KB

BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL
Jakarta, 2010
KATA PENGANTAR
Sesuai dengan Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2011, Program Pembangunan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional mempunyai peran penting dalam
Pembangunan Sumber Daya Manusia melalui pembangunan keluarga kecil berkualitas.
Oleh karena itu keluarga berencana, setiap keluarga dapat merencanakan kehidupannya
menjadi lebih berkualitas dan sejahtera.
Pemantapan Revitalisasi Program Keluarga Berencana, diupayakan pengendalian laju
pertumbuhan penduduk yang dilaksanakan untuk mendukung pencapaian tujuan
pembangunan nasional dan pertambahan dan pertumbuhan penduduk yang tidak
terkendali dapat dihindarkan sehingga setiap keluarga dapat merencanakan
kehidupannya menjadi lebih berkualitas dan sejahtera. Sejak tahun 1971 sampai dengan
sekarang, keberhasilan Program Keluarga Berencana, diperkirakan telah lebih dari 80
juta kelahiran dapat tercegah. Selain itu, secara makro, Program Keluarga Berencana
juga telah berhasil merubah kondisi piramida penduduk Indonesia dari penduduk muda
menuju penduduk dewasa. Perkembangan ini telah menciptakan peluang ekonomis
karena rasio beban ketergantungan terus menurun mencapai titik terendah (windows of
opportunity).
Tahun 2011 merupakan tahun ke empat Pemerintah mengalokasikan Dana Alokasi
Khusus (DAK) bagi Program Keluarga Berencana, yang merupakan bantuan kepada
Kabupaten/Kota tertentu untuk mendukung pelaksanaan Program Pembangunan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional yang sudah merupakan urusan wajib
dan tanggung jawab pemerintah Kabupatan/Kota. Tujuan mengalokasikan DAK: bagi
Program KB adalah untuk upaya peningkatan akses dan kualitas pelayanan keluarga
berencana melalui: (i) daya jangkau dan kualitas penyuluhan, penggerakan, dan
pembinaan program KB tenaga lini lapangan; (ii) pengolahan dan pelaporan data dan
informasi program; (iii) sarana kerja petugas lapangan KB (PPLKB/UPT KB dan
PKB/PLKB) (iv) sarana dan prasarana fisik pelayanan KB; (v) sarana dan prasarana fisik
pelayanan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) Program KB; serta (vi) sarana dan
prasarana fisik pembinaan tumbuh kembang anak melalui ruang lingkup kegiatan yaitu
pengadaan: (i) sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB/UPT KB; (ii) Laptop (iii)
Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB keliling; (iv) sarana pelayanan di Klinik KB; (v)
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB; (vi) pengadaan public address; (vii) KIE Kit;
(viii) pengadaan bina keluarga balita (BKB) Kit; (ix) Pembangunan Gudang
Alat/Obat Kontrasepsi (Alokon); (x) Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB dan (xi)
Sarana kerja petugas lapangan KB B (PPLKB/UPT KB dan PKB/PLKB). Untuk tahun
2011 jumlah penerima Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana adalah 377
Kabupaten/kota dengan total dana Rp. 368,1 Milyar.
Mengingat keterbatasan keuangan pemerintah, kami mengharapkan pengelolaan dan
penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 akan
lebih baik dari pelaksanaan tahun 2010 dengan mengoptimalkan alokasi anggaran
sebaik-baiknya. Petunjuk Teknis ini agar dapat dimanfaatkan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dan Satuan Kerja Perangkat Daerah Program KB dalam pelaksanaan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencan Tahun 2011.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta
memberikan petunjuk dan kekuatan lahir batin dalam pelaksanaan tugas kita untuk
mewujudkan Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera.
Jakarta, Oktober 2010
Kepala BKKBN
DR. Dr. Sugiri Syarief, MPA
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................ i
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
NASIONAL.......
iv
I.
PENDAHULUAN ........................................................................................
II.
TUJUAN DAN ARAH PEMANFAATAN ...................................................... 3
III.
SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA ..................................................................
IV.
KEBIJAKAN ................................................................................................ 5
V.
KEGIATAN PRIORITAS.
VI.
PROGRAM, KEGIATAN DAN SASARAN ..................................................
VII.
PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI .......................................
15
A. Pelaporan .............................................................................................. 15
B. Pemantauan .......................................................................................... 81
C. Evaluasi ................................................................................................. 81
VIII. PENUTUP ..................................................................................................
LAMPIRAN
iii
82
RANCANGAN
PERATURAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR :
/HK-011/..2010
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
BIDANG KELUARGA BERENCANA
TAHUN ANGGARAN 2011
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
Menimbang
Mengingat
a.
bahwa Pemantapan Revitalisasi Program Keluarga

Berencana
merupakan salah satu Arah Kebijakan
Pembangunan Tahun 2011, sehingga perlu mendorong
Pemerintahan Kabupaten/Kota melakukan tindakan nyata
dalam mewujudkan peningkatan akses dam kualitas
pelayanan KB.
b.
bahwa untuk membantu Pemerintahan Kabupaten/Kota

mewujudkan peningkatan akses dan kualitas pelayanan
Keluarga Berencana kepada masyarakat, Pemerintah
mengalokasikan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Keluarga Berencana Tahun 2011.
1.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
2.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
3.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4400);
4.
Undang Undang nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
5.
Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
6.
Undang-Undang RI Nomor 33 Tahun 2004 tentang
iv
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
7.
Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
8.
Undang-Undang Nomor .... Tahun 2010 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2011;
(Lembaran Negara...........)
9.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana

Perimbangan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 137,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4575);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan daerah
(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4578);
11. Peraturan Pemerintah nomor 6 tahun 2006 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2006 Nomor 20, tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82)
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4741)
14. Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
15. Peraturan Presiden RI Nomor 62 Tahun 2010 tentang Stuktur
Organisasi Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional;(Lembaran Negara........)
16. Peraturan Presiden RI Nomor .... Tahun 2010 tentang
Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2011; ;(Lembaran
Negara........)
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 21/PMK 07/2009
tentang Pelaksanaan dan pertanggungjawaban Anggaran
Transfer ke Daerah;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2009
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi
Khusus (DAK)di daerah;
v
19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......... tanggal ............,

tentang Alokasi dan Pedoman Umum Dana Alokasi Khusus
(DAK) Tahun Anggaran 2011.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN

KELUARGA
BERENCANA
NASIONAL
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PENGGUNAAN DANA ALOKASI
KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN
ANGGARAN 2011.
Pertama
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini dan
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
Peraturan ini;
Kedua
Petunjuk Teknis dalam Peraturan ini digunakan sebagai

pedoman bagi Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota dalam
Pengelolaan dan Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Keluarga Berencana Tahun Anggaran 2011.
Ketiga
Dalam Pengelolaan dan Penggunaan Dana Alokasi Khusus

(DAK) Bidang KB Tahun 2011, Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota wajib berpedoman kepada:
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2009
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi

Khusus (DAK) di daerah.
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor .... tanggal ....., tentang
Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2011.
c. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Nomor : ........... tentang Dana Alokasi
Khusus (DAK) Tahun 2011 dan Ketentuan-ketentuan lain
sebagaimana tercantum dalam Peraturan ini.
Keempat
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : .......................2010
Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional
DR. Dr. Sugiri Syarief, MPA
vi
LAMPIRAN
NOMOR
TANGGAL
:
:
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN

KELUARGA BERENCANA NASIONAL
DAN
PETUNJUK TEKNIS
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
BIDANG KELUARGA BERENCANA
TAHUN ANGGARAN 2011
I.
PENDAHULUAN
Pada hakekatnya pembangunan nasional ditujukan untuk meningkatkan kualitas
penduduk yang merupakan potensi sumber daya manusia (SDM) sehingga dapat
mendukung pelaksanaan pembangunan nasional yang berkelanjutan. Oleh karena itu
kebijakan dan program kependudukan, termasuk program KB tidak semata-mata
hanya sebagai upaya mempengaruhi pola dan arah demografi tetapi juga untuk
mencapai kesejahteraan masyarakat lahir dan batin bagi generasi sekarang dan
generasi mendatang.
Secara garis besar terdapat tiga aspek permasalahan kependudukan di Indonesia.
Pertama berkaitan dengan kuantitas penduduk. Dalam permasalahan ini antara lain
diwarnai dengan jumlah yang besar disertai dengan pertumbuhan yang tinggi, angka
kelahiran yang tinggi, struktur umur muda. Kedua berkenaan dengan kualitas
penduduk seperti angka kematian tinggi, pendidikan rendah, angka kemiskinan tinggi.
Ketiga adalah persebaran penduduk antar wilayah yang yang sangat timpang, baik
antarpulau maupun antara perkotaan dan perdesaan.
Jumlah penduduk Indonesia berdasarkan hasil sementara Sensus Penduduk
Indonesia tahun 2010 sebanyak 237,6 juta jiwa dan merupakan jumlah penduduk
terbesar ke empat di dunia setelah China, India, dan Amerika Serikat. Jumlah yang
besar ini kualitasnya relatif yang masih rendah. Diukur dengan Indeks Pembangunan
Manusia (IPM) yang merupakan komposit dari Angka Harapan Hidup saat lahir,
angka melek aksara penduduk usia 15 tahun ke atas, dan gabungan angka
partisipasi kasar jenjang pendidikan dasar sampai dengan pendidikan tinggi dan
Pendapatan Domestik Bruto per kapita yang dihitung berdasarkan paritas daya beli,
tahun 2007/08 menempati peringkat 117 dari 177 negara. Di lingkungan 11 anggota
ASEAN, IPM Indonesia menempati peringkat 7, di atas Laos, Kamboja, dan Myanmar
(Human Development Report, 2007/2008).
Kualitas penduduk Indonesia yang masih rendah ini terjadi hampir di seluruh wilayah,
baik di daerah padat maupun di daerah jarang penduduk. Jika kelahiran penduduk
tidak dikelola, maka akan semakin banyak lahir penduduk-penduduk baru dengan
kualitas yang rendah. Daerah yang saat ini jarang penduduknya akan semakin diisi
oleh penduduk baru yang rendah pula kualitasnya. Dampaknya adalah akan semakin
sulit bagi pemerintah daerah untuk mengelola daerahnya masing-masing.
Dalam konteks kualitas penduduk yang rendah, penting untuk digaris bawahi bahwa
ada kaitan yang erat antara angka kelahiran dengan kemiskinan. Berbagai hasil
survei menunjukkan bahwa TFR perempuan dengan indeks kesejahteraan terendah
1
(miskin) lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan dengan indeks kesejahteraan

tinggi. Fenomena ini mempunyai implikasi yang mendasar bagi keberhasilan
pembangunan di Indonesia. Kalau program KB tidak berhasil, khususnya dalam hal
memberikan pelayanan kontrasepsi bagi penduduk miskin, dapat dipastikan upaya
untuk mengentaskan kemiskinan akan semakin sulit, karena pertumbuhan penduduk
miskin ini akan jauh lebih cepat dari mereka yang tidak miskin sehingga jumlah dan
persentase penduduk miskin di Indonesia akan semakin besar. Dalam konteks ini
pelaksanaan program KB dapat berfungsi sebagai pemutus lingkaran setan
kemiskinan di Indonesia.
Dewasa ini, belum semua Pemerintahan Kabupaten/Kota menaruh perhatian besar
terhadap pembangunan berwawasan kependudukan termasuk program KB. Apabila
kondisi ini terus berlangsung dikhawatirkan selain sasaran program tidak tercapai
juga berbagai upaya mengatasi permasalahan yang masih dihadapi menjadi
terhambat.
Permasalahan yang dihadapi pembangunan bidang kependudukan dan keluarga
berencana antara lain adalah: 1) masih besarnya jumlah dan laju pertumbuhan
penduduk; 2) masih tingginya disparitas angka kelahiran total (Total Fertility
Rate/TFR), prevalensi pemakaian kontrasepsi (Contraceptive Prevalence Rate/CPR),
dan kebutuhan ber-KB yang tidak/belum terpenuhi (unmet need) antarprovinsi, antar
daerah tempat tingggal (perdesaan dan perkotaan), antar tingkat pendidikan, dan
antar tingkat kesejahteraan; 3) masih rendah dan tidak signifikannya kenaikan
pemakaian kontrasepsi; 4) masih rendah dan kurang efektifnya pemakaian metode
kontrasepsi jangka panjang (MKJP) seperti IUD, implant, dan MOP; 5) masih
rendahnya pria yang menggunakan kontrasepsi; 6) masih tingginya unmet need; 7)
masih rendahnya pengetahuan dan kesadaran remaja dan pasangan usia subur
tentang KB dan kesehatan reproduksi; belum optimalnya pembinaan dan kemandirian
peserta KB; 8) masih terbatasnya kapasitas kelembagaan Program KB; 9) masih
belum sinergisnya kebijakan pengendalian penduduk; dan 10) masih terbatasnya
ketersediaan dan kualitas data dan informasi kependudukan.
Sekaitan dengan berbagai permasalahan yang dihadapi, pada tahun 2011 salah satu
fokus kebijakan pembangunan kependudukan dan keluarga berencana adalah
Revitalisasi Program KB, yang diprioritaskan pada : 1) Mengembangkan dan
melakukan sosialisasi kebijakan pengendalian penduduk; 2) Melakukan pembinaan
dan peningkatan kemandirian Keluarga Berencana; 3) Melaksanakan promosi dan
penggerakan masyarakat; 4) Meningkatkan pemanfaatan sistem informasi
manajemen (SIM) berbasis teknologi informasi; 5) Meningkatkan kapasitas SDM,
penelitian dan pengembangan program kependudukan dan KB; 6) Meningkatkan
kualitas manajemen dan kapasitas kelembagaan.
Guna mendukung kegiatan RKP 2011 tersebut, program prioritas Dana Alokasi
Khusus Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 (DAK KB 2011) adalah: 1)
peningkatkan mobilitas dan kapasitas tenaga PKB/PLKB dan PPLKB dalam
pembinaan dan penyuluhan KB; 2) peningkatan akses dan kualitas pelayanan KB,
terutama bagi keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin); 3)
intensifikasi Advokasi dan KIE; dan 4) peningkatan sarana pengasuhan dan
pembinaan tumbuh kembang anak.
Agar penggunaan DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 sesuai kebijakan
dan tujuan yang telah ditetapkan secara optimal dan akuntabel, dibakukan Petunjuk
Teknis Penggunaan DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 untuk diacu oleh
semua pemerintahan kabupaten/kota yang menerima.
II.
TUJUAN DAN ARAH PEMANFAATAN

A. Tujuan
1. Umum
Tercapainya sasaran prioritas pembangunan keluarga berencana dalam RKP

2011 dalam rangka mencapai NRR = 1 atau TFR 2,1 per wanita dan laju
pertumbuhan penduduk 1,1 persen pada tahun 2014.
2.
Khusus
a. Meningkatnya mobilitas dan daya jangkau tenaga lini lapangan

(PKB/PLKB dan PPLKB) dalam melaksanakan penyuluhan, penggerakan,
dan pembinaan program KB;
b. Meningkatnya kesertaan ber-KB melalui peningkatan akses dan kualitas
pelayanan KB, terutama keluarga miskin dan rentan lainnya;
c. Meningkatnya advokasi dan KIE program KB, khsusnya di daerah-daerah
terpencil dan sulit dijangkau;
d. Meningkatnya pembinaan tumbuh kembang anak di bawah usia lima
tahun dalam keluarga;
e. Meratanya pelaksanaan dan pencapaian program KB, baik antar wilayah
maupun antar kelompok sosial ekonomi masyarakat.
C. Arah Pemanfaatan
DAK Bidang KB Tahun 2011 diarahkan kepada kabupaten/kota tertentu untuk

mendanai kebutuhan prasarana dan sarana fisik Program KB Nasional, dengan
prioritas pada kabupaten/kota yang mempunyai:
1. CPR (persentase peserta KB aktif terhadap pasangan usia subur) relatif
masih rendah.
2. Angka kelahiran (Child Woman Ratio/CWR = rasio anak di bawah usia lima
tahun terhadap wanita usia subur) relatif masih tinggi.
3. Persentase keluarga dalam kategori Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I
(keluarga miskin) relatif tinggi.
4. Jumlah keluarga relatif besar.
5. Jumlah dan kepadatan penduduk relatif besar.
III. SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA
DAK KB 2011 pada hakekatnya untuk mendukung upaya pencapaian sasaran
prioritas yang telah ditetapkan dalam RKP 2011 dalam rangka pencapaian
sasaran RPJMN 2014. Terkait dengan hal tersebut, sasaran dan indikator kinerja
DAK KB adalah:
3
A. Indikator Outcome Jangka Menengah (Hasil Background Studi RPJMN

Tahun 2011-2014)
1. Tingkat kesertaan ber-KB (prevalensi ber-KB) menjadi sekitar 65 persen
(khusus cara modern);
2. Keinginan ber-KB tidak terlayani (unmet need) menjadi sekitar 5 persen;
3. Usia kawin pertama perempuan menjadi sekitar 21 tahun;
4. NRR = 1 atau TFR menjadi sekitar 2,1 per wanita usia subur;
5. Laju Pertumbuhan Penduduk (LPP) sekitar 1,1 persen per tahun;
6. Meningkatnya partisipasi keluarga (terutama peserta KB) dalam pembinaan
tumbuh kembang anak.
B. Indikator Outcome Tahun 2011 (Draft RKP Tahun 2011)
1. Terlayaninya peserta KB baru sekitar 7,2 juta peserta, 3,8 juta diantaranya
miskin (KPS dan KS 1) dan rentan lainnya, 3,4 juta mandiri, dan 900 ribu
menggunakan kontrasepsi jangka panjang (IUD, Implant, Medis Operatif) ;
2. Meningkatnya peserta KB aktif menjadi sekitar 27,5 juta peserta, 12,2 juta
diantaranya miskin dan rentan lainnya, 13,6 juta mandiri, dan 6,9 juta
menggunakan kontrasepsi jangka panjang;
3. Meningkatkan pembinaan, kesertaan dan kemandirian ber-KB melalui
23.500 klinik KB pemerintah dan swasta dan tersediannya dukungan sarana
dan prasarana bagi 4.700 klinik KB;
4. Meningkatkan ketahanan keluarga dalam rangka peningkatan kesertaan ,
pembinaan, dan kemandirian ber-KB bagi pasangan usia subur anggota
kelompok kegiatan, meningkatnya keterampilan keluarga dalam pengasuhan
dan pembinaan tumbuh kembang anak, pembinaan remaja, serta
peningkatan kualitas hidup lansia;
5. Tersedia dan meningkatnya sarana dan prasarana dan teknologi informasi
komunikasi program kependudukan dan KB.
C. Indikator Output 2011
1. Terpenuhinya 3.237 unit kendaraan bermotor roda dua, 5.023 set Sarana
Kerja bagi PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT;
2. Terpenuhinya 80 Mobil Unit Pelayanan KB Keliling (MUYAN KB KELILING)
bagi Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola KB (SKPD-KB)
kabupaten/kota;
3. Terpenuhinya 4.917 set IUD Kit, 6.176 set Implant Kit, 2.370 unit Obgyn Bed
bagi Klinik KB, dan terbangunnya 216 unit Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
bagi SKPD-KB;
4. Terpenuhinya 115 MUPEN KB bagi SKPD-KB kabupaten/kota, 2.255 unit
Public Adress bagi PPLKB/Ka. UPT, 8.019 set KIE Kit bagi PKB/PLKB, dan
terbangunnya 177 Balai Penyuluhan KB di kecamatan;
5. Terpenuhinya 12.175 set BKB Kit bagi kelompok BKB di tingkat
desa/kelurahan;
6. Terpenuhinya sarana pengolahan data dan informasi berupa Laptop bagi
PKB/PLKB.
IV. KEBIJAKAN
A. ARAH KEBIJAKAN
Kebijakan DAK KB tahun 2011 diarahkan untuk meningkatkan akses dan kualitas
pelayanan keluarga berencana, dengan meningkatkan: (i) daya jangkau dan
kualitas penyuluhan, penggerakan, pembinaan program KB tenaga lini lapangan;
(ii) sarana dan prasarana fisik pelayanan KB; (iii) sarana dan prasarana fisik
pelayanan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) Program KB; serta (iv)
sarana dan prasarana fisik pembinaan tumbuh kembang anak. Adapun ruang
lingkup kegiatannya adalah pengadaan sarana dan prasarana fisik.
B. Umum
Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana, dengan

meningkatkan: (i) daya jangkau dan kualitas penyuluhan, penggerakan, dan
pembinaan program KB tenaga lini lapangan; (ii) sarana dan prasarana fisik
pelayanan KB; (iii) sarana dan prasarana fisik pelayanan komunikasi, informasi,
dan edukasi (KIE) Program KB; serta (iv) sarana dan prasarana fisik pembinaan
tumbuh kembang anak. Adapun ruang lingkup kegiatannya adalah pengadaan:
(i) sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB; (ii) Mobil pelayanan KB keliling;
(iii) sarana pelayanan di Klinik KB; (iv) Mobil unit penerangan (MUPEN) KB; (v)
pengadaan public address dan KIE Kit; (vi) pengadaan sarana KIE Kit bagi
PKB/PLKB, (vii) pengadaan sarana kerja bagi PKB/PLKB, pembangunan kantor
penyuluhan KB di Tingkat Kecamatan serta (viii) pengadaan bina keluarga balita
(BKB) Kit; (ix) Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi (Alokon) dan (x)
sarana pengolahan data dan informasi berupa Laptop bagi PKB/PLKB.
C. Khusus
1. Bupati/Walikota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 mengikutsertakan

Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program Keluarga Berencana
(SKPD-KB) pada setiap tahap kegiatan.
2. Pada Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 yang belum
dibentuk SKPD-KB dan tidak ada SKPD yang mempunyai fungsi mengelola
Program Keluarga Berencana, Bupati/Walikota wajib menunjuk dan
menetapkan SKPD lain sebagai pelaksana.
3. Menjaga ketepatan perencanaan dengan menetapkan distribusi penggunaan
DAK Bidang KB Tahun 2011 menurut program dan kegiatan di setiap
kabupaten/kota.
4. Bupati/Walikota dapat merubah/menyesuaikan distribusi penggunaan DAK
Bidang KB Tahun 2011 menurut kegiatan dengan kebutuhan nyata daerah
dengan ketentuan masih dalam lingkup (menu) kegiatan yang telah
ditetapkan dan menginformasikan perubahan dimaksud kepada Kepala
BKKBN.
5. Perubahan/menyesuaian terhadap distribusi penggunaan DAK Bidang KB
Tahun 2011 menurut kegiatan dilakukan melalui Surat Keputusan
Bupati/Walikota;
6. Pendistribusian alokasi anggaran DAK Bidang KB Tahun 2011 menurut jenis
kegiatan ditetapkan oleh Bupati/Walikota atas usulan SKPD-KB.
5
7. BKKBN Provinsi melakukan fasilitasi, koordinasi, pelaporan, pemantauan dan

evaluasi pelaksanaan DAK Bidang KB Tahun 2011.
V. KEGIATAN PRIORITAS
Kegiatan prioritas DAK KB 2011 telah dirancang dapat mendukung pencapaian
sasaran prioritas pembangunan keluarga berencana jangka pendek yang ditetapkan
dalam RKP 2011 dan jangka menengah dalam RPJMN 2011-2014, sebagai berikut:
A. Penyediaan sarana kerja dan mobilitas bagi tenaga lini lapangan; pada
dasarnya untuk mendukung semua kegiatan prioritas RKP 2011, karena mereka
merupakan tenaga pengelola KB di lini lapangan (desa/kelurahan dan
kecamatan) yang mempunyai tugas, wewenang, dan tanggung jawab melakukan
kegiatan penyuluhan, penggerakan, pelayanan, evaluasi, dan pengembangan
program KB di wilayah kerjanya.
B. Pemenuhan sarana pelayanan KB di Klinik KB (statis) dan sarana dan
prasarana Pelayanan KB Keliling berupa IUD Kit, Obgyn bed, Implant Kit
merupakan tindak lanjut penjabaran dari Inpres No. 1 Tahun 2010 tentang
Percepatan Pelaksanaan Prioritas Pembangunan Nasional Tahun 2010
khususnya penyediaan Implant Kit dan IUD Kit untuk Peningkatan Intensitas
Pelayanan
KB
bagi
Masyarakat
berpendapatan
rendah,
serta
pembangunan/renovasi Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dimaksudkan untuk
mendukung kegiatan prioritas RKP 2010 dalam upaya 1) penyediaan pelayanan
KB berkualitas, khususnya kontrasepsi gratis bagi peserta KB miskin; 2)
peningkatan jejaring pelayanan KB pemerintah dan swasta/non pemerintah; dan
3) pembangunan/pengadaan/peningkatan sarana dan prasarana program KB.
C. Penyediaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB, pengadaan Public Adress
dan KIE Kit dimaksudkan untuk mendukung kegiatan prioritas Renstra
Pembangunan Kependudukan dan Keluarga Berencana 2010 2014 dalam
upaya 1) intensifikasi advokasi dan KIE, 2) penguatan jejaring operasional lini
lapangan, dan 3) peningkatan akses informasi dan pelayanan program
ketahanan dan pemberdayaan keluarga.
D. Penyediaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit dimaksudkan untuk mendukung
kegiatan prioritas Renstra Pembangunan Kependudukan dan Keluarga
Berencana 2010 2014 dalam upaya peningkatan akses informasi dan
pelayanan program ketahanan dan pemberdayaan keluarga.
E. Penyediaan Sarana Pengolahan Data dan Informasi berupa Laptops
dimaksudkan untuk mendukung kecepatan dan ketepatan pengelolaan data dan
informasi program KB.
F. Pembangunan Kantor PPLKB/UPT-KB/Koordinator KB Kecamatan
dimaksudkan untuk mendukung kegiatan prioritas Renstra Pembangunan
Kependudukan dan Keluarga Berencana 2010-2014 dalam upaya : 1)
intensifikasi advokasi dan KIE, 2) penguatan jejaring operasional program KKB,
3) peningkatan akses informasi dan pelayanan program ketahanan dan
pemberdayaan keluarga dan 4) pembinaan PKB/PLKB dan Institusi Masyarakat
Pedesaan (IMP).
VI. PROGRAM, KEGIATAN DAN SASARAN
Program, kegiatan dan sasaran DAK Bidang KB Tahun 2011 mencakup:

A. Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas penyuluhan serta
kelengkapan sarana kerja, penggerakan dan pembinaan Program KB oleh
tenaga lini lapangan, dengan kegiatan:
1. Pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB
Pengadaan sepeda motor bagi petugas KB di lini lapangan (PKB/PLKB dan
PPLKB) dimaksudkan untuk meningkatkan mobilitas dan daya jangkau dalam
melaksanakan tugasnya.
a. Pengertian
1) Penyuluh Keluarga Berencana/Petugas
Berencana (PKB /PLKB)
Lapangan
Keluarga
Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan atau tenaga honorer/ tenaga kontrak
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota yang
diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak untuk
melaksanakan kegiatan penyuluhan, penggerakan, pelayanan dan
evaluasi program KB yang
ditempatkan di desa/kelurahan atau
setingkat dengan desa/kelurahan.
2) Pengendali Petugas Lapangan Keluarga Berencana (PPLKB)
Pengendali Petugas Lapangan Keluarga Berencana (PPLKB) adalah
Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Bupati/Walikota berkedudukan di Kecamatan, diberi tugas mengendalikan,
mengkoordinasikan dan mengawasi pelayanan program KB di lapangan
sekaligus berfungsi sebagai atasan PKB/PLKB.
Di beberapa daerah PPLKB disebut juga dengan Kepala Cabang Dinas,
Kepala Unit Pelaksana Teknis, Koordinator KB Kecamatan.
b. Kriteria Sasaran
1) Status kepegawaian PKB/PLKB dan PPLKB adalah Pegawai Negeri
Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil.
2) Belum mendapatkan kendaraan bermotor roda dua dari pemerintah
kabupaten/kota.
3) Belum mendapatkan kendaraan bermotor roda dua dari yang
bersumber Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB sampai dengan
tahun 2010.
4) Pernah mendapatkan kendaraan bermotor roda dua tetapi kondisinya
sudah tidak laik jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki.
5) Kendaraan bermotor roda dua dari DAK Bidang KB Tahun 2011 harus
diserahkan kembali kepada SKPD-KB apabila PKB/PLKB dan PPLKB
dialihtugaskan ke instansi lain dan/atau memasuki masa pensiun
c. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis Sepeda Motor
spesifikasi teknis.
disajikan pada lampiran data dan

7
2. Pengadaan Laptop PKB/PLKB

Pengadaan sarana pengolahan dan pelaporan data/informasi bidang
keluarga berencana berupa Laptop diperuntukkan bagi petugas KB di
tingkat desa/kelurahan (PKB/PLKB) guna meningkatkan akurasi,
kecepatan dan cakupan data dari lini lapangan ke pusat.
a. Pengertian
Laptop adalah komputer yang berukuran kecil dengan kapasitas
dan kemampuan yang sama dengan personal computer dan
bersifat mobile.
b. Spesifikasi Umum
1) Status kepegawaian PKB/PLKB adalah Pegawai Negeri Sipil
atau Calon Pegawai Negeri Sipil
2) Belum mendapatkan Laptop dari pemerintah kab/kota
3) Terampil mengoperasikan Laptop
Spesifikasi teknis Laptop
spesifikasi teknis.
disajikan pada lampiran data dan
3. Pengadaan Sarana kerja bagi PKB/PLKB

Sarana Kerja PKB/PLKB diperuntukan bagi PKB/PLKB dalam meningkatkan
kinerja PKB/PLKB melaksanakan operasional program Kependudukan dan
KB ditingkat lini lapangan.
a. Pengertian
Sarana kerja PKB/PLKB adalah suatu unit alat penunjang kerja
PKB/PLKB yang terdiri dari Tas Ransel, Jaket Rompi, Topi, Buku Visum,
Jas Hujan, Payung Lipat, Senter Elektronik, Kalkulator, Sepatu Bot, Tape
Recorder, Sepatu Kerja dan Baju Seragam Kerja,
b. Kriteria Sasaran
1) Status kepegawaian PKB/PLKB adalah Pegawai Negeri Sipil atau
Calon Pegawai Negeri Sipil;
2) Belum mendapatkan sarana kerja PKB/PLKB.
c. Spesifikasi
Spesifikasi teknis sarana PKB/PLKB disajikan pada lampiran data dan
spesifikasi teknis.
B. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB
1. Pengadaan sarana pelayanan Klinik KB terdiri dari IUD Kit, Implant Kit dan
Obgyn Bed.
a. Pengertian
1) Klinik KB adalah tempat pelayanan kontrasepsi yang bersifat statis
bagi pasangan usia subur;
2) IUD Kit adalah suatu alat yang digunakan untuk memasang dan
mencabut IUD;
3) Implant Kit adalah suatu alat yang digunakan untuk memasang dan
mencabut implant;
4) Obgyn Bed adalah tempat tidur khusus yang digunakan untuk
pemeriksaan kandungan dan pelayanan kebidanan lainnya, termasuk
pemasangan dan pencabutan IUD.
b. Kriteria Sasaran
1) Klinik KB yang sudah memiliki nomer kode klinik KB;
2) Klinik KB yang belum memiliki IUD Kit atau sudah memiliki tetapi
dalam kondisi rusak atau tidak layak pakai;
3) Klinik KB yang belum memiliki Implant Kit atau sudah memeliki tetapi
dalam kondisi rusak atau tidak layak pakai;
4) Klinik KB yang belum menerima IUD Kit dari yang bersumber Dana
Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB sampai dengan tahun 2010;
5) Klinik KB yang belum menerima Implant Kit dari yang bersumber
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB sampai dengan tahun 2010;
6) Klinik KB yang belum menerima Obgyn Bed dari yang bersumber
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB sampai dengan tahun 2010.
Spesifikasi teknis IUD Kit, Implant Kit dan Obgyn Bed disajikan dalam
data dan spesifikasi teknis (terlampir)
2. Pembangunan Kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT-KB
Kecamatan untuk membantu
kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi PPLKB/Ka.UPT-KB dalam
Program Pembangunan Kependudukan dan Keluarga Berencana di Tingkat
Kecamatan.
a. Pengertian;
Bangunan Kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan adalah bangunan yang
terletak di lingkungan Kecamatan, berfungsi sebagai tempat
merencanakan, mengevaluasi, mengendalikan serta pembinaan kepada
PLKB/PKB dan Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan dalam
operasional Program Pembangunan Kependudukan dan KB tingkat
Kecamatan.
b. Kriteria Sasaran
1) Kecamatan yang telah memiliki PPLKB/Ka. UPT-KB Kecamatan;
2) Kecamatan yang belum memiliki kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan.
3) Kecamatan yang telah menyediakan sebidang tanah untuk
pembangunan kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan.
9
c. Spesifikasi
Spesifikasi teknis Kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan
lampiran data dan spesifikasi teknis.
disajikan pada
3. Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB keliling

Pengadaan MUYAN KB Keliling diperuntukkan bagi SKPD-KB
kabupaten/kota guna meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB,
khususnya bagi keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga
miskin) dan masyarakat di daerah terpencil dan jauh dari fasilitas pelayanan
KB statis (Klinik KB).
a. Pengertian
MUYAN KB Keliling adalah Kendaraan Roda empat yang berisi sarana
pelayanan KB dan berfungsi sebagai Klinik KB Bergerak.
b. Kriteria Sasaran
1) SKPD-KB belum mendapatkan MUYAN KB Keliling dari DAK
BIDANG KB tahun 2009 dan Tahun 2010;
2) SKPD-KB belum mendapatkan MUYAN KB Keliling dari pemerintah
kabupaten/kota;
3) Pernah mendapatkan MUYAN KB Keliling tetapi kondisinya sudah
tidak laik jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki.
c. Spesifikasi Umum
1) MUYAN KB Keliling digunakan untuk pelayanan terutama di wilayah
yang jauh dari klinik KB statis;
2) MUYAN KB Keliling terdiri dari dua cabin, masing-masing untuk
operator/crew dan untuk menyimpan peralatan/sarana pelayanan KB,
termasuk untuk melakukan pemeriksaan dan tindakan.
3) MUYAN KB Keliling tidak difungsikan sebagai mobil penumpang dan
dirancang khusus oleh BKKBN Pusat.
4) MUYAN KB Keliling didukung oleh suatu tim medis yang minimal terdiri
dari dokter yang sudah dilatih untuk pelayanan insersi implant dan
IUD, serta medis operatif pria (MOP); bidan yang sudah dilatih untuk
pelayanan insersi implant dan IUD.
d. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling beserta
kelengkapannya disajikan dalam data dan spesifikasi teknis.
d. Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
Gudang alat/obat kontrasepsi diperuntukkan bagi SKPD-KB kabupaten/kota
guna meningkatkan kualitas penyimpanan dalam rangka menjamin
ketersediaan alat/obat kontrasepsi yang dibutuhkan, khususnya bagi
keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin) dan
masyarakat.
10
a. Pengertian
Gudang alat/obat kontrasepsi
adalah bangunan yang di khususkan
untuk menyimpan alat/ obat kontrasepsi untuk program KB sesuai
standar.
b. Kriteria Sasaran
1) Pemerintahan Kabupaten/Kota dapat menyediakan tanah minimal
berukuran 9 m x 11 m;
2) Status tanah jelas/Sertifikat Hak Milik (bukan hak pakai/hak guna
bangunan), tidak dalam sengketa atau tidak dalam proses peradilan
3) Lokasi tanah bebas banjir dan dapat dijangkau kendaraan bermotor
roda 4
c. Spesifikasi Umum
1) Luas bangunan gudang alat/obat kontrasepsi minimal 42 m2;
2) Gudang alat/obat kontrasepsi terdiri dari 3 (tiga ) ruangan: 1 ruangan
untuk petugas administrasi Gudang, 1 ruangan ber AC untuk tempat
penyimpanan kontrasepsi khusus Implant dan Suntikan (suhu 15 s.d
25 0 C) dan 1 ruangan untuk penyimpanan kontrasepsi lainnya. ;
3) Gudang alat/obat kontrasepsi hanya difungsikan untuk menyimpan
kontrasepsi;
4) Gudang alat/obat kontrasepsi di operasionalkan oleh petugas yang
ditunjuk (Bendahara gudang) dan telah dilatih manajemen logistik .
Spesifikasi teknis gudang alat/obat kontrasepsi disajikan dalam data dan
spseifikasi teknis
C. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana fisik pelayanan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB, dengan kegiatan:
1. Pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB
Pengadaan MUPEN KB diperuntukkan atau dengan sasaran SKPD-KB
kabupaten/kota guna meningkatkan permintaan (demand) masyarakat
terhadap keluarga berencana.
a. Pengertian
MUPEN KB adalah Kendaraan Roda 4 (empat) yang berisi peralatan

elektronik (Audio visual) dan berfungsi sebagai kendaraan operasional
penyuluhan dan KIE dalam menunjang Program Keluarga Berencana
Nasional.
b. Kriteria Sasaran
1) SKPD-KB belum mendapatkan MUPEN KB dari yang bersumber Dana
11
2) SKPD-KB belum mendapatkan MUPEN KB dari pemerintah

kabupaten/kota.
3) Pernah mendapatkan MUPEN KB tetapi kondisinya sudah tidak laik
jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki.
c. Spesifikasi Umum
1) MUPEN KB terdiri dari dua cabin untuk operator/crew dan untuk
menyimpan instrumen/sarana penerangan/ penyuluhan dan dilengkapi
dengan bagasi atas (rack roof).
2) MUPEN KB tidak difungsikan sebagai mobil penumpang dan
dirancang khusus oleh BKKBN Pusat.
3) MUPEN KB dioperasionalkan oleh petugas yang sudah dilatih secara
khusus dalam mengoperasikan instrumen/ peralatan elektronik(audio
visual) yang ada dalam MUPEN KB.
Peralatan yang harus ada dalam MUPEN KB :

1) Satu unit LCD Portable Projector 3000 lumens (type: PT-LB30EA)
2) Satu unit Laptop
3) Satu unit Replacement Lamp Unit (type: ET-LAB30)
4) Satu unit DVD Ram/DVD-Recorder/VCD/CD (type: LQ-DRM-200EN)
5) Satu unit VHS Player (type: NV-HV62)
6) Satu unit TV Receiver 20 + UHF Portable antena (type: TC-20Z88)
7) Satu unit Profesional Mixing Amplifier (type: BA-55)
8) Satu unit Speaker + Stand (type: BS-880)
9) Satu unit Fast Fold Screen 150 (type: Fast Fold Truss Deluxe)
10) Satu unit Mixing Amplifier (DC) (type: ZA-250S)
11) Dua unit Horn Speaker (type: ZH-611S)
12) Satu unit Generator 2 KVA (type: VG2200)
13) Satu unit Automatic Voltage Regulator 2 KVA (type: SVC-2000F)
14) Satu unit Publik Address (type: WX-220CN)
15) Satu unit Rechargeable Emergency Light (type: 2334-8)
Spesifikasi teknis MUPEN KB dan masing-masing instrument/sarana
disajikan pada lampiran data dan spesifikasi teknis.
2. Pengadaan KIE Kit
Pengadaan KIE Kit diperuntukkan bagi PKB/PLKB sebagai pembina desa
dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas dan fungsinya.
a. Pengertian
KIE Kit adalah suatu unit alat peraga yang terdiri dari alat peraga anatomi
alat reproduksi, lembar balik, contoh alat kontrasepsi, VCD animasi
proses pembuahan dan VCD sosialisasi kontrasepsi.
12
b. Kriteria Sasaran
1) PLKB/PKB belum mendapatkan KIE Kit dari yang bersumber Dana
2) PLKB/PKB belum mendapatkan KIE Kit dari pemerintah
kabupaten/kota.
3) Pernah mendapatkan KIE Kit tetapi kondisinya sudah tidak laik jalan
(rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki.
c. Spesifikasi Umum
1) KIE Kit terdiri dari 1 Tas yang berisi ; alat peraga anatomi alat
reproduksi, lembar balik, contoh alat kontrasepsi, VCD animasi proses
pembuahan dan VCD sosialisasi kontrasepsi
2) KIE Kit berfungsi sebagai sarana pelengkap bagi pengelola KB di
desa/kelurahan dalam melaksanakan penyuluhan KB dan konseling
3) KIE Kit dioperasionalkan oleh petugas yang sudah dilatih/orientasi
secara khusus dalam memperagakan KIE Kit.
Agar dapat menjangkau pemahaman sasaran penyuluhan, maka
diperlukan KIE Kit dengan spesifikasi teknis khusus.
Spesifikasi teknis peralatan dalam KIE Kit disajikan pada lampiran data
dan spesifikasi teknis.
3. Public Adress
Pengadaan Public Adress diperuntukkan bagi Kecamatan yang mempunyai
PPLKB/Ka UPT KB Kecamatan
a. Pengertian
Public Adress adalah alat pengeras suara yang mudah dibawa ke lokasi
kegiatan dan digunakan sebagai sarana
penyuluhan/KIE dalam
menunjang Program Pembangunan Kependudukan dan KB.
b. Kriteria Sasaran
1) Kecamatan yang mempunyai PPLKB/Ka UPT KB
2) Kecamatan memiliki Public Adress tetapi kondisinya sudah tidak bisa
dioperasionalkan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki
c. Spesifikasi Umum
1) Public Adress berupa 1 (satu) unit peralatan pengeras suara terdiri dari
pengeras suara, amplifier, microfon
2) Public Adress berfungsi sebagai sarana pengeras suara bagi
pengelola KB, baik dalam melaksanakan pertemuan maupun kegiatan
penyuluhan KB
3) Public Adress dioperasionalkan dengan baik oleh petugas yang
sudah ditunjuk.
13
Spesifikasi teknis Public Adress disajikan pada lampiran data dan
spesifikasi teknis.
A. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Fisik Pembinaan Tumbuh
Kembang Anak, dengan kegiatan :
1. Pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit
Pengadaan materi dan media Bina Keluarga Balita (BKB) Kit diperuntukkan
bagi kelompok BKB di desa/kelurahan guna meningkatkan upaya pembinaan
dan pengasuhan tumbuh kembang anak.
a. Pengertian
BKB Kit adalah alat bantu berisi materi dan media untuk memberikan
penyuluhan kepada keluarga yang memiliki balita atau usia pra sekolah
dalam upaya meningkatkan pembinaan dan pengasuhan tumbuh
kembang anak.
b. Kriteria Sasaran
1) Kelompok kegiatan BKB yang mempunyai kader menurut kelompok
umur balita dan aktif melakukan pertemuan penyuluhan bulanan;
2) Kelompok kegiatan BKB telah terdaftar dalam data potensi wilayah
Kecamatan (K/0/Kec-Dal);
3) Kelompok BKB yang belum memiliki BKB Kit atau yang sudah memiliki
tetapi dalam kondisi tidak lengkap dan tidak layak pakai;
4) Kelompok BKB yang belum mendapatkan BKB Kit dari yang
bersumber Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB sampai dengan
tahun 2010.
c. Spesifikasi Umum
1) Buku materi penyuluhan BKB terdiri:
a) Kartu Kembang Anak (KKA);
b) Buku Pedoman Kartu Kembang Anak (KKA);
c) Buku Panduan Penggunaan Alat Permainan Edukatif (APE);
d) Media /simulasi penyuluhan BKB;
e) Media Lembar Balik untuk penyuluhan umur 0 6 tahun (6
macam).
f) TAS BKB kit
2) Alat permainan edukatif (APE) terdiri:
a) Kerincingan/giring giring;
b) Boneka kain berbentuk binatang;
c) Puzle (bongkar pasang) berbentuk binatang;
d) Paku palu;
e) Menara Gelang-gelang;
f) Papan pasak;
g) Lotto warna;
h) Kotak Bentuk;
i) Balok ukur;
14
j) Tangga silinder;
k) Tangga kubus;
l) Kotak pola;
m) Permainan angka;
n) Kantong wasiat
o) TAS APE
p) PACKING
Data dan spesifikasi teknis disajikan pada lampiran
VII. PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI

A. Pelaporan
Pelaporan dan pemantauan DAK Bidang KB Tahun 2011 dilakukan secara
berjenjang menyangkut persiapan, pelaksanaan sampai dengan distribusi di
masing-masing kabupaten/kota.
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota melaporkan perkembangan pelaksanaan DAK
Bidang KB Tahun 2011 kepada Kepala BKKBN Provinsi dan ke BKKBN Pusat
c.q. Sekretaris Utama.
Berdasarkan laporan Kepala SKPD-KB, Kepala BKKBN Provinsi membuat
rekapitulasi dan melaporkan ke BKKBN Pusat c.q. Sekretaris Utama. Untuk
melihat efektivitas dan efisiensi pelaksanaan DAK Bidang KB Tahun 2011
dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh komponen terkait di masing-masing
tingkatan wilayah.
Agar pengelolaan DAK Bidang KB Tahun 2011 dapat sesuai dengan arah
kebijakan yang telah ditetapkan:
1. Sekretaris Utama BKKBN Pusat membentuk Tim Pelaporan, Pemantauan,
dan Evaluasi DAK Bidang KB Tahun 2011 Tingkat Pusat.
2. Kepala BKKBN Provinsi membentuk Tim Pelaporan, Pemantauan, dan
Evaluasi DAK Bidang KB Tahun 2011 Tingkat Provinsi.
a. Penjelasan Umum
1) SKPD-KB Kabupaten/Kota melakukan pendataan sasaran penerima
sarana dan prasarana program KB dari DAK Bidang KB tahun 2011
dan melaporkan hasilnya ke BKKBN Provinsi dengan menggunakan
Formulir Catatan (C) meliputi: C/I/DES-DAK/11, C/II/DES-DAK/11,
C/I/KKB-DAK/11, C/II/KKB-DAK/11, C/III/KKB-DAK/11, C/I/PLKBDAK/11, C/II/PLKB-DAK/11, C/III/PLKB-DAK/11, C/I/PPLKB-DAK/11,
C/I/KEC-DAK/11 dan C/II/KEC-DAK/11.
2) Pelaporan dari SKPD-KB Kabupaten/Kota ke BKKBN Provinsi dan ke
BKKBN Pusat (c.q. Sekretaris Utama) dilakukan setiap triwulan sesuai
perkembangan pengelolaan DAK Bidang KB Tahun 2011 di masingmasing Kabupaten/Kota, mulai dari tahap perencanaan, realisasi
hingga distribusi hasil pengadaan barang dengan menggunakan
15
formulir F/I/Ren-DAK/11, F/I/REAL-DAK/11, F/I/DIS-DAK/11, F/II/RENDAK/11 dan F/II/REAL-DAK/11. Khusus laporan tentang rencana
pengadaan sarana dan prasarana program KB oleh SKPD-KB
Kabupaten/Kota harus dilaporkan paling lambat pada triwulan II
dengan formulir F/I/Ren-DAK/11 dan F/II/Ren-DAK/11.
3) BKKBN Provinsi melakukan rekapitulasi laporan formulir F/I/RenDAK/11, F/I/REAL-DAK/11, F/I/DIS-DAK/11, F/II/REN-DAK/11 dan
F/II/REAL-DAK/11 yang diterima dari SKPD-KB Kabupaten/Kota
menggunakan formulir Rek/F/I/REN-DAK/11, Rek/F/II/REN-DAK/11,
Rek/F/I/REAL-DAK/11, Rek/F/II/REAL-DAK/11 dan Rek/F/I/DISDAK/11 dan melaporkan ke BKKBN Pusat Cq. Sekretaris Utama dan
Biro Perencanaan secara triwulanan.
b. Penjelasan Formulir dan Kegunaannya
1) Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sepeda Motor DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/I/PLKB-DAK/11)
Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana
pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB dan sebagai salah satu
sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana
Pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB (F/I/RENC-DAK/11)
2) Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Pengolahan Data dan Informasi
DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/II/PLKB-DAK/11)
pengadaan Sarana Pengolahan Data dan Informasi bagi PKB/PLKB serta
sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan
Rencana Pengadaan Laptop bagi PKB/PLKB (F/I/RENC-DAK/11)
3) Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Kerja DAK

Bidang KB Tahun 2011 (C/III/PLKB-DAK/11)
pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB serta sebagai salah satu
Pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB (F/I/RENC-DAK/11)
4) Daftar Nama PPLKB/Ka. UPT KB Sasaran Penerima Sepeda
Motor DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/I/PPLKB-DAK/11)
pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB serta sebagai
salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan
Rencana Pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB
(F/I/RENC-DAK/11).
5) Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD Kit DAK Bidang KB
Tahun 2011 (C/I/KKB-DAK/11)
pengadaan IUD Kit bagi Klinik KB serta sebagai salah satu sumber
16
data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan IUD

Kit bagi Klinik KB (F/I/RENC-DAK/11).
6) Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/II/KKB-DAK/11)
pengadaan Implant Kit bagi Klinik KB serta sebagai salah satu
Pengadaan Implant Kit bagi Klinik KB (F/I/RENC-DAK/11).
7) Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Obgyn Bed DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/III/KKB-DAK/11)
pengadaan Obgyn Bed bagi Klinik KB serta sebagai salah satu
Pengadaan Obgyn Bed bagi Klinik KB (F/I/RENC-DAK/11).
8) Daftar Nama Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT
KB) Sasaran Penerima Public Adress DAK Bidang KB Tahun
2011 (C/I/KEC-DAK/11)
pengadaan Public Adress bagi Kecamatan yang Mempunyai
Pengelola KB (PPLKB/UPT KB) serta sebagai salah satu sumber data
dan informasi untuk membuat Laporan Rencana pengadaan Public
Adress
bagi Kecamatan yang Mempunyai PPLKB/UPT KB
(F/I/RENC-DAK/11).
9) Daftar Nama Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT
KB) Sasaran Penerima Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/II/KEC-DAK/11)
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan bagi Kecamatan
yang mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB) serta sebagai salah
satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan
(F/I/RENCDAK/11).
10) Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima Bina Keluarga
Balita (BKB) Kit DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/I/DES-DAK/11)
pengadaan BKB Kit bagi Desa/Kelurahan serta sebagai salah satu
Pengadaan BKB Kit bagi Desa/Kelurahan (F/I/RENC-DAK/11)
11) Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima KIE-Kit dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/II/DES-DAK/11)
pengadaan KIE Kit bagi Desa/Kelurahan serta sebagai salah satu
17

Pengadaan KIE Kit bagi Desa/Kelurahan (F/I/RENC-DAK/11).
12) Laporan Rencana Pengadaan/Pembangunan Sarana dan
Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota
(F/I/RENC-DAK/11)
Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk melaporkan
rencana Pengadaan/Pembangunan Sarana dan Prasarana KB.
Oleh BKKBN Provinsi digunakan sebagai sumber data dan informasi
untuk membuat Rekapitulasi Laporan Rencana Pengadaan Sarana
dan Prasarana KB (Rek.F/I/RENC-DAK/11).
13) Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun
2011 Kabupaten/Kota (F/II/RENC-DAK/11)
rencana Pengadaan Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil
Unit Penerangan (MUPEN) KB.

untuk membuat Rekapitulasi Laporan Rencana Pembangunan
Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan
(MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 Provinsi
(Rek.F/II/RENC-DAK/11).
14) Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota (F/I/REAL-DAK/11)
realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
untuk membuat Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana
dan Prasarana KB (Rek.F/I/REAL-DAK/11).
15) Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun
2011 Kabupaten/Kota (F/II/REAL-DAK/11)
realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB.
untuk membuat Rekapitulasi Laporan Realisasi Pembangunan
(MUPEN) KB Provinsi (Rek.F/II/REAL-DAK/11).
18
16) Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB

dari DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota (F//I/DISDAK/11)
distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
untuk membuat Rekapitulasi Laporan Distribusi Pengadaan Sarana
dan Prasarana KB (Rek.F/I/DIS-DAK/11).
17) Rekapitulasi Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana
KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 (Rek.F/I/RENC-DAK/11)
Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk membuat rekapitulasi dan
melaporkan rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
Oleh BKKBN Pusat digunakan sebagai sumber data dan informasi
untuk membuat Rekapitulasi Nasional Rencana Pengadaan Sarana
dan Prasarana KB.
18) Rekapitulasi Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB
Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Provinsi
(Rek.F/II/REN-DAK/11)
melaporkan
rencana
Pembangunan
Gudang
Alat/Obat
Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB.
untuk membuat Rekapitulasi Nasional Rencana Pembangunan
(MUPEN) KB.
19) Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 (Rek.F/I/REALDAK/11)
Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk merekapitulasi dan
melaporkan realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
untuk membuat Rekapitulasi Nasional Realisasi Pengadaan Sarana
dan Prasarana KB.
20) Rekapitulasi Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat
Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Provinsi
(Rek.F/II/REAL-DAK/11)
melaporkan realisasi Pengadaan MUPEN KB dan atau MUYAN KB
Keliling, serta Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi.
19

untuk membuat Rekapitulasi Nasional Realisasi Pengadaan MUPEN
KB dan atau MUYAN KB Keliling, serta Pembangunan Gudang
Alat/Obat Kontrasepsi.
21) Rekapitulasi Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 (Rek.F/I/DISDAK/11)
Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk melaporkan rekapitulasi
distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
untuk membuat Rekapitulasi Nasional Distribusi Pengadaan Sarana
dan Prasarana.
c. Mekanisme Pendaftaran dan Pelaporan
1) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama PKB/PLKB
Sasaran Penerima Sepeda Motor dengan menggunakan formulir
C/I/PLKB-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun
2011.
2) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama PPLKB/Ka UPT
KB Sasaran Penerima Sepeda Motor dengan menggunakan
formulir C/I/PPLKB-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang
KB Tahun 2011.
Sasaran Penerima Sarana Pengolahan Data dan Informasi
Laptop dengan menggunakan formulir C/II/PLKB-DAK/11 dan
melaporkannya ke BKKBN Provinsi selambat-lambatnya 3 (tiga)
bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2011.
Sasaran Penerima Sarana Kerja dengan menggunakan formulir
C/III/PLKB-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi
KB Tahun 2011.
5) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Klinik KB
Sasaran Penerima IUD Kit dengan menggunakan formulir C/I/KKBDAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB
Tahun 2011.
Sasaran Penerima Implant Kit dengan menggunakan formulir
C/II/KKB-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB
Tahun 2011.
20

Sasaran Penerima Obgyn Bed dengan menggunakan formulir
C/III/KKB-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi
KB Tahun 2011.
8) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Kecamatan
Mempunyai PPLKB/UPT KB Sasaran Penerima Public Adress
dengan menggunakan formulir C/I/KEC-DAK/11 dan melaporkannya
ke BKKBN Provinsi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
menerima DAK Bidang KB Tahun 2011.
9) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Kecamatan
Mempunyai PPLKB/UPT KB Sasaran Penerima Kantor
PPLKB/UPT KB tingkat Kecamatan dengan menggunakan formulir
C/II/KEC-DAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun
2011.
10) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Desa/Kelurahan
Mempunyai PPKB/PLKB Sasaran Penerima BKB Kit dengan
menggunakan formulir C/I/DES-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Provinsi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
11) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Desa/Kelurahan
Sasaran Penerima KIE Kit dengan menggunakan formulir C/II/DESselambatDAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi
lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB
Tahun 2011.
12) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat laporan rencana Pengadaan
Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 dengan
menggunakan formulir F/I/RENC-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Provinsi
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
13) SKPD-KB
Kabupaten/Kota
membuat
laporan
rencana
Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan
Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit
Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011 dengan
menggunakan formulir F/II/RENC-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Provinsi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
14) SKPD-KB Kabupaten/Kota setiap 3 (tiga) bulan membuat laporan
realisasi Pengadaan DAK Bidang KB Tahun 2011 dengan
menggunakan formulir F/I/REAL-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Provinsi.
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011
21
dengan
menggunakan
formulir
melaporkannya ke BKKBN Provinsi.
F/II/REAL-DAK/11
dan

distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK
Bidang KB Tahun 2011 dengan menggunakan formulir F/I/DISDAK/11 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi.
17) BKKBN Provinsi membuat rekapitulasi laporan rencana Pengadaan
Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 dengan
menggunakan formulir Rek.F/I/RENC-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Pusat cq Sekretaris Utama selambat-lambatnya pada bulan
pertama triwulan kedua tahun 2011.
18) BKKBN Provinsi membuat rekapitulasi laporan rencana
menggunakan formulir Rek.F/II/RENC-DAK/11 dan melaporkannya
ke BKKBN Pusat cq Sekretaris Utama selambat-lambatnya pada
bulan pertama triwulan kedua tahun 2011.
19) BKKBN Provinsi setiap 3 (tiga) bulan membuat rekapitulasi laporan
realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB
Tahun 2011 dengan menggunakan formulir Rek.F/I/REAL-DAK/11
dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Sekretaris Utama.
20) BKKBN Provinsi membuat rekapitulasi laporan realisasi
menggunakan formulir Rek.F/II/REAL-DAK/11 dan melaporkannya ke
BKKBN Pusat cq Sekretaris Utama selambat-lambatnya pada bulan
pertama triwulan kedua tahun 2011.
21) BKKBN Provinsi setiap 3 (tiga) bulan membuat rekapitulasi laporan
distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang
KB Tahun 2011 dengan menggunakan formulir Rek.F/I/DIS-DAK/11
dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Sekretaris Utama.
22
d. Cara Pengisian Formulir

1. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sepeda Motor dari DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/I/PLKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama
PKB/PLKB Sasaran Penerima sepeda motor.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, NIP,
sasaran/penerima (ya atau tidak), kecamatan wilayah kerja,
desa/kelurahan wilayah kerja, dan alamat tempat tinggal.
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil
pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota penerima
DAK Bidang KB Tahun 2011.
C/I/PPLKB-DAK/11
DAFTAR NAMA PPLKB/UPT SASARAN PENERIMA SEPEDA MOTOR

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN 2011
1. KABUPATEN/KOTA
2. PROVINSI
: ................................................
: ................................................
STATUS PENERIMAAN
NO
NAMA PPLKB
YA
NIP
TIDAK
(1)
(2)
(3)
2008
2009
2010
2011
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
NOMENKLATUR
JABATAN
KECAMATAN
(WILAYAH
KERJA)
ALAMAT
TEMPAT
TINGGAL
(9)
(10)
(11)
............................ 2011
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota
()
23
b. Penjelasan Cara Pengisian

1) Kabupaten/Kota: Diisi nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang
bersangkutan berada.
3) Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan
terakhir sesuai jumlah seluruh PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama PKB/PLKB: Diisi dengan Nama seluruh PKB/PLKB
di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) NIP/Nomor SK : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai
PKB/PLKB status sebagai pegawai negeri sipil atau Nomor SK
pengangkatan PLKB status sebagai pegawai honorer/kontrak.
6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk
PKB/PLKB yang telah menerima sepeda motor dari DAK
Kependudukan Tahun 2008.
PKB/PLKB yang telah menerima sepeda motor dari DAK BIDANG KB
Tahun 2009.
PKB/PLKB yang telah menerima sepeda motor dari DAK BIDANG KB
Tahun 2010.
PKB/PLKB yang direncanakan menerima sepeda motor dari DAK
BIDANG KB Tahun 2011.
PKB/PLKB yang direncanakan tidak/belum mendapatkan sepeda
motor sampai dengan tahun 2011.
11) Kolom (9) Kecamatan Wilayah Kerja Berada: Diisi dengan nama
kecamatan dimana wilayah kerja PKB/PLKB berada.
12) Kolom (10) Desa/Kelurahan : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
yang menjadi wilayah kerja PKB/PLKB yang bersangkutan dan bisa
diisi lebih dari satu.
13) Kolom (11) Alamat Tempat Tinggal: Diisi dengan alamat lengkap
tempat tinggal (Rumah) PKB/PLKB yang bersangkutan.
14) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota
Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat.
15) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan
dan dibubuhi dengan tanda tangan.
2. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan Data dan
Informasi berupa Laptop dari DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/II/PLKBDAK/11)
24
a. Penjelasan Umum
PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan Data dan
Informasi berupa Laptop dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
desa/kelurahan wilayah kerja, alamat tempat tinggal.
pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima
C/II/PLKB-DAK/11
DAFTAR NAMA PETUGAS LAPANGAN KB (PKB/PLKB)

SASARAN PENERIMA SARANA KERJA
1. KAB/KOTA
2. PROVINSI
NO.
NAMA
PKB/PLKB
NIP
(2)
(3)
(1)
Ya
Tidak
KECAMATAN
WILAYAH
KERJA
BERADA
(4)
(5)
(6)
SASARAN/
PENERIMA
DESA/
KELURAHAN
WILAYAH
KERJA
ALAMAT
TEMPAT
TINGGAL
PKB/PLKB
KETERANGAN
(7)
(8)
(9)
.., 2011
Kepala SKPD-KB
Kabupaten/Kota,
b. Penjelasan Umum
1)
2)
3)
4)
5)
6)
()
Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan.

Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang
Kolom (1) No.: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir
sesuai jumlah PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Kolom (2) Nama PKB/PLKB: Diisi dengan Nama seluruh PKB/PLKB di
Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Kolom (3) NIP: Diisi dengan Nomor Induk Pegawai dari PKB/PLKB yang
bersangkutan.
Kolom (4) Status Penerimaan : Diisi dengan tanda centang untuk
PKB/PLKB yang direncanakan menerima Sarana Pengolahan Data dan
Informasi berupa Laptop Dak Bidang KB.
25
7)
Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk

PKB/PLKB yang direncanakan tidak/belum mendapatkan Sarana
Pengolahan Data dan Informasi berupa Laptop Bidang KB Bidang KB.

9) Kolom (7) Desa/Kelurahan: Diisi dengan nama Desa/Kelurahan yang
menjadi wilayah kerja PKB/PLKB yang bersangkutan dan bisa diisi
lebih dari satu.
11) Kolom (9) Keterangan: Diisi dengan hal-hal lain yang menerangkan
kolom-kolom sebelumnya.
3. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Kerja dari DAK
Bidang KB Tahun 2011 (C/III/PLKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Kerja dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
desa/kelurahan wilayah kerja, alamat tempat tinggal.
C/III/PLKB-DAK/11
DAFTAR NAMA PETUGAS LAPANGAN KB (PKB/PLKB)
SASARAN PENERIMA SARANA KERJA
1. KABUPATEN/KOTA
:.
2. PROVINSI
:.
SASARAN/PENERIMA
NO.
(1)
NAMA PKB/PLKB
(2)
NIP
(3)
Ya
Tidak
(4)
(5)
KECAMAT
AN
WILAYAH
KERJA
BERADA
DESA/KELURAHAN WILAYAH
KERJA
ALAMAT TEMPAT
TINGGAL
PKB/PLKB
KETERANG
AN
(6)
(7)
(8)
(9)
.., 2011
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota,
()
26
b. Penjelasan Umum
1) Kabupaten/Kota:
bersangkutan.
Diisi
dengan
nama
Kabupaten/Kota
yang
2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang

3) Kolom (1) No.: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan
terakhir sesuai jumlah PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama PKB/PLKB: Diisi dengan Nama seluruh PKB/PLKB
di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) NIP: Diisi dengan Nomor Induk Pegawai dari PKB/PLKB
yang bersangkutan.
6) Kolom (4) Status Penerimaan : Diisi dengan tanda centang untuk
PKB/PLKB yang direncanakan menerima Sarana Kerja DAK Bidang
KB.
PKB/PLKB yang direncanakan tidak/belum mendapatkan Sarana
Kerja Bidang KB Bidang KB.
9) Kolom (7) Desa/Kelurahan: Diisi dengan nama Desa/ Kelurahan
yang menjadi wilayah kerja PKB/PLKB yang bersangkutan dan bisa
diisi lebih dari satu.
11) Kolom (9) Keterangan: Diisi dengan hal-hal lain yang menerangkan
4. Daftar Nama PPLKB/Ka.UPT KB Sasaran Penerima Sepeda Motor dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/I/PPLKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
PPLKB/Ka. UPT KB Sasaran Penerima sepeda motor.
sasaran/penerima (ya atau tidak), kecamatan wilayah kerja, dan
alamat tempat tinggal.
27
C/I/PPLKB-DAK/11
DAFTAR NAMA PPLKB/UPT SASARAN PENERIMA SEPEDA MOTOR

1. KABUPATEN/KOTA
2. PROVINSI
: ................................................
: ................................................
STATUS PENERIMAAN
NO
NAMA PPLKB
YA
NIP
TIDAK
(1)
(2)
(3)
2008
2009
2010
2011
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
NOMENKLATUR
JABATAN
KECAMATAN
(WILAYAH
KERJA)
ALAMAT
TEMPAT
TINGGAL
(9)
(10)
(11)
............................ 2011

1) Kabupaten/Kota:
bersangkutan.
Diisi
dengan
nama
()
Kabupaten/Kota
yang

3) Kolom (1) No: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan
terakhir sesuai jumlah PPLKB/ Ka.UPT KB di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama PPLKB/Ka. UPT KB : Diisi dengan Nama seluruh
PPLKB/Ka.UPT KB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) NIP: Diisi dengan Nomor Induk Pegawai dari PPLKB/Ka.
UPT KB yang bersangkutan.
6) Kolom (4) Status Penerimaan:
PPLKB/Ka. UPT KB yang telah
Kependudukan Tahun 2008.
Bidang KB Tahun 2009.
Diisi dengan tanda centang untuk

menerima sepeda motor dari DAK
28

PPLKB/Ka.UPT KB yang direncanakan menerima sepeda motor dari
PPLKB/Ka.UPT KB yang direncanakan tidak/belum menerima sepeda
motor sampai dengan tahun 2011.
11) Kolom (10) Nomenklatur Jabatan: Diisi dengan nomenklatur jabatan
PPLKB/Ka. UPT KB yang bersangkutan. Misalnya PPLKB, Kepala
UPT KB, dsb.
12) Kolom (11) Kecamatan: Diisi dengan nama Kecamatan yang menjadi
wilayah kerja PPLKB/Ka. UPT KB yang bersangkutan dan bisa diisi
lebih dari satu.
tempat tinggal (Rumah) PPLKB/Ka.UPT KB yang bersangkutan.
14) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kabupaten/Kota
dan tahun catatan dibuat.
dan dibubuhi tanda tangan.
5. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD KIT DAK Bidang KB Tahun
2011 (C/I/KKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
Klinik KB Sasaran Penerima IUD KIT dari DAK Bidang KB Tahun
2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama Klinik KB, Nomor
Kode Klinik KB, status penerimaan, desa/kelurahan/ kecamatan
wilayah kerja, dan alamat lengkap.
C/I/KKB-DAK/11
DAFTAR NAMA KLINIK KB SASARAN PENERIMA IUD KIT

1. KABUPATEN/KOTA
: ......................................................
2. PROVINSI
:......................................................
STATUS PENERIMAAN
NO
NAMA KLINIK KB
YA
NOMOR KLINIK KB
TIDAK
(1)
(2)
(3)
2008
2010
2011
(4)
(5)
(6)
(7)
DESA/KELURAHAN/KECA
MATAN WILAYAH KERJA
ALAMAT LENGKAP
KLINIK KB
(8)
(9)
............................................. 2011
()
29
b.
Penjelasan Cara Pengisian

1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang
bersangkutan
terakhir sesuai jumlah seluruh Klinik KB di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama Klinik KB : Diisi dengan Nama seluruh Klinik KB di
5) Kolom (3) Nomor Kode Klinik KB: Diisi dengan Nomor Kode Klinik
KB yang bersangkutan.
Klinik KB yang telah menerima IUD Kit dari DAK Kependudukan
Tahun 2008.
Klinik KB yang direncanakan menerima IUD Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2010.
Klinik KB yang direncanakan menerima IUD Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
Klinik KB yang direncanakan tidak/belum menerima IUD Kit dari DAK
10) Kolom (8) Desa/Kelurahan/Kecamatan : Diisi dengan nama Desa/
Kelurahan/Kecamatan wilayah kerja Klinik KB yang bersangkutan.
11) Kolom (9) Alamat Lengkap Klinik KB: Diisi dengan alamat lengkap
Klinik KB yang bersangkutan.
12) Titik-titik kanan bawah : Diisi dengan tanggal, nama Kota
13) Kepala SKPD-KB : Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan
6. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit DAK Bidang KB

Tahun 2011 (C/II/KKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Klinik
KB Sasaran Penerima Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama Klinik KB, Nomor
Kode Klinik KB, desa/kelurahan/kecamatan wilayah kerja, alamat lengkap
Klinik KB.
pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota penerima DAK
30
C/II/KKB-DAK/11
DAFTAR NAMA KLINIK KB SASARAN PENERIMA IMPLANT KIT
1. KABUPATEN/KOTA
: ...................................................................
2. PROVINSI
: ...................................................................
STATUS PENERIMAAN
NO
(1)
NAMA KLINIK
KB
(2)
NOMOR KLINIK
KB
(3)
TIDAK
DESA/KELURAHAN/
KECAMATAN
WILAYAH KERJA
ALAMAT
LENGKAP KLINIK
KB
(7)
(8)
(9)
YA
2009
2010
2011
(4)
(5)
(6)
............................................. 2011
()

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang

bersangkutan.
Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang
Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan
terakhir sesuai jumlah Klinik KB penerima Implant
Kit di
Kolom (2) Nama Klinik KB: Diisi dengan Nama seluruh Klinik KB
calon penerima Implant Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Kolom (3) Nomor Kode Klinik KB: Diisi dengan Nomor Kode Klinik
Klinik KB yang telah menerima Implant Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2009.
Klinik KB yang direncanakan menerima Implant Kit dari DAK Bidang
KB Tahun 2010.
Klinik KB yang direncanakan menerima Implant Kit dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
Klinik KB yang direncanakan tidak/belum menerima Implant Kit dari
31
10) Kolom (8) Desa/Kelurahan/Kecamatan: Diisi dengan nama Desa/

Kelurahan/Kecamatan wilayah kerja Klinik KB yang bersangkutan.
7. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Obgyn Bed DAK Bidang KB
Tahun 2011 (C/III/KKB-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1)
2)
Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Klinik KB
Sasaran Penerima Obgyn Bed dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama Klinik KB, Nomor Kode
Klinik KB, desa/kelurahan/kecamatan wilayah kerja, alamat lengkap Klinik
KB.
C/III/KKB-DAK/11
DAFTAR NAMA KLINIK KB SASARAN PENERIMA OBGYN BED
1. KABUPATEN/KOTA
: ...................................................................
2. PROVINSI
: ...................................................................
STATUS PENERIMAAN
NO
(1)
NAMA KLINIK
KB
NOMOR KLINIK
KB
(2)
(3)
TIDAK
DESA/KELURAHAN/KECAMATAN
WILAYAH KERJA
ALAMAT
LENGKAP
KLINIK KB
(6)
(7)
(8)
YA
2009
2011
(4)
(5)
............................................. 2011
()

1) Kabupaten/Kota:
bersangkutan.
Diisi
dengan
nama
Kabupaten/Kota
yang
32
2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang

terakhir sesuai jumlah Klinik KB penerima Obgyn Bed di
4) Kolom (2) Nama Klinik KB: Diisi dengan Nama seluruh Klinik KB
calon penerima Obgyn Bed di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) Nomor Kode Klinik KB: Diisi dengan Nomor Kode Klinik
Klinik KB yang telah menerima Obgyn Bed dari DAK Bidang KB
Tahun 2009.
Klinik KB yang direncanakan menerima Obgyn Bed dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
Klinik KB yang direncanakan tidak/belum menerima Obgyn Bed dari
9) Kolom (7) Desa/Kelurahan/Kecamatan : Diisi dengan nama
Desa/Kelurahan/ Kecamatan wilayah kerja Klinik KB yang
bersangkutan.
8. Daftar Nama Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB)
Sasaran Penerima Public Adress DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/I/KECDAK/11)
a. Penjelasan Umum
Kecamatan Sasaran Penerima Public Adress dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, nomor urut
kecamatan, nama kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT
KB) kecamatan yang bersangkutan, status penerimaan.
33
C/I/KEC-DAK/11
DAFTAR NAM A KECAM ATAN PUNYA PENGELOLA KB (PPLKB/UPT)

SASARAN PENERIM A PUBLIC ADRESS (PA)
1. KABUPATEN/KOTA
: .............................................
2. PROVINSI
: .............................................
NO
(1)
NAM A KECAM AT AN
(2)
KECAM ATAN
PUNYA PPLKB/UPT
YA
TIDAK
(3)
(4)
STATUS PENERIM AAN
N AM A PPLKB/
UPT
(5)
KETERANG AN
2010
2011
TIDAK
(6)
(7)
(8)
(9)
............................................. 2011
Kepala SKPD-KB
Kabupaten/Kota
( )

bersangkutan.
terakhir sesuai jumlah seluruh Kecamatan di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama Kecamatan : Diisi dengan Nama Kecamatan yang
berada di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT
KB) : Diisi tanda centang untuk Kecamatan yang memMempunyaii
pengelola KB (PPLKB/UPT KB).
KB): Diisi tanda centang untuk kecamatan yang tidak Mempunyai
7) Kolom (5) Nama Pengelola KB (PPLKB/UPT KB) : Diisi dengan
nama pengelola KB (PPLKB/UPT KB) di kecamatan
yang
bersangkutan.
kecamatan yang direncanakan menerima Public Adress dari DAK
kecamatan yang direncanakan menerima Public Adress dari DAK
Kecamatan yang direncanakan tidak/belum menerima Public Adress
dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
34
11) Kolom (9) Keterangan : Diisi dengan keterangan untuk menjelaskan

9. Daftar Nama Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB)
Sasaran Penerima Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan
DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/II/KEC-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
Kecamatan Sasaran Penerima Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
kecamatan, nama kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT
KB) kecamatan yang bersangkutan, status penerimaan.
C/II/KEC-DAK/11
DAFTAR NAMA KECAMATAN PUNYA PENGELOLA KB (PPLKB/UPT)

SASARAN PENERIMA PEMBANGUNAN BALAI PENYULUHAN KB TINGKAT KECAMATAN
1. KABUPATEN/KOTA
: ...................................................................
2. PROVINSI
: ...................................................................
NO
(1)
NAMA
KECAMATAN
(2)
KECAMATAN PUNYA
PPLKB/UPT
YA
TIDAK
(3)
(4)
NAMA
PPLKB/UPT
(5)
STATUS PENERIMAAN
2010
TIDAK
(6)
(7)
KETERANGAN
(8)
............................................. 2011
()
35

bersangkutan.
terakhir sesuai jumlah seluruh Kecamatan di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama Kecamatan : Diisi dengan Nama Kecamatan yang
berada di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
KB) : Diisi tanda centang untuk Kecamatan yang memMempunyaii
pengelola KB (PPLKB/UPT).
KB): Diisi tanda centang untuk kecamatan yang tidak Mempunyai
7) Kolom (5) Nama Pengelola KB (PPLKB/Ka.UPT KB) : Diisi dengan
nama pengelola KB (PPLKB/Ka. UPT KB) di kecamatan yang
bersangkutan.
kecamatan yang direncanakan menerima Pembangunan Kantor
PPLKB/UPT KB kecamatan dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
Kecamatan yang direncanakan tidak/belum menerima Pembangunan
Kantor PPLKB/UPT KB kecamatan dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
10) Kolom (8) Keterangan : Diisi dengan keterangan untuk menjelaskan
10. Daftar Nama Desa/Kelurahan Mempunyai PKB/PLKB Sasaran Penerima
KIE Kit DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/II/DES-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
Desa/Kelurahan Sasaran Penerima KIE Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
desa/kelurahan, nama desa/kelurahan, nama kecamatan, nama
Petugas Lapangan KB di Desa/Kelurahan yang bersangkutan, dan
status penerimaan.
36
C/II/DES-DAK/11
DAFTAR NAMA DESA/KELURAHAN SASARAN PENERIMA KIE KIT

1. KABUPATEN/KOTA
: .........................
2. PROVINSI
: .........................
NO
(1)
NAMA DESA/
KELURAHAN
(2)
DESA/KELURAHAN
PUNYA PKB/PLKB
YA
TIDAK
NAMA
PKB/
PLKB
(3)
(4)
(5)
STATUS PENERIMAAN
KETERANGAN
2010
2011
TIDAK
(6)
(7)
(9)
(10)
............................................. 2011
()

bersangkutan.
terakhir sesuai jumlah seluruh desa/kelurahan di Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
4) Kolom (2) Desa/Kelurahan: Diisi dengan Nama seluruh
Desa/Kelurahan di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) Desa/Kelurahan Mempunyai PKB/PLKB : Diisi tanda
centang untuk desa/kelurahan yang memMempunyaii PKB/PLKB.
6) Kolom (4) Desa/Kelurahan Mempunyai PKB/PLKB : Diisi tanda
centang untuk desa/kelurahan yang tidak memMempunyaii
PKB/PLKB.
7) Kolom (5) Nama PKB/PLKB : Diisi dengan nama PKB/PLKB di
desa/kelurahan yang bersangkutan.
37

desa/kelurahan yang direncanakan menerima KIE Kit dari DAK
desa/kelurahan yang direncanakan tidak/belum menerima KIE Kit
11. Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima Bina Keluarga Balita
(BKB) Kit DAK Bidang KB Tahun 2011 (C/I/DES-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
Desa/Kelurahan Sasaran Penerima BKB Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama kabupaten/kota,
nama provinsi, nomor urut desa/kelurahan, nama desa/kelurahan dan
jumlah kelompok BKB di desa/kelurahan, nama kecamatan dan
keterangan.
C /I/D E S - D A K /1 1
D A F T A R N A M A D E S A /K E L U R A H A N S A S A R A N P E N E R IM A B K B
K IT
D A N A A L O K A S I K H U S U S ( D A K ) B ID A N G K E L U A R G A B E R E N C A N A T A H U N 2 0 1 1
1 . K A B U P A T E N /K O T A
: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ..
2 . P R O V IN S I
: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .
NO
(1 )
N AM A
D E S A /K E L U R A H A N
(2 )
JU M LAH
KELOM POK
BKB
(3 )
S T A T U S P E N E R IM A A N
KETER ANG AN
YA
T ID A K
2009
2010
2011
(4 )
(5 )
(6 )
(7 )
(8 )
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. 2 0 1 1
K e p a la S K P D - K B K a b u p a t e n /K o t a
( )
38
b. Penjelasan cara Pengisian

bersangkutan.
terakhir sesuai jumlah desa/kelurahan yang menerima BKB Kit di
4) Kolom (2) Desa/Kelurahan : Diisi dengan Nama Desa/Kelurahan
calon penerima BKB Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5) Kolom (3) Jumlah Kelompok BKB: Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah kelompok BKB di masing-masing
Desa/Kelurahan yang bersangkutan.
desa/kelurahan yang menerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun
2009.
desa/kelurahan yang menerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun
2010.
desa/kelurahan yang direncanakan menerima BKB Kit dari DAK
desa/kelurahan yang direncanakan tidak/belum menerima BKB Kit
10) Titik-titik kanan bawah : Diisi dengan tanggal, nama Kota
11) Kepala SKPD-KB : Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan
12. Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang
KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota (F/I/RENC-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rencana pengadaan sarana dan
prasarana KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, rencana
pengadaan DAK 2011 (jumlah, harga satuan, total dana, waktu
pengadaan).
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPA
SKPD KB dan Catatan-catatan C/I/PLB-DAK/11, C/II/PLKB-DAK/11,
C/III/PLKB-DAK/11, C/I/PPLKB-DAK/11, C/I/KKB-DAK/11, C/II/KKBDAK/11, C/I/DES-DAK/11, C/II/DES-DAK/11, C/I/KEC-DAK/11 dan
C/II/KEC-DAK/11.
39
F /I/ R E N -D A K /1 1
LAPORAN RENCAN A PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB

D A N A A LO K A S I K H U S U S (D A K ) B ID A N G K EL U A R G A B ER EN C A N A T A H U N 2 0 1 1
1. KABU PATEN /KO TA
: ..................................... . .....................
2. PRO VIN SI
: ................................ ..... .......................
T r iw u la n : I a t a u I I
REN CANA PEN GADAAN DAK 2011

P R O G R A M D A N K E G IA T A N
SATUAN
JU M LAH
SASARAN
JU M LAH
HARGA
SATUAN
(R p )
TOTAL
DANA
(R p)
W AKTU
PENG ADAAN
(1 )
(2 )
(3 )
(4 )
(5 )
(6 )
(7 )
(8 )
1.
P R O G R A M P E N IN G K A TA N D A Y A JA N G K A U
D A N K U A L IT A S P EN Y U L U H A N P E N G G ER A K A N
D A N P EM B IN A A N P R O G R A M K B L IN I
LAPANGAN
NO
1 ) K e n d a ra a n R o d a D u a u n tu k P K B / P L K B
U n it
2 ) K e n d a ra a n R o d a D u a u n tu k P P L K B / K a . U P T K B
U n it
P R O G R A M P E N IN G K A TA N P EN G O L A H A N
D A TA D A N IN FO R M A S I P R O G R A M K B
P R O G R A M PE N IN G K A TA N K IN ER JA P ETU G A S
LA P A N G A N K B (P K B /P L K B )
LAPTO P
U n it
1)
Pem bangunan
K e c a m a ta n
K a n to r
P P LK B /U P T
2 ) S a ra n a K e rja u n t u k P K B / P L K B
4
KB
U n it
P R O G R A M P E N IN G K A TA N S A R A N A D A N
PRASARAN A PELAYAN AN KB
A la t K e s e h a t a n u n t u k K lin ik K B
1 ) IU D K it u n t u k K lin ik K B
Set
2 ) I m p la n t K it
Set
u n t u k K lin ik K B
3 ) O b g y n B e d u n t u k K lin ik K B
5
Set
P R O G R A M P E N IN G K A TA N S A R A N A D A N
P R A S A R A N A P EL A Y A N A N K O M U N IK A S I,
IN F O R M A S I E D U K A S I (K IE) P R O G R A M K B
a . P u b lic A d re s s ( P A ) u n tu k K e c a m a ta n P u n y a
p e n g e lo la K B
U n it
b . K I E K it u n t u k D e s a / K e lu ra h a n
Set
P R O G R A M P E N IN G K A TA N S A R A N A
P EN G A SU H A N D A N PEM B IN A A N TU M B U H
KEM BAN G ANAK
B in a K e lu a rg a B a lit a ( B K B ) K it u n t u k
D e s a / K e lu ra h a n
Set
.................................... ... .........,

2011
K E P A L A S K P D -K B
KABUPATEN/KO TA
( ..................................... ................)

bersangkutan.
3) Triwulan I dan II : Lingkari sesuai Laporan Rencana Pengadaan
Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 (F/I/RENDAK/11) sesuai triwulan laporan.
4) Kolom (1), (2) dan (3) : Sudah diisi dengan jelas.
5) Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas Penyuluhan
Penggerakan dan Pembinaan Program KB Lini Lapangan :
40
a) Baris Sepeda Motor untuk PKB/PLKB :

Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah
seluruh PKB/PLKB di kabupaten/kota yang bersangkutan
sesuai data pada formulir C/I/PLKB-DAK/11.
Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana
jumlah pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB.
Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga
satuan per unit sepeda motor.
Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana
untuk pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB.
Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan
pengadaan sepeda motor bagi PLKB/PKB.
b) Baris Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka.UPT KB :
seluruh PPLKB/Ka. UPT KB di kabupaten/kota yang
bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PPLKB-DAK/11.
rencana pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB.
satuan per unit sepeda motor.
untuk pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB.
pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB.
6) Program Peningkatan Pengolahan dan Pelaporan Data/Informasi
Program KB :
a) Baris Laptop :
PKB/PLKB sasaran penerima pengadaan Laptop sesuai data
pada formulir C/II/PLKB-DAK/11.
rencana pengadaan Laptop.
satuan per unit Laptop.
untuk pengadaan Laptop.
pengadaan Laptop.
7) Program Peningkatan Kinerja Petugas Lapangan KB (PPLKB/UPT
KB dan PKB/PLKB) :
a) Baris Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan :
Kecamatan yang memMempunyaii PPLKB/UPT KB sasaran
41
penerima Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan

sesuai data pada formulir C/II/Kec-DAK/11.
rencana Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan.
satuan per unit
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan.
unt Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan.
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan.
b) Baris Sarana Kerja Untuk PKB/PLKB:

PKB/PLKB sasaran penerima Sarana Kerja sesuai data pada
formulir C/III/PLKB-DAK/11.
rencana Pengadaan Sarana Kerja untuk PKB/PLKB.
satuan per set Pengadaan Sarana Kerja untuk PKB/PLKB..
untuk Pengadaan Sarana Kerja untuk PKB/PLKB..
Pengadaan Sarana Kerja untuk PKB/PLKB.
8) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB:
a) Baris IUD KIT untuk Klinik KB :
Klinik KB sasaran penerima pengadaan IUD Kit sesuai data
pada formulir C/I/KKB-DAK/11.
rencana pengadaan IUD KIT.
satuan per unit IUD KIT.
untuk pengadaan IUD KIT.
pengadaan IUD KIT.
b) Baris Implant Kit untuk Klinik KB :
Klinik KB sasaran penerima pengadaan Implant Kit sesuai data
pada formulir C/II/KKB-DAK/11.
rencana pengadaan Implant Kit.
satuan per set Implant Kit.
42

untuk pengadaan Implat Kit.
Kolom (8) : Diisi dengan rencana jadwal waktu (bulan)
pelaksanaan pengadaan Implant Kit.
c) Baris Obgyn Bed untuk Klinik KB :
Klinik KB sasaran penerima pengadaan Obgyn Bed sesuai data
pada formulir C/III/KKB-DAK/11.
rencana pengadaan Obgyn Bed.
satuan per set Obgyn Bed.
untuk pengadaan Obgyn Bed.
Kolom (8) : Diisi dengan rencana jadwal waktu (bulan)
pelaksanaan pengadaan Obgyn Bed.
9)
Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB :
a) Baris Public Adress :
Kecamatan Mempunyai pengelola KB (PPLKB/UPT KB)
sasaran penerima Public Adress sesuai data pada formulir
C/I/Kec-DAK/11.
Kolom (5) : Diisi dengan angka 1 (satu) yang menunjukkan
jumlah rencana pengadaan Public Adress.
satuan per unit Public Adress.
untuk pengadaan Public Adress.
Kolom (8): Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan
pengadaan Public Adress.
b) Baris KIE Kit :
Desa/Kelurahan sasaran penerima KIE Kit sesuai data pada
formulir C/II/DES-DAK/11.
Kolom (5) : Diisi dengan angka 1 (satu) yang menunjukkan
jumlah rencana pengadaan KIE Kit.
satuan per unit KIE Kit.
untuk pengadaan KIE Kit.
pengadaan KIE Kit.
43
10) Program Peningkatan Sarana Pengasuhan dan Pembinaan

Tumbuh Kembang Anak:
a) Baris Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan:
Desa/Kelurahan yang direncanakan menerima BKB Kit sesuai
data pada formulir C/I/DES-DAK/11.
rencana pengadaan BKB Kit.
satuan per set BKB Kit.
untuk pengadaan BKB Kit.
Kolom (8) :
Diisi dengan rencana jadwal waktu (bulan)
pelaksanaan pengadaan BKB Kit.
Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang
bersangkutan dan tangggal laporan (F/I/REN-DAK) dibuat oleh SKPD-KB
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kepala SKPDKB dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan.
13. Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit
Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota
(F/II/REN-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rencana Pembangunan Gudang
Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan
(MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB
yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
2) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPASKPD-KB.
44
F/II/REN-DAK/11
LAPORAN RENCANA PEMBANGUNAN GUDANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI,

PENGADAAN MOBIL UNIT PELAYANAN (MUYAN) KB DAN MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB
1. KABUPATEN/KOTA : ..........................................................................
2. PROVINSI
Triwulan : I Atau II
: ..........................................................................
NO
PROGRAM DAN KEGIATAN
SATUAN
DATA/INFORMASI
(RENCANA)
(2)
(3)
(4)
(1)
I
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KB
A.
PEMBANGUNAN GUDANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI

1. Status Kepemilikan Tanah
2. Alamat Lokasi Tanah
3. Akses Kendaraan Roda Empat
4. Nama Petugas Pengelola
5. Tanggal dan Bulan Penyelesaian
6. Luas Tanah Yang Tersedia
Meter Per Segi
7. Luas Bangunan
Meter Per Segi
8. Jumlah Anggaran
Rupiah
a. Dana Alokasi Khusus
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
9. Harga Bangunan Per M
Rupiah

B.
MOBIL UNIT PELAYANAN (MUYAN) KB KELILING
UNIT
1. Jumlah Anggaran Tersedia
Rupiah
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah
3. Tanggal dan Bulan Pengadaan

II.
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KOMUNIKASI,

INFORMASI EDUKASI (KIE)/ PROGRAM KB
C.
MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB
UNIT
Rupiah
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah
.................................. 2011
(...........................................................)

1) Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
3) Triwulan I, II: Lingkari sesuai Laporan Rencana Pembangunan
(MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 (F/I/REN-DAK/11)
sesuai triwulan laporan.
4) Kolom (1), (2) dan (3): Sudah diisi dengan jelas.
a) Baris Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi :
45
Status Kepemilikan Tanah : Diisi status kepemilikan tanah

lokasi/tempat Gudang Kontrasepsi akan dibangun. Misalnya :
Milik Sendiri yang dibuktikan dengan Sertifikat Hak Milik Kantor
SKPD-KB yang betsangkutan, Hibah dari Pemda yang dibuktikan
dengan surat hibah dari PEMDA Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Alamat Lokasi Tanah : Diisi dengan jelas alamat lokasi tanah
tersebut.
Akses Kendaraan Roda Empat : Diisi dengan keterangan
dapat apabila lokasi tanah tersebut dapat dilalui kendaraan
roda empat dan diisi tidak apabila lokasi tanah tersebut tidak
dapat dilalui kendaraan roda empat.
Nama Petugas Pengelola : Diisi dengan nama jelas petugas
pengelola gudang alat/obat kontrasepsi yang ditugaskan oleh
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Tanggal dan Bulan Penyelesaian : Diisi dengan tanggal dan
bulan rencana pembangunan Gudang Kontrasepsi akan
diselesaikan.
Luas Tanah Yang Tersedia : Diisi dengan angka yang
menunjukkan luas tanah tempat rencana akan dibangun Gudang
alat/obat Kontrasepsi.
Luas Bangunan : Diisi dengan angka yang menunjukkan
Rencana Luas Bangunan Gudang alat/obat Kontrasepsi akan
dibangun.
Jumlah Anggaran : Diisi dengan angka yang menunjukkan
jumlah anggaran rencana pembangunan Gudang Kontrasepsi
yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011 maupun dana
pendamping yang bersumber dari APBD.
Dari DAK Bidang KB Tahun 2011 : Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah Dana rencana pembangunan Gudang
Kontrasepsi yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan
jumlah dana pendamping yang bersumber dari APBD tahun
2011 untuk rencana pembangunan Gudang alat/obat
Kontrasepsi.
Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling : Diisi dengan angka

yang menunjukkan rencana pengadaan jumlah Mobil Unit
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling di Kabupaten/Kota.
Jumlah Anggaran Tersedia : Diisi angka yang menunjukkan
jumlah anggaran yang tersedia untuk pengadaan Mobil Unit
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling.
Dari DAK Bidang KB Tahun 2011: Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah anggaran dari sumber DAK Bidang KB tahun
2011 untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB
Keliling.
Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah
anggaran pendamping yang bersumber dari APBD tahun 2011
untuk pengadaan MUYAN KB Keliling.
46
7)
Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan angka dan nama

bulan rencana pelaksanaan pengadaan MUYAN KB Keliling akan
dilaksanakan.
Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan

Komunikasi, Iinformasi dan Edukasi (KIE) Program KB:
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB : Diisi dengan angka yang
menunjukkan rencana jumlah pengadaan MUPEN KB.
Jumlah Anggara Tersedia : Diisi angka yang menunjukkan jumlah
anggaran yang tersedia untuk pengadaan MUPEN KB, baik yang
bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011 maupun dana
pendamping yang bersumber dari APBD Tahun 2011.
Dari DAK Bidang KB Tahun 2011: Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah anggaran yang bersumber dari DAK Bidang
KB tahun 2011 untuk pengadaan MUPEN KB.
Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah
dana pendamping yang bersumber dari APBD tahun 2011 untuk
pengadaan MUPEN KB.
Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan angka dan nama
bulan rencana pengadaan MUPEN KB akan dilaksanakan.
Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang
bersangkutan dan tangggal laporan (F/II/REN-DAK) dibuat oleh
SKPD-KB Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kepala
SKPD-KB dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan.
14) Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang

KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota (F/I/REAL-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan realisasi pengadaan sarana dan
prasarana KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011 di
Kabupaten/Kota bersangkutan
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, realisasi
DAK 2011 (jumlah, harga satuan, total dana, waktu pengadaan), dan
realisasi sampai dengan tahun 2010.
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPASKPD Kabupaten/Kota, Daftar Nama PKB/PLKB, PPLKB/Ka.UPT KB,
Klinik KB dan Desa/Kelurahan sasaran penerima DAK Bidang KB
Tahun 2011 dan Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota
(F/I/RENC-DAK/11).
47
F/I/REAL-DAK/11
LAPORAN REALISASI PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB

1. KABUPATEN/KOTA : ..........................................................................
2. PROVINSI
NO
SAT
UAN
REALISASI
PENGADAAN
SARANA DAN
PRASARANA
DAK KB S.D
2010
JUMLAH
SASARAN
JUMLAH
HARGA SATUAN
TOTAL
DANA
WAKTU
PENGADAAN
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(1)
1.
2.
Triwulan : I; II, III dan IV
: ..........................................................................
PROGRAM PENINGKATAN DAYA JANGKAU DAN KUALITAS

PENYULUHAN PENGGERAKAN DAN PEMBINAAN PROGRAM KB
LINI LAPANGAN
1) Kendaraan Roda Dua untuk PKB/PLKB
Unit
2) Kendaraan Roda Dua untuk PPLKB/Ka. UPT KB
Unit
PROGRAM PENINGKATAN PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI

PROGRAM KB
LAPTOP
REALISASI PENGADAAN DAK 2011
Unit
PENINGKATAN
KINERJA
PETUGAS
DESA/KELURAHAN DAN KECAMATAN
LAPANGAN
KB
1) Pembangunan Kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan
Unit
2) Sarana Kerja Untuk PKB/PLKB
Set
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

KB
Alat Kesehatan untuk Klinik KB
1) IUD Kit untuk Klinik KB *)
Set
2) Implant Kit untuk Klinik KB
Set
3) Obgyn Bed untuk Klinik KB
Unit

KOMUNIKASI, INFORMASI EDUKASI (KIE) PROGRAM KB
a. Public Adress (PA) untuk Kecamatan Punya pengelola KB
Unit
b. KIE Kit untuk Desa/Kelurahan
Set
PROGRAM PENINGKATAN SARANA PENGASUHAN DAN

PEMBINAAN TUMBUH KEMBANG ANAK
Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan
Set
................................................, 2011
KEPALA SKPD-KB KABUPATEN/KOTA
(..............................................)

bersangkutan.
3) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari sesuai triwulan Laporan Realisasi
Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011
(F/I/REAL-DAK/11) dilaporkan.
5) Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas Penyuluhan
Penggerakan dan Pembinaan Program KB Lini Lapangan :
a) Baris Sepeda Motor bagi PKB/PLKB :
realisasi pengadaan Sepeda Motor bersumber dari Dana
Alokasi Khusus Bidang KB sampai dengan tahun 2010 bagi
PKB/PLKB
48

seluruh PKB/PLKB di kabupaten/ kota yang bersangkutan sesuai
data pada formulir C/I/PLKB-DAK/11.
realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB DAK
Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan
per unit Sepeda Motor bagi PKB/PLKB.
Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi
Total Dana untuk pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB
Kolom (9) : Diisi dengan angka yang menunjukkan waktu
realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB.
realisasi pengadaan Sepeda Motor bersumber dari Dana
Alokasi Khusus Bidang KB sampai dengan tahun 2010 bagi
PPLKB/Ka. UPT KB.
seluruh PPLKB/Ka. UPT KB di kabupaten/kota yang
bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PPLKB-DAK/11.
realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka.UPT KB
per unit realisasi Sepeda Motor bagi PPLKB/ Ka. UPT KB DAK
realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB.
realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB.
Program KB :
a) Baris Laptop untuk PLKB :
realisasi pengadaan Laptop yang bersumer dari DAK Bidang KB
sampai dengan Tahun 2010.
pada formulir C/II/PLKB-DAK/11.
realisasi pengadaan Laptop DAK Bidang KB Tahun 2011.
per unit realisasi pengadaan Laptop.
realisasi pengadaan Laptop.
Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan Laptop.
49
7) Program Peningkatan Kinerja Petugas lapangan KB (PPLKB/Ka.

UPT KB dan PKB/PLKB):
a) Ba ris Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Tingkat
Kecamatan:
Kolom (4) : Tidak perlu diisi.
seluruh Kecamatan yang memMempunyaii PPLKB/UPT KB di
kabupaten/kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir
C/II/Kec-DAK/11.
realisasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Tingkat
Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011.
per unit realisasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Tingkat Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011.
realisasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Tingkat
Kecamatan.
realiasasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Tingkat
Kecamatan.
b) Baris Sarana Kerja bagi PKB/PLKB :
Kolom (4) : Tidak perlu diisi.
seluruh PKB/PLKB di kabupaten/kota yang bersangkutan sesuai
data pada formulir C/III/PLKB-DAK/11.
realiasasi pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB DAK Bidang
KB Tahun 2011.
per set Sarana Kerja bagi PKB/PLKB.
Total Dana untuk pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB
realiasasi pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB.
8) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB :
realisasi pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB yang bersumber dari
DAK Bidang KB sampai dengan tahun 2010.
Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik
KB sasaran penerima pengadaan IUD Kit sesuai data pada
formulir C/I/KKB-DAK/11.
realisasi pengadaan IUD KIT DAK Bidang KB Tahun 2011.
50

per set realisasi pengadaan IUD KIT.
realisasi pengadaan IUD KIT.
Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan IUD
KIT.
realisasi pengadaan Implant Kit yang bersumber dari DAK
Bidang KB sampai dengan tahun 2010.
KB sasaran penerima pengadaan Implant Kit sesuai data pada
formulir C/II/KKB-DAK/11.
realisasi pengadaan Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun
2011.
per set realisasi pengadaan Implant Kit.
Total Dana untuk pengadaan Implat Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan Implant
Kit.
realisasi pengadaan Obgyn Bed yang bersumber dari DAK
KB sasaran penerima pengadaan Obgyn Bed sesuai data pada
formulir C/III/KKB-DAK/11.
realisasi pengadaan Obgyn Bed dari DAK Bidang KB Tahun
2011.
per unit realisasi pengadaan Obgyn Bed.
Total Dana untuk pengadaan Obgyn Bed dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan Obgyn
Bed.
9) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB:
a) Baris Public Adress :
realisasi pengadaan Public Adress yang bersumber dari DAK
Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB) sasaran
51
penerima pengadaan Public Adress dari DAK Bidang KB

Tahun 2011.
realisasi pengadaan Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun
2011.
per unit realisasi pengadaan Public Adress dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
2011.
2011.
b) Baris KIE Kit :

realisasi pengadaan KIE Kit yang bersumber dari DAK Bidang
KB sampai dengan tahun 2010.
Desa/Kelurahan Mempunyai PKB/PLKB sebagai sasaran
penerima KIE Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
realisasi pengadaan KIE Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
per unit realisasi pengadaan KIE Kit dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
Tumbuh Kembang Anak :
a) Baris Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan
Mempunyai PKB/PLKB:
realisasi pengadaan BKB Kit yang bersumber dari DAK Bidang
KB sampai dengan Tahun 2010.
Desa/Kelurahan sasaran penerima BKB Kit sesuai data pada
formulir C/I/DES-DAK/11.
realisasi pengadaan BKB Kit dari DAK Bidang KB tahun 2011.
satuan per set realisasi pengadaan BKB Kit dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
realisasi pengadaan BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
52
Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan BKB

Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
b) Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang
bersangkutan dan tangggal laporan (F/I/REAL-DAK) dibuat oleh
SKPD-KB Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
c) Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kepala
15. Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit
Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota
(F/II/REAL-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rencana dan realisasi
Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011
Kabupaten/Kota yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
dan realisasi pengadaan/pembangunan DAK Bidang KB tahun 2011
(jumlah, harga satuan, total dana, waktu pengadaan).
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah
F/II/REAL-DAK/11.
53
F/II/REAL-D AK/11
LAPORAN REALISASI PEM BANGUN AN GUDAN G ALAT/O BAT K ON TRASEPSI,

PEN GADAAN M O BIL UN IT PELAYAN AN (M UYAN ) KB D AN M O BIL UN IT PENERAN G AN (M UPEN ) K B
D AN A ALO K ASI K HU SUS (DAK) BID AN G KELUARGA BEREN CAN A TAHUN 2011
1. KABU PATEN/KO TA : ..........................................................................

2. PRO VIN SI
TRIW ULAN : I, II, III D AN IV
: ..........................................................................
NO
PRO GRAM DAN K EG IATAN
SATU AN
RENCAN A
REALISASI
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
I
PRO GRAM PEN IN GK ATAN SARAN A D AN PR ASARAN A PELAYAN AN K B
A.
PEM BAN GUN AN GUDAN G ALAT/O BAT KON TRASEPSI

1. Status Kepem ilikan Tanah
2. Alam at Lokasi Tanah
3. Akses Kendaraan Roda Em pat
4. Nam a Petugas Pengelola
M eter Per Segi
7. Luas Bangunan
M eter Per Segi
8. Jum lah Anggaran
Rupiah
Rupiah
b. Pendam ping
Rupiah
Rupiah
B.
M O BIL UN IT PELAYAN AN (M UYAN ) KB K ELILIN G
UN IT
1. Jum lah Anggaran Tersedia
Rupiah
Rupiah
b. Pendam ping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah
II.
PRO GRAM PEN IN GK ATAN SARAN A D AN PR ASARAN A PELAYAN AN KO M UN IK ASI,

IN FORM ASI EDU KASI (K IE)/ PRO GRAM K B
C.
M O BIL UN IT PEN ERAN G AN (MU PEN ) KB
UN IT
1. Jum lah Anggaran Tersedia
Rupiah
Rupiah
b. Pendam ping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah
............................................... 2011
K epala SK PD -K B Kabupaten/Kota
(.......................................................)

1) Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
3) Triwulan I, II, III dan IV: Lingkari sesuai Laporan Rencana dan
Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil
Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011
(F/II/REAL-DAK/11) sesuai triwulan laporan.
4) Kolom (1), (2) dan (3): Sudah diisi dengan jelas.
54

a) Baris Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi:
Status Kepemilikan Tanah :
Kolom (4) : Diisi status kepemilikan tanah lokasi/tempat rencana
Gudang Alat/Obat Kontrasepsi akan dibangun. Misalnya : Milik
Sendiri yang dibuktikan dengan Sertifikat Hak Milik Kantor
SKPD-KB yang betsangkutan, Hibah dari Pemda yang dibuktikan
dengan surat hibah dari PEMDA Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Kolom (5) : Diisi status kepemilikan tanah lokasi/tempat realisasi
Gudang Alat/Obat Kontrasepsi akan dibangun.
Alamat Lokasi Tanah :
Kolom (4) : Diisi dengan jelas alamat lokasi tanah rencana akan
dibangun gudang alat/obat kontrasepsi tersebut.
Kolom (5) : Diisi dengan jelas alamat lokasi tanah realisasi akan
dibangun gudang alat/obat kontrasepsi tersebut.
Akses Kendaraan Roda Empat :
Kolom (4) : Diisi dengan keterangan dapat apabila lokasi
tanah rencana pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi
tersebut dapat dilalui kendaraan roda empat dan diisi tidak
apabila lokasi tanah tersebut tidak dapat dilalui kendaraan roda
empat.
Kolom (5) : Diisi dengan keterangan dapat apabila lokasi
tanah realisasi pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi
tersebut dapat dilalui kendaraan roda empat dan diisi tidak
apabila lokasi tanah tersebut tidak dapat dilalui kendaraan roda
empat.
Nama Petugas Pengelola
Kolom (4) : Diisi dengan nama jelas rencana petugas pengelola
gudang alat/obat kontrasepsi yang ditunjuk oleh Kepala SKPDKB Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Kolom (5) : Diisi dengan nama jelas penunjukkan petugas
pengelola gudang alat/obat kontrasepsi oleh Kepala SKPD-KB
Tanggal dan Bulan Penyelesaian :
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal dan bulan rencana
penyelesaian pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
Kolom (5) : Diisi dengan tanggal dan bulan realisasi
Luas Tanah Yang Tersedia :
Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan luas tanah
lokasi rencana pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
55
Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan luas tanah

lokasi realisasi pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
Luas Bangunan :
Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana luas
bangunan
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
luas bangunan pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
Jumlah Anggara Tersedia :
Kolom (4) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah total
Anggaran yang tersedia untuk rencana pembangunan gudang
alat/obat kontrasepsi di Kabupaten/Kota.
Kolom (5) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah realisasi total
Anggaran yang digunakan pembangunan gudang alat/obat
kontrasepsi di Kabupaten/Kota.
Dana Alokasi Khusus Bidang KB Tahun 2011:
Kolom (4) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah anggaran
yang tersedia dari DAK Bidang KB Tahun 2011 untuk
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di Kabupaten/Kota.
Kolom (5) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah realisasi
anggaran dari DAK Bidang KB Tahun 2011 yang digunakan
untuk
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di
Kabupaten/Kota.
Dari Pendamping :
Kolom (4) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah anggaran
yang tersedia dari Pendamping untuk rencana pembangunan
gudang alat/obat kontrasepsi di Kabupaten/Kota.
anggaran dari Pendamping yang digunakan untuk
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di Kabupaten/Kota.
Tanggal dan Bulan Penyelesaian :
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal dan bulan rencana
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi di Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
Kolom (5) : Diisi dengan tanggal dan bulan realisasi
a) Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling :
Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana
pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling di
56

pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling di
b) Jumlah Anggaran Tersedia :
Anggaran yang tersedia untuk rencana pengadaan mobil
pelayanan (MUYAN) KB Keliling di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Kolom (5) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah realisasi total
Anggaran yang digunakan untuk pengadaan mobil pelayanan
(MUYAN) KB Keliling di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
c) Dana Alokasi Khusus Bidang KB Tahun 2011:
Kolom (4) : Diisi angka yang menunjukkan jumlah Anggaran
yang tersedia dari DAK Bidang KB Tahun 2011 untuk rencana
pengadaan mobil pelayanan (MUYAN) KB Keliling
di
(MUYAN) KB Keliling dari DAK Bidang KB Tahun 2011 di
d) Dari Pendamping :
yang tersedia dari Pendamping untuk rencana pengadaan mobil
pelayanan (MUYAN) KB Keliling dii Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
(MUYAN) KB Keliling dari Pendamping di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
e) Tanggal dan Bulan Pengadaan :
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal dan bulan rencana pengadaan
Mobil Pelayanan (MUYAN) KB Keliling akan dilaksanakan.
Kolom (5) : Diisi dengan tanggal dan bulan realisasi pengadaan
Mobil Pelayanan (MUYAN) KB Keliling akan dilaksanakan.
7) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KIE
Program KB:
a) Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB:
Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan
pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN)
rencana
KB di
realisasi
KB di
b) Jumlah Anggara Tersedia :

Anggaran yang tersedia untuk rencana pengadaan Mobil Unit
57
Penerangan (MUPEN)
bersangkutan.
Kolom (5) : Diisi angka yang
Anggaran yang digunakan
Penerangan (MUPEN)
bersangkutan.
KB
di
Kabupaten/Kota
yang
menunjukkan jumlah realisasi total

untuk
pengadaan Mobil Unit
KB) di Kabupaten/Kota yang
c) Dana Alokasi Khusus Bidang KB Tahun 2011:

yang tersedia dari DAK Bidang KB Tahun 2011 untuk rencana
KB di
Anggaran yang digunakan untuk pengadaan Mobil Penerangan
(MUPEN)
KB
dari DAK Bidang KB Tahun 2011 di
d) Dari Pendamping :
yang tersedia dari Pendamping untuk rencana pengadaan Mobil
Unit Penerangan (MUPEN)
KB di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Anggaran yang digunakan untuk
Penerangan (MUPEN) KB dari Pendamping di Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
e) Tanggal dan Bulan Pengadaan :
Kolom (4) : Diisi dengan tanggal dan bulan rencana pengadaan
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB akan dilaksanakan.
Kolom (5) : Diisi dengan tanggal dan bulan realisasi pengadaan
Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dilaksanakan.
8) Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang
bersangkutan dan tangggal laporan (F/II/REN-DAK) dibuat.
9) Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kepala SKPDKB dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan.
16. Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 (F/I/DIS-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan disribusi pengadaan sarana dan
prasarana KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, jumlah
realisasi dan jumlah distribusi serta waktu distribusi sarana dan
prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011.
Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang
KB Tahun 2011 (F/I/RENC-DAK/11), Laporan Realisasi Pengadaan
58
Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 (F/I/REALDAK/11).

F/I/DIS-DAK/11
LAPORAN DISTRIBUSI PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB

1. KABUPATEN/KOTA
: ..........................................................................
2. PROVINSI
: ..........................................................................
Triwulan : I; II, III dan IV
REALISASI PENGADAAN DAK 2010

NO
SATUAN
(2)
(3)
(1)
1.
2.
4.
REALISASI
DISTRIBUSI
WAKTU
DISTRIBUSI
(BULAN)
(4)
(5)
(6)
(7)
PROGRAM PENINGKATAN DAYA JANGKAU DAN KUALITAS PENYULUHAN PENGGERAKAN DAN PEMBINAAN
PROGRAM KB LINI LAPANGAN
1) Kendaraan Roda Dua untuk PKB/PLKB
Unit
2) Kendaraan Roda Dua untuk PPLKB/Ka. UPT KB
Unit
PROGRAM PENINGKATAN PENGOLAHAN DAN PELAPORAN DATA/INFORMASI BIDANG KELUARGA BERENCANA

Laptop untuk PKB/PLKB
SASARAN
Unit
PENINGKATAN KINERJA PETUGAS LAPANGAN KB DESA/KELURAHAN DAN KECAMATAN

1) Pembangunan Kantor PPLKB/UPT-KB Kecamatan
Unit
2) Sarana Kerja Untuk PKB/PLKB
Set

Alat Kesehatan untuk Klinik KB
1) IUD Kit untuk Klinik KB
Set
2) Implant Kit
Set
untuk Klinik KB
3) Obgyn Bed
5
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KOMUNIKASI, INFORMASI EDUKASI (KIE)
PROGRAM KB
a. Public Adress (PA) untuk Kecamatan Punya pengelola KB
Unit
b. KIE Kit untuk Desa/Kelurahan
Set
PROGRAM PENINGKATAN SARANA PENGASUHAN DAN PEMBINAAN TUMBUH KEMBANG ANAK

Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan
Set
................................................, 2011
KEPALA SKPD-KB KABUPATEN/KOTA
(.....................................................)

bersangkutan penerima DAK Bidang KB Tahun 2011.
3) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari sesuai Laporan Distribusi Sarana
dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 ( F/I/REAL-DAK/11).
Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas Penyuluhan Baris
Sepeda Motor bagi PKB/PLKB :
5) Penggerakan dan Pembinaan Program KB Lini Lapangan
a) Baris Sepeda Motor bagi PKB/PLKB:
data pada formulir C/I/PLKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB sesuai data
pada formulir F/I/REAL-DAK/11. .
59

pendistribusian Sepeda Motor kepada PKB/PLKB.
Kolom (7) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pendistribusian
Sepeda Motor kepada PKB/PLKB.
seluruh PPLKB/Ka. UPT KB di kabupaten/ kota yang
bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PPLKB-DAK/11 atau
F/I/REAL-DAK/11.
realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka.UPT KB
sesuai data pada formulir F/I/REAL-DAK/11.
pendistribusian Sepeda Motor kepada PPLKB/Ka. UPT KB.
Sepeda Motor kepada PPLKB/Ka. UPT KB.
Program KB:
a) Baris Laptop untuk PKB/PLKB :
pada formulir C/II/PLKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realisasi pengadaan Laptop sesuai data pada formulir F/I/REALDAK/11.
pendistribusian Laptop.
Laptop.
7) Program Peningkatan Kinerja Petugas Lapangan KB (PPLKB/Ka.
UPT KB dan PKB/PLKB)
a) Baris Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB :
seluruh Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB di
kabupaten/kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir
C/II/Kec-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realiasasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB sesuai data
pada formulir F/I/REAL-DAK/11.
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB.
Kolom (7) : Diisi dengan waktu pelaksanaan Pembangunan
Kantor PPLKB/UPT KB.
b) Baris Sarana Kerja bagi PKB/PLKB:
60

data pada formulir C/III/PLKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realiasasi pengadaan Sarana Kerja bagi PKB/PLKB sesuai data
pada formulir F/I/REAL-DAK/11. .
pendistribusian Sarana Kerja kepada PKB/PLKB.
Sarana Kerja kepada PKB/PLKB.
KB sasaran penerima pengadaan IUD KIT sesuai data pada
formulir C/I/KKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realisasi pengadaan IUD KIT bagi Klinik KB sesuai data pada
formulir F/I/REAL-DAK/11.
pendistribusian IUD KIT kepada Klinik KB.
Kolom (7) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pendistribusian IUD
KIT kepada Klinik KB.
KB sasaran penerima pengadaan Implant Kit sesuai data pada
formulir C/II/KKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realisasi pengadaan Implant Kit bagi Klinik KB sesuai data pada
formulir F/I/REAL-DAK/11.
pendistribusian Implant Kit kepada Klinik KB.
Implant Kit kepada Klinik KB.
KB sasaran penerima pengadaan Obgyn Bed sesuai data pada
formulir C/III/KKB-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realisasi pengadaan Obgyn Bed bagi Klinik KB sesuai data
pendistribusian Obgyn Bed kepada Klinik KB.
Obgyn Bed kepada Klinik KB.
61
9) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

Komunikasi, Informasi dan Edukasi/Advokasi KB :
Pelayanan
a) Baris Public Adress untuk Kecamatan Mempunyai Pengelola

KB (PPLKB/UPTB):
Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPTB) sasaran
penerima Public Adress.
realisasi pengadaan Public Adress.
pendistribusian Public Adress.
Kolom (7) : Diisi dengan waktu penyerahan Public Adress
kepada Kecamatan Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPTB)
b) Baris KIE Kit untuk Desa/Kelurahan:
Desa/Kelurahan sasaran penerima KIE Kit.
realisasi pengadaan KIE Kit.
Kolom (6) : Diisi
dengan
angka
yang
menunjukkan
pendistribusian KIE Kit.
Kolom (7) : Diisi dengan waktu penyerahan KIE Kit kepada
Desa/Kelurahan.
Tumbuh Kembang Anak :
a) Baris Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan:
Desa/Kelurahan yang direncanakan menerima BKB Kit sesuai
data pada formulir C/I/DES-DAK/11 atau F/I/REAL-DAK/11.
realisasi pengadaan BKB Kit bagi Desa/Kelurahan sesuai data
pendistribusian BKB Kit bagi Desa/Kelurahan.
BKB Kit bagi Desa/Kelurahan.
b) Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang
bersangkutan dan tangggal laporan (F/I/Dist-DAK) dibuat.
c) Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kepala
17. Rekapitulasi Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB
DAK Bidang KB Tahun 2011 Provinsi (Rek.F/I/RENC-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
62
1) Formulir ini berisi tentang laporan rekapitulasi rencana pengadaan

sarana dan prasarana KB di semua kabupaten/Kota penerima DAK
Bidang KB Tahun 2011 pada Provinsi yang bersangkutan.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah rencana pengadaan DAK
2011 untuk Sepeda Motor dengan perincian jumlah sasaran
(PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT KB), Rencana Pengadaan Sepeda
Motor, dengan perincian jumlah sasaran (PKB/PLKB dan PPLKB/Ka.
UPT KB) dan Pengadaan 2011 (untuk PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT
KB) dengan harga satuannya,
3) Sarana Peningkatan Kinerja Petugas Lapangan KB (PPLKB/Ka. UPT
KB dan PKB/PLJB) meliputi pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
dengan rincian jumlah dan harga satuan, Sarana Kerja PKB/PLKB
dengan rincian jumlah sasaran, jumlah realisasi sarana kerja dan
harga satuan sarana kerja PKB/PLKB.
4) Sarana Pelayanan KB di Klinik KB, dirinci IUD KIT dengan harga
satuan, Implant Kit dengan harga satuannya dan Obgyn Bed dengan
harga satuan.
5) Sarana Pembinaan dan Penyuluhan Tumbuh Kembang Anak meliputi
Bina Keluarga Balita (BKB) Kit dengan harga satuannya.
6) Peningkatan Pelayanan KIE yaitu pengadaan Public Adress dengan
harga satuannya dan KIE Kit dengan harga satuannya.
Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang
KB Tahun 2011 Kabupaten/Kota (F/I/RENC-DAK/11) dari semua
kabupaten/kota pada provinsi yang bersangkutan.
REK/F/I/REN-DAK/11
REKAPITULASI LAPORAN RENCANA PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB

Triwulan : I; atau II;
PROVINSI : ................................................................
KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA

NO
(1)
KABUPATEN/KOTA
(2)
JUMLAH SASARAN
PENGADAAN
PKB/
PLKB
PPLKB/K
a. UPT
KB
PKB/
PLKB
(UNIT)
PPLKB/K
a. UPT
KB
(3)
(4)
(5)
(6)
PUBLIC ADRESS
UNTUK KEC. PUNYA
PENGELOLA KB
SARANA PELAYANAN KB DI KLINIK KB
HARGA
SATUAN
(Rp)
(7)
JUMLAH
(SET)
(8)
PENGADAA
HARGA
N LAPTOP
SATUAN
UNTUK
PER UNIT
PKB/PLKB
(9)
(10)
IUD KIT
IMPLANT KIT
OBGYN BED
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(SET)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(UNIT)
HARGA
SATUAN
(Rp)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
PEMBANGUNAN
KANTOR PPLKB/UPT
KB KECAMATAN
SARANA KERJA
UNTUK PKB/PLKB
KIE KIT UNTUK

DESA/KELURAHAN
BKB KIT UNTUK

DESA/KELURAHAN
JUMLAH
(UNIT)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(UNIT)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(SET)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(SET)
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH
(SET)
HARGA
SATUAN
(Rp)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
JUMLAH
.........................., 2011
KEPALA BKKBN
PROVINSI
(..................................................)

2) Triwulan I atau II : Lingkari angka romawi sesuai Rekapitulasi
Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.
3) Kolom (1) No. : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah
kabupaten/kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 di propinsi yang
bersangkutan, dimulai dari nomor urut 1 sampai dengan yang terakhir.
63
4) Kolom (2) Nama Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama

kabupaten/kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 di propinsi yang
bersangkutan.
5) Kolom (3) s.d (7) : Sepeda Motor:
a) Kolom (3) dan (4) Jumlah Sasaran :
sasaran PKB/PLKB rencana penerima Sepeda Motor.
sasaran PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan rencana penerima
Sepeda Motor.
b) Kolom (5), (6) dan (7) : Pengadaan Sepeda Motor
pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/Ka. PLKB dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan
per unit Sepeda Motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT KB
Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011.
c) Kolom (8) Sampai Dengan (10) : Pengadaan Laptop untuk
PKB/PLKB
PKN/PLKB sasaran penerima Laptop dari DAK Bidang KB Tahun
2011.
rencana pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB dari DAK Bidang
KB Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB DAK Bidang
KB Tahun 2011
.
d) Kolom (11) Sampai Dengan (16) : Pengadaan Sarana Pelayanan
KB di Klinik KB
Kolom (11) dan (12) : Pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB
pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB DAK Bidang KB Tahun
2011.
satuan per unit pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB DAK Bidang
KB Tahun 2011.
e) Kolom (13) dan (14) : Pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB
pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB DAK
f) Kolom (15) dan (16) : Pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB
64

pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB dari DAK Bidang KB
Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB DAK
g) Kolom (17) dan (18) : Pengadaan Public Adress (PA)
pengadaan Public Adress untuk Kecamatan yang Mempunyai
pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan) DAK Bidang KB
Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan Public Adress untuk Kecamatan
yang Mempunyai pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan)
h) Kolom (19) dan (20) : Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan yang
Mempunyai pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan) DAK
satuan per unit Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan yang Mempunyai pengelola KB (PPLKB/UPT KB
Kecamatan) DAK Bidang KB Tahun 2011.
i) Kolom (21) dan (22) : Pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB
pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun
2011.
satuan per unit pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB DAK
j) Kolom (23) dan (24) : Pengadaan KIE Kit
pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan Mempunyai
PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan DAK
k) Kolom (25) dan (26) : Pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB)
Kit
pengadaan BKB Kit untuk Desa/Kelurahan DAK Bidang KB
Tahun 2011.
satuan per unit pengadaan BKB Kit untuk Desa/Kelurahan
65
6) Baris Jumlah : Diisi dengan angka yang menunjukkan hasil

penjumlahan dari masing-masing kolom yang ada pada rekapitulasi
laporan (Rek.F/I/REN-DAK/11) dibuat.
7) Titik-titik kanan bawah : Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun
pembuatan Rekapitulasi Laporan Rek.F/I/REN-DAK/11 DAK Bidang
KB Tahun 2011.
8) Kepala BKKBN Provinsi : Diisi nama kepala BKKBN Provinsi yang
bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan.
18. Rekapitulasi Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling
serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011
Provinsi (Rek.F/II/REN-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan Rencana Pembangunan Gudang
Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan
(MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB
dan realisasi pengadaan/pembangunan DAK 2011 (jumlah, harga
satuan, total dana, waktu pengadaan).
F/II/REN-DAK/11.
66
F/II/REN-DAK/11
LAPORAN RENCANA PEMBANGUNAN GUDANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI,
PENGADAAN MOBIL UNIT PELAYANAN (MUYAN) KB DAN MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB
1. KABUPATEN/KOTA
2. PROVINSI
: ..........................................................................
NO
SATUAN
DATA/INFORMASI
(RENCANA)
(2)
(3)
(4)
(1)
I
A.
Triwulan : I Atau II
: ..........................................................................

PEMBANGUNAN GUDANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI
1. Status Kepemilikan Tanah
2. Alamat Lokasi Tanah
3. Akses Kendaraan Roda Empat
4. Nama Petugas Pengelola
Meter Per Segi
7. Luas Bangunan
Meter Per Segi
8. Jumlah Anggaran
Rupiah
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
Rupiah

B.
MOBIL UNIT PELAYANAN (MUYAN) KB KELILING
UNIT
Rupiah
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah

II.
C.

KOMUNIKASI, INFORMASI EDUKASI (KIE)/ PROGRAM KB
MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB
UNIT
Rupiah
Rupiah
b. Pendamping
Rupiah
2. Harga Per Unit
Rupiah
.................................. 2011
(...........................................................)

1) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang
2) Triwulan I dan II: Lingkari sesuai Laporan Rencana Pembangunan
(MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011 (F/II/REN-DAK/11) sesuai
triwulan laporan.
67
3) Kolom (1) No Urut : Diisi dengan angka yang menunjukkan nomor

urut dari angka 1 s.d nomor urut terakhir Kabupaten/Kota penerima
DAK Bidang KB tahun 2011.
Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB tahun 2011.
Kolom (3) s.d (9) : Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi.
Kolom (3) Luas Tanah Lokasi Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi : Diisi dengan angka yang menunjukkan luas tanah
lokasi Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dibangun dari masing-masing
Kabupaten/Kota.
Kolom (4) Luas Gudang Alat/Obat Kontrasepsi : Diisi dengan
angka yang menunjukkan luas Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
dibangun dari masing-masing Kabupaten/Kota.
6) Jumlah Dana Tersedia (Rupiah) :
Kolom (5) Jumlah Dana dari DAK : Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah dana dari DAK Bidang KB rencana unuk
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi dari masing-masing
Kabupaten/Kota.
Kolom (6) Jumlah Dana dari Pendamping : Diisi dengan angka
menunjukkan jumlah dana dari pendamping rencana unuk
pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi dari masing-masing
Kabupaten/Kota.
Kolom (7) Total Dana : Diisi dengan angka yang menunjukkan
total dana yang tersedia untuk rencana pembangunan gudang
alat/obat kontrasepsi dari masing-masing Kabupaten/Kota.
Kolom (8) Harga Bangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi per
Meter Persegi : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga per
meter persegi bangunan rencana pembangunan gudang alat/obat
kontrasepsi dari masing-masing Kabupaten/Kota.
Kolom (9) Tanggal dan Bulan : Diisi dengan tanggal dan bulan
rencana penyelesaian pembangunan gudang alat/obat kontrasepsi
dari masing-masing Kabupaten/Kota.
Kolom (10) s.d (14) Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling:
menunjukkan jumlah dana yang bersumber dari DAK Bidang KB
rencana untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB
Keliling dari masing-masing Kabupaten/Kota.
yang menunjukkan jumlah dana yang bersumber dari pendamping
rencana untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB
Keliling dari masing-masing Kabupaten/ Kota.
total dana yang tersedia rencana untuk pengadaan Mobil Unit
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling dari masing-masing
Kabupaten/Kota,
68
Kolom (13) Haga Per Unit MUYAN : Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah harga satuan per unit rencana untuk
pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling dari masingmasing Kabupaten/Kota.
Kolom (14) Tanggal dan Bulan : Diisi tanggal dan bulan rencana
pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling dari masingmasing Kabupaten/Kota.
8) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KIE
Program KB:
kolom 15 s.d 19 Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB:
menunjukkan jumlah dana yang bersumber DAK Bidang KB
rencana untuk pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari
masing-masing Kabupaten/Kota.
yang menunjukkan jumlah dana yang bersumber dari pendamping
rencana untuk pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB
dari masing-masing Kabupaten/Kota.
total dana yang tersedia rencana untuk pengadaan Mobil Unit
Penerangan (MUPEN) KB dari masing-masing Kabupaten/Kota
Kolom (18) Harga Satuan Pengadaan MUPEN : Diisi dengan
angka yang menunjukkan jumlah harga satuan per unit rencana
untuk pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari
masing-masing Kabupaten/Kota
Kolom (19) Tanggal dan Bulan : Diisi tanggal dan bulan rencana
pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari masingmasing Kabupaten/Kota.
laporan (Rek.F/II/REN-DAK/11).
10) Baris Titik-titik : Diisi dengan nama Provinsi yang bersangkutan dan
tangggal laporan (Rek.F/II/REN-DAK/11) dibuat.
11) Kepala BKKBN Provinsi : Diisi dengan nama Kepala BKKBN Provinsi
dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan.
19. Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK
Bidang KB Tahun 2011 Provinsi (Rek.F/I/REAL-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rekapitulasi realisasi pengadaan
sarana dan prasarana KB yang bersumber DAK Bidang KB Tahun 2011
dari masing-masing kabupaten/kota di Provinsi yang bersangkutan.
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah realisasi pengadaan DAK
2011 untuk Sepeda Motor dengan perincian jumlah sasaran (PKB/PLKB
dan PPLKB/Ka.UPT KB), realisasi Pengadaan, dengan perincian jumlah
sasaran (PKB/PLKB dan
PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan) dan
Pengadaan 2011 (untuk PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT KB) dengan
69
harga satuannya, Sarana Pelayanan KB di Klinik KB, dirinci IUD KIT

dengan harga satuan, Implant Kit dengan harga satuannya, Public
Adress dengan harga satuanya, KIE Kit dengan harga satuannya dan
Bina Keluarga Balita (BKB) Kit dengan harga satuannya.
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah Laporan
Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun
2011 Kabupaten/Kota (F/I/REAL-DAK/11) dari masing-masing
kabupaten/kota pada provinsi yang bersangkutan.
REK/F/I/R EAL-DAK/11
REKAPITULASI LAPO RAN REALISASI PENGADAAN SARAN A DAN PRASARAN A KB

DAN A ALO KASI KHUSUS (DAK ) BIDAN G KELUARGA BEREN CANA TAH UN 2011
Triw ulan : I; II; III; IV
PROV INSI
: ................................................................
PENG AD AAN LAPTOP UN TUK

PKB/PLK B
KENDAR AAN BERM OTOR R ODA DUA
NO
(1)
KABUPATEN /KO TA
(2)
REALISASI SAM P AI
D ENG AN 2010
JUM LAH SA SAR AN 2011
UN TU K
P KB/ P LKB
UN TUK
PP LKB / Ka.
UP T KB
PK B/ P LKB
P PLKB
P KB/ P LKB
UN TUK
PP LKB / Ka.
UP T KB
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
IU D KIT
HAR GA
SATUA N
TA HUN
2011 (Rp)
REALISASI
S.D TAHU N
2010
R EALISASI
S.D TA HUN
2011
H ARG A
SA TUA N
TAHU N
2011
(9)
(10)
(11)
(12)
PUBLIC ADR ESS UNTUK

KECAMATAN PU NYA PENG ELOLA
KB
RE ALISASI PEN G AD AA N
2011
IM P LAN T KIT
PEM BAN GUNAN

KANTO R
PPLKB/UPT KB
KECAM ATAN
SAR AN A
KER JA UNTUK
PKB/PLKB
KIE KIT UNTUK

DESA/KELURAHAN
BKB KIT UN TUK

DESA/KELUR AHAN
OB G YN B ED
REALISASI
2010 (SET)
REALISASI
2011 (SET)
HAR GA
SA TU AN TH
2011 (Rp)
REALISA SI
S.D 2010
R EALISASI
2011 (SET)
H ARG A
SA TUA N TH
2011 (Rp)
REALISASI
2009
(U N IT)
REALISASI
2011
(UN IT)
HAR GA
SA TU AN TH
2011 (Rp)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
REA LISA SI
S.D 2010
R EALISASI
2011
(U NIT)
HARG A
SA TUA N TH
2011 (Rp)
JU M LA
H
REALIS
ASI
HARG A
SA TUA N
(Rp)
JUM LA
H
(SET)
H ARG A
SATUA
N (Rp)
REALIS
ASI S.D
2010
(SET)
REA LIS
ASI S.D
2011
(SET)
HA RG A
SA TU AN
(Rp)
REALISA
SI S.D
2010
(SET)
REALISA
SI 2011
(SET)
H ARG A
SA TUA N
TH 2011
(Rp)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
JU M LAH
.........................., 2011
KEPALA BKKBN PROVIN SI
(........................................................)

2) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari angka romawi sesuai Rekapitulasi
Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 ( F/I/REALDAK/11) dilaporkan triwulan ke berapa.
kabupaten/kota penerima dari DAK Bidang KB Tahun 2011 dimulai dari
nomor urut 1 sampai dengan yang terakhir di propinsi yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama kabupaten/kota
penerima dari DAK Bidang KB Tahun 2011 di propinsi yang
bersangkutan.
5) Kolom (3) s.d (7) : Realisasi Sepeda Motor dari DAK Bidang KB.
6) Kolom (3) dan (4) : Jumlah Realisasi Pengadaan Sepeda Motor dari
DAK Bidang Kependudukan Tahun 2008, DAK Bidang KB tahun 2009
dan Tahun 2010.
Kolom (3) Jumlah Realisasi Pengadaan Sepeda Motor untuk
PKB/PLKB: Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi
pengadaan Sepeda Motor untuk PKB/PLKB dari DAK Bidang
Kependudukan Tahun 2008, DAK Bidang KB Tahun 2009 dan Tahun
2010 dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
Kolom (4) Jumlah Realisasi Pengadaan Sepeda Motor untuk
PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan : Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor untuk
70
PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan DAK Bidang Kependudukan Tahun

2008, DAK Bidang KB Tahun 2009 dan Tahun 2010 dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
7) Kolom (5) s.d dan (9) Jumlah Sasaran Penerima Sepeda Motor dari
Kolom (5) Jumlah Sasaran (PKB/PLKB) : Diisi dengan angka yang
menunjukkan jumlah sasaran pengadaan Sepeda Motor bagi
PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
Kolom (6) Jumlah Sasaran (PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan) : Diisi
dengan angka yang menunjukkan jumlah sasaran pengadaan Sepeda
Motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan dari DAK Bidang KB
Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
Kolom (7) Jumlah Pengadaan Sepeda Motor: Diisi dengan angka
yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi
PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kolom (8) Jumlah Pengadaan Sepeda Motor : Diisi dengan angka
yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi
PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011 masingmasing Kabupaten/Kota di provinsi yang bersangkutan..
Kolom (9) Harga per Satuan Sepeda Motor: Diisi dengan angka
yang menunjukkan jumlah harga satuan per unit Sepeda Motor bagi
PKB/PLKB dan PPLKB/Ka.UPT KB Kecamatan DAK Bidang KB
Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di provinsi yang
bersangkutan.
8) Kolom (10) Jumlah Laptop : Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi jumlah pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB sampai dengan
tahun 2010 DAK Bidang KB masing-masing Kabupaten/Kota di provinsi
yang bersangkutan.
9) Kolom (11) Jumlah Sasaran : Diisi dengan angka yang menunjukkan
jumlah PKB/PLKB sasaran penerima Laptop DAK Bidang KB Tahun
2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
10) Kolom (12) Jumlah Laptop : Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun
2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
11) Kolom (13) Harga Satuan Laptop : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan realisasi pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB
DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
12) Kolom (13) Sampai Dengan (21) : Pengadaan Sarana Pelayanan KB di
Klinik KB
Kolom (13), (14) dan (15) : Pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB
Kolom (13) Jumlah IUD Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB
sampai dengan tahun 2010 dari DAK Bidang KB masing-masing
Kabupaten/Kota di provinsi yang bersangkutan.
71
Kolom (14) Jumlah IUD Kit : Diisi dengan angka yang

menunjukkan realisasi pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di
Provinsi yang bersangkutan.
Kolom (15) Harga Satuan IUD Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan realisasi pengadaan IUD Kit untuk
Klinik KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kolom (16), (17) dan (18) : Pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB
Kolom (16) Jumlah Implant Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan Implant Kit untuk Klinik
KB sampai dengan tahun 2010 dari DAK Bidang KB masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
menunjukkan realisasi pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB dari
Kolom (18) Harga Satuan Implant Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan realisasi pengadaan Implant Kit untuk
Kolom (19), (20) dan (21) : Pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik
KB sampai dengan tahun 2010 dari DAK Bidang KB masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
Kolom (20) Jumlah Obgyn Bed : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB dari
Kolom (21) Harga Satuan Obgyn Bed : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan realisasi pengadaan Obgyn Bed untuk
14) Kolom (22) dan (24) : Pengadaan Public Adress untuk Kecamatan
Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan)
Kolom (22) Jumlah Public Adress : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan Public Adress untuk
Kecamatan mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan)
sampai dengan tahun 2010 DAK Bidang KB masing-masing
Kolom (23) Jumlah Public Adress : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan Public Adress untuk
72
Kolom (24) Harga Satuan Public Adress : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi harga satuan pengadaan Public Adress untuk
15) Kolom (25) dan (26) : Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan
Kolom (25) Jumlah Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan: Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi jumlah
pengadaan Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan
Kolom (26) Harga Satuan Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan : Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi harga
satuan pengadaan
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
16) Kolom (27) dan (28) : Pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB
Kolom (27) Jumlah Sarana Kerja: Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah pengadaan Sarana Kerja untuk
PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kolom (28) Harga Satuan Sarana Kerja : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi harga satuan pengadaan Sarana Kerja untuk
PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
17) Kolom (29) dan (31) : Pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan
Kolom (29) Jumlah KIE Kit: Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi jumlah pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan sampai
dengan tahun 2010 DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kolom (30) Jumlah KIE Kit: Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi jumlah pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan DAK
Bidang KB Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
Kolom (31) Harga Satuan KIE Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi harga satuan pengadaan KIE Kit untuk
Desa/Kelurahan DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
18) Kolom (32), (33) dan (34) : Pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit
untuk Desa/Kelurahan
Kolom (32) Jumlah BKB Kit: Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi jumlah pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk
Desa/Kelurahan sampai dengan tahun 2010dari DAK Bidang KB
masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
73
Kolom (33) Jumlah BKB Kit: Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi jumlah pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk
Desa/Kelurahan dari DAK Bidang KB Tahun 2011 masing-masing
Kolom (34) Harga Per Satuan BKB Kit : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah harga satuan per unit pengadaan Bina
Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan dari DAK Bidang KB
Tahun 2011 masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
19) Baris Jumlah : Diisi dengan angka yang menunjukkan hasil penjumlahan
dari masing-masing kolom yang ada pada rekapitulasi laporan
(Rek.F/I/REAL-DAK/11) dibuat.
pembuatan Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011.
21) Kepala BKKBN Propinsi : Diisi dengan nama Kepala BKKBN Propinsi
yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan.
20 Rekapitulasi Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling
serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2011
Provinsi (Rek.F/II/REAL-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rekapitulasi realisasi Pembangunan
Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan
(MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB yang
bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, rencana dan
Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil
Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB 2011 (jumlah, harga
satuan, total dana, waktu pengadaan).
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah F/II/REALDAK/11.
REK/F/II/REALDAK/11
REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PENGADAAN/PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASAARANA KB
Triwulan : I; II; III; DAN IV
PROVINSI : ....................
NO
(1)
KABUPATEN/
KOTA
(2)
REALISASI PENGADAAN
MUYAN, MUPEN DAN
PEMBANGUNAN GUDANG S.D
TAHUN 2010
MUYAN
MUPEN
GUD
ANG
(3)
(4)
(5)
REALISASI PENGADAAN MOBIL PELAYANAN KB KELILING

(MUYAN)
REALISASI PEMBANGUNAN GUDANG KONTRASEPSI
LUAS
TANAH
YANG
TERSEDIA
LUAS BANGUNAN
GUDANG
(6)
(7)
JUMLAH DANA
TERSEDIA
(RUPIAH)
DAK
PENDAM
PING
(8)
(9)
TOTAL
DANA
TERSEDIA
(RP)
HARGA PER
METER
PERSEGI (RP)
TANGGAL
DAN
BULAN
PENYELES
AIAN
(10)
(11)
(12)
JUMLAH DANA
TERSEDIA
(RUPIAH)
DAK
PEND
AMPI
NG
(13)
(14)
TOTAL
DANA
TERSEDIA
(RP)
HARGA
SATUAN
(RP)
TANGGAL DAN
BULAN
PENGADAAN
(15)
(16)
(17)
REALISASI PENGADAAN MOBIL PENERANGAN KB (MUPEN)

JUMLAH DANA
TERSEDIA
(RUPIAH)
DAK
PENDAM
PING
(18)
(19)
TOTAL DANA
TERSEDIA
(RP)
HARGA
SATUAN
(RP)
TANGGAL
DAN
BULAN
PENGADA
AN
(20)
(21)
(22)
JUMLAH
.........................., 2011
KEPALA BKKBN PROVINSI
(.................................................................)
74

2) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari sesuai Laporan Realisasi
Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2011
(F/II/REN-DAK/11) sesuai triwulan laporan.
3) Kolom (1) No Urut : Diisi dengan angka yang menunjukkan nomor
urut dari angka 1 s.d nomor urut terakhir Kabupaten/Kota penerima
DAK Bidang KB tahun 2011.
Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB tahun 2011.
a) Kolom (3) s.d (5) Realisasi Pengadaan Muyan, Mupen dan
Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi :
Kolom (3) MUYAN KB : Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB sampai
dengan tahun 2010 dari DAK BIdang KB masing-masing
Kolom (4) MUPEN KB : Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB
sampai dengan tahun 2010 dari DAK BIdang KB masing-masing
Kolom (5) Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi :
Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi luas
pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi sampai dengan
tahun 2010 dari DAK Bidang KB masing-masing Kabupaten/Kota
di Provinsi yang bersangkutan.
b) Kolom (6) s.d (12) Baris Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi Kolom :
Kolom (6) Luas Tanah Lokasi Pembangunan Gudang
Alat/Obat Kontrasepsi : Diisi dengan angka yang menunjukkan
realisasi luas tanah lokasi pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
Kolom (7) Luas Pembangunan Gudang Alat/Obat
Kontrasepsi : Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi
luas pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
Kolom (8) Jumlah Dana Tersedia dari DAK Bidang KB : Diisi
dengan angka yang menunjukkan Dana tersedia dari DAK
Bidang KB untuk pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi
dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
Kolom (9) Jumlah Dana Tersedia dari Pendamping : Diisi
dengan angka yang menunjukkan Dana tersedia dari dari
75
Pendamping untuk pembangunan Gudang Alat/Obat

Kontrasepsi dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
Kolom (10) Total Dana Tersedia : Diisi dengan angka yang
menunjukkan Total Dana Tersedia untuk pembangunan
Gudang
Alat/Obat
Kontrasepsi
dari
masing-masing
Kolom (11) Harga Satuan Per Meter Persegi : Diisi dengan
angka yang menunjukkan Harga Satuan Per Meter Persegi untuk
pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
Kolom (12) Tanggal, Bulan Waktu Penyelesaian : Diisi dengan
angka yang menunjukkan Tanggal, Bulan Waktu Penyelesaian
untuk pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.

Baris Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling Kolom (13) s.d (17) :
Kolom (13) Jumlah Dana Dari DAK : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah dana yang bersumber dari DAK
Bidang KB untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB
Keliling dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
yang menunjukkan realisasi jumlah dana yang bersumber dari
pendamping untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN)
KB Keliling dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
Kolom (15 ) Total Dana Yang Tersedia : Diisi dengan angka yang
menunjukkan total dana untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan
(MUYAN) KB Keliling dari masing-masing Kabupaten/Kota di
Kolom (16 ) Harga Satuan : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan
untuk
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling dari masing-masing
Kolom (17 ) Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan
angka yang menunjukkan tanggal dan bulan pengadaan Mobil Unit
Pelayanan (MUYAN) KB Keliling dapat diselesaikan dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
7) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Pelayanan
KIE Program KB :
Baris Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Kolom (18) s.d (22) :
Kolom (18) Jumlah Dana Dari DAK : Diisi dengan angka yang
menunjukkan realisasi jumlah dana yang bersumber dari DAK
Bidang KB untuk pengadaan Mobil Unit Penerenganan (MUPEN)
KB dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
76

yang menunjukkan realisasi jumlah dana yang bersumber dari
pendamping untuk
pengadaan Mobil Unit Penerenganan
(MUPEN) KB dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
Kolom (20 ) Total Dana Yang Tersedia : Diisi dengan angka yang
menunjukkan total dana
untuk
Penerenganan (MUPEN) KB dari masing-masing Kabupaten/Kota
Kolom (21 ) Harga Satuan : Diisi dengan angka yang
menunjukkan harga satuan
untuk
Penerenganan (MUPEN) KB dari masing-masing Kabupaten/Kota
Kolom (22 ) Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan
angka yang menunjukkan tanggal dan bulan pengadaan Mobil Unit
Penerenganan (MUPEN) KB dapat diselesaikan dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
laporan (Rek.F/II/REAL-DAK/11) dibuat.
pembuatan Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011.
10) Kepala BKKBN Propinsi : Diisi dengan nama Kepala BKKBN
Propinsi yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan.
21. Rekapitulasi Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB

DAK Bidang KB Tahun 2011 Provinsi (Rek.F/I/DIS-DAK/11)
a. Penjelasan Umum
1) Formulir ini berisi tentang laporan rekapitulasi distribusi pengadaan
sarana dan prasarana KB yang bersumber DAK Bidang KB Tahun 2011
dari Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 pada
2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah rencana pengadaan DAK
Bidang KB Taun 2011 untuk Sepeda Motor dengan perincian jumlah
sasaran (PKB/PLKB dan PPLKB/Ka. UPT KB), Realisasi (PKB/PLKB dan
PPLKB/Ka. UPT KB) dan Distribusi (untuk PKB/PLKB dan PPLKB/Ka.
UPT KB), Laptop untuk PKB/PLKB, Sarana Pelayanan KB di Klinik KB,
dengan perincian jumlah sasaran, realisasi, dan distribusi untuk IUD Kit,
Implant Kit dan Obgyn Bed, realisasi dan distribusi Public Adress untuk
Kecamatan Mempunyai pengelola KB dan realisasi dan distribusi KIE Kit
untuk Desa/Kelurahan Mempunyai PKB/PLKB serta Bina Keluarga Balita
(BKB) Kit dengan perincian jumlah sasaran, realisasi, dan distribusi. Dan
Pengadaan sarana kerja PKB/PLKB dengan perincian jumlah sasaran,
realisasi, dan distribusi serta pembangunan kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan.
3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah Laporan
Distribusi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun
77
2011 Kabupaten/Kota (F/I/DIST-DAK/11) dari semua kabupaten/kota

pada Provinsi yang bersangkutan.
REK/F/I/DIS-DAK/11
REKAPITULASI LAPORAN DISTRIBUSI SARANA DAN PRASAARANA KB

PROVINSI : ................................................................
Triwulan : I; II; III; IV
KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA
PKB/PLKB
NO
(1)
PUBLIC ADRESS UNTUK KECAMATAN

PUNYA PENGELOLA KB
PPLKB/UPT
IUD KIT
IMPLANT KIT
BALAI PENYULUHAN KB TINGKAT

KECAMATAN
SARANA KERJA UNTUK

PKB/PLKB
BKB KIT UNTUK

DESA/KELURAHAN
KIE KIT UNTUK DESA/KELURAHAN
OBGYN BED
KABUPATEN/KOTA
(2)
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
REALISASI
DISTRIBUSI
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
JUMLAH
.........................., 2011
KEPALA BKKBN PROVINSI
(.........................................................)

2) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari angka romawi sesuai Rekapitulasi
Laporan Distribusi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB
Tahun 2011 (F/I/DIS-DAK/11) dilaporkan triwulan ke berapa.
Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 dimulai dari
nomor urut 1 sampai dengan yang terakhir di Provinsi yang
bersangkutan.
4) Kolom (2) Nama Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
penerima dari DAK Bidang KB Tahun 2011 di Provinsi yang
bersangkutan.
5) Kolom (3) s.d (6) : Sepeda Motor DAK Bidang KB Tahun 2011
a) Kolom (3) dan (4) : Jumlah Sepeda Motor DAK Bidang KB Tahun
2011 untuk PKB/PLKB
distribusi Sepeda Motor untuk PLKB/PKB DAK Bidang KB Tahun
bersangkutan.
distribusi hasil pengadaan Sepeda Motor untuk PLKB/PKB DAK
Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing Kabupaten/Kota di
b) Kolom (5) dan (6) : Jumlah Sepeda Motor DAK Bidang KB Tahun
2011 untuk PPLKB/Ka. UPT KB Kecamatan
realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka. UPT KB
Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing
distribusi hasil pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/Ka. UPT
78
KB Kecamatan DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing

c) Kolom (7) dan (8) : Pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB
realisasi pengadaan Laptop untuk PKB/PLKB dari DAK Bidang
KB Tahun 2011 dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
distibusi hasil pengadaan Note Book untuk PKB/PLKB DAK
Tahun 2011 dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
d) Kolom (9) Sampai Dengan (14) : Pengadaan Sarana Pelayanan
KB di Klinik KB
Kolom (9) dan (10) : Pengadaan IUD KIT untuk Klinik KB
realisasi pengadaan IUD Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2011
dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi yang
bersangkutan.
distibusi hasil pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB dari DAK
yang bersangkutan.
Kolom (11) dan (12) : Pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB
realisasi pengadaan Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun
bersangkutan.
distribusi hasil pengadaan Implant Kit untuk Klinik KB dari
DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing
Kolom (13) dan (14) : Pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB
realisasi pengadaan Obgyn Bed dari DAK Bidang KB Tahun
bersangkutan.
distribusi hasil pengadaan Obgyn Bed untuk Klinik KB dari
e) Kolom (15) dan (16) : Pengadaan Public Adress untuk Kecamatan
Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan)
realisasi pengadaan
Public Adress untuk Kecamatan
Mempunyai Pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan) DAK
Kolom (16) : Diisi dengan angka yang menunjukkan distribusi
hasil pengadaan Public Adress untuk Kecamatan Mempunyai
Pengelola KB (PPLKB/UPT KB Kecamatan) DAK Bidang KB
79

yang bersangkutan.
f) Kolom (17) dan (18) : Pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan
Mempunyai PKB/PLKB
realisasi pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan Mempunyai
PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing
hasil pengadaan KIE Kit untuk Desa/Kelurahan Mempunyai
PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masing-masing
g) Kolom (19) dan (20) : Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB
Kecamatan.
realisasi Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan dari
Pembangunan Kantor PPLKB/UPT KB Kecamatan dari DAK
h) Kolom (21) dan (22) : Pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB.
realisasi Pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB dari DAK Bidang
KB Tahun 2011 dari masing-masing Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan.
Pengadaan Sarana Kerja PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun
bersangkutan.
i) Kolom (23) sampai dengan (24) : Pengadaan Bina Keluarga Balita
(BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan
realisasi pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit dari DAK
hasil pengadaan
Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk
Desa/Kelurahan dari DAK Bidang KB Tahun 2011 dari masingmasing Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.
penjumlahan dari masing-masing kolom (3) sampai dengan kolom (24).
pembuatan Rekapitulasi Laporan Distribusi Pengadaan Sarana dan
Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2011 dibuat.
8) Kepala BKKBN Provinsi : Diisi dengan nama kepala BKKBN Provinsi
yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan.
80
B. Pemantauan
Pemantauan dilakukan secara berjenjang dari BKKBN Pusat ke BKKBN Provinsi
dan SKPD-KB Kabupaten/Kota serta dari BKKBN Provinsi ke SKPD-KB
Kabupaten/Kota.
Maksud dilaksanakan pemantauan agar dalam pelaksanaan pengelolaan Dana
Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 di SKPD-KB
Kabupaten/Kota sesuai dengan tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Agar pemantauan dapat terselenggara dengan baik, dilaksanakan langkahlangkah sebagai berikut:
1. Sekretaris Utama BKKBN Pusat (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi
DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 Pusat) secara berkala
melakukan pemantauan pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga
Berencana Tahun 2011 ke Provinsi dan Kabupaten/Kota dan melaporkan
hasilnya kepada Kepala BKKBN
2. Kepala BKKBN Provinsi (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK
Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 Provinsi) secara berkala melakukan
pemantauan pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana
Tahun 2011 ke Kabupaten/Kota dan melaporkan hasilnya kepada Sekretaris
Utama BKKBN Pusat (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK Bidang
Keluarga Berencana Tahun 2011 Pusat).
C. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan untuk menilai atau mengukur sejauh mana pelaksanaan
pengelolaan DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 telah dilakukan
sesuai dengan tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Apabila ternyata pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana
Tahun 2011 masih ditemui kekeliruan maka dapat segera dilakukan perbaikan
disertai dukungan data yang akurat. Selain itu apabila ditemui kendala dalam
realisasi pelaksanaan pengelolaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga
Berencana Tahun 2011 maka perlu segera dilakukan perbaikan atau diberikan
fasilitasi untuk solusi pemecahan yang tidak menyimpang dari ketentuan yang
berlaku.
Agar evaluasi dapat terselenggara dengan baik, dilaksanakan langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Sekretaris Utama BKKBN Pusat (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi
DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 Pusat) setiap 3 (tiga) bulan
melakukan evaluasi pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga
Berencana Tahun 2011 dan melaporkan hasilnya kepada Kepala BKKBN.
2. Kepala BKKBN Provinsi (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK
Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 Provinsi) setiap 3 (tiga) bulan
melakukan evaluasi pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga
Berencana Tahun 2011 dan melaporkan hasilnya kepada Sekretaris Utama
BKKBN Pusat (Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK Bidang
Keluarga Berencana Tahun 2011 Pusat).
81
VIII. PENUTUP
Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011 diarahkan untuk
meningkatkan kesejahteraan keluarga dan mengendalikan jumlah penduduk
melalui Program Pembangunan Kependudukan dan KB. Petunjuk teknis ini dibuat
untuk dijadikan acuan oleh Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota dalam
menggunakan Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana Tahun 2011
sesuai arah kebijakan dan sasaran yang telah ditetapkan.
82
ALOKASI ANGGARAN DAN DISTRIBUSI PENGGUNAAN MENURUT KEGIATAN PER KABUPATEN/KOTA

DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2011
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
DATA DAN SPESIFIKASI TEKNIS

1. SEPEDA MOTOR
Spesifikasi
Jenis /Tipe
Sepeda Motor Bebek atau jenis/tipe lain yang

dianggap lebih tepat dengan kondisi daerah
Isi Silinder
:
110 -150 cc
Tipe Mesin
:
4 Langkah
Warna
:
Biru Muda
Assesoris :
a. Airbrush tulisan berbunyi: Ayo Ikut KB
Dua Anak Lebih Baik dan airbrush logo
KB.
b. Box menjadi satu kesatuan dengan
sepeda motor dan berfungsi sebagai tempat perlengkapan tugas.
BkkbN
BkkbN
98
2. LAPTOP
a) Memory 2 Gbyte, DDR2
b) Harddisk Minimal 120 Gbyte
c) Core 2 Duo, Celeron, 2 GHz
d) Data Card Slot
e) DVD R/W
f) Wifi
g) NIC
h) Camera Minimal 1.3 Mega Pixel
i) Layar 10 14,1
j) OS : Windows XP
k) Open Office
HSDPA/3G/GPRS Modem
a. Minimal 85,6 Kbps
b. Support Windos Vista Bussiness
c. Supporting HSDPA /UMTS 2100 MHz and GSM/GPRS/EDGE
900/1800/1900 MHz
d. Supporting HSDPA Packet data service with a maximum
transmission rate of 1.8 Mbps
e. Supporting UMTS Packet domain service with a maximum
transmission rate of 384 kbps
f. Supporting EDGE Packet data service with a maximum transmission
rate of 2363.8 kbps
g. High Quality voice service based on UMTS or GSM
h. Supporting circuit switched (CS) data service based on UMTS or
GSM
i. Stable and reliable voice & data concurrent service over UMTS
j. Supporing SMS service based on GSM, EGPRS or UMTS, supporting
group transmission of SMS
k. The client E 620 Manager program support a high capacity phone
book, SMS box and call record function
3. MOBIL UNIT PENERANGAN KELUARGA BERENCANA (MUPEN KB)
DAN INSTUMEN/PERALATAN DI DALAMNYA
SPESIFIKASI
I. Mobile Information Unit
1. Special Design Car
(Rancangan khusus MUPEN KB)
Dimension
Length (mm)
Width (mm)
Height (mm)
Wheelbase (mm)
Front Track (mm
Rear Track (mm
Bed Interior Length (mm)
Bed Interior Width (mm)
:
:
:
:
:
:
:
:
4.995
+ 1.695
+ 1.780
+ 2.960
+ 1.420
+ 1.435
+ 1.500
+ 1.470
99
:
:
:
:
+ 400
+ 225
+ 1.675
+2.830
+ 6.4
+ 0.7
:
:
:
:
:
:
4-cycle, 4 Cylinder, In Line, water

cooled, diesel
2.500 - 3.000
95.0 x 100.0
21.0 : 1
97PS (71kW / 4.000rpm
19.8Nm (20.2kbm)/2.000rpm
:
:
12V - 56AH or higher

12V - 65AH
Fuel System
Type Fuel Tank Capacity
(Litre)
+ 75
Clutch
Single, dry plate with diaphragm

spring
:
:
:
:
:
:
4.330
2.355
1.509
1.000
0.833
4.142
:
:
:
:
:
1000
1925
4636
Part Time 4WD
manual
Recirculating Ball and nut with power

assisted
:
:
Independent Wishbone, torsion bar

Rigid Elliptic Leaf Springs
:
:
15" Ventilated discs

leading and trailing drums with LSPV
Bed Interior Height (mm)

Ground Clearance (mm)
Kerb Weight (kg)
Gross Vehicle Weight (kg)
Performance
Min. Turning Radius (m)
Max Climbing Ability (tan.o)
Engine Model:
Type
Displacement (CC)
Bore X Stroke (mm x mm)
Compression Ratio
Max. Horse Power (ECC net)
Max. Torque (CC net)
Electrical
Battery
Alternator
Gear Ratio
1 st
2 nd
3 rd
4 th
5 th
Reverse
Transfer :
High
Low
Final Gear Ratio (with LSD)
4WD system
Front free wheel hubs
Steering:
Type
Suspension:
Front
Rear
Brake:
Front
Rear
100
II
Tire Size:
(Front)
(Rear)
Disk Size
Interior
Interior
:
:
:
205/80R16
205/80R16
633 - 16 Light Steel
Special design, complete with

equipment rack
Exterior
Rack Roof for Screen w/Lader Bull

BKKBN Logo on the front, left and back
doors
Colour and Logo

Left & Right Body
:
:
Dual Colour, Dark Blue and

Light Blue with black stripe and BKKBN
Logo on the front, left and back doors
Dark Blue : Cyan = 100%,
Magenta = 70%
Light Blue: Cyan = 100%,
Magenta = 40%
Cap Machine
White with original colour of Keluarga

Berkualitas Logo
Dark Blue
Cyan = 100%, Magenta = 70%

Magenta = 40%
Magenta = 20%
EC Equipment
1. Laptop
2.
Wireless Internet Connection

(GPRS)
Minimum 13" Wide Screen XGA Polish

TFT Display
Intel Centrino Core 2 Duo Mobile
Technology
Intel GMA 945 shared to 224 MG
Video Memory
1 GB DDR2 RAM : 120 GB S-ATA
HDD
DVD Super Multi Re-writeable Drive
Built in Bluetooth
Integrated 5 in 1 Card Reader
1.3 Megapixel Qeye Web Cam
Minimal 1 Year International Warranty
Telkom Flash (Vodafone)
Berlangganan : /20 jam per bulan
Menggunakan SIM Card Pasca Bayar
3.
LCD Portable Projector

Feature
3000 ANSI Lumens Brigthness, XGA

(1024 X 768)
Easy Network Connection
High Speed Image Transfer Over IP
101
Nework
Multiple Projector On The Same
Network
Easy Of Switching Presenter
Borderless Presentation Solution
Side Shot Horizontal Keystone
Adjusment
ID Function
12-Bit 3D Gamma Correction
Monitor Output
Vertical Keystorne Correction
Temper Proof with Anti-theftMechanism
Direct Power On/off
Low Fan Noise
Off and Go Function
Smart APA (Auto Pixel Aligment)
Picture and Audio Muting Function
Selectable Lam Wattage
High Attitude Mode
Digital Zoom
Multi-Language Support
Power Saving in Standby Mode
AMX
Spesifications
Projector System
System
:
;
LCD Panel
Projector Lens
Throwing (80" Screen
Lamp
Pressure lamp
Lamp Life
Screen Coverage
Light Output
Resolution
imension
Weight
Speaker
Inputs
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
Audio
Input A
Input B
Input C
Output
Side shot
;
;
;
;
;
;
3LCD Panels, 1 Lens

0.79" XGA LCD Panel, 786, 432
(1024 x 768)
1.2 Times Zoom Lens, F1.75 to 2.17,
23.5 to 28.2 mm
2.4 - 2.8m
200 W Ultra High Pressure lamp
3000 H (Lamp Mode Standard)
40 - 300"
3000 ANSI Lumens
1024 x 768 Pixel
Max 285 W, Standby 7 W / 0.5 W
Approx 4.1 Kg / 9 lb 1 oz
Mono 1 W (max) x 1
S VIDEO Y/C mini DIN 4pin
Composite, phono,
Stereo mini Jack Audio
Analog RGB / component (HD D-sub
15 pin),
Stereo mini Jack Audio
Analog RGB / (HD D-sub 15 pin)
Stereo mini Jack
Network : RJ45
Analog RGB / (HD D-sub
15 pin) Audio out (varable) Stereo mini
102
Remote
Supplied Accessories
;
;
4.
Replacement Lamp Unit
5.
DVD Player / Recorder
Playable Disc
Power Supply
TV Receiver 20"
;
;
;
Professional Mixing Amplifier

Power requirements
Power Consumtion
Rated output
Inputs Mic 1-4
;
;
;
;
Mic 5-6
Aux 1-2
EFF IN
;
;
Output Speaker Out (L/R)
FB Out
EFF Out
Rec Out (L/R)
Frequency Response
Hum and noise
Jack
Yes
RS232C : D sub 9 pin
Remote Commander : RM-PJ18, AA
size Battery (2)
HD D-sub 15 pin cable (2m) (1), Lens
Cap(1), AC Power Cord (1), Security
Label CD-Room (Operating Instruction,
Application Software) (1) Quick
Reference Manual, Safety regulations
MP3 & JPEG (CD-R/RW, DVD+RW/R/-RW)
Fast/slow Playback with sound
AC 220-240V,
UHF Portable Antenna
Easycon Menu
Wake Up/Sleep Timer
Hyperband Reception
High-Contrast tinted picture tube
Monoural
Wing-Type 2 - Speaker
Easycon Menu
Channel Colour Set
Child Lock Facility
AC mains, 50/60 Hz
280 W (rated output)
60 W x 2.4 & (0.5 % THD 1 kHz)
-66 to -30 dB, 600 &!, type of XLR 331 & " phone jack (balanced)
Mic 5-6
-66 to -30 dB, 600 &!, " phone
jack/wireless microphone changeable
(balanced)
-10dB/10 k&!, RCA
-10dB/10 k&!, RCA phone jack, TRS
60W, 4&!, push in terminal
+4dB, 600&!, ", phone jack
(unbalanced)
(unbalanced)
(unbalanced)
-20dB, 10k&!, RCA pin jack
(unbalanced)
20-20,000Hz (+1,-3dB)(AUX input)
Measured with TRIM & LEVEL control
for mic 1 and MASTER (L/R) control set
103
for maximum noise level calculated in

term of input under -120dB
Output noise level under -30dB (S/N
ratio 54dB)
Measured with TRIM & LEVEL control
for AUX1 and MASTER (L/R) control
set for maximum
8.
9.
Maximum voltage gain
Equalizer
Characteristics
Level meter
;
;
;
Finish
Dimension
Weight
;
;
;
Power Amplifier
Power Requirement
Power Consumtion
Power Output
Frequency Response
Total Harmonic Distortion (THD)
1kHz
S/N ratio (A weighted)
Damping Factor
Protection circuit
;
;
;
;
;
System Cooler
Dimension (WxHxD)
Speaker
Enclosure
Rated power
Rated output
Sensitivity
Frequency Response
Crossover Frequency
;
;
;
;
;
;
;
;
;
Output noise level under -30dB (S/N

ratio 90dB)
90dB (Mic 1-6 input, SPEAKER OUT
output)
34dB (AUX 1-2 input, SPEAKER OUT
output)
70dB (Mic 1-6 inputs, FB OUT/EFF
OUT/LINE OUT/SPEAKER output)
14dB (AUX 1-2 inputs, FB OUT/EFF
OUT/LINE OUT/SPEAKER output)
Treble : 10kHz, +/- 10dB
Bass : 100Hz, +/- 10dB
7 segment LED (-20,-10, -6, -3.0, +3,
+6 dB)
Steel plate, gray painted
450 (W) x 169 (H) x 418 (D)
13 kg
AC Mains 50/60 Hz
443 W (max)
4 Channel (4 x 250 W)
2 Channel (2 x 500 W)
Low Impedance
20Hz-20kHz, +/- 1dB
0.1%
100 dB
100
Short circuit (under 0.5)Maximum
output, overheat protection
Continuously constant speed, fan with
front to rear airflow, Over 75'C, High
speed
482 (W) x 44 (H) x 401 (D) 6.8 kg
Sealed type
Continuous pink noise ; 100 W,
Continuous program 300 W
8?
98dB (1W,1)
70-20,000Hz
3kHz
104
Directivity Angle
Speaker Component
;
;
Frequency
Input terminal
;
;
Operating Temperature
Enclosure
Punched net
Dimensions
;
;
;
Weight
Accessories
;
;
Option
Ceiling mount bracket

Wall mount bracket
Speaker stand
10. Fast Fold Screen 150"
;
;
;
;
11. Mixing Amplifier (DC)

Output
Power Requirements
Inputs Mic
Speaker Output
Frequency Response
Standard Accessories
;
;
;
;
;
;
Horizontal ; 90o, Vertical :40o

Low Frequency: 38cm (15") conetype, High
Balanced dome tweeter X6
NEUTRIK NL4MP speakon and M4
Screw
terminal, distance between barries
9mm (0.35")
-10o C to + 50oC (14oF to 122oF)
Finish
Polypropylene, black
Surface-treated steel plate, black
451 (W) x 560 (H) x 400 (D) mm
(17.76" x 22.05" x 15.75")
12 kg (12.46 lb)
Handle...1,handle fitting bracket....2,
handle mounting screw....2, Rubber
foot....2, Rubber foot mounting
screw....2
Mounting bracket : HY-1500VB (for
vertical speaker mounting) HY-1500HB
(for horizontal speaker mounting)
HY-C0801
HY-W0801
ST-33B
Portable type, To have flexible screen
surface choice of dual Vision,
Screen surface will have reinforced
black, webbing on all four sides and will
attach
Frame to consist of lightweight, folding
1-1/4" square hard alloy aluminum
tubing, clear etched and anodized to be
brusher and burr free. All steel
hardware is plated.
Inverted " T " legs support the screen
and allow height adjustments up or
down in "6" increments,
Includes wheeled polyethylene carrying
case. Polyethylene carrying cases
meet or exceed Air
Transport
25 W Rated
DC 14 V
600 ohm unbalanced, Aux 10 k ohm
4 ohm - 8 ohm
100-10,000 Hz + 3 dB
Dinamic Microphone 600 Ohm
unbalanced
105
12. Horn Speaker

Rated Input Selection/
Impedance
Frequency Response
Sound Pressure Level (1W/1m)
Operating temperature
;
;
;
;
13. Electric Generator

Generator
;
Prime Rating (Watts)
Standby Rating (Watts)
;
Frequency (Hz)
Voltage ;
;
(Volt)
;
Phase
;
Power Factor (%)
;
Engine Type
Cooling System
Output (HP/RPM)
Starting system
Lube oil capacity (LTR)
Fuel tank capacity (LTR)
;
;
;
;
;
14. Automatic Voltage Regulator

Input Voltage
Output Voltage
Phase
Frequency
Response Time:
;
;
;
;
;
Power Factor
Ambient Temperature
Ambient Humidity
Cooling System
Control System
Style
Insulation Resistance
Dielectric Strength
Power Output
15. Public Addres
Power Source
Power Consumtion
Reted Output
Frequency Response
Sensitivity
Speaker Type
Reflex cm
10W 8 ohm
250 -10,511 Hz
110 dB
-20'C to + 55'C (must be free
from dew condensation)
2000
2200
50
220 / 230
Single phase
100
Horizontal Shaft, 4 Cycle, OHV,
Gasoline
Air Cooled
6,0 / 3.600
Recoil
0.6
4
;
;
;
;
;
;
;
;
50V ~ 130V / 160 ~ 240V

110v / 220V + 3 %
Single - phase
50Hz / 60Hz
Within 0.5 sec. Against 10% input
voltage deviation and at rated load)
Better than 95% (Input voltage 180V,
output voltage 220V and at rated load)
-50C ~ + 400C
Less than 90% (relative Humidity)
Convection-cooled (Model 3kVA~
DC servo-motor
Stand-alone style
More than 3mohms at DC 500V
Tested at AC 1500V for 1 min
2 KVA
;
;
;
;
;
;
;
AC 220 V - 240 V
100W(AC220V)~110W (AC 240V)
60 W (4 )
100Hz ~ 15kHz
98 dB (1m/1W)
20 cm and Horn Tweeter Bass Bass
Reflex
106
Distortion
Mic 1 Input
;
;
Less than 1 %
- 55 dbV, 10k, unbalanced, Monaural
Mic 2 Input
- 55 dbV, 10k, balanced, Monaural
Line 1 Input
Line 2 Input
Line Output
Receiving System
;
;
LED indication
- 12 dbV, 10k, unbalanced, Stereo

mix
Super Heterodyne Quartz-Controlled
Oscillation Syatem
2 LED for Wireless 1 and 2 Clipon and
Hand Held Wireless Microphone
16. Rechargeable Emergency Light

Bulb
Battery
17
AC input voltage
Recharge time (approx)
Power Cable from Genset to
unit system
Light Bar w/Sirene Three
Bars/Three sound
;
;
;
6V 0.5A
6V 4AH maintenance free rechargeable
battery
AC 220 - 240V 50/60Hz
10 - 24 hours
100 meter
colour Blue
;
;
18. Aluminium Folding Lader

19. Installation and Orientation
20. Handling Cost
107
4.
KIE KIT
PHANTOM
1. TEMPAT PERAGA ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
Sampul luar depan
Terdapat tulisan :
A4 (P 29,5 x L 21)
Plastik PVC (sheet/spon)
Berwarna
Pad/Silk Screen/Airbrush/Transfer Hot/Offset
Magnet/Nok
Peraga Alat dan Obat Kontrasepsi
Badan Koordinasi Keluarga Berencana
Terdapat logo institusi
Nasional
Sampul luar belakang
Bagian bawah terdapat logo dan tulisan
www.bkkbn.go.id
Dalam keadaan terbuka, terdapat display:
Bagian dalam kiri dan kanan
Ukuran
P. 28,5 cm x L. 20 cm x T. 2 cm
Bahan
Plastik PP/PE/PS/PVC/Hi Impact
Cetak
Warna
Berwarna
IUD (Lippes Loop, dan CU.T 380 A)
Sampul kiri terdiri dari :
Susuk KB (2 batang)
Sisi kanan, terdiri dari:
- Obat suntik KB 2 (dua) botol untuk 1 & 3
bulan
- 2 (dua) jenis Pil KB:
Pil Progestin adalah pil yang berisi satu
macam hormon yaitu progesteron, dapat
digunakan untuk ibu menyusui;
Pil kombinasi adalah pil yang berisi dua
macam hormon yaitu astrogen dan
progesteron, digunakan untuk ibu yang
tidak hamil.
- Kondom, dua jenis kondom, yaitu biasa dan
beraroma
Catatan : Diberi keterangan nama pada bagian atas masing-masing item
ISI CONTOH/DUMMY ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI ADA 5 JENIS
1. IUD, terdiri dari:
Ukuran
Bahan
Warna
Cetak
Kancing
Bagian atas tertulis
Lippes Loop
o Ukuran
o Bahan
o Warna
Copper T
o Ukuran
o Bahan
o Warna
Disesuaikan dengan ukuran aslinya

Plastik PP/PE/PS/PVC/Hi Impact atau aslinya
Sama dengan aslinya
Sama dengan aslinya
108
2. KONDOM
Didisplay 3 (tiga) buah kondom: 1(satu)
kondom tidak dengan kemasan, 2 (dua)
kondom masih dalam kemasan.
o Ukuran
o Bahan
o Warna
Sama dengan aslinya
3. BOTOL SUNTIK KB, untuk:
1 (satu) bulan 1 botol/ampul dengan
labeling sesuai aslinya
o Ukuran
o Bahan
o Warna
3 (tiga) bulan 1 botol/ampul dengan
labeling sesuai dengan aslinya
o Ukuran
o Bahan
o Warna
4. PIL KB, terdiri dari
Ibu menyusui didisplay 1 (satu) strip
o Ukuran
o Bahan
o Warna
Ibu tidak menyusui didisplay 1 (satu) strip
o Ukuran
o Bahan
o Warna
5. SUSUK KB
Didisplay 1(satu) jenis susuk KB
o Ukuran
o Bahan
o Warna

Sama dengan aslinya
Sama dengan aslinya
Sama dengan aslinya
Sama dengan aslinya
Susuk KB 2 (dua) batang

Sama dengan aslinya
FINISHING:
Sisi kiri dalam: isi model Alat Reproduksi Pria berbentuk potongan samping (lateral) berupa
3 dimensi, berbentuk dan berwarna seperti asli. Relief diberi keterangan/penjelasan nama
masing-masing organ reproduksi pria.
Sisi kanan dalam: berisi model Alat Reproduksi Pria berbentuk potongan depan (frontal),
terdapat cekungan ke dalam untuk tempat penis peraga.
Bentuk penis peraga harus dalam keadaan tegang sehingga dapat dipergunakan untuk
memeragakan sebagai pemasangan kondom.
Alat Peraga Reproduksi Pria dan Penis Peraga harus menjadi satu kesatuan dalam satu
tempat.
Penampilan harus menarik dan rapi, kuat, kokoh serta ringan.
Tempat peraga bagian dalam sisi kiri kanan dan sampul luar depan belakang harus
dipress (tidak boleh dilem).
109
2. TEMPAT MODEL ALAT PERAGA REPRODUKSI PRIA

Sampul luar depan
A4 (P 29,5 x L 21)
Ukuran
Bahan
Berwarna
Warna
Cetak
Magnet/Nok
Kancing
PERAGA ALAT REPRODUKSI PRIA
Keluarga Berencana
Terdapat logo institusi
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Terdapat tulisan
BERENCANA NASIONAL
www.bkkbn.go.id

Ukuran
Bahan
Cetak
Warna
Penis Peraga Untuk Pemasangan Kondom

Ukuran Batang
Ukuran Testis
Bahan
Warna
Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera

www.bkkbn.go.id
P. 28,5 cm x L. 20 cm x T. 5 cm (t.1,5 cm sisi
kiri, 3,5 cm sisi kanan)
(untuk keterangan fungsi-fungsi organ)
Berwarna
T. 16 cm x Diameter 3,5 cm (bervariasi)

Proporsional dg ukuran penis (bervariasi)
Synthetic/Natural Rubber/Sillicon
Berwarna
FINISHING:
Sisi kiri dalam: isi model Alat Reproduksi Pria berbentuk potongan samping (lateral) berupa
3 dimensi, berbentuk dan berwarna seperti asli. Relief diberi keterangan/penjelasan nama
masing-masing organ reproduksi pria.
Sisi kanan dalam: berisi model Alat Reproduksi Pria berbentuk potongan depan (frontal),
terdapat cekungan ke dalam untuk tempat penis peraga.
Bentuk penis peraga harus dalam keadaan tegang sehingga dapat dipergunakan untuk
memeragakan sebagai pemasangan kondom.
Alat Peraga Reproduksi Pria dan Penis Peraga harus menjadi satu kesatuan dalam satu
tempat.
Penampilan harus menarik dan rapi, kuat, kokoh serta ringan.
110
3. TEMPAT MODEL/PERAGA ALAT REPRODUKSI WANITA

Sampul luar depan
A4 (P 29,5 x L 21)
Ukuran
Bahan
Berwarna
Warna
Cetak
Magnet/Nok
Kancing
Peraga Alat Reproduksi Wanita
Keluarga Berencana
Terdapat logo
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
BERENCANA NASIONAL
Terdapat tulisan
www.bkkbn.go.id
Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera

www.bkkbn.go.id
Ukuran
Bahan
Cetak
Warna
P. 28,5 cm x L. 20 cm x T.4 cm (t.1,5 cm sisi

kiri, 2,5 cm sisi kanan)
Berwarna
FINISHING:
Sisi kiri dalam: isi model Alat Reproduksi Wanita berbentuk potongan samping (lateral)
berupa relief
3 dimensi, berbentuk dan berwarna seperti asli. Relief diberi
keterangan/penjelasan nama masing-masing organ reproduksi Wanita.
Sisi kanan dalam: berisi model Alat Reproduksi Wanita berbentuk potongan depan (frontal),
berupa relief 3 dimensi, berbentuk dan berwarna seperti asli. Relief diberi keterangan nama
masing-masing bagian organ reproduksi wanita dan disediakan lubang untuk memeragakan
pemasangan IUD.
Penampilan harus menarik dan rapi, kuat, kokoh serta ringan, dan warna harus full colour
(berwarna).
1. Cover Judul VCD
4. PEMBUATAN VIDEO ANIMASI 3D

ORGAN REPRODUKSI MANUSIA
2. Sub judul
- Alat Reproduksi Priai

- Alat Reproduksi Wanita
- Proses Pembuahan, Pertumbuhan
Janin dan Kelahiran
3. Durasi
10 menit
111
FINISHING:
Dalam video animasi 3D harus diikuti/diisi narasi yang menjelaskan proses terjadinya
pembuahan, pertumbuhan janin dan kelahiran serta penjelasan tentang alat reproduksi
Pria dan Wanita, dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
oleh masyarakat.
Agar dibuat panduan penggunaan/pemutaran VCD.
Dalam peng-copy-an untuk setiap 1 (satu) VCD sebanyak 5 kali @ 10 menit. Jadi
masing-masing VCD berdurasi 50 menit.
Tempat VCD harus dibuat cover berwarna dan diberi judul
5. FLIPCHART/LEMBAR BALIK
Flipchart 1, berjudul : ORGAN REPRODUKSI MANUSIA
Terdiri dari 2 sub judul, yaitu:

Bagian 1, judul:
ALAT REPRODUKSI
Payudara)
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover judul dan sub judul
Cetak
A3 (42 x 29,7)
Transparant 170 mikron 4/0 (tidak mudah
sobek/rusak)
7 lembar (minimal)
4 lembar (bahan Art Karton 230 gram)
Berwarna
Pria,
Wanita
dan
Bagian 2, judul:
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover
Cetak
Finishing
Kaki
Jilid
PROSES PEMBUAHAN DAN PERTUMBUHAN

JANIN
A3 (42 x 29,7)
Art Karton 230 gram
6 lembar
1 lembar
Berwarna
Strawboard 30 laminating Linen Hitam
Spiral Kawat
Flipchart 2, berjudul : ALAT, OBAT DAN METODE KONTRASEPSI

Bagian 1, judul:
ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
Ukuran
A3 (42 x 29,7)
Bahan/isi
Art Karton 230 gram
6 lembar
Jumlah
1 lembar
Cover
Berwarna
Cetak
112
Bagian 2, judul:
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover
Cetak
Finishing
Kaki
Jilid
KB PASCA PERSALINAN DAN PASCA

KEGUGURAN
A3 (42 x 29,7)
Art Karton 230 gram
6 lembar
1 lembar
Berwarna
Spiral Kawat
Flipchart 3, berjudul: PERAWATAN, PENGASUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA

Ukuran
A3 (42 x 29,7)
Bahan/isi
Art Karton 230 gram
Jumlah
12 lembar
1 lembar
Cover
Berwarna
Cetak
Finishing
Kaki
Spiral Kawat
Jilid
Flipchart 4, berjudul: PERAN ORANG TUA, LINGKUNGAN DAN PERKEMBANGAN
REMAJA
ORANGTUA SAHABAT REMAJA
Bagian 1, judul:
A3 (42 x 29,7)
Ukuran
Art Karton 230 gram
Bahan/isi
4 lembar
Jumlah
1 lembar
Cover
Berwarna
Cetak
Bagian 2, judul:
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover
Cetak
NAPZA
A3 (42 x 29,7)
Art Karton 230 gram
2 lembar
1 lembar
Berwarna
Bagian 3, judul:
LINGKUNGAN KELUARGA KECIL BAHAGIA

SEAHTERA
A3 (42 x 29,7)
Art Karton 230 gram
5 lembar
1 lembar
Berwarna
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover
Cetak
113
Finishing
Kaki
Jilid

Spiral Kawat
Flipchart 5, berjudul: MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI
Ukuran
Bahan/isi
Jumlah
Cover
Cetak
A3 (42 x 29,7)
Art Karton 230 gram
26 lembar
1 lembar
Berwarna
Finishing
Kaki
Jilid
Ukuran minimal
Bahan
Warna
Penampilan

Spiral Kawat
6. TAS ALAT PERAGA KIE
Dimensi 33 cm x 50 cm (bervariasi)
Pollyester 600 D dan 150 D.
Hitam
- Harus kuat, tidak mudah sobek dan anti/
tahan air (water resistant)
- Ada pembatas antara tempat flipchart (lembar
balik) dengan phantom, alat peraga
kontrasepsi dan VCD
- Bagian dalam tas dilapisi bahan yang tidak
mudah sobek/rusak.
Tarikan/handle rirtzleting dari metal di
emboss, gigi riztsleting dari nylon dan
variasi tali bahan yang kuat dan tidak
mudah putus.
Ada logo BkkbN, tulisan Alat Peraga KIE
dan logo program KB di atas metal/plate
emboss
Ada tulisan KB yang cukup besar dan
proporsional
Handle/pegangan tas terbuat dari bahan
rubber.
FINISHING:
5. PUBLIC ADRESS
Spesifikasi Teknis
Public Adress agar dapat memenuhi kebutuhan operasional penyuluhan ,
maka diperlukan spesifikasi teknis khusus sebagai berikut :
Power Source
Power Consumtion
:
:
AC 220 V - 240 V
100W(AC220V) ~ 110W (AC 240 V)
114
Reted Output
Frequency Response
Sensitivity
Speaker Type
:
:
:
:
Distortion
Mic 1 Input
Mic 2 Input
Line 1 Input
Line 2 Input
:
:
:
:
:
Line Output
Receiving System
:
:
LED indication
60 W (4 )
100Hz ~ 15kHz
98 dB (1m/1W)
20 cm and Horn Tweeter Bass Reflex
cm Bass Reflex
Less than 1 %
- 55 dbV, 10k, balanced, Monaural
- 12 dbV, 10k, unbalanced, Stereo
Mix
Super Heterodyne Quartz-Controlled
Oscillation Syatem
2 LED for Wireless 1 and 2 Clipon &
Hand Held Wireless Microphone
6. IUD KIT
Spesifikasi Teknis
a).
IUD Kit (set)

Bahan Instrument: Germany Standard CE steel Quality High Precision
Standar CE-Certification.
Iodine cup ukuran 80 cc stainless steel 18-10 bahan min 0,7 mm
sebanyak 2 buah
Forceps schroder tenaculum ukuran 10 stainless steel sebanyak 4
buah
Forceps IUD removal, alligator Jaws 8 stainless steel sebanyak 1
buah
Forceps sponge foster 9,5 straight (klem pemegang kasa) stainles
steel sebanyak 4 buah
Scissor operating mayo 6,75 curved stainless steel sebanyak 3 buah
IUD String retriver stainless steel ukuran 30,5 cm sebanyak 1 buah
Sonde uterine sims 12,5 scala centimeter (cm), stainless steel
sebanyak 3 buah
Speculum, vaginal graves large stainless steel sebanyak 1 buah
Speculum, vaginal graves medium stainless steel sebanyak 3 buah
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 6,5 sebanyak 3 pasang
Handscone (sarung tangan) steril ukuran 7 sebanyak 3 pasang
Utility tray with cover stainless steel, locking and unlocking mecanim
ukuran: 353 (L) x 186 (W) x 78 (H) mm tebal bahan min 0,8 mm
standar kualitas bahan stainless steel 18-10 sebanyak 1 buah.
Stethoscope duplex sebanyak 1 buah
115
Spghymomanometer air raksa sebanyak 1 buah

Strelisasi uap ukuran diameter 214-215 mm x (T) 365-375 mm
stainless steel 304 (18-10), tebal bahan min 1,5mm di lengkapi dengan
steamer disc diameter 21 cm, tinggi penyangga 5 cm stainless steel
sebanyak 1 buah.
Head lamp, standard ilumination, chrome pated with magnitying glass,
moveable in direction by means of a joint, head band can be adjusted
by metal screw, complete with adaptor input 220 volt, outpout DC 6 volt
sebanyak 1 buah.
7. Implant Kit (set)
Bahan Instrument: Germany Standard CE steel Quality High Precision
Standar CE-Certification.
Utility tray with cover stainless steel, locking and unlocking mecanism
ukuran: 353 (L) x 186 (W) x 78 (H) mm tebal bahan min 0,8 mm stainless
steel 18-10 sebanyak 1 buah
Trocard norplant no 10 stainless steel, sebanyak 10 buah
Scapel blade, bayonet type no 15, stainless steel, sebanyak 10 buah
Gagang pisau, stainless steel (handle surgical knife size 3) sebanyak 2 buah
Anestesi lokal lidocain 2% tanpa andrenalin 2 cc sebanyak 10 ampul
Pinset anatomis, stainless steel (Forcep dressing standard pattern, 5 )
sebanyak 2 buah
Forceps artery stainlees steel, mosquito, crile, curved 5, sebanyak 2 buah
Forceps Fixation clamp stainless steel, pean, straight 5 sebanyak 2 buah
Non Allergenic surgical tape ukuran 2 x 6 cm packing sterile individual
sebanyak 10 buah
Auto Disable Distruk sryinge 3 cc, needle 23G x 1 sebanyak 10 buah.
Duk steril disposible, bahan tisue steril sekali pakai di pasang perekat pada
salah satu sisi (sepanjang satu sisi) diameter lubang 5 cm, panjang antara
30-35 cm x lebar 15 cm sebanyak 20 buah.
Handscone (sarung tangan) steril ukuran no. 6 , 7 dan 7 @ 10 pasang
Absortbent gauze ball sebanyak 12 buah
Cat gut chromic with needle sebanyak 1 scht
Tensimeter air raksa sebanyak 1 buah
Stethoscope duplex sebanyak 1 buah
Tas untuk peralatan terbuat dari bahan plastik terpal halus yang diberi tali
penjinjing dan resleting dengan ukuran disesuaikan dengan isi barang,
dengan tulisan implant kit
116
8. MOBIL PELAYANAN KELUARGA BERENCANA KELILING

1. MOBIL
a. Mesin
Tipe
Mesin
langkah,
direct
injection,
Jumlah silinder
Diameter x langkah
Isi Silinder
Daya maksimum (JIS)
:
:
:
:
diesel, pendingin air,

turbo intercooler
4 sejajar
104 x 115 mm
3.908 cc
110/2.900 PS/rpm
b. Dimensi
Tahun Chassis
Panjang keseluruhan
Lebar keseluruhan
Tinggi keseluruhan
Tinggi minimal dari tanah
:
:
:
:
:
2009
4.890 mm
1.750 mm
2.055 mm
200 mm
c. Roda
Ban
Velg
:
:
Radial uk menyesuaikan
Racing uk menyesuaikan
Dengan
2. Karoseri khusus untuk Mobil Pelayanan KB Keliling

a. Dimensi Karoseri
Panjang
:
5.110 mm
Lebar
:
1.750 mm
Tinggi
:
2.850 mm
b. Ruang kemudi
Tempat duduk untuk 3 orang ( 2 patent dan 1 model lipat), AC mobil,
alat pemadam kebakaran 5 kg, safety belt matic, radio komunikasi
(rig) dual band 1 buah dan Handly Talky 2 buah.
c. Ruang periksa/Tindakan
Tinggi
:
1.900 mm
Dilengkapi dengan:
c.1. Perlengkapan non medis
1 buah wastafel dengan 2 (dua) bak stainlessteel
Lemari untuk menyimpan TV dan LCD lengkapi kunci
Lemari loker untuk penyimpanan pakaian personeil medis dan
klien
Lemari loker untuk penyimpanan peralatandan bahan habis
pakai dengan daun pintu menutup dan kunci
1 kursi meja kuliah
1 kursi plastik untuk klien
117
AC Split 1,5 PK
Ex-house Fan
Penerangan ruangan
1 buah Alat pemadam kebakaran 5 kg
Pintu penyekat yang menghubungkan ruang pengemudi dan
ruang periksa/tindakan
Kaca samping blok mati-gelap (kaca film 100%) satu arah
tanpa gorden dan 1 buah palu darurat.
c.2. Perlengkapan medis
1 unit meja tindakan terintegrasi operating table standar ISO
atau SNI (kandungan, tindakan bedah, pemulihan umum)
dengan up and down hydraulic dengan dudukan di tengah
ruang tindakan.
Dimension
: 1930L x 560W x 800H mm
Contruction
: Square steel pipes
Mattress
: Foam with vinyl cover
Painting
: powder coating
Accessories made from aluminium and steel pipes:
Head section
: 1 pcs
Anaesthetic screen frame
: 1 pcs
Knee crutches
: 2 pcs
Hi low
: 250 800 mm
Meja penataan intrument steril
Lampu operasi ceiling mounted 5 bulb
1 unit lampu periksa (stand lamp standard)
1 buah Sterilisator kering 80 L,600-700W yg telah terfiksasi
1 buah Autoclave stainless stell kapasitas 18 liter
DUK besar steril disposible
Alat bantu pernapasan dan 2 buah tabung oksigen 1,5m3
dengan regulator, flow meter dan nasal
Bracket oksigen 2 buah
100 sachet benang operasi (steril)
1 unit tandu lipat dengan ukuran proporsional
1 buah stool
1 set resusitasi set (resusitator blue cross)
Antiseptik/betadine kemasan 60 cc
5 set stethoscope duplex, chestpiece double scope stainless,
diaghpragma antibacteria coated with glass fiber, bainaural
stainless PVC Y-tubing, eartips white plastic, bke cover ring
non-chill
5 set spghymomanometer air raksa, measurable range 0-300
mm Hg, mercuri purity 99,99%, housing allumunium die cast,
cuff nylon vekcro calibrated cuff for adult size, valve large type
air realease valve dustprof net,glass tube 3 mm x 302 mm,
spring click stainless steel 304 (18-10) reservoir ABS resin.
118
10 set perangkat Vasektomi Tanpa Pisau (VTP) tiap set terdiri

dari:
- 1 buah forcep Lie Circle 14 cm
- 1 buah forcep Lie Dissecting 14 cm
- 1 buah Hoemostatic forcep str 14 cm
- 1 buah gunting cvd 14 cm
- 1 buah mangkuk antiseptik
Tiap set VTP disimpan dalam box stainlees steel dengan
tutup.
5 set IUD Kit, tiap set terdiri dari:
1 buah Iodine cup uk 80 cc stainless steel 18-10
1 buah forcep schoeder Tenaculum 10 stainless steel ,CE
marking Germany Satin/Dul Finish
1 buah forcep IUD removal Aligator JAW 8 stainless steel
,CE marking Germany Satin/Dul Finish
1 buah forcep, Sponge Foster 9,5 straight stainless steel
(klem pemegang kassa) ,CE marking Germany Satin/Dul
Finish
1 buah scissor operating mayo 6,75 curved stainless steel
1 buah IUD String retriever stainless steel ukuran 30,5 cm
1 buah sonde, uterine, sims 12,5: Scale centimeter (cm)
stainless steel ,CE marking Germany Satin/Dul Finish
1 buah speculum, vaginal graves (large) stainless steel ,CE
marking Germany Satin/Dul Finish
1 buah speculum, vaginal graves (medium) stainless steel
2 pasang handshone sterill ukuran 6,5
2 pasang handshone steril ukuran 7
1 buah Utility tray with cover, stainless steel 18-10 ukuran
353 mm (L) x 186 mm (W) x 78 mm (H) tebal bahan 0,8
mm, locking unlocking mechanism
5 set Implant Kit, tiap set terdiri dari:
1 buah Pan Utility Tray with locking and unlocking stainless
steel 18-10, 353 mm (L) x 186 mm (W) x 78 mm (H)
ketebalan 0,8 mm
1 buah Pan Cover
10 buah Trocar
10 ampul anastesi lokal lidocain 2% tanpa adrenalin 2 cc
10 buah Scalpel blade, bayonet type no. 15 CE marking
Germany
2 buah gagang pisau, stainless steel (Handle surgical knife
size 3) CE marking Germany Satin/Dul finish
119
2 buah Pinset anatomis, Stainless steel (forcep dressing

standard pattern, 5 ) CE marking Germany Satin/dul
Finish
2 buah Forceps artery Stainless steel, mosquito, crile,
curved 5, CE marking Germany Satin/dul Finish
2 buah Forceps Fixation clamp stainless steel, pean,
Straight 5 , CE marking Germany Satin/dul Finish
10 buah Non alergenic surgical tape ukuran 2 x 6 cm
packing sterile individual
10 buah Auto Disable Syringe 3 cc, needle 23G x 1
20 buah Duk Steril Disposible, bahan tissue steril sekali
pakai di pasang perekat pada salah satu sisi (sepanjang
satu sisi) diameter lubang 5 cm, panjang antara 30-35 cm x
lebar 15 cm
10 pasang Handschone (sarung tangan) sterul ukuran no 6
, no 7
12 buah Absortbent Gauze Ball
1 sachet Cat gut chromic with neddle 4/10.
c.3. Perlengkapan Lainnya

Genset 5 KVA type silent dan stabilizer disaimpan dalam
ruang di bagian bawah kendaraan dan dapat dikeluarkan
(sliding style)
Roof rak diatas kabin belakang
Wiper ukuran tidak standar disesuaikan dengan besar kaca
depan
Caggrak standar/Jack stand kapasitas 3 ton sebanyak 4
buah
Tangga tambahan
Atap dengan perendam panas
Lantai kendaraan lapis vinyl
Lampu blitz biru kotak
1 buah pengeras suara
Lampu Neon eksternal 2 buah
Water tank (+ 200 liter) 2 buah untuk tangki air bersih dan air
kotor
Selang air 20 m dan diregen 20 liter 5 buah
Pompa air 1 buah
Electrical system 3 PCB
Kabel listrik gulung 50 m
Tenda manual model rol rangka besi ukuran 4 x 3 m
Kursi plastik 20 buah
Audio-Video system, TV LCD 32, DVD compact componen
system, semi home theater.
Manual cara penggunaan dan perawatan kendaraan dan peralatan
mediskendaraanTKBKdalambentukfilmCD/DVD).
3. Kelengkapan Mobil Pelayanan KB Keliling

120
a. Karoseri
Panel body 1 unit
Plafon kabin dan ruang operasional 1 unit
Dinding samping kanan/kiri bahan triplek 3.0 mm dilapisi spon dan
imitasi 1 unit
Floor kabin depan ruang supir multiplek 18 mm dilapisi spoon dan
karpet 1 unit
Floor kabin operasional multiplek 18 mm dilapisi spoon dan karpet
1 unit
Door trim pintu depan kanan/kiri dan pintu operasional bahan ABS
Front seat (sopir 1 pass dan ass sopir 2 pass) 2 unit
Dashboard 1 unit
Bumper depan 1 unit
Bumper belakang 1 unit
Pintu-pintu
Pintu depan kanan/kiri model swing+safety glass 2 unit
Pintu operasional samping kiri model swing door+safety glass
dengan uk 125 cm 1 unit
Pintu kompartemen ruang tangki air 2 unit
Pintu kompartemen ruang accu dan tool 2 unit
Lampu-lampu penerangan
Lampu depan/head lamp kanan/kiri modifikasi 2 unit
Lampu kombinasi belakang kanan/kiri modifikasi 2 unit
Lampu sorot fortable 2 buah
Lampu malam/kotak depan, belakang, atas dan bawah
Lampu plat nomor kendaraan belakang
Lampu penerangan flafon kabin depan dan operasional
Lampu penerangan ruangan kompartemen accu/batery dan tool
2 unit
Lampu blitz biru 1 unit
Sirine plus mic, amplifier dan speaker 1 lot
Panel mechanical electrical
Lemari rack tool dan equipment plywood 1,2 mm finishing cat
duco 1 unit
Locker 4 laci bahan plywood 1,2 mm finishing cat duco 1 unit
Kaca cermin 1 unit
Tenda rol 1 unit
Wastafel bentul tempel tanpa lemari 1 unit
Ban/roda cadangan original 1 buah
Cat (costomise) 1 unit
Letering BKKBN 1 unit
Antikarat bersetifikat
b. Additional
Perendam panas body rock wool + st foam dan ruang genset
allu.foil 1 unit
121
Equipment standard BKKBN 1 unit

Coolbox di ruang kemudi 1 unit
c. Sistem Integritas
Panel mechanical electrical 1 unit
Wiring & instalasi electrical power genset dan AC 1 unit
Wirring & instalasi wastafel dan watertank 1 unit
Grounding road +kabel grounding 1 unit
Stabilizer genset 5 KVA 1 unit
d. Warna
Warna kendaraan dan tulisan/logo pada mobil,biru muda dengan
design khusus dengan cat metalik semuanya.
Pada sisi kanan-kiri mobil terdapat tulisan
MOBIL UNIT PELAYANAN KB
SKPDKB Kab/Kota...................
(Warna tulisan putih dengan ukuran proporsional)
Dengan Stiker Ayo Ikut KB dua anak lebih baik (sesuai warna
asli) dengan ukuran proporsional
Pada kaca belakang mobil terdapat stiker Ayo Ikut KB dua anak
lebih baik (sesuai warna asli) dengan ukuran proporsional
Pada body depan mobil terdapat logo Keluarga Berkualitas
(sesuai warna asli logo) atau Ayo Ikut KB (sesuai warna asli)
dengan ukuran proporsional
Pada unit pintu depan sisi kanan kiri terdapat logo BkkbN (sesuai
dengan warna asli logo) dengan ukukan proposional.
e. Semua design dan stiker/logo harus disetujui terlebih dahulu
oleh SKPD-KB setempat sebelum di produksi.
122

BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA RENCANA NASIONAL

BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA RENCANA NASIONAL
9. GUDANG ALOKON
Luas bangunan 6 m x 7m = 42m2
Mutu dan daya pikul lantai 0,5 ton/m2
Dinding bata/batako/celcan diplester dan dicat
Dinding penyekat dari Gibsum/bata/batako/celcan diplester dan dicat
Atap (rangka kayu, baja ringan) penutup atap (asbes, seng, genting)
Plafon/langit-langit standard (rangka besi hullow, penutup GRC/Gibsum)
Lapisan atap (polinum/penahan panas) alumunium foil untuk ruangan tanpa
AC
Ventilasi udara 0,2 m x 0.4 m, masing-masing sisi dinding (kanan, kiri dan
belakang) 2 buah ventilasi + tralis besi (pengaman)
Penerangan lampu pijar 40watt 2 (dua) buah
Pintu 2 x 0,92 m dengan Tralis besi (pengaman)
Kunci standard
Papan sekat pemisah tebal 3 cm
Pengaturan suhu/ kelembaban maksimal 250 c (AC)
Pencegahan kerusakan alat/obat kontrasepsi (Pallet, rak, lemari,obat
antirayap, kapur barus/kamper, suntikan anti rayap)
Alat kebersihan (Vacum cleanner, tempat sampah,lembaran plastik
transparan penutup debu)
Alat pemadam kebakaran (Fire Estinguiser)
123
Papan Nama berukuran 1 m x 0.6 m

bertuliskan nama Gudang
Kontrasepsi, Alamat dan Nama SKPD-KB Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Exhous fan 3 buah (kanan, kiri dan belakang)
Troli pengangkut barang
Tangga almunium 1 buah ukuran tinggi 2 m
10. MATERI DAN MEDIA PENYULUHAN

SPESIFIKASI TEKNIS
1. Materi BKB
a. Buku materi penyuluhan BKB
Spesifikasi :
Jumlah halaman sekitar
Bahan isi
Cetak isi
Bahan cover
Cetak cover
Penjilidan
:
:
:
:
:
:
b. Kartu Kembang Anak (KKA)

Spesifikasi :
Bahan kertas
:
Cetak
:
Ukuran
160 halaman
HVS 80 gram
2/2 hitam putih
Art Carton 230 gram
4/0 full color,
lem punggung
laminating dov
Art cartoon 230 gram

4/4 bolak balik full
color
24 x 40 cm
124
c. Buku Pedoman Kartu Kembang Anak (KKA)

Spesifikasi :
Jumlah halaman sekitar :
49 hal
Ukuran
:
21 x 14,5 cm
Bahan isi
:
HVS 80 gram
Cetak isi
:
2/2 hitam putih
Bahan cover
:
Art Carton 230 g
Cetak cover
:
4/0 full color
laminating dov
Jilid
:
Jahit
kawat
punggung
lem
d. Buku Panduan Penggunaan Alat Permainan Edukatif (APE)

Spesifikasi :
Jumlah halaman sekitar :
133 halaman
Bahan isi
HVS 80 gram
Cetak isi
2/2 hitam putih
Bahan cover
Art Carton 230 g
Cetak cover
4/1 hitam putih

laminating dov
Penjilidan
lem punggung/
Bending
e. Media / Simulasi Penyuluhan BKB

Media penyuluhan/simulasi berupa beberan
Spesifikasi :
Ukuran
:
60 x 80 lipat 3
Lembar simulasi
Art carton 260 gram
Cetak gambar
4/0 full color
Map kantong
36 x 80 cm lipat 3
Cetak
3/0
Kantong isi
125
f. Kantong Wasiat BKB

Spesifikasi : 7 buah untuk masing-masing kelompok umur dengan
warna Berbeda-beda,
Bahan
Kain + rumbai-rumbai
Kayu gantungan
Ukuran
70cm x 55 cm
Cetak
Sablon
Kantong
buah
tempel
Ukuran : 18cmx12 cm
Isi kantong
:
Bahan
Art carton 260 gram
Ukuran
15 cm x 10 cm
Cetak
Hitam putih
g. Media Lembar Balik untuk penyuluhan umur 0 6 tahun (6 macam)

Spesifikasi :
Bahan
:
Cetak gambar
4/1 full color vernis 2

muka
Ukuran
29,5 x 21 cm
Finishing
Spiral kawat, penopang

Hard cover Bot 40 lapis
samson
h. Tas BKB Kit

Spesifikasi :
Bahan
Kain D.600, Benang, Resliting
Cetak
Tulisan border BKB KIT 2010 berwarna

dan Logo SKPD-KB
Ukuran
45x35x13 cm
126
2. ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)

1. Alat Permainan Edukatif (APE) Standar
a. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 0 1 Tahun :
1). Kerincingan/giring giring
Bahan
:
Plastik
Warna
Warna-warni
Ukuran
Panjang pegangan 10
cm
2). Boneka kain berbentuk binatang

Bahan
Kain lunak, anti pecah,
:
bersih, tidak berbahaya
Warna
Warna warni
Ukuran
lebih kurang
44 cm
Packing
Maping plastik
lingkaran
b. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 1 2 Tahun

1). Puzle (bongkar pasang) berbentuk binatang
Bahan
:
Kayu pinus, cat non
toxic
Warna
Warna-warni,
berbahaya,
berbau,
dibersihkan
tidak
tidak
mudah
2). Paku palu

Bahan
Kayu
pinus,
papan
dibuat lubang untuk
paku-pakuan
dan
pemukul dari kayu tidak
tajam, ringan
Warna
Warna-warni,
berbahaya,
berbau,
dibersihkan
Ukuran
21 x 8 x 12 cm
Packing
Maping plastik
tidak
tidak
mudah
127
c. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 2 3 Tahun

1). Menara Gelang-gelang
Bahan
:
Potongan triplek sebagai
alas, pasang
pasak
ditengahnya
Ukuran
23 x 14 cm
Warna
Warna-warni,
berbahaya,
berbau,
dibersihkan
Packing
Maping plastik
2). Lotto warna

Bahan
tidak
tidak
mudah
Potongan
triplek
20x20x0,5 cm
Ukuran
Ukuran
Potongan triplek berukuran

10x10 cm sebagai lotto
Warnanya, sebanyak 9 buah
Warna
Warna-warni,
tidak
berbahaya,tidakberbau,mudah
dibersihkan
d. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 3 4 Tahun

1). Kotak Bentuk
Bahan
:
Ukuran
Potongan triplek
15x16x15 cm
o Kotak segi empat bagian
atas
dilubangi
dengan
bentuk
bangun
dasar
(lingkaran segitiga, persegi
panjang)
o Keping-keping/potongan
kayu berbentuk bangun
dasar seperti diatas
Warna
Warna-warni, tidak berbahaya,

tidak
berbau,
mudah
dibersihkan
Packing
Maping plastik
128
2). Balok ukur

Bahan
o Potongan
triplek/kayu
berukuran
21x21x2cm
sebagai alas Tempat balok
kayu
o Potongan
balok
kayu
dengan berbagai ukuran
(pendek, panjang, agak
panjang)
Warna
Tempat balok warna kayu,

potongan balok warna biru
Packing
Maping plastik
e. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 4 5 Tahun

1). Tangga silinder
Bahan
Potongan
triplek/kayu
berukuran 20x16x5cm sebagai
alas
Tempat tiang tangga
Warna
Packing
Potongan
balok
kayu
bentuk silinder
Warna-warni,
tidak
berbahaya, tidak berbau,
mudah dibersihkan
Maping plastik
2). Tangga kubus
Bahan
Potongan triplek/kayu berukuran 20x16x5cm

sebagai alas
Tempat tiang tangga
Potongan balok kayu bentuk kubus

Warna
Warna-warni, tidak berbahaya, tidak

berbau, mudah dibersihkan
Packing
Maping plastik
129
3). Kotak pola

Bahan
o Potongan
papan,
triplek ukuran 13,5x40x
4,5 cm dibuat bentuk
kotak ada tutup kotak
o Karton
(binatang,
angka)
Packing
bergambar
tanda,
Maping plastik
f. Jenis-jenis APE Untuk Kelompok Umur 5 6 Tahun

1). Permainan angka
Bahan
Karton bergambar
angka dibagi-bagi menjadi
kotak-kotak
Untuk diberi tulisan angka
Ukuran
20 x 31 x 0,5 cm
Packing
Maping plastik
Potongan triplek sebagai

alas, pasang
pasak
ditengahnya
Ukuran
21x21x3 cm Potongan
kayu
bentuk
bulat
panjang/pasak
dengan
diameter sesuai lubang
panjang 4 cm sebanyak
kira-kira 20 buah
Bentuk
Segi empat dilubangi kirakira 20 lubang
Warna
Warna-warni,
tidak
berbahaya, tidak berbau,
mudah dibersihkan
2). Papan pasak

Bahan
Packing
Maping plastik
2. Tas APE
Bahan
Kain D 600, benang,

resliting
Cetak
Tulisan Bordir APE

2010 berwarna dan
Ukuran
logo SKPD-KB
52 cm x 30 cm x 32 cm
130
3. Packing
Ukuran
Lebar 33 cm, panjang

52 cm, tebal 32 cm
Cetak
Tulisan BKB KIT 2010

dan logo SKPD-KB
11. Obgyn Bed/Meja Obsteric Gynecologi

Obgyn Bed atau Meja Obsteric Gynecologi terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu:
a) Bagian Sandaran Badan
b) Bagian Dudukan
c) Bagian Sandaran Kaki
Spesifikasi masing-masing bagian adalah sebagi berikut:
a)
Bagian Sandaran Badan

(1) Panjang : 75 Cm
(2) Lebar : 55 Cm
(3) Alas matras dari Multiplex tebal 9 mm, dilapisi busa super : 7 cm,
alas bawah dilapisi.
b)
Bagian Dudukan
(1) Panjang : 48 Cm
(2) Lebar : 55 Cm
(3) Tinggi rangka dudukan : 5 Cm
(4) Alas matras dari Multiplex tebal 9 mm dilapisi busa super : 7 Cm,
(5) Tunjangan paha dua buah kiri dan kanan, stang penunjang dapat
naik turun dari bahan pipa stainless steel (d 5/8) tebal 1 mm, atau
besi beigel padat, verchrom, (d 16).
(6) Pegangan tangan terbuat dari pipa stainless steel
(7) Dilengkapi laci / Bowl di bawah dudukan untuk penadah terbuat
dari Stainless Steel 18 - 10 dengan ketebalan minimun 0,7 mm,
ukuran : 420 (P) x 298 (L) x 88 (T) mm
(8) Dudukan dapat diatur kemiringan/ketinggianya dengan engkol
putar
c)
Bagian Sandaran Kaki

(1) Panjang : 45 Cm
(2) Lebar : 55 Cm
(3) Pengunci tunjangan sandaran kaki dari Stainless steel (d 3/8)
bergerigi 1 buah.
(4) Alas matras dari Multiplex tebal 9 mm dilapisi busa super : 7 Cm,
131
(5) Tangga injakan dapat dilipat ke belakang, bahan injakan dari

triplex tebal 9 mm dilapisi karpet plastik hitam dan plat pinggir dari
aluminium 1 Cm
d)
Spesifikasi keseluruhan
(1) Knock Down
(2) Ukuran tinggi rangka (sebelum dipasang rangka dudukan) = 70
cm dan lebar 55 cm.
(3) Rangka terbuat dari Pipa Besi jenis Galvanis (uk. d 1 dan inc
atau 3x3 cm dan 2x2 cm), tebal antara 1 s/d 2
(4) Pengunci tunjangan sandaran, dudukan dan paha = 5 buah dari
putaran berbentuk bintang.
(5) Finishing dicat putih, bahan powder coating.
(6) Option : dilengkapi dengan standar infus dari stainless steel (d )
dan sangkutan dari stainless steel (d ).
e) Setiap unit OBGYN BED dimasukkan karton dengan tebal 0.6 cm

12. Sarana dan Prasarana Petugas Lapangan
a) Tas ransel (L.20cm x T.46cmx P.24 cm)
Terbuat dari Polyester 600D - Nylon 1682 , warna biru tua, bertuliskan
"dua anak lebih baik" dan berlogo BkkbN (bordir), -. Tahan air,kantong
atas dan kantong depan, kantong tengah. Pada bagian dalam tas
terdapat kantong laptop 15 inch/15.4 inches
b) Jaket rompi berkerah, lengan panjang berwarna biru tua
Terbuat dari bahan parasut dan bertuliskan "dua anak lebih baik" di
bagian punggung dan berlogo BkkbN (bordir)dada kiri sebelah
atas,menggunakan resleting depan. Ukuran S, M dan L
c) Topi
Terbuat dari bahan katun, warna biru tua, bertuliskan "dua anak lebih
baik" (bordir)di bagian samping kiri dan kanan topi dan di bagian depan
topi berlogo BkkbN (bordir)
d) Buku visum/kerja PLKB ukuran 25 cm x 20 cm, tebal 60 halaman,
dengan menggunakan kertas HVS 80gr dan cover berwarna biru tua
dari bahan lux serta berlogo BkkbN, dengan halaman pertama sampai
dengan halaman empat berisi informasi tentang jumlah penduduk, laju
pertumbuhan penduduk, TFR , dan informasi kebjakan kebijakan
program kependudukan dan KB.
e) Jas hujan berwarna biru tua
Terbuat dari bahan parasut bertopi dan bertuliskan "dua anak lebih
baik" di bagian punggung dan berlogo BkkbN (sablon) pada dada kiri
sebelah atas,menggunakan kancing di bagian depan. Ukuran S, M, L,
XL, XXL, XXXL
132
f)
Payung lipat
Terbuat dari bahan parasut, warna biru tua,bertuliskan "dua anak lebih
baik" dan berlogo BkkbN (sablon) di lipatan payung sebanyak 4
(empat) sisi yang bisa dimasukan ke dalam tas kerja, dengan
pegangan terbuat dari bahan besi stainless
g) Senter elektronik berbahan plastik, bertuliskan "dua anak lebih baik"

(sablon), dengan batere yang di charge (aki kering) berkekuatan 12
volt, ukuran panjang 30 cm dengan diameter 10 cm, warna biru tua
dilengkapi dengan tali di ujung senter.
h) "Kalkulator 12 digit . Ukuran dimensi 175 x 110 x 31 mm.Warna hitam
Layar Besar
Two Way Power ( baterai dan UV)
Key Rollover
Auto Review
Correction
Tax Calculation
Memory
i) Sepatu Bot, warna biru tua terbuat dari bahan karet ukuran tinggi 23
cm, ukuran kaki disesuaikan dengan data PLKB
j) Tape recorder berukuran antara 10 cm x 6 cm, warna biru
tua,bertuliskan "dua anak lebih baik" (sablon), menggunakan batere
ukuran A3, earphone, menggunakan kaset ukuran mini (kecil).
k) Sepatu kerja PLKB, warna hitam, yang laki laki: terbuat dari bahan kulit
sintetis, hak sepatu terbuat dari karet, memakai tali.Ukuran disesuaikan
dengan data PLKB. Yang wanita: berhak 3-5 cm, terbuat dari kulit
sintetis, warna hitam
l) Baju seragam berwarna biru tua dengan memakai logo (bordir) BkkbN
di dada sebelah kiri atas, ukuran S, M, L, XL, XXL, XXXL, bahan wol
(untuk seragam kantor), model PDH lengan panjang
13. KANTOR UNIT PELAKSANA TEKNIS UPT
I. BANGUNAN GEDUNG
UKURAN & SPESIFIKASI TEKNIS
Luas Bangunan
10 M X 5 M (50 M2)
Pondasi
Batu Kali, Batu Gunung, Beton Bertulang

(Disesuaikan Dengan Kondisi Daerah)
Struktur Bangunan
Beton Bertulang
Dinding
Bata, Celcon Dipleter/Acian Dengan Finishing

Cat
Lantai
Keramik Kualitas 1 Setara Roman
Plafond
Rangka : Kayu, Besi Hollow

Penutup : Grc, Gipsum, Finishing Cat
133
Kosen Pintu/Jendela
Setara Kayu Kamapar, Kaca Bening 5 Mm
Atap
Rangka Dan Kayu Kamper/Baja Ringan

Penutup Ata & Genting, Asbes, Seng
Lampu
Titik Lampu 10 Titik, Bola Lampu Pl/Pijar @40

Watt
Sk
6 Titik
Papan Nama
Panjang
: 120 cm
Lebar
: 60 cm
Bertuliskan :
II. FURNITURE
Sitje (1 Set)
UKURAN & SPESIFIKASI TEKNIS

:
Kayu Setara Kamper Samarinda/Multiplex/

Teakblock Tebal 18 Mm
Jok Busa Super Dilapis Pelapis Bahan Oscar
Warna Kayu....
Watna Jok ....
Kursi Kerja/Rapat/
Hadap/Lipat
Setara Futura
Almari
Kayu Setara Kamper/Multiplex/Teakblock

Tebal 18 Mm
Finishing Melamix Warna...
Kunci Pintu
Standard
Exousfan
3 Unit
Kipas Angin
3 Unit
Rak
1.8 X 2 X 0.6
Tebal 18 Mm
Meja Biro

Tebal 18 Mm
Kursi Ketua (Roda)
Setara Excel
Wihite Board
1.2 X 2.4 (List Alumunium) Diberi

Penggantung
134
KO N SEP G AM BA R PLA N G KA NTO R UPT PLKB

120
LO G O
KAN TO R UPT PLKB
LO G O
KEC AM ATAN
JALAN
KAB/KO TA
60 C M
PRO PIN SI ..
D U A AN AK LEBIH BAIK
135
136
137
138

KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL

DR. Dr. Sugiri Syarief, MPA

TUJUAN DAN ARAH PEMANFAATAN ...................................................... 3

SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA ..................................................................

PROGRAM, KEGIATAN DAN SASARAN ..................................................

PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI .......................................

bahwa Pemantapan Revitalisasi Program Keluarga

bahwa untuk membantu Pemerintahan Kabupaten/Kota

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Undang Undang nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem

Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Undang-Undang RI Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan

Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang

Undang-Undang Nomor .... Tahun 2010 tentang Anggaran

Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana

10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......... tanggal ............,

PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN

Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Petunjuk Teknis dalam Peraturan ini digunakan sebagai

Dalam Pengelolaan dan Penggunaan Dana Alokasi Khusus

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN

(miskin) lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan dengan indeks kesejahteraan

TUJUAN DAN ARAH PEMANFAATAN

Tercapainya sasaran prioritas pembangunan keluarga berencana dalam RKP

a. Meningkatnya mobilitas dan daya jangkau tenaga lini lapangan

DAK Bidang KB Tahun 2011 diarahkan kepada kabupaten/kota tertentu untuk

A. Indikator Outcome Jangka Menengah (Hasil Background Studi RPJMN

Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana, dengan

1. Bupati/Walikota penerima DAK Bidang KB Tahun 2011 mengikutsertakan

7. BKKBN Provinsi melakukan fasilitasi, koordinasi, pelaporan, pemantauan dan

VI. PROGRAM, KEGIATAN DAN SASARAN

Program, kegiatan dan sasaran DAK Bidang KB Tahun 2011 mencakup:

disajikan pada lampiran data dan

2. Pengadaan Laptop PKB/PLKB

disajikan pada lampiran data dan

3. Pengadaan Sarana kerja bagi PKB/PLKB

3. Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB keliling

MUPEN KB adalah Kendaraan Roda 4 (empat) yang berisi peralatan

2) SKPD-KB belum mendapatkan MUPEN KB dari pemerintah

Peralatan yang harus ada dalam MUPEN KB :

VII. PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI

3) Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Kerja DAK

data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan IUD

sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana

Oleh BKKBN Provinsi digunakan sebagai sumber data dan informasi

16) Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB

Oleh BKKBN Pusat digunakan sebagai sumber data dan informasi

7) SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Klinik KB

16) SKPD-KB Kabupaten/Kota setiap 3 (tiga) bulan membuat laporan

d. Cara Pengisian Formulir

DAFTAR NAMA PPLKB/UPT SASARAN PENERIMA SEPEDA MOTOR

Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota

b. Penjelasan Cara Pengisian