Anda di halaman 1dari 33

SEPSIS

Disusun oleh:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat
dan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah dengan judul SEPSIS.

Penulis menyadari bahwa sepsis sangat sering terjadi pada pasien-pasien


bedah dan non bedah untuk itu makalah ini kami tulis agar bisa sedikit
memberikan pengetahuan tentang SEPSIS. Tidak ada karya Tulis yang sempurna
untuk itu Karya Tulis ini kami harapkan hanya sebagai acuan untuk penanganan
pasien Sepsis. Demikian terima kasih dan semoga makalah ini bermanfaat bagi
semua pihak.

Surabaya, Agustus 2015

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................. i
DAFTAR ISI.......................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................. iii
DAFTAR TABEL................................................................................... iv
Bab I Pendahuluan ............................................................................. 1
1.1. Latar Belakang.................................................................... 1
Bab II Tinjauan Pustaka....................................................................... 2
2.1

Definisi Sepsis................................................................ 2

2.2

Epidemiologi Sepsis....................................................... 4

2.3

Etiologi Sepsis................................................................ 5

2.4

Patofisiologi Sepsis........................................................ 8

2.5

Permulaan Respon Imun............................................... 13

2.6

Gejala Klinis Sepsis ...................................................... 14

2.7

Diagnosis Sepsis........................................................... 15

2.8

Penatalaksanaan Sepsis............................................... 18

2.9

Prognosis Sepsis........................................................... 24

2.10

Komplikasi Sepsis......................................................... 25

Bab III Kesimpulan............................................................................. 26


DAFTAR PUSTAKA............................................................................ 27

ii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1: Perbedaan SIRS, Sepsis, Severe Sepsis...........................3


Gambar 2.2: Venn Diagram Showing overlap.........................................3
Gambar 2.3: Faktor predisposisi, infeksi, respon....................................7
Gambar 2.4: Pathogenesis dari sepsis...................................................12
Gambar 2.5: Pathogenesis of Sepsis and multiorgan failure..................13
Gambar 2.6: Sistem kekebalan tubuh bawaan.......................................14

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1: Kriteria Diagnosis Systemic inflammatory...............................3


Tabel 2.2: Types of organisms in culture-positive....................................5
Tabel 2.3: Common sites of infection in patients.....................................6
Tabel 2.4: Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis...............................8
Tabel 2.5: Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada Sepsis......................17

iv

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang7


Sepsis merupakan penyebab utama kematian di unit perawatan
intensif noncoronary (ICU) dan penyebab 10 kematian utama di
Amerika Serikat. Insiden sepsis berat di Amerika Serikat adalah antara
650.000 dan 750.000 cases. Lebih dari 70% dari pasien ini memiliki
komorbiditas yang mendasari dan lebih dari 60% dari kasus-kasus ini
terjadi pada mereka yang berusia 65 tahun dan lebih tua. Kejadian
sepsis pada pria dan wanita adalah sama. Sejumlah besar kasus
sepsis disebabkan oleh infeksi organisme gram negatif daripada
organisme gram positif, dan infeksi jamur sekitar 6% dari kasus.7

Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada


dewasa, sepsis umumnya terdapat pada orang yang mengalami
immunocompromised yang disebabkan karena adanya penyakit
kronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis di negara
yang sudah berkembang menurun hingga 9% namun, tingkat
mortalitas pada negara yang sedang berkembang seperti
Indonesia masih tinggi yaitu 50-70% dan apabila terdapat syok septik
dan disfungsi organ multiple, angka mortalitasnya bisa mencapai 80%.
Untuk mengurangi angka kematian akibat sepsis maka diperlukan
pemahaman yang tepat terhadap prinsip-prinsip dasar diagnosis dan
pengelolaan sepsis.7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sepsis1,4,7,12.


Kata "sepsis" berasal dari bahasa Yunani asli yang berarti
"dekomposisi" atau "pembusukan," dan pertama kali disebutkan dalam
puisi Homer sekitar 2.700 tahun yang lalu. Umumnya sepsis dipandang
sebagai respon dari patogen dan merupakan sindrom yang terdiri dari
beberapa temuan klinis dan biokimia. Pada tahun 1991, sebuah
konferensi konsensus diadakan oleh American College of Chest
Physicians (ACCP) dan Society of Critical Care Medicine (SCCM) untuk
mengembangkan definisi tunggal dan diterima secara universal sepsis
untuk meningkatkan diagnosis dini dan pengobatan penyakit dan
memfasilitasi penelitian.7,12

Hasil utama dari konferensi konsensus ini adalah pengenalan


istilah Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang
didefinisikan sebagai kombinasi dari tanda-tanda klinis tanpa adanya
infeksi yang mendasari. SIRS dapat dipicu oleh berbagai kondisi
menular, seperti trauma, luka bakar, perdarahan atau syok hipovolemik,
pankreatitis, dan penyakit lainnya. Sebaliknya, diagnosis sepsis
memerlukan bukti klinis infeksi bersamaan dengan SIRS dan keadaan
penyakit yang mendasari. Sepsis berat ditandai oleh disfungsi akut
organ, hipoperfusi, atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi
tidak terbatas) pada : 1) Asidosis laktat. 2) Oligouria 3) Atau perubahan
status akut pada status mental. Hal ini dapat menyebabkan "multiple
organ sindrom disfungsi" (MODS), atau syok septik. Syok septik
mengacu pada keadaan kegagalan sirkulasi akut yang ditandai dengan
hipotensi persisten arteri (tekanan sistolik <90 mmHg atau tekanan
arteri rata-rata <60 mmHg) meskipun resusitasi cairan yang memadai
dan tidak adanya penyebab lain dari hipotensi.4,7,12

Tabel 2.1. Kriteria diagnosis Systemic inflammatory response syndrome


(SIRS) 12
Kriteria diagnosis Systemic inflacmmatory response syndrome
(SIRS)
1

Suhu badan >38C atau <36C

Heart Rate >90min

Respiratory rate >20atau PaCO2 <32mmHg

Sel darah putih >12,000 atau < 4,000

Gambar 2.1. Perbedaan SIRS, Sepsis, Severe Sepsis, dan Septic Shock12

Gambar

2.2 Venn diagram showing overlap of infection, bacteremia,

sepsis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and multiorgan


dysfunction.1

2.2. Epidemiologi Sepsis3,6.


Sepsis merupakan penyebab utama kematian di unit perawatan
intensif (ICU) di negara-negara dengan tingkat penghasilan tinggi, dan
insiden terus meningkat. Setiap tahun, 750 000 kasus sepsis terjadi di
Amerika Serikat (AS). Di Jerman, sepsis mengklaim 60 000 jiwa per
tahun dan merupakan penyebab paling umum ketiga kematian.
Meskipun angka kejadian sangat tinggi di negara-negara yang
berpenghasilan tinggi, sebagian besar angka kejadian global sepsis
terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, di
mana sekitar dua-pertiga dari populasi dunia tinggal. Standar hidup
yang rendah dan kondisi higienis yang buruk, bersama-sama dengan
gizi buruk meluas dan infeksi bakteri, parasit dan HIV, lebih
meningkatkan beban sepsis di negara-negara tersebut. Menurut beban
global terbaru dari laporan penyakit dari Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO), tiga penyakit menular di antara empat penyebab kematian
paling sering di negara-negara berpenghasilan rendah.3

Sepsis dan syok septik terjadi pada semua usia. Namun,


korelasi yang kuat ada antara usia lanjut dan kejadian syok septik,
dengan peningkatan tajam dalam jumlah kasus pada pasien yang lebih
tua dari 50 tahun. Saat ini, sebagian besar episode sepsis terjadi pada
pasien yang lebih tua dari 60 tahun. Usia lanjut merupakan faktor risiko
untuk

tertular

infeksi

aliran

darah

nosokomial

(BSI)

dalam

pengembangan bentuk berat dari sepsis.6

Data epidemiologi telah menunjukkan bahwa kejadian yang


disesuaikan menurut umur dan mortalitas dari syok septik secara
konsisten lebih besar pada pria; persentase pasien pria yang terkena
berkisar dari 52% menjadi 66%. Berkenaan dengan etnis, satu studi
epidemiologi besar menunjukkan bahwa risiko septikemia pada
populasi kulit yang tidak putih hampir dua kali lipat pada populasi putih,
dengan risiko tertinggi yang diperoleh untuk pria kulit hitam. Potensi

alasan untuk perbedaan ini meliputi isu-isu yang berkaitan dengan


penurunan akses ke perawatan kesehatan dan peningkatan prevalensi
kondisi medis yang mendasari.6
2.3. Etiologi Sepsis4,8.
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negatif
dengan presentasi 60-70% kasus yang menghasilkan berbagai produk
yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk
melepaskan mediator inflamasi.4

Table 2.2. Types of organisms in culture-positive infected patients and


associated risk of hospital mortality (modified from reference) 8
Frequency (%)

OR (95% CI)

Gram-positive

46.8

Staphylococcus aureus

20.5

0.8 (0.61.1)

MRSA

10.2

1.3 (0.91.8)

Enterococcus

10.9

1.6 (1.12.3)

S. epidermidis

10.8

0.9 (0.71.1)

S. pneumoniae

4.1

0.8 (0.51.4)

6.4

0.9 (0.71.2)

Other
Gram-negative

62.2

Pseudomonas species

19.9

1.4 (1.21.6)

Escherichia coli

16.0

0.9 (0.71.1)

Klebsiella species

12.7

1.0 (0.81.2)

Acinetobacter species

8.8

1.5 (1.22.0)

Frequency (%)

OR (95% CI)

Enterobacter

7.0

1.2 (0.91.6)

Other

17.0

0.9 (0.71.3)

Anaerobes

4.5

0.9 (0.71.3)

Other bacteria

1.5

1.1 (0.62.0)

Candida

17.0

1.1 (0.91.3)

Aspergillus

1.4

1.7 (1.03.1)

Other

1.0

1.9 (1.03.8)

Parasites

0.7

1.3 (0.53.3)

Other organisms

3.9

0.9 (0.61.3)

Fungi

OR, odds ratio; CI, confidence interval; MRSA, methicillin-resistant S. aureus


Table 2.3. Common sites of infection in patients with severe sepsis by sex
and associated crude mortality rates (based on Mayr et al.)8
Frequency (%) Mortality (%)
Site of infection
Male Female Male Female
Respiratory

41.8

35.8

22.0

22.0

Bacteremia, site unspecified 21.0

20.0

33.5

34.9

Genitourinary

10.3

18.0

8.6

7.8

Abdominal

8.6

8.1

9.8

10.6

Device-related

1.2

1.0

9.5

9.5

Wound/soft tissue

9.0

7.5

9.4

11.7

Frequency (%) Mortality (%)


Site of infection
Male Female Male Female
Central nervous system

0.7

0.5

17.3

17.5

Endocarditis

0.9

0.5

23.8

28.1

Other/unspecified

6.7

8.6

7.6

6.5

Gambar 2.3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ
pada sepsis4

Tabel 2.4. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ
pada sepsis4
2.4. Patofisiologi Sepsis1,4,10
Sebagian besar penderita sepsis menunjukkan fokus infeksi
jaringan sebagai sumber bakteremia, hal ini disebut sebagai bakteremia
sekunder. Sepsis gram negatif merupakan komensal normal dalam
saluran gastrointestinal, yang kemudian menyebar ke struktur yang
berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi appendikal, atau
bisa berpindah dari perineum ke urethra atau kandung kemih. Selain itu
sepsis gram negatif fokus primernya dapat berasal dari saluran
genitourinarium, saluran empedu, dan saluran gastrointestinum. Sepsis
gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga
bisa berasal dari luka terbuka, misalnya pada luka bakar. 4
Inflamasi sebagai respon imunitas tubuh terhadap berbagai
macam

stimulasi

imunogen

dari

luar.

Inflamasi

sesungguhnya

merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi organisme


penyebab. Berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi
berbagai jenis mediator inflamasi termasuk berbagai sitokin. Mediator

inflamasi sangat komplek karena melibatkan banyak sel dan mediator


yang dapat mempengaruhi satu sama lain.4
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam
sepsis. Masih banyak faktor lain (non sitokin) yang sangat berperan
dalam menentukan perjalanan suatu penyakit. Respon tubuh terhadap
suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun
dan berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat proinflamasi dan
antiinflamasi.

Termasuk

sitokin

proinflamasi

adalah

TNF,

IL-1,

interferon (IFN - ) yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan


mikroorganisme yang menginfeksi. Termasuk sitokin antiinflamasi
adalah interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang
bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon
yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara proinflamasi dan
antiinflamasi mediator ini tidak tercapai dengan sempurna maka dapat
memberikan kerugian bagi tubuh.4,10
Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal
dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-) maupun eksotoksin
gram (+). Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan
bersama-sama

dengan

antibodi

dalam

serum

darah

penderita

membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida Antibodi). LPSab yang berada


dalam darah penderita dengan perantaraan reseptor CD14+ akan
bereaksi dengan makrofag dan makrofag mengekspresikan imuno
modulator di atas hanya dapat terjadi pada bakteri gram negatip yang
mempunyai LPS dalam dindingnya. Padahal sepsis dapat terjadi pada
rangsangan

endotoksin,

eksotoksin,

virus

dan

parasit,

maka

mekanisme tersebut di atas masih kurang lengkap dan tidak dapat


menerangkan patogenesis sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena
konsep tersebut tidak melibatkan peran limfosit T dalam keadaan
sepsis dan terjadi syok septik.4
Di Indonesia dan negara berkembang sepsis tidak hanya
disebabkan oleh gram negatip saja, tetapi juga disebabkan oleh gram

positip yang mengeluarkan eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit


yang dapat berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh
monosit atau makrofag yang berperan sebagai Antigen Processing Cell
dan kemudian ditampilkan dalam Antigen Presenting Cell (APC).
Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari
Major Histocompability Complex (MHC). Antigen yang bermuatan
peptida MCH kelas II akan berikatan dengan CD 4+ (limfosit Th 1 dan
Th 2) dengan perantaraan TCR (T Cell Reseptor).4
Sebagai usaha tubuh untuk beraksi terhadap sepsis maka
limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi
sebagai imunomodulator yaitu : IFN - , IL-2, dan M-CSF (Macrophage
colony stimulating factor). Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL5, IL-6 dan IL-10. IFN - merangsang makrofag mengeluarkan IL-1
dan TNF-. IFN g, IL-1 dan TNF- merupakan sitokin proinflamatori,
sehingga pada keadaan sepsis terjadi peningkatan kadar IL-1 dan
TNF- serum penderita. Pada beberapa kajian biasanya selama terjadi
sepsis tingkat IL-1 dan TNF- berkorelasi dengan keparahan penyakit
dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF- selain
merupakan reaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel
pembuluh darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini belum
jelas. IL-1 sebagai imuno regulator utama juga mempunyai efek pada
sel endotelial termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin E2
(PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1
(ICAM-1). Dengan adanya ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang telah
tersensitasi oleh granulocyte-macrophage colony stimulating factor
(GM-CSF) akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan
neutrofil terdiri dari tiga langkah, yaitu : 1) bergulirnya neutrofil, P dan Eselektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L-selektin neutrofil dalam
mengikat ligan respektif; 2) merupakan langkah yang sangat penting,
adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11 atau CD18, yang melekatkan neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi

10

(ICAM) yang dihasilkan oleh endotel; 3) Transmigrasi neutrofil


menembus dinding endotel.4,10
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan
lisosim yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya
endotel terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk
dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada
mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel
menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah.
Ternyata

kerusakan

endotel

pembuluh

darah

tersebut

akan

menyebabkan terjadinya gangguan vaskuler (Vascular Leak) sehingga


menyebabkan kerusakan organ multipel sesuai dengan pendapat Bone
bahwa kelainan organ multipel tidak disebabkan oleh infeksi tetapi
akibat inflamasi yang sistemik dengan sitokin sebagai mediator.
Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan organ multipel
disebabkan karena trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah
kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian. 4,10
Syok septik merupakan diagnosis klinik sesuai dengan
sindroma sepsis disertai dengan hipotensi (tekanan darah turun < 90
mmHg) atau terjadi penurunan tekanan sistolik > 40 mmHg dari
tekanan darah sebelumnya. Organ yang paling penting adalah hati,
paru dan ginjal, angka kematian sangat tinggi bila terjadi kerusakan
lebih dari tiga organ tersebut. Dalam suatu penelitian disebutkan angka
kematian syok septik adalah 72% dan 50% penderita meninggal bila
terjadi syok lebih dari 72 jam, 30% - 80% penderita dengan syok septik
menderita ARDS.4
Menurut Dale DC, bahwa pada penderita diabetes melitus,
sirosis hati, gagal ginjal kronik dan usia lanjut yang merupakan
kelompok 1C lebih mudah menderita sepsis. Pada penerita 1C bila
mengalami sepsis sering terjadi komplikasi yang berat yaitu syok septik
dan berakhir dengan kematian. Untuk mencegah terjadinya sepsis yang
berkelanjutan, Th-2 mengekspresikan IL-10 sebagai sitokin anti

11

inflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN-, TNF- dan fungsi


APC. IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak akibat peradangan.
Apabila IL-10 meningkat lebih tingggi, kemungkinan kejadian syok
septik pada sepsis dapat dicegah.4,10
Dengan mengetahui konsep patogenesis sepsis dan syok
septik, maka kita dapat mengetahui, sitokin yang berperan dalam syok
septik dan dapat diketahui apakah terdapat perbedaan peran sitokin
pada beberapa penyakit dasar yang berbeda.4

Gambar 2.4. Pathogenesis dari sepsis4

12

Gambar 2.5. Pathogenesis of sepsis and multiorgan failure.1


2.5. Permulaan respon imun4.
Sistem kekebalan tubuh bawaan mendeteksi serangan
mikroorganisme melalui reseptor pengenalan patogen (PRRS), yang
disajikan pada hambatan epitel serta pada sel-sel imun seperti sel
dendritik dan makrofag. Sebuah keluarga tertentu PRRS bernama
reseptor Toll-like (TLRs) mengakui motif makromolekul dilestarikan dari
mikroorganisme, yang disebut pola molekuler patogen terkait (PAMPs).
Contoh PAMPs bakteri termasuk lipopolisakarida (LPS; faktor virulensi
utama

bakteri

Gram-negatif),

peptidoglikan,

asam

lipoteikoat

(komponen dinding sel bakteri Gram-positif), flagellin, dan DNA bakteri.


Stimulasi dari TLRs atau reseptor (NLR) keluarga NOD-seperti PRRS
intraseluler hasil dalam memicu kaskade sinyal hilir. Tergantung pada
reseptor tertentu yang terlibat, proses ini menyebabkan aktivasi

13

program respon transkripsi yang meliputi faktor kB nuklir (NF-kB), diikuti


oleh produksi dan sekresi sitokin, kemokin, dan oksida nitrat (NO). 4

Gambar 2.6. Sistem kekebalan tubuh bawaan4


Permulaan respon kekebalan setelah infeksi. Sel kekebalan
dari sistem kekebalan tubuh bawaan mengenali patogen melalui
reseptor Toll-like (TLRs). Pengikatan pola patogen terkait molekul
(PAMPs), seperti peptidoglikan, lipopolisakarida (LPS), atau flagellin,
untuk TLRs memulai kaskade transduksi sinyal yang mengarah pada
aktivasi faktor kB nuklir (NF-kB). NF-kB selanjutnya translokasi ke
dalam inti di mana ia menginduksi ekspresi sitokin dan kemokin.4
2.6 Gejala Klinis4
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya
didahului oelh tanda-tanda sepsis non spesifik, meliputi demam,
menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah atau
kebingungan. Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan dapat
dijumpai pada banyak macam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat
infeksi yang paling sering adalah paru, traktus digestivus, traktus
urinarius, kulit, jaringan lunak dan saraf pusat. Sumber infeksi
merupakan diterminan penting untuk terjadinya berat dan tidaknya
14

gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan menjadi lebih berat


pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ
utama dan pasien dengan granulosiopenia. Yang sering diikuti gejala
MODS sampai dengan terjadinya suok sepsis. Tanda-tanda MODS
dengan terjadinya komplikasi :
Sindroma distress pernapasan pada dewasa
Koagulasi intravascular
Gagal ginjal akut
Perdarahan usus
Gagal hati
Disfungsi sistem saraf pusat
Gagal jantung
Kematian4.
2.7. Diagnosis Sepsis4,7
Diagnosis

sepsis

memerlukan

indeks

dugaan

tinggi,

pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji


laboratorium yang sesuai, dan tindak lanjut status hemodinamik. 4
1) Riwayat
Membantu

menentukan

apakah

infeksi

didapatkan

dari

komunitas atau Nosokomial dan apakah pasien imunokompromis.


Rincian yang harus diketahui meliputi paparan pada hewan,
perjalanan, gigitan tungau, bahaya di tempat kerja, penggunaan
alkohol, seizure, hilang kesadaran, medikasi dan penyakit dasar
yang mengarah pasien kepada agen infeksius tertentu. Beberapa
tanda terjadinya sepsis meliputi : 1) Demam atau tanda yang tak
terjelaskan disertai keganasan atau instrumentasi; 2) Hipotensi,
oligouri atau anuria; 3) Takipneu atau hiperpnea, hipotermia tanpa
penyebab jelas; 4) Perdarahan.4

15

2) Pemeriksaan fisik
Perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh. Pada semua
pasien neutropenia dan pasien dengan dugaan infeksi pelvis,
pemeriksaan fisik harus meliputi pemeriksaan rektum, pelvis dan
genital. Pemeriksaan tersebut akan mengungkap abses rektal,
perirektal, dan atau perineal, penyakit dan / abses inflamasi pelvis,
atau prostatitis.4

3) Laboratorium
Uji laboratprium meliputi Complete Blood Count (CBC) dengan
hitung differential, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea
darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat,
gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada. Biakan darah,
sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.
Lakukan gram stain di tempat yang biasanya steril (darah, CSF,
cairan artikular, ruang pleura) dengan aspirasi. Minimal 2 set (ada
yang menganggap 3) biakan darah harus diperoleh dalam periode 24
jam. Volume sampel sering terdapat kurang dari 1 bakterium/ml pada
dewasa (pada anak lebih tinggi). Ambil 10-20 ml per sampling pada
dewasa (1-5 ml pada anak) dan inokulasikan dengan trypticase soy
broth dan thioglycolate soy broth. Waktu sample untuk spike demam
intermitten, bakteremia dominan 0,5 jam sebelum spike. Jika terapi
antibiotik

sudah

dimulai,

beberapa

macam

antibiotik

dapat

dideaktivasi di laboratorium klinis.4


Tergantung pada status klinis pasien dan resiko resiko terkait,
penelitian dapat juga menggunakan foto abdomen, CT scan, MRI,
ekokardiografi, dan / lumbar puncture.4

4) Temuan laboratorium lain :


a. Sepsis awal

16

Leukositosis

dengan

shift

kiri,

trobositopenia,

hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia.


Neutrofil mengandung granulasi toksik, badan dohle, atau vakuola
sitoplasma. Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratori.
Hipoksemia dapat dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes
dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat. 4

b. Selanjutnya
Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu
trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang
menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan.
Aminotransferase (enzim liver) meningkat. Bila otot pernafasan
lelah,

terjadi

akumulasi

laktat

serum.

Asidosis

metabolik

(peningkatan gap an-ion) terjadi setelah alkalosis respirator.


Hipoksemia tidak dapat dikoreksi bahkan dengan oksigen 100%.
Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang
memperburuk hipotensi.4

Mortalitas meningkat sejalan dengan peningkatan jumlah


gejala SIRS dan berat proses penyakit.4

Hasil pemeriksaan laboratorium pasien sepsis ditunjukkan pada


tabel berikut:
Tabel 2.5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada Sepsis7

17

2.8 Penatalaksanaan Sepsis4,11,14


1. Identifikasi
Tahapan pertama dalam penatalaksanaan sepsis adalah
identifikasi awal. Sepsis sering disamakan dengan SIRS (Systemic
Inflammatory Response Syndrome), namun SIRS bisa terjadi karena
infeksi yang tidak menular, sedangkan sepsis merupakan inflamasi
sistemik akibat adanya infeksi. Dikatakan sepsis berat apabila telah
terjadi disfungsi organ. Sedangkan bila terjadi gangguan sirkulasi
disebut syok septik. 14

Untuk membedakan sepsis, sepsis berat, dan syok septik


telah dilakukan uji pada beberapa biomarker. Sayangnya belum ada
biomarker yang dapat mendiagnosis dengan tepat. Biomarker yang
sudah diteliti terdahulu seperti C-reactive protein, ternyata muncul
dan mencapai puncaknya pada akhir proses infeksi. C-reactive
protein telah terbukti kurang sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis
sepsis.14

Telah

diteliti

pula

serum

procalcitonin

(PCT)

untuk

membedakan sepsis dengan kondisi-kondisi yang mirip dengan


sepsis. PCT merupakan serum yang disintesis pada sel C tiroid dan
terkandung dalam darah dalam jumlah yang kecil yaitu kurang dari
0,1 ng/ml. Pada kondisi infeksi bakteri serum PCT meningkat
sebagai respon terhadap toksin dari bakteri. Sebuah meta-analisis
terbaru menyatakan 71% serum PCT sensitif dan spesifik sebagai
biomarker sepsis. Meski demikian, serum PCT tidak dapat digunakan
sebagai

satu-satunya

alat

diagnosis

untuk

sepsis.

Perlu

diintegrasikan dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan


pemeriksaan laboratorium.14

18

2. Resusitasi Cairan
Kondisi sepsis sangat cepat menyebabkan hilangnya
perfusi ke jaringan. Untuk itu ketika mendapati pasien sepsis,
anamnesis, evaluasi airway, breathing, dan circulation harus segera
dilakukan secara simultan. Surviving Sepsis Campaign Guidelines
merekomendasikan untuk memeriksa serum laktat sebagai penanda
dari adanya hipoperfusi jaringan. 11,14

Setelah penilaian awal, pada pasien syok septik harus


segera dipasang central venous catheter (CVC) untuk resusitasi,
inisiasi medikasi, monitoring hemodinamik, dan mengukur saturasi
oksigen central venous (SCvO2). Target dari resusitasi pada
keadaan ini adalah tekanan central venous pressure (CVP) antara 812 mmHg, MAP lebih dari 65 mmHg, dan produksi urin 0,5
ml/kgBB/jam. Sebelumnya nilai minimum SCvO2 70% digunakan
sebagai target, namun banyak penelitian yang menyatakan bahwa
nilai SCvO2 kurang valid digunakan sebagai acuan keberhasilan
resusitasi. Target-target tersebut perlu disesuaikan dengan kondisi
pasien, contoh, pada pasien hipertensi diperlukan MAP lebih besar
agar dapat memenuhi kebutuhan perfusi jaringan. 4,11,14

Sampai saat ini belum ada acuan penggunaan jenis dan


jumlah cairan untuk resusitasi pasien sepsis. Untuk itu pemberian
jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan dengan kondisi pasien.
Selama pemberian cairan dilakukan monitoring pulse pressure atau
stroke volume secara berkala untuk mengetahui pemberian cairan
tersebut responsif atau tidak, sehingga dapat segera ditentukan
tindakan selanjutnya.14

Target terapi diarahkan pada tujuan awal - Meskipun bukti


yang bertentangan

mengenai

pengukuran rutin target

terapi

19

diarahkan pada tujuan awal, kami sarankan mengukur target berikut


untuk manajemen cairan pada pasien dengan sepsis:
Berarti tekanan arteri (MAP) 65 mmHg (MAP = [(2 x diastolik) +
sistolik] /3)
Output urine 0.5 mL / kg / jam

Prediktor statis atau dinamis tanggap cairan, misalnya, pusat


tekanan vena (CVP) 8 sampai 12 mmHg saat akses pusat
tersedia (pengukuran statis) atau perubahan pernapasan pada
tekanan nadi arteri radial (pengukuran dinamis).

Vena sentral (vena kava superior) oksihemoglobin saturasi


(ScvO2) 70 persen (ketika akses sentral tersedia) atau campuran
saturasi oksihemoglobin vena (SvO2) 65 persen (jika kateter
arteri paru-paru sedang digunakan).11

3. Pemberian Antibiotik
Inisiasi pemberian antibiotik merupakan langkah penting
dalam penanganan sepsis. Dalam sebuah penelitian dikatakan
pemberian antibiotik pada satu jam pertama dapat meningkatkan
kelangsungan hidup. Keterlambatan tiap satu jam menurunkan
kemungkinan sebesar 7,6%. Pengaruh waktu ini berlaku pada
semua jenis bakteri, termasuk bakteri gram positif, negatif, maupun
jenis Candida.14

Pada pasien sepsis digunakan antibiotik empiris. Untuk


mendapat jenis antibiotik yang tepat, dokter harus mampu secara
akurat mengidentifikasi sumber infeksi, memprediksi jenis patogen,
mengetahui pola resistensi lokal, dan memahami farmakokinetik
serta farmakodinamik antibiotik yang digunakan.14

Obat yang digunakan tergantung sumber sepsis, adalah :


Untuk pneumonia dapatan komunitas biasanya digunakan 2
regimen obat. Biasanya sefalosporin generasi ketiga (seftriakson)

20

atau

keempat

(sefepim)

diberikan

dengan

aminoglikosida

(biasanya gentamisin).
Pneumonia Nosokomial : sefipim atau iminen-silastatin dan
aminoglikosida.
Infeksi abdomen : imipenem-silastatin atau pipersilin-lazobaktam
dan aminoglikosida.
Infeksi

abdomen

Nosokomial

imipenem-silastatin

dan

aminoglikosida atau pipersilin-tazobaktam dan amfoterisin B.


Kulit / jaringan lunak Nosokomial : vankomisin dan sefipim.
Infeksi traktus urinaris : ciprofloksasin dan aminoglikosida.
Infeksi traktus urinarius Nosokomial : vankomisin dan sefipim
Infeksi SSP : vankomisin dan sefalosporin generasi ketiga atau
meropenem.
Infeksi SSP Nosokomial : meropenem dan vankomisin.4
4. Mendukung Fungsi Organ
Setelah stabilisasi dan pemberian antibiotik, pengobatan
sepsis selanjutnya adalah mengoptimalkan fungsi organ yang masih
ada dan mencegah kerusakan organ lebih lanjut.
a. Proteksi Paru-Paru
Pada pasien Acute Lung Injury (ALI) terjadi overdistensi
alveoli. Pembukaan dan penutupan alveoli berulang-ulang akan
memperburuk

kondisi

dan

meningkatkan

kematian.

Angka

kematian ini dapat diturunkan dengan ventilasi dengan volume


tidal yang rendah dan pemeliharaan tekanan udara < 30 cm untuk
mencegah

overdistensi

alveoli.

Pada

pasien

tanpa

syok,

pembatasan pemberian cairan dan diuresis dapat meningkatkan


fungsi paru.14

b. Manajemen Syok
Selain melakukan resusitasi, dalam mengatasi pasien syok
septik perlu ditambahkan pemberian vasopressin. Kombinasi

21

vasopressin

dosis

rendah

dengan

kortikosteroid

menurunkan disfungsi organ dan mortalitas.

dapat

14

c. Penggunaan Steroid
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi penurunan
angka kematian pada pasien dengan kadar kortisol serum < 9
g/dL yang diberi hidrokortison.14

d. Proteksi Ginjal
Acute kidney injury (AKI) dapat meningkatkan angka
kesakitan dan kematian pada pasien dengan sepsis berat maupun
syok septik. Untuk mencegah terjadinya AKI dilakukan resusitasi
yang adekuat, menjaga volume intravaskular, menjaga tekanan
darah, dan menghindari agen nefrotoksik. Renal replacement
therapy

(RRT)

penting

dilakukan

pada

pasien

dengan

hiperkalemia dan asidosis metabolik. Pasien dengan AKI dan


sepsis cukup sulit dilakukan manajemen antibiotik terkait dengan
perubahan fungsi glomerulus dan volume distribusi obat, sehingga
perlu dilakukan RRT untuk menstabilkan dosis obat.14

e. Kontrol hiperglikemi
Infeksi berat menyebabkan peningkatan produksi hormon
seperti kortisol, katekolamin, glukagon, dan growth hormon, serta
meningkatkan

resistensi

insulin

sehingga

menyebabkan

hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi akan semakin memperberat


infeksi pasien sehingga perlu dilakukan tindakan medikasi untuk
menjaga gula darah di bawah 180 mg/dL. Namun perlu
diperhatikan juga penurunan kadar gula darah agar tidak terjadi
hipoglikemi.14

5. Terapi Tambahan
a. Strategi APC-Directed

22

Sejumlah

penelitian

telah

mengungkapkan

interaksi

fungsional antara peradangan dan koagulasi yang berkontribusi


signifikan terhadap patofisiologi sepsis.

Tindakan antikoagulan

dari APC dianggap awalnya bertanggung jawab untuk efek


menguntungkan pada sepsis. Namun, penelitian yang lebih baru
telah menyarankan tindakan anti-inflamasi tambahan APC.
Dengan mencegah generasi berlebihan trombin, APC mengurangi
tindakan trombin kuat proinflamasi, yang meliputi pelepasan
kemokin dan sitokin (seperti MIF) dan ekspresi molekul adhesi
pada platelet dan endotelium. Selain itu, APC telah terbukti dapat
menghambat kemotaksis dan IL-6 rilis oleh neutrofil manusia dan
untuk mencegah produksi sitokin proinflamasi, seperti TNF-, IL1, IL-6, MIF, dan IL-8 oleh LPS monosit -stimulated. Fungsi
antiapoptotik juga telah dikaitkan dengan APC.14

b. Recombinant Activated Protein C


Sebuah penelitian mengemukakan tidak ada manfaat dari
rhAPC pada pasien syok septik sehingga menyebabkan penarikan
obat tersebut dari pasar. 14

c. Intravenous Imunoglobulin (IVIG)


IVIG diduga bermanfaat pada pasien sepsis karena infeksi
endotoksin. Namun hasil penelitian tidak menunjukkan adanya
manfaat

IVIG

sehingga

IVIG

tidak

dapat

secara

rutin

direkomendasikan untuk penatalaksanaan pasien dengan sepsis


berat dan syok septik.14
d. Purifikasi Darah Ekstrakorporeal
Respon inflamasi yang terjadi pada sepsis sangat berat dan
kompleks sehingga mendorong para ilmuwan untuk meneliti
purifikasi

darah

ekstrakorporeal

dalam

upaya

menghapus

mediator inflamasi dan melemahkan seluruh proses inflamasi.

23

Namun cara ini kurang memberikan manfaat. Penghapusan


mediator inflamasi menggunakan hemoperfusi menunjukkan
manfaat yang lebih besar. Penelitian pada hewan menunjukkan
peningkatan angka kehidupan dan penurunan disfungsi organ
dengan menggunakan teknik ini. Hemoperfusi menghilangkan
endotoksin dengan menggunakan serat polimiksin-terikat.14

e. IFN-- dan GM-CSF-Directed Strategi


Penelitian

terbaru

menunjukkan

bahwa

kondisi

imunosupresif dapat menyebabkan sepsis, kondisi tersebut


mungkin menguntungkan untuk menerapkan IFN- atau growth
factor, seperti GM-CSF, untuk mengembalikan fungsi kekebalan
tubuh. Studi klinis menunjukkan bahwa GM-CSF meningkatkan
pertukaran gas pada pasien dengan sepsis berat yang terkait
dengan disfungsi pernapasan dan mengakibatkan pertahanan
anti-infeksi yang lebih efektif. Dalam penelitian selain itu tanpa
pengobatan GM-CSF meningkatkan angka kematian. Selain itu
IFN- diberikan intravena untuk pasien terluka parah tidak berhasil
dalam

menurunkan

tingkat

infeksi

atau

meningkatkan

kelangsungan hidup.14
2.9. Prognosis Sepsis2
Prognosis sepsis tergantung pada usia, riwayat kesehatan
sebelumnya, status kesehatan secara keseluruhan, seberapa cepat
diagnosis dibuat, dan jenis organisme yang menyebabkan sepsis.2

Bagi orang tua dengan penyakit yang cukup banyak atau


orang yang sistem imunnya tidak bekerja dengan baik karena sakit
atau obat-obatan tertentu, tingkat kematian dapat mencapai 80%.
Penderita yang sehat tanpa penyakit sebelumnya, angka kematian
mungkin rendah, sekitar 5%. Angka kematian keseluruhan dari sepsis
adalah sekitar 40%. Penting untuk diingat bahwa prognosis juga

24

tergantung pada keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan.


Semakin dini pengobatan dimulai, semakin baik hasilnya.2
2.10. Komplikasi Sepsis5,9,13
1. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
Pada pasien sepsis terjadi infeksi bakteri yang bila bakteri
tersebut mengeluarkan endotoksin maka akan memicu pelepasan
faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel
yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang
berpotensi menimbulkan trombus dan emboli pada mikrovaskular.13

2. Syok Septik
Infeksi pada sepsis menyebabkan

tubuh melakukan

respon dengan terlepasnya mediator inflamasi seperti il-1, TNF,


PGE2, NO, dan leukotriene yang menyebabkan relaksasi vaskular,
meningkatnya permeabilitas endotel (sehingga menyebabkan defisit
volume intravaskular), dan menurunya kontraktilitas jantung yang
mengakibatkan syok.9

3. Respiratory Distress Syndrome


Infeksi disertai peradangan menyebabkan kerusakan sel
dan kematian sel. Apabila terjadi di paru maka akan menyebabkan
kegagalan kedua paru dan nonpulmonary. Selain itu beberapa obat
antiinflamasi dapat menyebabkan respiratory distress syndrome.5

4. Multiple Organ Disfunction


Sejumlah besar racun yang dilepaskan bakteri ke dalam
aliran darah menyebabkan peradangan dan darah menggumpal,
menyebabkan kerusakan jaringan dan fungsi organ yang buruk.9

25

BAB III
KESIMPULAN

Sepsis merupakan infeksi mikroba yang menyebabkan inflamasi


sistemik yang dapat menyebabkan disfungsi organ (sepsis berat) dan
syok septik. Insiden sepsis, sepsis berat, dan syok septik meningkat
setiap tahunnya. Sampai saat ini sepsis masih menjadi penyebab utama
kematian di unit perawatan intensif di seluruh dunia.

Perjalanan penyakit sepsis cukup sulit dipahami dan perawatan


antisitokin spesifik belum berhasil dalam uji klinis. Hal ini disebabkan
karena image sepsis adalah penyakit infeksi yang kompleks dan dinamis
dengan proses inflamasi yang cukup berat. Prinsip pengelolaan sepsis
adalah identifikasi awal, resusitasi cairan, kontrol sumber yang memadai,
terapi antibiotik yang cepat dan luas, optimalisasi fungsi organ.
Membedakan sepsis dari kondisi yang menyerupai tetap menjadi
tantangan. Target parameter fisiologis tertentu seperti CVP, MAP, output
urin, dan SCVO2 sering direkomendasikan untuk menilai kecukupan
perfusi.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Khafaji AH. 2015. Medscape : Multiple Organ Dysfunction


Syndrome

in

Sepsis.

Viewed

14

Mei

2015,

22.00

<http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview#showall>
2. Balentine JR. 2014. Sepsis: Blood Infection. Emedicinehealth. Viewed
27

Mei

2015

16.00

<http://www.emedicinehealth.

com

sepsis_blood_infection/ page9_em.htm#sepsis_prognosis>
3. Bataar O, Lutdeg G, Tsenddorj. 2010. Bulletin of the World Health
Organization

Nationwide

survey

on

resource

avalability

for

implementing current sepsis guidelines in Mongolia. World Health


Organization. Viewed 11 mei 2015, 21.00 < http://www.who.int/bulletin/
volumes/88/11/10-077073/en/>
4. Guntur A. 2014. Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.
Edisi VI. Jakarta :Pusat Penerbit IPD FK UI. 2014;1840-43.
5. J Med. 2014. Rosuvastatin for Sepsis-Associated Acute Respiratory
Distress Syndrome. The New England Journal of Medicine. Viewed 27
Mei

2015

21.30

<http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa

1401520>
6. Kalil A. 2015. Medscape : Septic Shock. Medscape. Viewed 12 mei
2015, 19.00 <http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview
#a0156>
7. Larosa P. 2015. Sepsis. Cleveland Clinic Center for Continuing
Education 2010. Viewed 10 mei 2015, 21:00 < http://www.cleveland
clinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/
sepsis/Default.htm#top>
8. Mayr FB, Yende S, Angus DC. 2013. Epidemiology of severe
sepsis.

Viewed

14

Mei

2015,

21.00

<

http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3916382/>
9. Nguyen, et al. 2015. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the
Literature and Emergency Department Management Guidelines. Annals

27

of Emergency Medicine An International Journal. Viewed 27 Mei 20.00


<http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644%2806%29002484/fulltext>
10. Robbins, Cotran. 2010. Shock in Chapter 4 : Hemodynamic
Disorder,Thromboembolic Disease & Shock. Pathologic Basis of
Disease Eight Edition.
11. Schmidt

GA,

Mandel

J.

2015.

UpToDate

Evaluation

and

management of severe sepsis and septic shock in adults. Viewed 20


Mei 2015, 20.00 <http://www.uptodate.com/contents/evaluation-andmanagement-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in-adults>
12. Schulte W, Bernhagen J, Bucala R. 2013. Cytokines in Sepsis: Potent
Immunoregulators and Potential Therapeutic Targets-an updated
View. Hidawi Publishing Corporation. Vol. 2013, aerticle ID 165974.
Viewed

10

mei

2015,

21.30

<

http://www.hindawi.com/

journals/mi/2013/165974/>
13. Semeraro, et al. 2010. Sepsis-Associated Disseminated Intravascular
Coagulation and Thromboembolic Disease. Mediterranean Journal of
Hematology and Infectious Diseases. Viewed 27 Mei 2015, 18.00 <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033145/>
14. Venkataraman R, John AK. 2013. Sepsis: Update in the Management.
Advanced in Chronic Kidney Disease. Viewed 25 Mei 2015, 19.00
<http://www.ackdjournal.org/article/S1548-5595%2812%2900208X/fulltext>

28