BAB 1

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia

bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke
kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi
penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain
itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal
agak meningkat.1
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi. 2
Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen
mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan
sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %
disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 %
ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi
sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur
hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan
terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya
pergerakan hepar. 2
Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 5000, pada dewasa dilaporkan
insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai
setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektif
dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia
Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat

jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan
pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga
sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diafragma
2.1.1 Embriologi diafragma
Meskipun terpisah dari rongga perikardium, rongga pleura tetap
berhubungan langsung dengan rongga abdomen (peritoneum), karena diafragma
belum sempurna. Selama perkembangan lebih lanjut, lubang antara bakal rongga
pleura dan peritoneum ditutup oleh lipatan berbentuk bulan sabit, lipatan
pleuroperitoneum

yang

menonjol

ke

dalam

ujung

kaudal

kanalis

perikardioperitonealis. Secara bertahap, lipatan meluas ke arah medial dan ventral

sehingga pada akhir minggu ketujuh, lipatan-lipatan tersebut menyatu dengan
mesenterium esofagus dan dengan septum transversum. Karena itu, hubungan
antara bagian pleura dan peritoneum rongga tubuh ditutup oleh membrana
pleuroperitonealis. Perluasan lebih lanjut rongga pleura relatifterhadap mesenkin
dinding tubuh menambahkan suatu batas perifer ke membrana pleuroperitonealis.
Setelah batas ini terbentuk, mioblas yang berasal dari dinding tubuh menembus
membran untuk membentuk bagian otot dari diafragma.4
Karenanya, diafragma berasal dari struktur berikut: (a) septum
transversum yang membentuk tendon sentral diafragma; (b) dua membrana
pleuroperitonealis; (c) komponen otot dari dinding tubuh lateral dan dorsal ; dan
(d) mesenterium esofagus, tempat terbentuknya krura diafragma.4
Pada awalnya, septum tranversum terletak berlawanan dengan somit
servikal, dan komponen-komponen saraf segmen servikal ketiga, keempat, dan
kelima korda spinalis tumbuh ke dalam septum. Mula-mula saraf-sarafnya yang
dikenal sbagai nervus frenikus, berjalan melalui lipatan pleuroperikardium.
Meskipun septum tranversum dari segmen servikal selama minggu keempat,, pada
minggu keenam, diafragma yang sedang terbentuk berada setinggi somit torakal.
Reposisi diafragma ini disebabkan oleh pertumbuan pesat bagian dorsal mudigah

(kolumna vertebralis), dibandingkan dengan pertumbuhan bagian ventral. Pada

awal bulan ketiga, sebagian dari pita dorsal diafragma berasal dari setinggi
vertebra lumbal pertama. Nervus frenikus mensyarafi diafragma melalui
persyarafan motorik dan sensoriknya. Karena bagian paling perifer dari diafragma
berasla dari mesenkim dinding toraks, secara umum diterima bahwa sebagian dari
nervus interkostalis (torakal) bawah ikut menyumbangkan serabut serabut
sensorik ke bagian perifer diafragma.4
2.1.2 Anatomi Diafragma

Gambar 1. Anatomi Diafragma

Gambar 2. Diafragma Normal dan Patologis

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara

toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L.
I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di
sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa
struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,
duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta
setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior
dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika
dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma
disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang sumsung tulang
belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut lumpuh. Akan
tetapi, umumnya diafragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara
memadai.3,5

N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor,

atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang
pada foto rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek
ventilasi paru tidak terganggu. 5
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak
dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di
sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah
yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura
parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 6
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu
kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam
pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds

dan

muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 6

Bila dilihat dari depan, diafragma melengkung ke atas membentuk kubah
akan dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas costa V, dan kubah kiri
dapat mencapai pinggir bawah cosata V ( Kubah kanan terletak lebih tinggi
mungkin akibat adanya lobus hepatis dexter yang besar). Centrum tendineum
terletak setinggi symphisis xiphosternalis. Kubah menyokong paru kanan dan kiri,
sedangkan centrum tendineum menyokong jantung. Tinggi diafragma berbeda
sesuai tahapan respirasai, sikap tubuh, dan derajat pembesaran organ-organ
abdomen. Diafragma lebih rendah pada waktu posisi duduk atau berdiri; dan lebih
tinggi pada waktu berbaring atau setelah makan kenyang.

2.1.3 Fungsi Diafragma

Otot inspirasi
Diafragma merupakan otot inspirasi yang paling penting.
Otot peregang perut

Kontraksi diafragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen

meningkatkan tekanan intra-abdominal untuk mengosongkan isi pelvis
(miksi, defekasi, partus). Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan
melakukan inspirasi dalam sambil menutup glotis. Diafragma tidak dapat
bergerak ke atas oleh karena udara yang terperangkap di dalam saluran
pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar dengan menghasilkan suara

seperti orang mendengkur.

Otot pengangkat beban berat
Menarik nafas dalam dan mempertahankan diafragma seperti diuraikan di
atas memungkinkan peningkatan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa
sehingga membantu menyokong kolumna vertebralis dan mencegah gerakan
fleksi. Keadaan ini sangat membantu otot-otot post-vertebra dalam gerakan
mengangkat beban berat. Jelas sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol

otot-otot sfingter vesika urinaria dan kanalis analis yang baik.

Pompa torakoabdominalis
Penurunan diafragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu
yang bersamaan meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan
tekanan ini memompa darah di dalam vena kava inferior dan mendorongnya
ke atas masuk ke dalam atrium dekstra jantung. Cairan limfe di dalam
pembuluh-pembuluh limfatik abdomen juga diperas dan didorong ke atas
masuk ke duktus torasikus dengan bantuan tekanan negatif intratorakal.
Adanya katup-katup di dalam duktus torasikus mencegah aliran balik cairan
limfe.6

2.2 Hernia
Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.
Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding
perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti
penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada
dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong
dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi

yang keluar berupa bagian dari usus. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia. Cincin hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding yang dilalui oleh
kantong hernia. Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) yang
mempunyai leher dan badan (korpus). Isi hernia dapat terdiri dari setiap struktur
yang ditemukan di dalam kavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian
kecil omentum sampai organ besar seperti ginjal (ren).
Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital
(bawaan dari lahir) dan hernia akuisita (didapat). Sedangkan menurut letaknya,
hernia dibagi menjadi hernia diafragmatika, hernia inguinalis, hernia femoralis,
hernia skrotalis, dan lain sebagainya.
Menurut sifatnya, hernia dapat dibagi menjadi hernia reponibel bila isi
hernia dapat keluar masuk (misal, usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut); dan hernia ireponibel jika
isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Bila isi hernia
mengalami perlekatan pada kantong hernia, maka hernia ini disebut hernia
akreta. Apabila isi hernia terjepit cincin hernia sehingga isi terperangkap dan
tidak dapat kembali ke dalam kavitas abdominalis serta terjadi gangguan pasase
dan vaskularisasi, hernia ini disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata.
Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel
dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai
hernia strangulata. 4`````
`````````````

2.3 Hernia Diafragmatika

2.3.1 Batasan Hernia Diafragmatika
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga
dada melalui suatu lubang pada diafragma. 1
Pembagian Hernia diafragmatika :
a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
b. Non-Traumatica terdiri dari:
a. Henia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma

b. Hernia Morgagni atau Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
c. Hernia Hiatus esophagus
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Terjadi sekitar 2% dari
semua kasus hernia diafragmatik kongenital. Sebagian besar terjadi pada sisi
kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal
atau di bagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek ini adalah manifestasi
paling umum dari hernia diafragmatik kongenital yang mencapai 95% kasus.
Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang di sudut postero-lateral
dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas
hernia bochdalek (80-85%) terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus
sisanya terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil yaitu bilateral, kiri dan sisi
kanan. 7,8
Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus
hiatus, yang merupakan celah masuk esofagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal
dapat dibagi menjadi yaitu dua ; hernia geser (sliding hernia) yaitu berpindahnya
cardia ke atas, dibagian posterior dari mediastinum ; hernia paraesophageal
(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas. 7

Gambar 3. Hiatal Hernia

Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diaframatik
disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada
sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.7

2.3.2 Insiden dan Epidemiologi

Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 %
pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di
sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur
hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya
1:2000 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan
gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di
jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%.
Hernia Morgagni

9,10

merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley

adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.
Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari
hernia ini merupakan tipe yang paling sering terjadi (80%), yang mana paling
banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang ( sekitar
10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau
tuberculosis paru-paru. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan
sebesar 4: 1. Ditemukan pada 1 diantara 2200 5000 dan 80 90 % terjadi pada
sisi tubuh bagian kiri. 11

2.3.3 Etiologi
Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan
dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau
defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh
gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3
unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari
tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat
berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur

10

dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan
terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan
menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di
uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma
berkembang antara minggu ke-3 sampai 8 minggu kehamilan. Esofagus (saluran
yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga
berkembang pada minggu itu. Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian
sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang
disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal
yang disebut juga hernia parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu,
foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya
a.epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral
meninggalkan

foramen

Bochdalek

yang

akan

menjadi

lokasi

hernia

pleuroperitoneal. 5
Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan saluran pencernaan
tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor,
yang berarti banyak faktor baik faktor genetik maupun lingkungan. 11
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri
karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk
ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu
berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan
tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot
diafragma.5
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang
yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat
sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh melemahnya

11

jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang menyebabkan tekanan
di dalam perut meningkat. 12

2.3.4 Patofisiologi
Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital
dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Disebabkan oleh
gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan
gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan
dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot
akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum
seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,
antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 11
Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada
melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat
berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan
perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama
penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian
bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini
sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan
untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau
pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. 8
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung
menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di

12

bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter

esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit
pertama hernia para-esofageal adalah strangulasi. 8

Gambar 4. Hernia Paraesophageal.

13

Gambar 5. Hiatal Hernia.

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai
diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,
hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang
mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan
menyebabkan

gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 1

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan
diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena
langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari
arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak
sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang
secara embriologis merupakan bagian terlemah.
75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi
pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injury biasanya yang terkena adalah sisi
kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang
biasanya yang terkena sisi kanan. 1
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi. 1

14

Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari

membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik
insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma. 1

2.4 Diagnosis
2.4.1 Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan
mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.
Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bochdalek menyebabkan
gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi
apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.
Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,
usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,
biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah
lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara.
Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan
terjadilah sindroma gawat pernafasan. 1
Pada hiatus hernia keluhan yang sering diajukan ialah:

15

Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke

punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan
tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.

Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual
dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering
penderita meras puas bila stelah muntah.

Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure),

yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batukbatuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme.
Presentasi klinis dari hernia paraesofagus berbeda dengan hernia sliding.

Biasanya ada pre-valensi yang lebih tinggi dart gejala disfagia dan rasa penuh
setelah makan pada hernia paraesofagus, tetapi gejala khas pirosis dan regurgitasi
dominan dalam hernia hiatus sliding. Keduanya disebabkan oleh defisiensi
mekanis yang mendasari pada kardia.
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul
seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan
adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan
dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau
keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra
abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 13
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra
abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda
awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada
sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan
paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 1

16

Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai

trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ
yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (1) fraktur pelvis
40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. 1,8% pasien dengan trauma abdomen
terjadi ruptur diafragma, 1,1% terjadi ruptur aorta thorakalis dan 10,1% terjadi
keduanya. Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu
mendiagnosisnya menjadi:

Early diagnosis
o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur
diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
o Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
o Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di
dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.

Delayed diagnosis
o Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan
terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11

Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:

o

fase akut, sesaat setelah trauma

o fase

laten,

tidak

terdiagnosis

pada

awal

trauma

biasanya

asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan

segala komplikasinya

17

o fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,

strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi
menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan
tension pneumothorak, kardiak tamponade. 13
2.4.2 Gambaran Radiologi
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan
radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma
karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks
sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture
diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 13,14
Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada
gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemithorax.
Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen
oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh
paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI
sangat membantu dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 5
Pemeriksaan CT Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 1482% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,
tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya
defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ
viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus
yang mengalami herniasi. 13
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography
for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluasi setiap keempat kuadran dapat
juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi
penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang

18

mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat
juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di
mana

terdapat

pengumpulan

cairan

pada

rongga

pleura,

USG

dapat

memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek

sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 13
MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk
memvisualisasi anatomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan
untuk kasus yang late diagnosis. 13
Thoracoscopy

dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara

langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus

dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan
suatu tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat
tinggi untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna
untuk merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.13

Gambar 6 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran
diafragma kiri tidak terlihat

19

Gambar 7: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster
masuk ke kavum thorak sebelah kiri

Gambar 8.. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster
dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri

20

Gambar 9. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan
kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru
yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda.
Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai
massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior
dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau
MRI. Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam
menunjukkan cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia.

Gambar 10. Hernia Morgagni

21

Gambar 11. Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang

mencakup omentum dan usus besar.
Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul
sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral.
CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat
dalam mengungkapkan jebakan organ. 8

Gambar 12. Hernia Bochdalek

22

Gambar 13. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak

yang mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak
tanpa jebakan organ.
Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan
lunak-opacity

posterior

jantung

hiatus

esofagus

dekat.

CT

membantu

memverifikasi migrasi perut cranially melalui hiatus.

Gambar 14. Hernia Hiatus esophagus

terdapat air fluid level

23

Gambar 15 CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus,

dengan herniasi sefalika dari isi perut.
2.5 Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan
kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen
yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax
dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama
dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama.5
a. Pneumothorax
Pneumothorax

umumnya

terdapat udara yang terkumpul di daerah

perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.
Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar
dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 8
Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:
- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah

24

diafragma.

Gambar 16. Pneumothorax Kista paru kongenital

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim
paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru
dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat
dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik
memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista
paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik.

Gambar 17. Kista Kongenital

25

2.6 Pengobatan
Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa
nasogastrik guna mengosongkan lambung dan untuk mencegah memburuknya
keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami
herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi
tersebut. Pada kasus lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal, tetapi hanya
ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah terjadinya
pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain.
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat
sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture
diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada
pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG
FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma.
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing
dari liver. Apabila pada anak dijumpai adanya kelainan-kelainan yang bisa
mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter
atau rumah sakit agar segera bisa ditangani dan mendapatkan diagnosis yang
tepat. 2
2.6.1 Tata laksana Hernia Bochdalek dan Morgagni
Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosis dibuat berdasarkan
USG. Setelah melalui

berbagai pemeriksaan tersebut, tim medis harus

menjelaskan segala kemungkinan pilihan tata laksana kepada orang tua seperti

26

terminasi kehamilan, meneruskan kehamilan dan melahirkan bayi tersebut di

pusat pelayanan medis yang memadai termasuk prognosis dari kasus ini.
Tata laksana yang optimal harus memperhatikan berbagai hal yang terkait
dengan kelainan bawaan ini :
1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif .
Bayi harus dilahirkan di pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak
dan perinatologi yang memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah
intubasi endotrakeal dan pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan
derajat keparahan herniasi organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan
manual bag karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang
berakibat semakin tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan
pipa nasogastrik untuk dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi
yang tinggi.
2.

Stabilisasi preoperative
Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis

vaskularisasi arteriolar yang abnormal dan hipertensi pulmonal sehingga

dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu. Umur rata-rata
untuk melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam.

Resusitasi awal harus

disertai dengan upaya stabilisasi paralisis (pankuronium 100 jig / kg),

hiperventilasi sedang (tekanan parsial CO2 25-30 mmHg) dan sedasi narkotik
(fentanil 2-4

g / kg). Resusitasi volume, dopamin, dan bikarbonat (urituk

mempertahankan pH 7,50) dapat juga menolong.. Jika bayi sudah stabil dan
menunjukkan. tahanan vaskuler pulmonal stabil tanpa shunt dari kanan ke kiri
yang berarti, perbaikan diafragma sekarang dilakukan pada umur 12-24 jam.. Jika
stabilisasi tidak mungkin atau shunt yang berarti menetap, kebanyakan bayi akan
membutuhkan dukungan ECMO. Obat vasoaktif (tolazolin, prostaglandin,
dopamin) bisa memberikan perbaikan sementara tetapi tidak memuaskan seperti

27

terapi definitif untuk hipertensi pulmonal yang disertai dengan hernia

diafragmatika.
3. Ventilasi mekanik konvensional
Pemberian ventilasi mekanik harus mempertimbangkan faktor-faktor yang
diketahui meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal (hipoksia, asidosis,
hipotensi dan hiperkarbia). Ventilasi dengan inspirasi bertekanan rendah dipilih
karena menurunkan kemungkinan terjadinya pneumothorax kontralateral yang
dapat meningkatkan ketidakstabilan sistem kardiorespirasi dan dekompensasi.
Jika dengan ventilasi mekanik konvensional ini gagal maka dipakai strategi
ventilasi yang lain yaitu high-frequency oscillatory ventilation (HFOV), gentle
ventilation dan intratracheal pulmonary ventilation (ITPV). Selain strategi
ventilasi juga dibutuhkan

terapi pendukung untuk menunjang keberhasilan

pembedahan dan memperbaiki prognosis.

4. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Alat ECMO adalah perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk
mengembangkan sisa jaringan paru agar

oksigenasi tetap adekuat selama

pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO

meningkatkan keberhasilan hidup bayi dengan hernia diafragmatika sebesar 42%
pada era awal, menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat
untuk memberikan ECMO masih kotroversial. 14
ECMO adalah bentuk jalan pintas (bypass) kardiopulmonal yang
memperkuat perfusi sistemi dan memberikan pertukaran gas. Sebagian besar
adalah dengan jalan lintas vena-arteri, yang memerlukan tempat untuk kateter
besar pada vena jugularis interna kanan dan areteri karotis serta sering
memerlukan pengikatan arteri karotis. Darah mulanya dipompa melalui sirkuit
ECMO pada kecepatan yanga mendekati 80 % dari curah jantung yang
diprkirakan 150-200ml/kg/menit. Darah vena yang kembali melalui oksigenator
membran, dipanasi, dan kembali pada arkus aorta. Saturasi oksigen vena
digunakan untuk memantau hantaran oksigen jaringan dan selanjutnya ekstraksi.
28

Kecepatan aliran ECMO disesuaikan untuk mencapai saturasi oksigen vena yang
memuaskan. (>65%)dan stabilitas kardiovaskular. Bila bayi dimulai pada ECMO,
dukungan ventilator yang sedang berjalan dilepaskan pada udara kamar dan pada
kecepatan serta tekanan yang rendah untuk mengurangi risiko toksisitas oksigen
dan barotrauma, dengan demikina memberikan waktu pada paru-paru untuk
beristirahat dan sembuh.
Karena ECMO memerlukan heparinisasi total untuk mencegah pembekuan
pada sirkuit, penderita dengan atau pada resiko PJV (berat <2kg, umur kehamilan
<35minggu) bukan merupakan calon untuk terapi ECMO. Lagipula, bayi yang
sedang dipikirkan akan dilakukan ECMO seharusnya menderita penyakit paru
reversibel , tidak ada tanda-tanda perdarahan sistemik, dan tidak ada asfiksia berat
atau malformasi yang mematikan, dan mereka harus telah diventilisasi selama
kurang dari 7-10 hari. Komplikasi ECMO meliputi tromboembolisme, embolisasi
udara,

perdarahan,

stroke,

kejang-kejang,

ateletaksis,

ikterus

kolestatik,

tromboitopenia, neutropenia,hemolisis, komplikasi infeksi akibat tranfusi darah,

pembentukan edema, dan hipertensi sisemik.14

Gambar 18. ECMO

29

5. Pemberian surfaktan
Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan
dengan perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan.

Studi

postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SPA) yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika dibandingkan dengan
sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya penundaan pematangan fungsional
atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan amnion mendukung
kenyataan tersebut. Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat bayi menarik
nafasnya untuk pertama kali.
6. Terapi antenatal
Pemberian glukokortikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru
dan meningkatkan oksigenasi serta kemampuan paru.
7. Terapi pembedahan perinatal
Davis dkk. mengungkapkan bahwa pembedahan yang dipersiapkan lebih
dahulu diikuti dengan terapi ECMO memberikan hasil yang lebih baik. Waktu
yang tepat untuk melakukan pembedahan belum diketahui dengan pasti, beberapa
ahli menganjurkan pembedahan dapat dilakukan 24 jam setelah bayi stabil, tetapi
penundaan sampai 7-10 hari dapat juga ditoleransi. Banyak ahli bedah lebih
menyukai operasi dikerjakan saat ekokardiografi menunjukkan tekanan arteri
pulmonalis stabil dalam 24-48 jam. Drainase dengan chest tube diperlukan bila
terdapat

tension pneumothorax. Prinsip pembedahan adalah mengembalikan

organ abdomen pada tempatnya.

8. Transplantasi paru
Transplantasi paru

adalah salah satu teknik pembedahan dalam upaya

mengurangi efek buruk distres pernapasan pada bayi dengan hernia Bochdalek

30

akibat hipoplasia paru berat yang gagal dengan terapi suportif pernapasan, namun
pengobatan ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
9. Perawatan pasca bedah
Perawatan pasca bedah meliputi perawatan jangka pendek (segera setelah
pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan pasca bedah jangka
pendek meliputi deteksi dan tata laksana komplikasi yang dapat terjadi setelah
pembedahan. Komplikasi yang mungkin timbul dapat berupa perdarahan, distres
pernapasan, hipotermia, produksi urin yang menurun, infeksi dan obstruksi usus.
Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat di rumah sakit meliputi
monitoring pernapasan, evaluasi neurologis, dan masalah pemberian makanan.
Perawatan pasca bedah jangka panjang meliputi pemantauan tumbuh kembang
pasien. Pertumbuhan kasus dipantau karena risiko terjadi gagal tumbuh besar
akibat adanya

penurunan asupan kalori sebagai akibat penyakit paru kronis,

gastroesophageal refluk dan feeding yang buruk terutama pada pasien dengan
defek neurologis yang berat.
2.6.2

Tatalaksana Hernia Diafragma Traumatika

Urutan

penanganannya tergantung

kegawatan

yang dijumpai pada

primary survey. Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan

pembedahan untuk reposisi visera dan menutup kembali diafragma. Pada keadaan
darurat, bila disertai cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain perlu segera
diperbaiki tetapi setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus ditutup juga.1
Surgical approach :
a. Torakotomi
b. Laparotomi
c. Torako-laparotomi
Pemilihan surgical approach tergantung pada adanya cedera organ lain dan
Surgeon

preference.

Laparotomi

dapat

dilakukan

pada

pasien

dengan

hemodinamik yang tidak stabil dan kecurigaan cedera organ intra abdomen. Insisi
laparotomi dapat diperluas menjadi torako-laparotomi apabila dibutuhkan.

31

Torakotomi dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil dan

dipastikan tidak ada cedera organ intra abdomen lainnya. Torakotomi memberikan
surgical point of view yang lebih baik dibandingkan dengan laparotomi. Untuk
pendekatan torakotomi dibutuhkan faal paru yang baik.
2.6.3

Tatalaksana Hiatus Hernia

Pengobatan terutama ditujukan untuk mencegah refluks, menetralkan bahan

refluks, dan melindungi mukosa esofagus. Pasien dianjurkan untuk makan

makanan dalam jumlah sedikit tetap dalam frekuensi yang sering dan ditambah
dengan antasid. Obat penghambat H2 dan obat protektif dapat membantu.
Penderita sebaiknya menghindari gerakan membungkuk, terutama setelah makan.
Bagian kepala tempat tidur sebaiknya selalu lebih tinggi sewaktu penderita tidur
untuk

mencegah

terjadinya

refluks.

Pembedahan

diindikasikan

apabila

pengobatan tidak memberikan hasil dan bila terdapat bukti-bukti menetapnya

esofagitis refluks atau pembentukan striktur.8
2.6.4 Teknik Operasi
- Posisi Supine.
- Lakukan irisan kocher atau subcostal kiri perdalam sampai
-

membuka peritoneum
Identifikai diafragma kemudian lakukan reposisi organ.
Jahitan ruptur/robekan diafragmanya mulai dari posisi antero
lateral sampai posteromedial sisi diafragma sampai diafragma

intak.
Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Teknik Operasi Hernia Hiatal

1. Nissen fundoplication (posterior)
- Lakukan insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal
- Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal
- Lakukan putaran 360 dari cardiac gaster yang mengelilingi
-

esofagus intra abdominal

Hiatus di tutup

2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180 = TOUPET

3. Dor (anterior)
4. Belsey Mark IV

32

a. dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk disseksi

bebas dari esofagus distal.
b. Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal
dengan 2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma.
Crus diafragma di re-aproksimasi di posterior.

Fig. 1: Diagram of Common fundoplication techniques. A.

Normal appearance of gastro-esophageal junction. B. Nissen
(360 posterior fundoplication). C. Toupet (270 posterior
fundoplication).
D. Dor (180-200 anterior fundoplication). E.
2.7
Komplikasi
Thal (270 anterior fundoplication). Distal esophagus (e).
Gambar
19. Macam
Pada hernia diafragmatika
dapat
terjadi teknik
penyulit berupa perdarahan dan

Fundoplikasi
obstruksi. Bila hernia besar mungkin
terjadi insufisiensi kardiovaskular yang
dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah

33

strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui
hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak
berkembang secara sempurna. Pada keainan kongenial, setelah lahir bayi akan
menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa
yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma
gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita
hernia diafragmatika tipe Bochdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan
kongenital paru-paru dan 5 16 % mengalami kelainan kromosom.8
2.8 Prognosis
Prognosis sangat bergantung pada kondisi paru-paru dan tergantung dari
kecepatan dalam mendiagnosis serta pemilihan terapi yang tepat Mortalitas pada
hernia diafragma traumatik sekitar 5,5 51% .Prognosis memburuk apabila
didapatkan adanya tanda-tanda shock pada saat pasien datang.
Mortalitas mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama kelahiran
menunjukkan sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom distres
respirasi ringan dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya
dapat tertolong 100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik dan
dengan resusitasi tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah. Ringkat
keparahan dari hernia diafragma kongenital dapat diketahui denangn posisi hepar
dan LHR (Liver-to-Head Ratio)13

BAB 3

34

KESIMPULAN
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada
melalui suatu lubang pada diafragma. Hernia diafragmatika merupakan suatu
bentuk kelainan yang dapat terjadi secara traumatika, akuisita dan kongenital .
Dari seluruh kejadian hernia diafragmatika, hernia Bochdalek paling sering terjadi
(70-80%) dibanding hernia Morgagni. Usus halus, gaster, limpa, serta sebagian
kolon transversum dari rongga abdomen dapat masuk ke toraks (90% sebelah
kiri).
Penegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologi sangat diperlukan.
Foto Rontgen dapat memberikan informasi yang sangat bermakna. Pandangan
lateral sering memperlihatkan usus masuk ke dalam rongga toraks melewati
bagian posterior diafragma. Pemberian kontras diperlukan untuk menyingkirkan
diagnosis banding lesi kistik kongenital paru. Pada penatalaksanaannya,
pertahankan suhu tubuh agar tetap hangat dan bila perlu berikan ventilasi bantuan
dengan tekanan ringan. Lakukan operasi segera pada kasus distres pernapasan
berat.

DAFTAR PUSTAKA

35

1. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.

EGC.2005. Page. 611-614
2. King, Hannah, Peter D. Booker. Congenital Diaphragmatic Hernia in the
Neonate. Oxford Journal. 2005
3. Schmidt. A New Light on Lung Disease in Congenital Diaphragmatic
Hernia. Rotterdam University. 2011
4. Sadler,TW. Langman: Embriologi Kedokteran Edisi 10. EGC. 2009. Page
180-186
5. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New
York. Cambridge University Press. Page 84.
6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Edisi 6, EGC. Page 77;59-61
7. Peterson , Rebecca,dkk. Sabiston Texbook of Surgery ed. 19 Chapter 44;
Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease.Elsevier. 2012. Page
1076-1086
8. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi
6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413
9. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung.
Alumni. Page 98
10. Steinhorn, Robin. Pediatric Congenital Diaphragmatic Hernia Treatment
and Management. Medscape Reference. 2014
11. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of
Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416
12. Lewis, Nelson.Diaphragmatic Hernia. Medscape Reference. 2014
13. Basmajian, John V. Anatomi Klinik. EGC. Page 92-93
14. Rhothenbach, Patricia. The Use Extracorporeal Membrane Oxygenation
on Infants with Congeniytal Diaphragmatic Hernia. Download from :
http://www.biliaryatresia.org/reference/Use%20of%20ECMO%20in
%20CDH.pdf. 2014

36