkinan terjadinya
IDO (Diabetes Mellitus, Malnutrisi, Obesitas, Infeksi, pemakaian
kortikosteroid dll), dan persiapan daerah operasi sesuai prinsip
septic aseptic.
2. Tim pembedahan harus melakukan kewaspadaan standart dan
APD sesuai prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Teknik operasi harus dilakukan dengan sempurna dan secepat
mungkin untuk menghindari kerusakan jaringan lunak yang
berlebihan, menghilangkan rongga, mengurangi perdarahan dan
menghidari tertinggalnya benda asing yang tidak diperlukan.
4. Ruang pembedahan harus bersih, kering, tidak berbau, lantai rata
dan

dinding

licin,

serta

sudut

ruangan

tidak

tajam

dan

dibersihkan secara rutin.

5. Ruangan memiliki sirkulasi udara dan terdapat alat pengatur
kelembaban, suhu dan pencahayaan.

B. Kebijakan Upaya Pencegahan Infeksi Saluran Kemih (ISK)

1. Pemasangan kateter dikerjakan oleh petugas yang memahami dan
trampil dalam tehnik pemasangan secara aseptic dan perawatan
kateter.
2. Penggantian urin dilakukan menurut waktu tertentu atau bila
pada keadaan tertentu.
3. Kateter dipasang pada saat diperlukan saja.
C. Kebijakan Upaya Pencegahan Infeksi Aliran Darah Primer
1. Petugas pemasang intravena harus bekerja dengan prinsip septic
aseptic.
2. Pemasangan intravena dilakukan untuk tindakan pengobatan dan
tindakan diagnostik.
D. Kebijakan Upaya Pencegahan Pneumonia
1. Mencegah
penurunan

terjadinya

aspirasi

kesadaran,

pada

disfagia

dan

pasien-pasien

dengan

pada

dengan

pasien

nasogastric tube.
2. Pemakaian

intubasi

dilakukan

dalam

jangka

waktu

yang

sesingkat mungkin.
3. Pasien dengan imunocompromized hendaknya dipisahkan dengan
pasien yang memiliki penyakit yang menular lewat udara.
DIREKTUR RSUD Dr. R. KOESMA
KABUPATEN TUBAN
Dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK
Pembina Tk. I
NIP. 19630424 198901 1 001