IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. NPA
Umur
: 2 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Ngemplak, Semarang
Nama Ayah
: Tn. PD
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Pendidikan
: S1
Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Pendidikan
: SMA
Bangsal
Masuk RS
No. CM
: 262771
DATA DASAR
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 17 Februari
2015 pukul 15.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama : Kejang
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Keluhan Tambahan
makan menurun.
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
UMUR
PENYAKIT
UMUR
Kejang
Pernah
ISK
Disangkal
ISPA
Disangkal
Diare
Disangkal
Otitis
Disangkal
Typhoid
Disangkal
TBC
Disangkal
Cacingan
Disangkal
Ginjal
Disangkal
Alergi
Disangkal
Campak
Disangkal
DBD
Pernah
Jantung
Disangkal
Darah
Disangkal
Menurut ibu pasien, ini adalah kali kedua pasien mengalami kejang.
Dulunya waktu pasien berumur 1 tahun, pasien pernah mengalami
keluhan serupa dan Kejangnya didahului demam. Saat demam tubuh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 2 Februari 11 April 2015
Page 3
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
pasien selalu kaku, mata mendelik ke atas, dan tidak pernah keluar busa
dari mulut pasien dengan durasi kejang lebih kurang 1 menit.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu P1A0, usia
kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong
oleh bidan. Setelah lahir anak langsung menangis. Berat badan lahir
2900 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat
lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi
dan ibu diperbolehkan untuk pulang.
Pertumbuhan
o Berat badan lahir 2900 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui
o Berat badan sekarang 14 kg. Tinggi badan sekarang 95cm.
Perkembangan
o Tengkurap : 3 bulan
o Duduk
: 7 bulan
o Mengoceh : 7 bulan
o Berdiri
: 9 bulan
o Bicara
: 1 tahun
o Berjalan
: 1 tahun
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Data Keluarga
Ayah
Ibu
Umur
Pend.
Terakhir
30 th
28 th
S1
SMA
Agama
Islam
Islam
Perkawinan
ke
Anak
2 th
Islam
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015, pukul 15.00 WIB, di bangsal ICU
RSUD Kota Semarang.
Anak perempuan, usia 2 tahun, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95
cm
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
o Auskultasi
: suara nafas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
o Abdomen
Inspeksi
: Datar, lingkar perut 56cm.
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar,
nyeri tekan epigastrium
(+), defans muscular(-)
o Kulit
: Dalam batas normal, turgor baik, petekhie (-)
o Genital
: Dalam batas normal.
o Ekstremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
+/+
Akral sianosis
-/-
-/-
< 2
< 2
CRT
Kesan : Tanda syok (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah Rutin :
Tgl
Hari
sakit
Hb
(g/dL
)
Ht
(%)
Leuko
sit
(/nL)
Trombo
sit (/nL)
14/2
12.1
35.6
10.30
0
323.000
16/2
17/2
p
15.6
46.8
3.400
69.000
17/2
s
14.5
41.2
4.200
55.000
GDS
(mg/d
L)
Na
(mmol/
L)
K
(mmol/
L)
Ca
(mmol
/L
142
136
4.9
1.10
102
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
18/2
13.3
40.9
8.700
22.000
19/2
10,7
32.8
9.000
35.000
20/2
12.5
39.9
11.60
0
83.000
Kesan : Berat badan normal, perawakan normal dan keadaan gizi baik
RESUME
Telah diperiksa seorang anak permpuan usia 2 tahun dengan BB
14kg dan TB 95cm yang datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan kejang lebih kurang 30 menit SMRS yang didahului demam tinggi
1 hari SMRS. Demam tinggi yang timbul secara mendadak dan tidak
berubah sepanjang siang maupun malam. Sudah diberikan obat penurun
panas oleh ibu pasien, demam sempat turun sebentar namun naik lagi.
Demam juga disertai adanya keluhan nyeri kepala. Demam tidak disertai
batuk pilek, keringat dingin dan penurunan berat badan sejak pasien sakit
disangkal, tidak disertai keluhan nyeri menelan, BAK lancar, BAB lancar,
tidak ada riwayat gusi berdarah, perdarahan pada hidung, maupun
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 2 Februari 11 April 2015
Page 8
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Inferior
Akral dingin
-/-
+/+
Akral sianosis
-/-
-/-
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
CRT
< 2
< 2
Hari
sakit
Hb
(g/dL
)
Ht
(%)
Leuko
sit
(/nL)
Trombo
sit (/nL)
14/2
12.1
35.6
10.30
0
323.000
16/2
17/2
p
15.6
46.8
3.400
69.000
17/2
s
14.5
41.2
4.200
55.000
18/2
13.3
40.9
8.700
22.000
19/2
10,7
32.8
9.000
35.000
20/2
12.5
39.9
11.60
0
83.000
GDS
(mg/d
L)
Na
(mmol/
L)
K
(mmol/
L)
Ca
(mmol
/L
142
136
4.9
1.10
102
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
DIAGNOSA BANDING
1. Demam < 7 hari
- Demam Dengue
- Demam berdarah dengue
- Chikungunya
- ISPA
2. Syok
- DSS
- Syok hipovolemik
- Syok septik
- Syok kardiogenik
3. Kejang
- Kejang demam simpleks
- Kejang demam kompleks
- Epilepsi
4. Status gizi
Status gizi kurang
Status gizi baik
Status gizi lebih
DIAGNOSA KERJA
Dengue Shock Syndrome
Kejang Demam Simpleks
Gizi baik
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
O2 2 Lpm
Infus RL 10cc/kgbb dalam 10 menit diulang 2 kali = 140
menit
Apabila TTV tidak membaik, resusitasi dengan
10cc/kgBB dalma 10 menit diulang 2 kali = 140
menit
Lanjut dengan RL dosis maintenance : 1200cc/24
50cc/jam
Injeksi Ranitidine 3 x 15mg(k/p)
Injeksi Paracetamol 3 x 150mg(39 0C)
Injeksi Vit C 1 x 100mg
Injeksi Cefotaxime 3 x 250mg
Diazepam per-rektal 0,5mg/kgBB = 7mg (p.r.n kejang)
PO/ Paracetamol syr 3 x 1 1/4cth(k/p)
Diet :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 2 Februari 11 April 2015
Page 11
cc/ 10
Koloid
cc/ 10
jam =
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
o BB
o Kalori
o Protein
: 14 kg
: 1400 kkal/hari
: 28 gram/hari
PROGRAM :
Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan, tanda
syok, dan kejang
Evaluasi lingkar perut
Darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) tiap 12 jam
PROGNOSA :
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
Quo ad fungsionam
: ad bonam
EDUKASI :
Di rumah :
o Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun
panas. Jika panas tidak turun segera, segera bawa ke
pelayanan kesehatan terdekat.
o Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan
kelambu, menggunakan lotion anti nyamuk)
o Sedia stezolid, dan disimpan di dalam kulkas. Dipakai apabila
anak kejang.
o 3M+:
Menguras tempat penampungan air
Menutup tempat penampungan air
Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
Laporan Kasus
Seorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
o
o
o
o