Citilink PWRT

Citilink Shield Policy Wording
Return-Trip Plan
Master Policy No. 0236000001
Polis Induk No. 0236000001
BENEFIT SCHEDULE* / DAFTAR MANFAAT*
Section 1 /
Pasal 1
Section 2 /
Pasal 2
Section 3 /
Pasal 3
Section 4 /
Pasal 4
Section 5 /
Pasal 5
Section 6 /
Pasal 6
Section 7 /
Pasal 7
Section 8 /
Pasal 8
Section 9 /
Pasal 9
Section 10
/ Pasal 10
Section 11
/ Pasal 11
24-Hour Personal Accident: For an accident causing death or loss of a limb,

eyesight, speech or hearing, at any point during the Trip.
Kecelakaan Diri 24 Jam: Untuk Kecelakaan yang mengakibatkan kematian,
kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan
pendengaran, yang terjadi selama Perjalanan.
Emergency Medical Evacuation: In the event of Serious Injury or Sickness
during the Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips.
Evakuasi Medis Darurat: Jika terjadi Cedera Berat atau Sakit Parah selama
Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat
Kecelakaan.
Repatriation Expenses: For all Travel Guard expenses incurred in returning
to regular place of residence in Indonesia Your mortal remains if You suffered
Accidental loss of life during the Trip.
Biaya Repatriasi: membayar biaya yang dikeluarkan Travel Guard untuk
memulangkan jenazah Anda ke tempat tinggal tetap di Indonesia dalam hal
Anda meninggal dunia akibat Kecelakaan selama Perjalanan.
Medical Expenses: For Medical Expenses incurred for medical treatment for
Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes
during Your Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips.
Biaya Medis: untuk biaya medis yang terjadi untuk pengobatan medis akibat
Cedera atau Sakit yang Anda derita akibat dan terlepas dari penyebab lainnya
yang terjadi selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan
manfaat akibat Kecelakaan.
Hospital Income: Pays a flat payment for every complete day You are
hospitalized due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. This
benefit applies to international Trip only.
Santunan Rawat Inap: membayar sejumlah uang untuk setiap hari rawat
inap di rumah sakit akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita selama
Perjalanan. Manfaat ini hanya berlaku untuk Perjalanan Internasional.
Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for
covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious
Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.
Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus
membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya
kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina
wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.
Flight Delay: Pays a flat payment for every 6-hour period of delay of the
original flight.
Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 6
jam keterlambatan pesawat.
Trip Interruption: For the cost of a return flight if You must return home for
covered reasons.
Gangguan Perjalanan: Untuk biaya tiket penerbangan pulang jika Anda
harus pulang akibat peristiwa yang dijamin.
Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal
effects due to covered circumstances arising during the Trip.
Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan
barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama
Perjalanan.
Loss of Travel Documents: For the cost of replacing Your passport, visa or
Citilink flight ticket.
Kehilangan Dokumen Perjalanan: Untuk biaya yang dikeluarkan untuk
mengganti paspor, visa, atau tiket penerbangan Citilink Anda.
24-Hour Emergency Assistance
Layanan Bantuan Darurat 24 Jam
SUM INSURED /
JUMLAH PERTANGGUNGAN
International and Domestic Plans
/ Plan Internasional dan Domestik
Rp300,000,000 / Rp300.000.000
Rp250,000,000 / Rp250.000.000
Rp250,000,000 / Rp250.000.000
Rp150,000,000 / Rp150.000.000
Rp200,000 per day, up to

Rp2,000,000/
Rp200.000 per hari, sampai dengan
Rp2.000.000
Up to the total original flight cost /

sampai dengan total harga tiket
pesawat yang dibatalkan
Rp450,000 per 6-hour delay period,

up to Rp6,750,000/
Rp450.000 per 6 jam keterlambatan,
sampai dengan Rp6.750.000
Up to the total original flight cost /
sampai dengan total harga tiket
pesawat yang dibatalkan
Rp5,500,000 / Rp5.500.000
Rp1,250,000 / Rp1.250.000
Included / Termasuk
Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if
the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death,
Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Rp3,000,000 for International Trip,
Relative or Travel Companion.
Rp2,000,000 for Domestic Trip /
Section 12
Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink Rp3.000.000 untuk Perjalanan
/ Pasal 12
penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin Internasional, Rp2.000.000 untuk
diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau Perjalanan Domestik
karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan
Anda.
*Please refer to the applicable Policy Section for cover details and sub limits or other restrictions that may apply.
*Silakan mengacu pada Pasal Polis yang sesuai untuk mengetahui detil jaminan dan sub-limit atau pembatasan lainnya.
PT AIG Insurance Indonesia
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 1 of 18
Feedback
Umpan Balik
Our aim is to provide high quality services for Our customers. If You have
any feedback please contact Our AIG @ Your Service at 021 5291 4800 or
email customercare.indonesia@aig.com. We value Your input to increase
Our quality of service for Our customers.
Tujuan Kami adalah memberikan layanan yang terbaik bagi

seluruh nasabah Kami. Jika Anda memiliki tanggapan atas layanan
yang Kami berikan, agar dapat menghubungi AIG @ Your Service
di 021 5291 4800 atau email customercare.indonesia@aig.com.
Pendapat Anda sangat berharga, agar Kami dapat memberikan
layanan yang terbaik bagi nasabah Kami.Polis ini menetapkan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi antara PT
AIG Insurance Indonesia dan Anda. Kami telah menyusun Polis ini
dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia yang jelas agar Anda
dapat memahaminya dengan lebih baik. Baca Polis ini secara teliti
karena dokumen ini adalah sebuah dokumen hukum.
This Policy sets out the terms and conditions of a contract of insurance
between PT AIG Insurance Indonesia and You. We have written the Policy in
plain English and Indonesian so that You may better understand it. Please
read the Policy carefully as this is a legal document.
In consideration of the payment of premium to Us specified in the Certificate
of Insurance, and subject to the definitions, limitations, exclusions, terms,
conditions and general provisions contained or endorsed in this Policy,
and on the basis of the truth of the proposal and declaration submitted and
statements made by You, We will insure You and promise to pay
indemnity for loss to the extent provided under this Policy while the Policy is
still in force. The period of insurance is stated in the Certificate of Insurance.
Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang

ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, dan dengan tunduk kepada
definisi, batasan, pengecualian, persyaratan, syarat, dan
ketentuan umum yang terdapat atau disahkan dalam Polis ini,
dan berdasarkan kebenaran dari usulan dan pernyataan yang
diserahkan serta pernyataan yang Anda berikan, Kami akan
memberikan jaminan asuransi kepada Anda dan berjanji untuk
membayarkan ganti rugi atas kerugian sejauh yang ditentukan
berdasarkan Polis ini selama Polis tersebut masih berlaku. Jangka
waktu asuransi dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.
PART I POLICY DEFINITIONS
BAGIAN I DEFINISI DALAM POLIS
1)
ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that

resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement,
solely and independently of any other causes.
1)
2)
ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the

meanings assigned to it by the World Health Organization including
Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency
Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HIV wasting syndrome or any
disease or sickness in the presence of a sero-positive test for HIV.
2)
a)
OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not limited to

pneumocystis carinii pneumonia, organism of chronic enteritis,
virus and/or disseminated fungi infection.
b)
MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to

Kaposis sarcoma, central nervous system lymphoma and/or
other malignancies now known or which become known as
immediate causes of death, an illness or disability, in the
presence of Acquired Immune Deficiency Syndrome.
3)
ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or

members of an armed force in the prosecution of War.
3)
4)
AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew

member) in or on, boarding or alighting from a Citilink Air Carrier to which
this insurance relates.
4)
5)
CHECK IN means the date and time You confirm Your flight and are
issued with Your flight boarding pass at the departure airport on Your
schedule date of departure. If You check-in for Your Citilink flight outside
of the departing airport premises, for example, check-in online, then this
shall mean latter of (i) the date and time you check-in or (ii) 2 hours
before the scheduled departure time of the flight to which this insurance
relates.
5)
6)
HOSPITAL means a place that holds a valid license (if required by law);
operates primarily for the care and treatment of sick or injured
persons; has a staff of one or more Medical Practitioner available at all
times; provides 24-hour nursing service and has at least one registered
professional nurse on duty at all times; has organized diagnostic
and surgical facilities, either on premises or in facilities available
to the Hospital on a pre-arranged basis; and is not, except
incidentally, a clinic, nursing home, rest home, or convalescent
home for the aged, or a facility operated as a drug and/or alcohol
treatment centre.
6)
P005/AIG-RT-QG/22022013
KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak

diperkirakan, dan bersifat kebetulan yang mengakibatkan Anda
mengalami cedera badan yang mengakibatkan kematian atau
cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.
ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS
akan memiliki arti yang ditentukan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (World Health Organization) termasuk Infeksi
Oportunistik, Neoplasma Ganas, Human Immune Deficiency
Virus (HIV), ensefalopati (demensia), HIV wasting syndrome,
atau setiap penyakit atau sakit dengan adanya tes seropositive untuk HIV.
a) INFEKSI OPORTUNISTIK termasuk tetapi tidak
terbatas pada pneumonia pneumocystis carinii,
organisme enteritis kronis, infeksi virus dan/atau jamur
tersebar (disseminated fungi).
b) NEOPLASMA GANAS termasuk tetapi tidak terbatas
pada sarkoma Kaposi, sistem saraf pusat, limfoma
dan/atau keganasan lainnya yang diketahui saat ini
atau yang diketahui sebagai penyebab langsung dari
kematian, sakit atau cacat, dengan adanya
Acquired Immune Deficiency Syndrome.
TINDAKAN PERANG berarti suatu insiden yang diarahkan
atau dilaksanakan oleh seorang anggota atau para anggota
angkatan bersenjata untuk memulai peperangan.
PERJALANAN UDARA adalah menumpang sebagai seorang
penumpang (bukan sebagai operator atau awak) di dalam atau
di atas, masuk atau keluar dari Pesawat Terbang Citilink yang
terkait dengan asuransi ini.
CHECK-IN berarti tanggal dan waktu ketika Anda
mengkonfirmasi penerbangan Anda dan disertai dengan
boarding pass penerbangan Anda pada bandar udara
keberangkatan di tanggal keberangkatan Anda yang
dijadwalkan. Apabila Anda melakukan check-in untuk
penerbangan Anda dengan Citilink di luar gedung bandar
udara keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka
hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara
(i) tanggal dan waktu ketika Anda melakukan check-in atau (ii)
2 jam sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari
penerbangan yang terkait dengan asuransi ini.
RUMAH SAKIT berarti suatu tempat yang memiliki izin yang
sah (apabila diwajibkan oleh undang-undang); beroperasi
terutama untuk perawatan dan penanganan orang yang sakit
atau cedera; memiliki staf seorang Praktisi Medis atau lebih
setiap saat; memberikan layanan keperawatan 24 jam dan
memiliki setidaknya seorang perawat profesional terdaftar
setiap saat; memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang
terorganisir, baik di lokasi rumah sakit tersebut atau di
fasilitas serupa di lokasi lain yang dapat digunakan oleh
rumah sakit tersebut berdasarkan perjanjian sebelumnya;
Page 2 of 18
7)
HOSPITAL CONFINEMENT means being confined in a hospital

as a registered in-patient because of a medical necessity and on
the recommendation of a Medical Practitioner. One day of Hospital
Confinement means a continuous 24 hour period for which the
Hospital makes a charge for room and board for the treatment of
Injury or Sickness.
7)
8)
INFANT shall mean a person who is between the age of 9 days and 2
years and who is traveling with adult ticket holder under a ticket
issued by Citilink.
8)
9)
INJURY means bodily Injury which You sustain during the Trip
and is caused by an Accident solely and independently of any other
causes within 90 consecutive days from the date of such Accident.
9)
10)
LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer

including accessories or attachments that come as standard
equipment with the laptop.
LOSS OF LIMB means total Permanent functional disablement or loss
by complete and Permanent physical severance of a hand at or
above the wrist or of a foot at or above the ankle.
10)
11)
12)
LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of

hearing where
11)
12)
If a dB = Hearing loss at 500 Hertz

If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz
If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz
If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz
1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 dB
13)
LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss

of sight.
13)
14)
LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the

four sounds which contribute to the speech such as the labial
sounds, the alveololabial sounds, the palatal sounds and the velar
sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the
brain resulting in aphasia.
14)
15)
MEDICAL EXPENSES means expenses incurred within 90 consecutive

days of You sustaining an Injury or Sickness which You paid to a
legally Medical Practitioner, Hospital and/or ambulance service for
medical, surgical, X-ray, Hospital or nursing treatment including the
cost of medical supplies and ambulance hire and including the cost of
dental treatment where such treatment is necessarily incurred to
restore sound and natural teeth and is caused by an Accident. All
treatment including specialist treatment must be prescribed or
referred by a Medical Practitioner in order for expenses to be
reimbursed under this Policy and will not exceed the usual level of
charges for similar treatment, medical services or supplies in the
location where the expenses were incurred had this insurance not
existed.
15)
16)
MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified

medical practitioner licensed under any applicable laws and acting
within the scope of his/her license and training. The attending
Medical Practitioner should not be You, Your spouse, Your business
partner, Your employer, employee, Your agent, a person booked to
accompany You on the Trip nor a person who is related to You in any
way.
16)
17)
PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident
17)
P005/AIG-RT-QG/22022013
dan tidak merupakan, kecuali sesekali terjadi, sebuah klinik,

rumah perawatan (nursing home), rumah istirahat (rest
home) atau rumah penyembuhan (convalescent home)
untuk orang lanjut usia, atau fasilitas yang beroperasi
sebagai pusat rehabilitasi penyalahgunaan obat dan/atau
alkohol.
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT berarti dirawat di rumah
sakit sebagai pasien rawat inap terdaftar karena keperluan
medis dan dilakukan berdasarkan rekomendasi Praktisi
Medis. Satu hari Rawat Inap Di Rumah Sakit berarti suatu
jangka waktu 24 jam terus-menerus di mana Rumah Sakit
mengenakan biaya atas kamar dan makanan selama
perawatan Cedera atau Sakit.
BAYI berarti orang yang berusia antara 9 hari dan 2 tahun
dan yang melakukan perjalanan bersama pemegang tiket
yang sudah dewasa dalam sebuah tiket yang dikeluarkan
oleh Citilink.
CEDERA berarti Cedera badan yang Anda derita selama
Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Kecelakaan
semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya dalam
jangka waktu 90 hari berturut turut sejak tanggal Kecelakaan
tersebut.
KOMPUTER
LAPTOP
berarti
komputer
laptop
selengkapnya, termasuk aksesori atau tambahan yang
merupakan perlengkapan standar laptop tersebut.
KEHILANGAN ANGGOTA BADAN berarti total kecacatan
fungsional secara Tetap atau kehilangan seluruh dan
kehancuran fisik Tetap pada tangan pada atau di atas
pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan
kaki.
KEHILANGAN
PENDENGARAN
berarti
kehilangan
pendengaran secara Tetap yang tidak dapat dipulihkan di
mana
Apabila a dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 500
Hertz
Apabila b dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang
1000 Hertz
Apabila c dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang
2000 Hertz
Apabila d dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang
4000 Hertz
1/6 dari (a+2b+2c+d) di atas 80 dB
KEHILANGAN
PENGLIHATAN
berarti
kehilangan
penglihatan secara menyeluruh dan Tetap yang tidak dapat
dipulihkan.
KEHILANGAN
KEMAMPUAN
BICARA
berarti
ketidakmampuan untuk mengartikulasikan tiga dari empat
suara yang terdapat dalam kemampuan bicara, seperti
suara labial, suara alveololabial, suara palatal, dan suara
velar, atau kehilangan total pita suara, atau kerusakan pusat
kemampuan berbicara dalam otak yang mengakibatkan
afasia.
BIAYA MEDIS berarti biaya yang timbul dalam jangka waktu
90 hari berturutturut sejak Anda mengalami Cedera atau
Sakit, yang Anda bayarkan kepada Praktisi Medis, Rumah
Sakit, dan/atau layanan ambulans yang sah untuk
penanganan medis, operasi, sinar X, Rumah Sakit atau
perawat, termasuk biaya untuk pasokan medis dan sewa
ambulans, dan termasuk biaya perawatan gigi apabila
perawatan tersebut diperlukan untuk mengembalikan gigi
yang sehat dan asli ke kondisi semula serta disebabkan oleh
Kecelakaan. Semua perawatan termasuk perawatan
spesialis harus diresepkan atau dirujuk oleh seorang
Praktisi Medis agar biayanya dapat diganti berdasarkan
Polis ini dan tidak akan melebihi tingkat biaya yang
normal untuk perawatan, layanan, atau pasokan medis
serupa di lokasi di mana biaya tersebut timbul seandainya
Anda tidak memiliki asuransi ini.
PRAKTISI MEDIS berarti praktisi medis yang terdaftar dan
berkualifikasi yang memiliki izin berdasarkan setiap
perundang-undangan yang berlaku dan bertindak dalam
ruang lingkup izin dan pelatihannya. Praktisi Medis yang
menangani bukanlah Anda, pasangan Anda, mitra usaha
Anda, pemberi kerja Anda, karyawan Anda, agen Anda,
Teman Perjalanan Anda atau orang yang terkait dengan
Anda secara apa pun.
TETAP berarti berlangsung selama 12 bulan sejak tanggal
Page 3 of 18
18)
and at the expiry of the 12 months period being beyond any hope of
improvement.
PRE-EXISTING MEDICAL CONDITION means any condition for
which You received medical treatment, diagnosis, consultation or
prescribed drugs within the 12 months period preceding the effective
date of the Policy; or for which medical advice or treatment was
recommended by a Medical Practitioner within the 12 months period
preceding the effective date of the Policy. It shall also mean any
condition or symptoms thereof that You were aware of prior to the
effective date of this Policy and for which a reasonable person would
have sought medical treatment or advice.
18)
19)
PUBLIC PLACE means any place to which the general public has
access, for example (but not limited to) airports, shops, restaurants,
hotel foyers, parks, beaches, golf course, driving range, public
buildings and like places.
19)
20)
PUBLIC TRANSPORT means any regularly scheduled mode of

transportation provided and operated by a duly licensed carrier and
meant for the local public interest to move around and which is
recognized by respective countries (bus, ferry, hovercraft, hydrofoil,
ship, train, tram or underground train). This excludes all modes of air
transportation and transportation that is chartered or arranged as part
of a tour; even if the services are regularly scheduled.
20)
21)
RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-in-law,

grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, greatgrandparent-in-law, grandchild, brother, sister, niece, nephew, aunt
or uncle.
21)
22)
SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only

or Return Trip Plan which You or Your representative made at the
time of application.
22)
23)
SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to

You is one which requires treatment by a Medical Practitioner and
which results in You being declared by the attending Medical
Practitioner as unfit to travel or continue with Your original Trip.
When applied to immediate family member, it means Injury or
Sickness certified as being dangerous to life by a Medical
Practitioner and which results in Your discontinuation or
cancellation of Your Trip.
23)
24)
SICKNESS means any noticeable change in Your physical health

due to a medical condition contracted, commencing or manifesting
whilst overseas during the period of Your Trip in which You seek
the care of a Medical Practitioner to treat the Sickness for which the
claim is made provided the Sickness is not Pre-Existing and the
nature of the Sickness is not excluded from this Policy.
24)
25)
CITILINK shall mean the legally authorized representative of PT

Citilink Indonesia having jurisdiction at the place of any event or loss.
CITILINK AIR CARRIER shall mean any fixed-wing aircraft provided
and operated by PT Citilink Indonesia which is duly licensed for the
regular transportation of fare-paying passengers and operating
only between established commercial airports.
25)
27)
TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which

solely and directly totally disables and prevents You from attending to
any business, occupation of any and every kind or if You have no
business or occupation, from attending to Your usual duties.
27)
28)
TRAVELLING
28)
26)
COMPANION
means
the
person
who
is
26)
P005/AIG-RT-QG/22022013
Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12

bulan tersebut tidak ada harapan untuk membaik.
KONDISI MEDIS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA
berarti setiap kondisi yang mengakibatkan Anda menerima
penanganan medis, diagnosis, konsultasi, atau obat resep
dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai
berlaku
Polis;
atau
yang
mengakibatkan
direkomendasikannya saran atau penanganan medis oleh
seorang Praktisi Medis dalam jangka waktu 12 bulan
sebelum tanggal mulai berlaku Polis. Kondisi Medis Yang
Sudah Ada Sebelumnya juga berarti setiap kondisi atau
gejalanya yang Anda ketahui sebelum tanggal mulai berlaku
Polis ini dan yang menyebabkan seseorang sewajarnya akan
berupaya mendapatkan penanganan atau saran medis.
TEMPAT UMUM berarti setiap tempat yang dapat diakses
oleh masyarakat umum, contohnya (tetapi tidak terbatas
pada) bandar udara, toko, rumah makan, lobi hotel, taman,
pantai, lapangan golf, driving range, bangunan umum,
dan tempat-tempat yang serupa.
TRANSPORTASI UMUM berarti setiap moda transportasi
terjadwal reguler yang disediakan dan dioperasikan oleh
perusahaan transportasi yang memiliki izin dengan
sebagaimana mestinya dan ditujukan untuk kepentingan
mobilitas masyarakat setempat dan diakui oleh negara
bersangkutan (bus, feri, hovercraft, hydrofoil, kapal laut,
kereta api, trem, atau kereta bawah tanah). Transportasi
Umum ini tidak termasuk semua jenis transportasi udara
dan transportasi yang dicarter atau diatur sebagai bagian
dari suatu tur; bahkan apabila layanan tersebut terjadwal
secara reguler.
KERABAT mengacu kepada pasangan, anak, orang tua,
mertua, kakek-nenek, kakek-nenek pasangan, kakeknenek buyut, kakek-nenek buyut pasangan, cucu, saudara
laki-laki, saudara perempuan, keponakan perempuan,
keponakan laki-laki, bibi, atau paman Anda.
PROGRAM ASURANSI YANG DIPILIH berarti program
asuransi Citilink Shield Flight Only atau Return Trip yang
dipilih oleh Anda atau perwakilan Anda pada saat
mengajukan permohonan asuransi.
CEDERA BERAT ATAU SAKIT PARAH apabila
diberlakukan terhadap Anda, adalah Cedera atau Sakit
yang mengharuskan penanganan oleh Praktisi Medis dan
yang menyebabkan Anda dinyatakan tidak layak untuk
melakukan perjalanan atau melanjutkan Perjalanan awal
Anda oleh Praktisi Medis yang menangani. Apabila
diberlakukan terhadap anggota keluarga dekat, adalah
Cedera
atau
Sakit
yang
dinyatakan
sebagai
membahayakan jiwa oleh Praktisi Medis dan yang
menyebabkan Anda tidak melanjutkan atau membatalkan
Perjalanan Anda.
SAKIT berarti setiap perubahan yang dapat diketahui
pada kesehatan fisik Anda dikarenakan suatu kondisi
medis yang Anda alami, bermula, atau timbul selama
berada di luar negeri dalam jangka waktu Perjalanan Anda
di mana Anda mengupayakan perawatan oleh Praktisi
Medis untuk menangani Sakit yang terkait dengan
dibuatnya klaim tersebut, dengan ketentuan bahwa Sakit
tersebut tidak merupakan Sakit yang Sudah Ada
Sebelumnya dan sifat dari Sakit tersebut tidak
dikecualikan dari Polis ini.
CITILINK berarti perwakilan yang berwenang secara
hukum dari PT Citilink Indonesia yang memiliki yurisdiksi di
tempat setiap peristiwa atau kehilangan.
PESAWAT TERBANG CITILINK adalah setiap pesawat
terbang bersayap tetap yang disediakan dan dioperasikan
oleh PT Citilink Indonesia yang diberikan izin sebagaimana
mestinya untuk pengangkutan reguler atas penumpang yang
membayar ongkos dan beroperasi hanya di antara bandar
udara-bandar udara komersial yang telah ditetapkan.
CACAT TOTAL berarti Cedera yang bersifat Tetap yang
semata-mata dan secara langsung sepenuhnya membuat
Anda tidak mampu dan menghalangi Anda dari melakukan
setiap usaha atau pekerjaan apa pun, atau apabila Anda
tidak memiliki usaha atau pekerjaan, menghalangi dari
melakukan tugas-tugas Anda yang biasa.
TEMAN PERJALANAN berarti orang yang menemani
Page 4 of 18
accompanying You for the entire duration of your trip, including

departing and returning with You on the same Citilink flight.
29)
TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air

Carrier and is limited within the boundary of the specific country
where You disembark from a Citilink Air Carrier.
a)
In respect of Section 6 Trip Cancellation, cover shall

commence from the time You purchase this insurance, subject
to the benefit activation conditions set-out under this Section,
and shall continue until You Check-In for Your first schedule
Citilink Air Carrier flight or the expiry of the period of insurance
specified in the Certificate of Insurance, whichever occurs first.
b)
In respect to all other Sections, cover shall commence when

You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight
and shall end on the Expiry Date of Cover as outlined under Part
IV General Conditions part 10.
29)
30)
WAR means a hostile contention caused by or between nation or

states, or parties in the same nation or state, exercising at least
de facto authority within a given territory and commanding an
armed force.
30)
31)
32)
WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia.

YOU or YOUR means You, the insured person.
31)
32)
Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat

dan kembali bersama Anda dalam penerbangan Citilink
yang sama.
PERJALANAN berarti suatu perjalanan yang dilakukan
oleh Anda dengan menggunakan Pesawat Terbang Citilink
dan dibatasi dalam batas suatu negara di mana Anda
turun dari Pesawat Terbang Citilink.
a) Terkait dengan Pasal 6 Pembatalan Perjalanan,
jaminan akan dimulai sejak saat Anda membeli
asuransi ini, dengan tunduk kepada syarat-syarat
pengaktifan manfaat yang ditentukan berdasarkan
Pasal ini, dan akan berlanjut sampai Anda melakukan
Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda
menggunakan Pesawat Terbang Citilink atau
berakhirnya periode asuransi yang ditentukan pada
Sertifikat Asuransi, mana yang terjadi lebih dahulu.
b) Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminan akan
dimulai pada saat Anda melakukan Check-In untuk
jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan
Pesawat Terbang Citilink dan akan berakhir pada
Tanggal Berakhirnya Masa Berlaku Pertanggungan
sebagaimana dijelaskan dalam Bagian IV Ketentuan
Umum nomor 10.
PERANG berarti sikap bermusuhan yang disebabkan
oleh atau antara bangsa atau negara-negara, atau
pihak-pihak dalam bangsa atau negara yang sama,
yang memiliki kekuasaan setidaknya secara de facto
dalam suatu wilayah tertentu dan memimpin sebuah
angkatan bersenjata.
KAMI berarti PT AIG Insurance Indonesia.
ANDA berarti Anda, tertanggung.
PART II - COVERAGE
BAGIAN II JAMINAN
SECTION 1 - 24-HOUR PERSONAL ACCIDENT
PASAL 1 KECELAKAAN DIRI 24 JAM
If You are involved in an Accident during the Trip and as a consequence,

suffer an Injury resulting in death or Permanent disablement within 90
consecutive days of the date of the Accident, We will pay the compensation
according to the sum insured limit specified in Section 1 of Your Selected
Plan as shown in the schedule below.
Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama

Perjalanan dan sebagai akibatnya Anda menderita Cedera yang
mengakibatkan kematian atau cacat Tetap dalam jangka waktu 90
hari berturutturut sejak tanggal Kecelakaan, Kami akan
membayarkan kompensasi sesuai dengan batas jumlah
pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 1 Program Asuransi
yang Anda Pilih sebagaimana tercantum dalam daftar di bawah ini.
Principal Sum Insured Per Insured Person

Insured Person
Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung

Tertanggung
Jumlah
Pertanggungan
Berusia antara 2 tahun sampai sebelum
Rp300.000.000
tercapainya usia 75 tahun
Bayi yang melakukan perjalanan
Rp60.000.000
bersama orang dewasa yang tertanggung
Sum Insured
Aged from 2 years to attainment of 75

years
Infants traveling with an insured adult
Schedule of Compensation
Injury Resulting in:
1. Death
2. Permanent Total Disablement
3. Permanent and incurable
paralysis of all limbs
100%}
100%}
100%}
4.
Permanent total Loss of Sight

of both eyes
100%}
5.
Loss of limbs, two or more
100%}
6.
Permanent total Loss of

Speech and Hearing
100%}
7.
Permanent total Loss of

Hearing in
a) both ears
b) one ear
75%}
15%}
Rp300,000,000
Rp60,000,000
Percentage of
principal sum
insured above
Daftar Kompensasi
Cedera menghasilkan:
1.
Kematian
2.
Cacat Total Tetap
3.
Kelumpuhan semua
anggota badan secara
tetap dan tidak dapat
disembuhkan
4.
Kehilangan penglihatan
pada kedua mata secara
total dan tetap
5.
Kehilangan dua atau lebih
anggota badan
6.
Kehilangan Kemampuan
Berbicara dan
Pendengaran secara total
dan tetap
7.
Kehilangan Pendengaran
secara total dan tetap
pada
a) kedua telinga
b) sebuah telinga
P005/AIG-RT-QG/22022013
100%}
100%}
100%}
100%}
Persentase dari
jumlah
pertanggungan
pokok di atas
100%}
100%}
75%}
15%}
Page 5 of 18
8.
Permanent total Loss of Sight

of one eye
50%}
8.
9.
Loss of limb
50%}
9.
Kehilangan Penglihatan
pada sebuah mata secara
total dan tetap
Kehilangan anggota
badan
50%}
50%}
SECTION 2 - EMERGENCY MEDICAL EVACUATION
PASAL 2 EVAKUASI MEDIS DARURAT
When as the result of Injury or Sickness commencing while You are on Trip
and if in the opinion of Travel Guard, or an authorized representative of
Travel Guard, it is judged medically appropriate to move You to another
location for medical treatment, or to return You to Indonesia, Travel Guard,
or their authorized representative, will arrange for the evacuation utilizing the
means best suited to do so, based on the medical severity of Your condition.
We will pay Travel Guard directly the covered expenses for such evacuation
up to the sum insured limit specified in Section 2 in the Benefit Schedule for
Your Selected Plan.
Apabila, karena Cedera atau Sakit yang bermula pada saat Anda
melakukan Perjalanan dan apabila menurut pendapat Travel
Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, Anda dinilai
layak secara medis untuk dipindahkan ke lokasi lain untuk
memperoleh penanganan medis, atau dikembalikan ke Indonesia,
maka Travel Guard, atau perwakilannya yang berwenang, akan
mengatur pelaksanaan evakuasi tersebut dengan menggunakan
sarana yang paling sesuai, berdasarkan tingkat parahnya kondisi
medis Anda. Kami akan membayar Travel Guard secara langsung
untuk biaya yang dijamin untuk evakuasi tersebut sampai dengan
batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 pada
Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
The means of evacuation arranged by Travel Guard, or an authorized

representative of Travel Guard, may include air ambulance, surface
ambulance, regular air transportation, railroad or any other appropriate
means. All decisions as to the means of transportation and the final
destination will be made by Travel Guard or their authorized representative.
Sarana evakuasi yang diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan

Travel Guard yang berwenang, dapat termasuk ambulans udara,
ambulans darat, sarana transportasi udara reguler, kereta api atau
setiap sarana lainnya yang sesuai. Semua keputusan terkait
dengan sarana transportasi dan tujuan akhir evakuasi akan
ditentukan oleh Travel Guard atau perwakilannya yang berwenang.
Covered expenses are expenses for services provided and/or arranged by

Travel Guard for Your transportation and shall include medical services and
medical supplies necessarily incurred as a result of the emergency medical
evacuation.
Biaya yang dijamin adalah biaya untuk layanan yang diberikan

dan/atau diatur oleh Travel Guard untuk transportasi Anda dan
harus mencakup layanan medis dan pasokan medis yang harus
diadakan untuk evakuasi medis darurat.
EXCLUSIONS
We will not pay for:
1) Any expenses incurred for services provided by another party for which
You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost
of a scheduled Trip.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar:
1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan
oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya
yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda
jadwalkan sejak awal.
2) Setiap biaya untuk layanan yang tidak disetujui dan diatur
oleh Travel Guard, atau perwakilan Travel Guard yang
berwenang, selalu dengan ketentuan bahwa Kami memiliki
hak untuk mengesampingkan pengecualian ini apabila Anda
atau Teman Perjalanan Anda, karena alasan yang di luar
kendali Anda atau Teman Perjalanan Anda, tidak dapat
memberitahu Travel Guard saat situasi medis darurat sedang
berlangsung.
3) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika Anda telah
membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.
2)
Any expenses for a service not approved and arranged by Travel

Guard, or an authorized representative of Travel Guard, provided
always that We reserve the right to waive this exclusion in the event
that You or Your Travel Companion cannot for reasons beyond Your
control to notify Travel Guard during an emergency medical situation.
3)
Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic

Trip Plan.
In any event, We reserve the right to reimburse You only for those expenses
incurred for service which Travel Guard would have provided under the same
circumstances and up to the sum insured limit specified in Section 2 for Your
Selected Plan.
Dalam setiap kejadian, Kami memiliki hak untuk memberikan

penggantian kepada Anda hanya untuk biaya yang ditimbulkan
untuk layanan yang juga akan diberikan oleh Travel Guard dalam
situasi yang sama dan sampai dengan batas jumlah
yang Anda Pilih.
SECTION 3 - REPATRIATION EXPENSES
PASAL 3 BIAYA REPATRIASI
If You suffer an Injury as the direct result of an Accident occurring while You
on a Trip and within 30 consecutive days of the Accident date You loss Your
life as a result of such Injury,, Travel Guard or an authorized representative
of Travel Guard will make the necessary arrangements for the return of Your
mortal remains to Your usual place of residence in Indonesia.
Apabila Anda menderita Cedera yang sebagai akibat langsung dari

Kecelakaan saat Anda melakukan Perjalanan dan dalam jangka
waktu 30 hari berturutturut Anda meninggal diakibatkan Cedera
tersebut., Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang
berwenang akan melakukan pengaturan yang diperlukan untuk
pengembalian jenazah Anda ke tempat tinggal sehari-hari Anda di
Indonesia.
We will:
1) pay directly to Travel Guard the covered expenses for such repatriation,
and
2) reimburse Your estate expenses actually incurred, for services and
supplies provided by the mortician or undertaker, including but not limited
to the cost of the casket, the embalming and cremation if so elected.
Kami akan:
1) membayar biaya yang ditanggung untuk repatriasi tersebut
langsung kepada Travel Guard, dan
2) memberikan penggantian kepada ahli waris Anda senilai
biaya aktual yang telah dikeluarkan untuk layanan dan
pasokan yang diberikan oleh pengatur pemakaman, termasuk
tetapi tidak terbatas pada biaya peti jenazah, pembalsaman,
dan kremasi apabila dipilih demikian.
The maximum amount that We will pay for all claims under Section 3 is the
Jumlah maksimum yang akan Kami bayar untuk semua klaim
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 6 of 18
sum insured limit specified for Section 3 in the Benefit Schedule for Your
Selected Plan.
berdasarkan Pasal 3 adalah batas maksimum jumlah

pertanggungan dalam Daftar Manfaat pada Program Asuransi yang
Anda Pilih.
EXCLUSIONS
We will not pay:
1) Any expenses incurred for services provided by another party for which
You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost
of a scheduled Trip.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar:
1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan
oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya
yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda
jadwalkan sejak awal.
2) Setiap biaya yang timbul untuk pengangkutan jenazah Anda
yang tidak disetujui dan diatur oleh Travel Guard atau oleh
perwakilan Travel Guard yang berwenang.
2)
Any expenses incurred for the transportation of Your remains not

approved and arranged by Travel Guard, or by an authorized
representative of Travel Guard.
SECTION 4 - MEDICAL EXPENSES
PASAL 4 BIAYA MEDIS
We will reimburse You up to the sum insured limit specified in Section 4 on

the Benefit Schedule for Your Selected Plan, the Medical Expenses
necessarily incurred during the Trip for Injury or Sickness You suffered solely
and independently of any other causes.
Kami akan memberikan penggantian kepada Anda, sampai dengan

batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada
Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Dipilih, Biaya Medis
yang harus dikeluarkan selama Perjalanan karena Cedera atau
Sakit yang Anda derita semata-mata dan terlepas dari setiap sebab
lainnya.
In no event will the total of the Medical Expenses exceed the sum insured
limit specified in Section 4 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.
Dalam setiap keadaan, total Biaya Medis tidak akan melebihi batas
jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada Daftar
Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
If You are entitled to receive compensation for all or part of the expenses
from any person or any other source, We will only pay the amount of Medical
Expenses actually incurred over and above the compensation received from
the other person or source up to the applicable Policy sum insured limit.
Apabila anda berhak untuk memperoleh ganti rugi semua atau

sebagian biaya dari pihak mana pun atau sumber lain mana pun,
Kami hanya akan membayar jumlah biaya pengobatan yang benarbenar dikeluarkan melebihi dan diatas ganti rugi yang diterima dari
orang lain atau sumber lain sampai dengan batas jumlah
pertanggungan polis yang berlaku.
EXCLUSIONS
1)
Any expenses arising from pregnancy or childbirth, and or any injury or
sickness associated with pregnancy or childbirth.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan melakukan pembayaran atas:
1) Setiap biaya yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan
atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait
dengan kehamilan atau persalinan.
2) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika anda telah
membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.
2)
Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic

Trip plan.
SECTION 5 - HOSPITAL INCOME
PASAL 5 SANTUNAN RAWAT INAP
We will pay up to the sum insured limit specified in Section 5 in the Benefit
Schedule for Your Selected Plan, hospital income for Hospital Confinement
due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. If You are
hospitalized during the Trip, We will pay You Rp200,000 per day of such
hospitalization. Payment will be made after the period of Hospital
Confinement.
Kami akan melakukan pembayaran, sampai dengan batas jumlah

pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 5 pada Daftar
Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih, santunan rawat
inap untuk Rawat Inap Di Rumah Sakit karena Cedera atau Sakit
yang Anda alami selama Perjalanan. Apabila Anda dirawat inap
selama Perjalanan, Kami akan membayar Anda Rp200.000 per
hari rawat inap tersebut. Pembayaran akan dilakukan setelah
jangka waktu Rawat Inap Di Rumah Sakit berakhir.
This benefit is applicable for International Trip only.
Manfaat ini berlaku untuk Perjalanan Internasional saja.

PASAL 6 PEMBATALAN PERJALANAN
SECTION 6 - TRIP CANCELLATION

If the Trip is cancelled due to any of the following events:
a)
Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or

Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30
consecutive days immediately preceding the date of departure of the
Trip; or
b)
unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control and

occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date
of departure of the Trip; or
c)
serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar

natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7 consecutive days
immediately preceding the date of departure of the Trip and which
requires You to be present at the principal residence on the date of
departure;
Apabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satu

peristiwa berikut ini:
a)
Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina
wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman
Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari
berturutturut segera sebelum tanggal keberangkatan
Perjalanan;
b)
pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga
yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang
direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturutturut
segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;
c)
kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena
kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin
topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari
berturut turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang
mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada
tanggal keberangkatan;
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 7 of 18
We will reimburse the unused and non-refundable portion of Citilink Air

Carrier ticket fare, up to the limit specified in Section 6 of Your Selected Plan,
for such ticket loss:
a)
b)
c)
paid in advance by You;

for which You are legally liable; and
which is not recoverable from any other source.
The maximum amount that We will pay under Section 6 is the sum insured
limit specified for Section 6 in Benefit Schedule for Your Selected Plan.
EXCLUSIONS
We will not pay for any claim:
1) caused directly or indirectly by government regulations or control;
2)
3)
4)
caused by cancellation by Citilink;

that is covered by any other existing insurance scheme or government
program;
which will be paid or refunded by any other party;
5)
should this insurance be purchased less than 7 consecutive days

before the date of departure. This exclusion does not apply to the peril
described under Section 6 a) above;
6)
arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any injury or

sickness associated with pregnancy or childbirth.
7)
If before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the
mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under
Section 6 b) above were likely to occur.
Kami akan mengembalikan bagian yang belum digunakan dan

tidak dapat dibayarkan kembali dari ongkos tiket Pesawat Terbang
Citilink, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 6
Program Asuransi yang Anda Pilih, untuk kerugian tiket:
a) yang telah Anda bayarkan di muka;
b) yang menjadi tanggung jawab Anda secara hukum; dan
c) yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap sumber
lainnya.
Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 6
adalah batas jumlah pertanggungan dalam Daftar Manfaat untuk
Program Asuransi yang Anda Pilih.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap klaim:
1) yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh
peraturan atau pengendalian pemerintah;
2) yang disebabkan pembatalan oleh Citilink;
3) yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang
sudah ada atau program pemerintah;
4) yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap
pihak lainnya;
5) apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturutturut
sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak
berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang
dijelaskan di Pasal 6 a) diatas; atau
6) yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan,
dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan
kehamilan atau persalinan.
7) Apabila sebelum apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada
peringatan di media massa bahwa peristiwa (peristiwa) yang
dijamin di Pasal 6 b) diatas mungkin akan terjadi.
SECTION 7 - FLIGHT DELAY
PASAL 7 KETERLAMBATAN PENERBANGAN
If after You have Checked In, the scheduled Citilink Air Carrier in which You
had arranged to travel is delayed for at least 6 consecutive hours from the
departure date as specified in the itinerary supplied to You due to
strike/industrial
action,
adverse
weather
condition,
mechanical
breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, We will
pay a flat fee of Rp450,000 for every full 6 consecutive hours of delay, up to
Rp6,750,000.
Apabila setelah Anda melakukan Checked-In untuk penerbangan

Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jawalkan untuk
melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 6 jam
berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam
rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena
pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk,
kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada
Pesawat Terbang Citilink, Kami akan membayar sebesar
Rp450.000 untuk setiap 6 jam penuh berturut-turut penundaan
sampai sebesar Rp6.750.000.
EXCLUSIONS
We will not pay for any claim arising from:
1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You;
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar klaim yang disebabkan oleh:
1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan
rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda;
2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari
Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam
penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau
3) pemogokan atau tindakan industrial yang terjadi pada tanggal
tiket Citilink bersangkutan dibeli, atau pada saat tiket tersebut
dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa
pemogokan atau tindakan industrial tersebut mungkin akan
terjadi.
2)
3)
Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling

agents of the number of hours delayed and the reason for such delay;
or
strike or industrial action existing on the date the relevant Citilink ticket
is purchased, or at time such ticket is purchased there had been
warning in the mass media that a strike or industrial action was likely to
occur.
limit specified for Section 7 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 7
dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
SECTION 8 - TRIP INTERRUPTION
PASAL 8 GANGGUAN PERJALANAN
This coverage is effective only if the relevant Citilink ticket is purchased

before You become aware of any circumstances which could lead to the
disruption of Your Trip.
Jaminan ini hanya berlaku apabila tiket Citilink yang bersangkutan

dibeli sebelum Anda mengetahui tentang suatu keadaan yang
dapat mengganggu Perjalanan Anda.
If You have to return directly to Your original point of departure in Indonesia:
Apabila Anda harus kembali secara langsung ke titik

keberangkatan awal Anda di Indonesia:
a) karena Anda menderita Cedera Berat atau Sakit Parah dan
menerima saran medis untuk melakukan demikian;
b) karena pesawat terbang yang Anda naiki sebagai penumpang
dibajak;
a) because You suffer Serious Injury or Serious Sickness and receives

medical advice to do so;
b) because the aircraft on which You are on board as a passenger is
hijacked;
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 8 of 18
c) due to the unexpected death or Injury or Sickness of Your Relative or

Travel Companion;
d) due to natural disasters (such as typhoon or earthquake) which prevents
You from continuing with Your scheduled Trip;
f) due to quarantine upon medical advice.
c) karena kematian atau Cedera atau Sakit yang tidak diduga

yang dialami oleh Kerabat atau Teman Perjalanan Anda;
d) karena bencana alam (seperti angin topan atau gempa bumi)
yang menghalangi Anda untuk melanjutkan Perjalanan yang
telah Anda jadwalkan sejak awal;
e) karena pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak
diduga yang berada di luar kendali Anda; atau
f) karena karantina berdasarkan saran medis.
We will pay for the cost of a return flight, under Section 8 of Your Selected
Plan up to the total original flight cost, incurred as a result of the above
events.
Kami akan membayar biaya penerbangan pulang, berdasarkan

Pasal 8 Program Asuransi yang Anda Pilih sampai sebesar total
biaya penerbangan awal, yang timbul akibat peristiwa di atas.
limit specified for Section 8 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 8
dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.
e) due to unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control, or
SECTION 9 - PERSONAL BAGGAGE
PASAL 9 BAGASI PRIBADI
We will pay You, up to the sum insured limit specified in Section 9 in the
Benefit Schedule for Your Selected Plan, for loss of or damage sustained
during the Trip to personal baggage taken or purchased which occurs:
(i)
while the item(s) is/are in the possession of hotel staff or Citilink or

Public Transport and proof of such loss must be obtained in writing
from the hotel management or Citilinks management or the Public
Transports management and such written proof must be provided to
Us; or
(ii)
while in Public Places; although such loss or damage is covered only

if:
a. due to theft or robbery, and
b. within 24 hours of the time the theft or robbery occurs, it is
reported to the police having jurisdiction at the place of the
incident, and the claim is supported by written documentation
from such police.
Personal Baggage includes clothing and personal effects worn or carried on

You, in suitcases and like receptacles. All items must be owned by or in the
custody of or which is loaned or entrusted to You.
You must take every possible step and reasonable precaution to ensure:
a) that Your baggage or personal effects are not left unattended in a Public
Place; and
b) the safety of all personal property and baggage.
In the event any of Your personal baggage items is proven to be beyond
economical repair, a claim under this Policy will be treated as if the item had
been lost.
We will not be liable for more than Rp2,000,000 in respect of any one item or
pair or set of items.
We will pay for the repair cost or loss in cash of any baggage items You lose
or stolen or damaged after following for depreciation that We believe is
reasonable. At our sole discretion, We also have the option to repair or
replace the baggage items.
Depreciation may not be applied to electronic items that are purchased less
than 1 year from the date of the Accident if You produce supporting
documents (i.e. original receipts or original warranty cards) for claims.
A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair of shoes, a camera
and its standard accompanying lens and accessories).
EXCLUSIONS
1)
The following classes of property are excluded from coverage: animals,
snow skis, fruits, perishables and consumables, household effects,
antiques, artifacts, paintings, objects of art, computers, tablets,
(including handheld computers, software and accessories and Laptop
Kami akan membayar Anda, sampai dengan batas jumlah

pertanggungan pada Pasal 9 dalam Daftar Manfaat untuk Program
Asuransi yang Anda Pilih, atas kehilangan atau kerusakan yang
dialami selama Perjalanan terhadap bagasi pribadi yang dibawa
atau dibeli yang terjadi:
(i) Selama barang(-barang) berada dalam penguasaan staf hotel
atau Citilink atau Transportasi Umum dan bukti kehilangan
tersebut harus diperoleh secara tertulis dari manajemen hotel
atau manajemen Citilink atau manajemen Transportasi
Umum, dan bukti tertulis tersebut harus diberikan kepada
Kami; atau
(ii) selama berada di Tempat Umum; meskipun kehilangan atau
kerusakan tersebut ditanggung hanya apabila:
a. diakibatkan oleh pencurian atau perampokan, dan
b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinya pencurian
atau perampokan tersebut, pencurian atau perampokan
tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki
yurisdiksi di tempat terjadinya insiden tersebut, dan klaim
tersebut didukung dengan dokumentasi tertulis dari
kepolisian tersebut.
Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barang pribadi yang
Anda pakai atau bawa, dalam kopor dan wadah yang serupa.
Semua barang harus dimiliki oleh atau berada dalam penguasaan
atau yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Anda.
Anda harus melakukan setiap langkah yang mungkin dilakukan
dan langkah pencegahan yang wajar untuk memastikan:
a) bahwa bagasi atau barang-barang pribadi Anda tidak
ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu Tempat Umum; dan
b) keamanan semua harta benda dan bagasi pribadi.
Apabila ada barang bagasi pribadi Anda yang terbukti tidak dapat
diperbaiki secara ekonomis, suatu klaim berdasarkan Polis ini akan
ditangani seolah-olah barang tersebut telah hilang.
Kami tidak akan bertanggung jawab untuk jumlah lebih dari
Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barang atau setiap pasang
atau seperangkat barang.
Kami akan membayar biaya perbaikan atau kerugian tunai dari
setiap barang bagasi Anda yang hilang atau yang dicuri atau rusak
setelah mempertimbangkan penyusutan yang menurut kami wajar.
Atas kebijakan Kami, Kami memiliki pilihan untuk memperbaiki
atau mengganti barangbarang bagasi.
Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang
elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak tanggal kecelakaan
apabila Anda memberikan dokumen pendukung (yaitu tanda terima
asli atau kartu garansi asli) untuk klaim.
Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagai sebuah
barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuah kamera dengan
lensa dan aksesori standar yang menyertainya).
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar untuk:
1)
Golongan-golongan harta benda berikut ini dikecualikan dari
jaminan: binatang, perlengkapan ski salju, buah-buahan,
barang yang tidak tahan lama dan habis pakai, barang rumah
tangga, barang antik, artefak, lukisan, benda seni, komputer,
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 9 of 18
Computers), mobile phones, manuscripts, jewelry, gem stones,

watches, contact or corneal lenses, securities, musical instruments,
bridges for tooth or teeth, dentures, or motor vehicles, motorcycles,
boats, motors or any other form of conveyances and accessories
thereof,
2)
Loss or damage caused by:

a. wear and tear, gradual deterioration, moths, vermin, inherent vice,
or
b.
damage sustained due to any process or while actually being
worked upon resulting in such loss or damage.
2)
3)
Loss or damage to hired or leased equipment.
3)
4)
Loss of or damage to property resulting directly or indirectly from:
4)
a.
insurrection, rebellion, revolution, civil war, usurped power, or

action taken by governmental authorities in hindering, combating
or defending against such an occurrence;
b.
seizure or destruction under quarantine or customs regulations;
c.
confiscation by order of any government or public authority; or
d.
risk of contraband or illegal transportation or trade.
5)
Loss or damage to property insured under any other insurance policy,

or reimbursed by any other carrier, hotel or any other party.
5)
6)
Loss or damage to Your baggage sent in advanced, mailed or shipped

separately.
6)
7)
Loss or damage to Your baggage left unattended in any Public Place.
7)
8)
Loss or damage arising as a result of Your failure to take due care and
precaution for the safeguard and security of such property.
8)
Loss or damage of business goods or samples or equipment of any

kind.
10) Loss of or damage to data recorded on tapes, cards, discs, USB or any
other form of device or otherwise stored.
9)
11) Loss of or damage to cash and bank notes, cash card, bonds,
coupons, stamps, negotiable instruments, title deeds, manuscripts,
securities of any kind, loss of credit cards or replacement of credit
cards, identity cards and driving licenses or travel documents except as
provided for in Section 9.
11)
12) Loss of damage or derangement or breakage of fragile or brittle

articles.
13) Mysterious disappearance.
14) Personal baggage items left behind.
15) Personal baggage left unattended in a motor vehicle unless between
the hours of sunrise and sunset and stored out of sight in a locked
vehicle in either a locked boot or covered receptacle.
12)
9)
10)
13)
14)
15)
tablet, (termasuk computer genggam, perangkat lunak dan

aksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler, manuskrip,
perhiasan, batu permata, jam tangan, lensa kontak atau
lensa kornea, surat berharga, alat musik, jembatan gigi
(bridges for tooth or teeth), gigi palsu, atau kendaraan
bermotor, sepeda motor, perahu, motor, atau setiap bentuk
kendaraan lain dan aksesorinya.
Kehilangan atau kerusakan karena:
a. keausan, penurunan kondisi bertahap, ngengat, hama,
cacat yang melekat (inherent vice), atau
b. kerusakan yang terjadi karena setiap proses atau pada
saat digunakan yang mengakibatkan kehilangan atau
kerusakan tersebut.
Kehilangan atau kerusakan terhadap peralatan yang disewa
atau disewakan.
Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang
secaral langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh:
a. huru-hara, pemberontakan, revolusi, perang saudara,
perampasan kekuasaan, atau tindakan yang dilakukan
oleh otoritas
pemerintah dalam menghambat,
memerangi, atau mempertahankan terhadap kejadian
tersebut;
b. penyitaan atau pemusnahan berdasarkan peraturan
karantina atau bea cukai;
c. penyitaan berdasarkan perintah setiap otoritas
pemerintah atau otoritas publik; atau
d. risiko barang gelap atau pengangkutan atau
perdagangan ilegal.
Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang
diasuransikan berdasarkan setiap polis asuransi lainnya, atau
yang diganti oleh setiap perusahaan penerbangan, hotel,
atau setiap pihak lainnya.
Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang telah
dikirim terlebih dahulu, dikirim lewat pos, atau dikirim secara
terpisah.
Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang
ditinggalkan tanpa pengawasan di setiap Tempat Umum.
Kehilangan atau kerusakan yang diakibatkan oleh kelalaian
Anda untuk melakukan langkah dan pencegahan dengan
semestinya untuk menjaga dan mengamankan harta benda
tersebut.
Kehilangan atau kerusakan terhadap barang atau sampel
atau peralatan usaha apa pun.
Kehilangan atau kerusakan terhadap data yang terdapat
dalam kaset, kartu, cakram padat, USB, atau setiap bentuk
perangkat lainnya atau yang disimpan dengan cara lain.
Kehilangan atau kerusakan terhadap uang tunai dan uang
kertas bank, kartu tunai, obligasi, kupon, meterai, instrumen
yang dapat diperjualbelikan (negotiable instruments), akta
hak milik, manuskrip, surat berharga apa pun, kehilangan
kartu kredit atau penggantian kartu kredit, kartu identitas dan
surat izin mengemudi atau dokumen perjalanan, kecuali
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 9.
Kehilangan, kerusakan, atau tercerai-berainya, atau
pecahnya barang-barang yang mudah pecah atau rapuh.
Kehilangan secara misterius.
Bagasi pribadi yang tertinggal.
Bagasi pribadi yang ditinggalkan tanpa pengawasan dalam
sebuah kendaraan bermotor kecuali pada jangka waktu
antara terbitnya matahari dan terbenamnya matahari dan
disimpan tanpa dapat terlihat dalam sebuah kendaraan yang
terkunci baik di dalam bagasi yang terkunci atau wadah yang
ditutupi.
SECTION 10 - LOSS OF TRAVEL DOCUMENTS
PASAL 10 KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN
We will pay You up to the sum insured limit specified in Section 10 in the
Benefit Schedule for Your Selected Plan for the cost of obtaining
replacement passports, visa, or Citilink flight tickets lost due to robbery,
burglary, theft or natural disasters (typhoon, earthquake and other natural
disasters) during the Trip. The cost of replacing your lost documents includes
the necessary and reasonable costs, including additional transportation
costs, you pay and which are directly associated with getting a replacement
document to allow you to either continue with the Trip or return back to Your
home in Indonesia.
Kami akan membayar Anda sampai dengan batas jumlah

yang Anda Pilih atas biaya untuk memperoleh penggantian paspor,
visa, atau tiket penerbangan Citilink yang hilang karena
perampokan, kemalingan, pencurian, atau bencana alam (angin
topan, gempa bumi, dan bencana alam lainnya) selama
Perjalanan. Biaya penggantian dokumen Anda yang hilang
mencakup biaya yang diperlukan dan wajar, termasuk biaya
transportasi tambahan, anda bayar dan berkaitan langsung dengan
usaha memperoleh dokumen pengganti untuk memungkinkan
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 10 of 18
Anda baik untuk melanjutkan perjalanan ataupun untuk kembali ke

rumah Anda di Indonesia.
We will only pay You for the actual loss, provided that:
a.
b.
You have already departed for the Trip and have not returned to Your
home in Indonesia.
such loss is reported to the police having jurisdiction at the place of the
loss no later than 24 hours after the incident. Any claim must be
accompanied by written documentation from the police.
EXCLUSIONS
1)
any loss that is not reported to the police within 24 hours of the loss
and a written report is not obtained.
2)
Travel documents left unattended in a motor vehicle unless between

the hours of sunrise and sunset stored out of sight in a locked vehicle
in either a locked boot or covered receptacle.
Kami akan membayar Anda untuk kehilangan yang sebenarnya,

dengan ketentuan bahwa:
a. Anda sudah berangkat untuk melakukan perjalanan dan
belum kembali ke rumah Anda di Indonesia.
b. sudah kehilangan tersebut dilaporkan kepada kepolisian
yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya kehilangan
selambat-lambatnya 24 jam setelah terjadinya insiden
tersebut. Setiap klaim harus disertai dengan dokumentasi
tertulis dari kepolisian.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan melakukan pembayaran atas:
1) setiap kehilangan yang tidak dilaporkan kepada kepolisian
dalam jangka waktu 24 jam dan tidak diperolehnya laporan
tertulis.
2) Dokumen perjalanan yang ditinggalkan tanpa pengawasan
dalam sebuah kendaraan bermotor kecuali antara waktu
matahari terbit dan matahari terbenam disimpan dalam
kendaraan terkunci di salah satu bagasi yang terkunci atau
wadah yang tertutup.
SECTION 11 24-HOUR EMERGENCY ASSISTANCE
PASAL 11 LAYANAN BANTUAN DARURAT 24 JAM
This Policy provides 24-hour emergency medical assistance whilst You are
traveling.
Polis ini memberikan layanan bantuan darurat 24 Jam selama

Anda melakukan perjalanan.
SECTION 12 TRIP POSTPONEMENT
PASAL 12 PENUNDAAN PERJALANAN
If the Trip is postponed due to any of the following events,

a)
Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or

Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30
consecutive days immediately preceding the date of departure of the
Trip; or
b)
unexpected strike, riot or civil commotion at the planned destination

that is beyond Your control and occurs within 30 consecutive days
immediately preceding the date of departure of the Trip; or
c)
serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar

natural disaster (typhoon, earthquake etc) within 7 consecutive days
immediately preceding the date of departure of the Trip and which
requires You to be present at the principal residence on the date of
departure;
Apabila Perjalanan ditunda karena terjadinya salah satu peristiwa

berikut ini:
a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina
wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman
Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari
berturutturut segera sebelum tanggal keberangkatan
Perjalanan;
b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga
yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang
direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturutturut
segera sebelum tanggal keberangkatan perjalanan;
c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena
kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin
topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari
berturut turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang
mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada
tanggal keberangkatan;
We will reimburse You the following resulting costs in rescheduling Your

Citilink Air Carrier Ticket:
1.
Citilink administrative charges; and
2.
the difference in the Citilink ticket fare, if applicable, and
Kami akan mengembalikan kerugian yang timbul akibat dari

penjadwalan ulang tiket Pesawat Terbang Citilink Anda:
1. biaya biaya administrasi Citilink; dan
2. selisih harga tiket Citilink, jika terjadi, dan
subject to all following conditions:

1.
the new flight departure date must be within 30 consecutive days from
the original departure date;
berdasarkan ketentuan-ketentuan di bawah ini:

1. tanggal penerbangan keberangkatan baru harus dalam
jangka waktu 30 hari berturutturut dari tanggal
keberangkatan awal;
2. penerbangan baru harus di kelas penerbangan yang sama
dengan penerbangan awal. Untuk jelasnya, jika kelas
penerbangan asli adalah kelas ekonomi, Anda harus
membeli tiket kelas ekonomi untuk penerbangan baru.
3. Jika kelas penerbangan yang sama tidak tersedia pada
tanggal keberangkatan yang Anda inginkan dan Anda
meningkatkan kelas penerbangan Anda, Kami hanya akan
membayar untuk ongkos setara dengan penerbangan kelas
asli Anda, seperti yang ditentukan oleh kami pada saat klaim
didasarkan pada harga saat ini untuk pemesanan yang
sama.
2.
the new flight must be in the same flight class as original flight. For the
purpose of clarity, if Your original flight class was economy class, You
must purchase an economy class ticket for the new flight.
3.
If the same flight class is not available on Your intended departure date
and You upgrade the flight class, We will only reimburse You what You
would have been paid based on an equivalent fare to Your original
flight class, determined by us at time of claim based on current pricing
for a similar booking;
The maximum payable cost is the limit specified in Section 12 Trip

Postponement of Your Selected Plan.
Maksimum biaya yang dibayarkan adalah batas maksimum yang

dijelaskan di Pasal 12 Penundaan Perjalanan dari Program
Asuransi yang Anda Pilih.
If you also submit a claim under Trip Cancellation benefit of this Policy, the
Jika Anda juga mengajukan klaim untuk manfaat Pembatalan
P005/AIG-RT-QG/22022013
Page 11 of 18
maximum claim amount we will pay You for both Trip Cancellation and Trip
Postponement benefits is the sum insured limit specified in Section 6 Trip
Cancellation of Your Selected Plan.
Perjalanan pada polis ini, maksimum nilai klaim yang akan kami
bayar untuk manfaat Pembatalan Perjalanan dan Penundaan
Perjalanan adalah sebesar total jumlah pertanggungan yang
ditentukan dalam Pasal 6 Pembatalan Perjalanan dari Program
Asuransi yang Anda Pilih.
EXCLUSIONS
We will not pay for any loss:
1.
caused directly or indirectly by government or government authoritys
regulations or control;
2.
caused by cancellation by Citilink;
3.
that is covered by any other existing insurance scheme or government
program;
4.
which will be paid or refunded by any other party;
PENGECUALIAN
Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian:
1. yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh
peraturan atau pengendalian pemerintah;
2. yang disebabkan pembatalan oleh Citilink;
3. yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang
sudah ada atau program pemerintah;
4. yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap
pihak lainnya;
5. apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut turut
sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak
berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang
dijelaskan di section 12 poin a diatas; atau
6. yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan,
dan/atau setiap Cedera atau Sakit yang terkait dengan
kehamilan atau persalinan.
7. apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di
media massa bahwa peristiwa (peristiwa) yang dijamin di
poin b) diatas mungkin akan terjadi.
5.
should this insurance be purchased less than 7 consecutive days

before the date of departure. This Exclusion does not apply to the peril
described under 12 a) above; or
6.
arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any Injury or

Sickness associated with pregnancy or childbirth.
7.
if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in
the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s)
under b) above were likely to occur.
BAGIAN III PENGECUALIAN UMUM
PART III - GENERAL EXCLUSIONS

(A)
THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE

OR LEGAL LIABILITY ARISING DIRECTLY OR INDIRECTLY FROM:
(A)
1)
Travel undertaken beyond the territorial limits of either Indonesia or

Your arrival country as shown on Your Citilink Air Carrier ticket;
1)
2)
Declared or undeclared War, or any declared or undeclared Act Of

War;
Any Injury, Sickness or disease resulting directly or indirectly from or
due to, or accelerated by:
2)
3)
a)
3)
The use, release or escape of nuclear materials that directly or

indirectly results in nuclear reaction or radiation or radioactive
contamination;
b)
4)
The dispersal or application of pathogenic or poisonous biological

or chemical materials; or
c) The release of pathogenic or poisonous biological or chemical
materials;
Your illegal, criminal or unlawful intentional act or confiscation,
detention, destruction by customs or other authorities;
4)
5)
6)
Any breach of government regulation;

Any failure by You to take reasonable precautions to avoid a claim
under the Policy following the warning of any intended strike, riot or
civil commotion through or by general mass media;
5)
6)
7)
Any prohibition, interference or regulations by any government or

government authority;
You not taking all reasonable efforts to safeguard Your property or to
avoid Injury or minimize any claim under the Policy;
7)
8)
9)
You engaging in any hazardous or dangerous activity, except in an

attempt to save human life, including but not limited to:
a.
b.
c.
hunting;
mountain climbing requiring rope and guides;
trekking above an altitude of 3,000 meters (unless part of an
organized tour, provided and supervised by a recognized
commercial operator, such activity is available to the general
public, does not require mountain climbing equipment and is at an
altitude of less than 5,500 meters);
d.
e.
f.
g.
rock climbing;
potholing;
polo;
big wave surfing;
8)
9)
P005/AIG-RT-QG/22022013
POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK

SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU
KEWAJIBAN
HUKUM
YANG
TIMBUL
SECARA
LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KARENA:
Perjalanan yang dilakukan di luar batas wilayah Indonesia
atau wilayah negara tempat kedatangan Anda sebagaimana
tercantum pada tiket Pesawat Terbang Citilink Anda;
Perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau setiap Tindakan
Perang, baik dinyatakan maupun tidak;
Setiap Cedera, Sakit, atau penyakit yang diakibatkan secara
langsung maupun tidak langsung oleh atau karena, atau
dipercepat oleh:
a) Penggunaan, pelepasan, atau lepasnya material nuklir
yang secara langsung maupun tidak langsung
mengakibatkan reaksi atau radiasi nuklir atau
kontaminasi radioaktif;
b) Penyebaran atau penggunaan material biologi atau
kimia patogen atau beracun; atau
c) Pelepasan material biologi atau kimia patogen atau
beracun;
Tindakan disengaja yang ilegal, bersifat pidana, atau
melanggar hukum, atau penyitaan, penahanan, pemusnahan
oleh bea cukai atau instansi lainnya;
Setiap pelanggaran terhadap peraturan pemerintah;
Setiap kelalaian Anda untuk melakukan tindakan
pencegahan yang wajar untuk menghindari klaim
berdasarkan Polis setelah adanya peringatan melalui atau
oleh media massa umum tentang setiap pemogokan,
kerusuhan, atau huru-hara sipil yang akan terjadi;
Setiap pelarangan, campur tangan, atau pengaturan oleh
setiap pemerintah atau instansi pemerintah;
Kelalaian Anda untuk melakukan semua upaya yang wajar
untuk menjaga harta benda Anda atau untuk menghindari
Cedera atau meminimalkan setiap klaim berdasarkan Polis;
Anda terlibat dalam kegiatan berbahaya atau membahayakan
diri, kecuali dalam usaha menyelamatkan manusia, termasuk
namun tidak terbatas pada:
a. berburu;
b. mendaki gunung yang membutuhkan tali dan pemandu;
c. pendakian di atas ketinggian 3.000 meter (kecuali
merupakan bagian dari tur yang terencana, disediakan
dan diawasi oleh operator komersial yang diakui,
kegiatan tersebut tersedia untuk masyarakat umum,
tidak memerlukan peralatan mendaki gunung dan
berada pada ketinggian kurang dari 5.500 meter);
d. panjat tebing
e. potholing;
f.
polo;
g. selancar dalam gelombang besar
Page 12 of 18
10)
kite surfing;
parachuting, skydiving, hot air ballooning;
scuba diving unless with a qualified diving instructor and not
diving being 30metres; or
k. travelling in international waters in a private sail vessel or privately
registered sail vessel.
Riding or driving in any kind of race, participating in any professional
sports or in any sport in which You would or could earn or receive
remuneration, donation, sponsorship, award or certificate of any kind
and air travel (other than Air Travel to which this insurance relates);
h.
i.
j.
h.
i.
j.
10)
11)
Suicide or attempted suicide or intentional self-inflicted injury, while

sane or insane, intoxication, or use of non-prescription drugs or
medications;
11)
12)
13)
Any Pre-existing Medical Conditions;

Sexually transmitted diseases, AIDS, HIV infections and AIDS
related infections;
Mental and nervous or sleep disorders, including but not limited to
insanity;
You engaging in naval, military, air force service or operations, or
testing of any kind of conveyance, being employed as a manual
worker, whilst engaged in offshore or in mining, aerial photography or
handling of explosives or ammunition, firearms or flight duty (except as
a passenger);
12)
13)
14)
15)
14)
15)
16)
When You are not fit to travel or are traveling against the advice of a
Medical Practitioner;
16)
17)
When one of the reasons of the Trip is to obtain medical care, advice
or treatment of any kind, even if this is not the sole purpose of the Trip;
or
17)
18)
Travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of

Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan or Syria.
18)
(B) THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE, OR
LEGAL LIABILITY SUFFERED OR SUSTAINED DIRECTLY OR
INDIRECTLY BY YOU IF YOU ARE:
(B)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
a terrorist;
a member of a terrorist organization;
a narcotics trafficker; or
a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons.
PART IV - GENERAL CONDITIONS

FITNESS FOR TRAVEL: At the time of effecting this insurance You
must be medically fit to travel and not be aware of any
circumstances which could lead to cancellation or disruption of the Trip,
otherwise any claim is not payable.
1)
2)
PURCHASE OF TRAVEL INSURANCE: You must purchase the

insurance before departing from Indonesia.
DUPLICATION OF COVER: In the event You are covered under more
than one travel insurance policy with the exception of corporate travel
insurance, underwritten by Us for the same Trip, We will consider You
insured only under the policy which provides the highest benefit level.
2)
4)
EXTENSION OF POLICY: In circumstances beyond Your control and

arising from an event that is covered by this Policy, the Trip is extended
beyond the period stated in the Policy, We will extend the period of
insurance without charge for 72 hours.
4)
5)
CURRENCY: All amounts shown are in Indonesian Rupiah.
5)
6)
DETERMINATION OF AGE: In any claim, Your age will be

determined as at the date of departure of Your Trip with reference to
the birth date.
6)
POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK

SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU
KEWAJIBAN HUKUM YANG DIDERITA ATAU DIALAMI
SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG
OLEH ANDA APABILA ANDA ADALAH:
seorang teroris;
seorang anggota organisasi teroris;
seorang pedagang narkotika; atau
seorang perantara senjata nuklir, kimia, atau biologi.
BAGIAN IV KETENTUAN UMUM
1)
3)
kite surfing;
terjun payung, terjun bebas, balon udara;
scuba diving kecuali dengan instruktur menyelam yang
memenuhi syarat dan tidak menyelam 30 meter; atau
k. perjalanan di perairan internasional di kapal layar
pribadi atau kapal layar terdaftar.
Berkendara atau mengemudi dalam setiap jenis balapan, ikut
serta dalam suatu olah raga profesional atau suatu olah raga
di mana Anda akan atau dapat memperoleh atau menerima
imbalan, donasi, dukungan sponsor, hadiah atau sertifikat
apa pun, dan perjalanan udara (selain Perjalanan Udara
yang terkait dengan asuransi ini);
Bunuh diri atau upaya bunuh diri atau cedera yang disengaja
oleh diri sendiri, dalam keadaan waras maupun tidak, mabuk,
atau menggunakan obat-obatan atau pengobatan yang tidak
diresepkan;
Setiap Kondisi Medis yang Sudah Ada Sebelumnya;
Penyakit menular seksual, AIDS, infeksi HIV, dan infeksi
terkait AIDS;
Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan tidur,
termasuk tetapi tidak terbatas pada ketidakwarasan;
Keterlibatan Anda dalam dinas atau operasi angkatan laut,
militer, atau angkatan udara, atau pengujian setiap jenis
kendaraan, dipekerjakan sebagai pekerja fisik, selama
terlibat dalam pertambangan lepas pantai atau darat,
fotografi udara, atau penanganan bahan peledak atau
amunisi, senjata api, atau tugas penerbangan (kecuali
sebagai penumpang);
Apabila Anda tidak dalam keadaan sehat untuk melakukan
perjalanan atau melakukan perjalanan bertentangan dengan
saran Praktisi Medis;
Apabila salah satu alasan Perjalanan adalah memperoleh
pelayanan, saran, atau penanganan medis apa pun, bahkan
apabila hal tersebut bukanlah satu-satunya tujuan Anda
melakukan Perjalanan; atau
Melakukan perjalanan di, ke, atau melalui Afganistan, Kuba,
Republik Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan, atau
Suriah.
3)
P005/AIG-RT-QG/22022013
SEHAT UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN: Pada saat

asuransi ini mulai berlaku, Anda harus sehat secara medis
untuk melakukan perjalanan dan tidak mengetahui tentang
setiap keadaan yang akan mengakibatkan pembatalan atau
gangguan Perjalanan, apabila tidak, setiap klaim tidak akan
dapat dibayar.
PEMBELIAN ASURANSI PERJALANAN: Anda harus
membeli asuransi sebelum berangkat dari Indonesia.
DUPLIKASI JAMINAN: Apabila Anda diberikan jaminan
berdasarkan lebih dari satu polis asuransi perjalanan, dengan
pengecualian asuransi perjalanan perusahaan, yang dijamin
oleh Kami untuk Perjalanan yang sama, Kami akan
menganggap Anda hanya diasuransikan berdasarkan polis
yang memberikan tingkat manfaat terbesar.
PERPANJANGAN POLIS: Dalam keadaan yang di luar
kendali Anda dan yang timbul dari suatu peristiwa yang
ditanggung oleh Polis ini di mana Perjalanan diperpanjang
melebihi jangka waktu yang dinyatakan dalam Polis, Kami
akan memperpanjang jangka waktu asuransi tanpa biaya
selama 72 jam.
MATA UANG: Semua jumlah yang ditunjukkan adalah dalam
mata uang Rupiah Indonesia.
PENENTUAN USIA: Dalam setiap klaim, usia Anda akan
ditentukan sebagaimana pada tanggal keberangkatan
Perjalanan Anda dengan mengacu kepada tanggal lahir.
Page 13 of 18
7)
INFANT: Coverage is provided for an Infant traveling with an

accompanying adult who is named in the Certificate of Insurance and
has purchased a Citilink Air Carrier ticket. Free coverage is
extended for the accompanying Infant and is limited to Sections 1, 2, 3,
4, 6, 8, 9,10, 11, and 12.
8)
COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONS: Failure to comply with

any of the provisions contained in this Policy will invalidate all claims
herein.
9)
EFFECTIVE DATE OF COVER: This Policy commences at the date

and time You purchase this Policy, always provided
that the
premium has been paid before travel and a copy of the Citilink
Shield Certificate of Insurance has been issued.
Cover for
individual benefits under Policy begins and ends as defined under
Trip.
10) EXPIRY DATE OF COVER: This Policy ends when:

a.
You leave the legal premises of the destination airport of Your

Citilink return flight into Indonesia, or
Start of 32nd consecutive day following the first departure date,

or
c.
on the expiry of the period of insurance specified in the
Certificate of Insurance,
whichever occurs first.
b.
7)
BAYI: Jaminan diberikan untuk Bayi yang melakukan

perjalanan bersama seorang dewasa yang namanya
disebutkan dalam Sertifikat Asuransi dan telah membeli tiket
Pesawat Terbang Citilink. Jaminan secara cuma-cuma
diberikan untuk Bayi yang menyertai dalam perjalanan dan
dibatasi pada Pasal 1, Pasal 2, Pasal 3, Pasal 4, Pasal 6,
Pasal 9, Pasal 10, Pasal 10, Pasal 11, dan Pasal 12.
8) KEPATUHAN TERHADAP KETENTUAN POLIS: Kelalaian
untuk mematuhi salah satu ketentuan yang terdapat dalam
Polis akan membuat semua klaim dalam Polis ini menjadi
tidak sah.
9) TANGGAL MULAI BERLAKUNYA JAMINAN: Polis ini
mulai berlaku pada tanggal dan waktu ketika Anda membeli
Polis ini, selalu dengan ketentuan bahwa premi telah
dibayarkan sebelum melakukan perjalanan dan salinan dari
Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan.
Jaminan untuk manfaat individu berdasarkan Polis dimulai
dan berakhir sebagaimana ditentukan dalam definisi
Perjalanan.
10) TANGGAL BERAKHIRNYA JAMINAN: Polis ini berakhir
pada saat:
a. Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari
bandar udara yang dituju oleh penerbangan pulang
Citilink Anda ke Indonesia, atau
b. Saat dimulai hari ke-32 berturutturut sejak tanggal
keberangkatan pertama
c. pada saat berakhirnya jangka waktu asuransi yang
ditentukan dalam Sertifikat Asuransi,
yang mana yang terjadi lebih dahulu.
In any event, the Policy terminates on the 32nd calendar day of the first
departure date even if the return flight has not begun, and this Citilink
Shield Policy will terminate absolutely, effective from the 32nd day of
the first departure date stated in the flight itinerary.
11) LENGTH OF TRIP: In no event will a Return Trip Citilink Shield
Policy exceed 31 consecutive days for any one covered Trip.
11)
12) TIME OF NOTICE OF CLAIM: As soon as practicable and in any case

within 30 consecutive days immediately following the occurrence of
any event which may give rise to a claim, You or on Your behalf will
give written notice of claim to Us by submitting complete claim form
and supporting claim documents. You may download the claim form
and check the list of required supporting claim documents in Citilink
website at www.citilink.co.id.
12)
13) TIME TO FURNISH PROOF OF LOSS: Upon receipt of Your notice of

claim, if the submitted supporting claim documents is
incomplete or if we need additional supporting documents, we
would request You to complete it. You must submit whatever
documents required by Us in support of the claim as soon as possible
and in any event within 60 consecutive days after the receipt of
notice of such requirement.
13)
14) NOTIFY AUTHORITIES: If the property insured under Sections

9 and 10 of this Policy is lost or damaged, You will take all reasonable
measures to protect, save, and recover it, and will also promptly notify
the police, hotel, transportation company or transportation terminal
authorities.
14)
15) SUBROGATION: In the event of any payment under all Sections

of this Policy, We will be subrogated to all Your rights of recovery
against any person or organization and You will execute and deliver
instruments and papers and do whatever else is necessary to
secure such rights. You will take no action after the loss to prejudice
such rights.
15)
16) MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT: You will at Your

expense furnish Us with all such certificates, information and evidence
16)
P005/AIG-RT-QG/22022013
Dalam keadaan apa pun, Polis akan berakhir pada hari

kalender ke-32 sejak tanggal keberangkatan pertama bahkan
apabila penerbangan pulang belum dimulai, dan Polis Citilink
Shield ini akan berakhir secara mutlak, berlaku sejak hari ke32 sejak tanggal keberangkatan pertama yang dinyatakan
dalam rencana perjalanan penerbangan.
LAMA PERJALANAN: Dalam keadaan apa pun, Polis
Citilink Shield Return Trip tidak akan melebihi 31 hari
berturut-turut untuk setiap Perjalanan yang ditanggung.
JANGKA WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM: Sesegera
mungkin dalam jangka waktu 30 hari berturutturut segera
setelah terjadinya peristiwa yang dapat menimbulkan klaim,
Anda atau pihak atas nama Anda harus menyampaikan surat
pemberitahuan klaim kepada Kami dengan menyerahkan
formulir klaim yang telah diisi dan dokumen-dokumen
pendukung klaim secara lengkap. Anda dapat mengunduh
formulir klaim dan melihat daftar dokumen pendukung klaim
yang diperlukan di situs web Citilink di alamat
www.citilink.co.id.
JANGKA WAKTU PENYERAHAN BUKTI KEHILANGAN:
Setelah menerima pemberitahuan Anda tentang klaim,
apabila dokumen pendukung klaim yang diserahkan tidak
lengkap atau apabila kami memerlukan dokumen
pendukung tambahan, kami akan meminta Anda untuk
melengkapinya. Anda harus menyerahkan setiap
dokumen yang Kami perlukan untuk mendukung klaim tersebut
sesegera mungkin dan dalam setiap kejadian dalam jangka
waktu 60 hari berturutturut setelah diterimanya
pemberitahuan tentang permintaan tersebut.
PEMBERITAHUAN KEPADA PIHAK BERWENANG:
Apabila harta benda yang diasuransikan berdasarkan
Pasal 9 dan 10 Polis ini hilang atau rusak, Anda harus
melakukan semua langkah yang wajar untuk melindungi,
mengamankan, dan memperolehnya kembali, dan juga harus
segera memberitahu kepolisian, hotel, perusahaan
transportasi, atau otoritas terminal transportasi.
SUBROGASI: Apabila terdapat pembayaran berdasarkan
semua Pasal dalam Polis ini, Kami akan menerima
subrogasi atas semua hak memperoleh kembali yang
Anda miliki terhadap setiap orang atau organisasi dan Anda
harus menandatangani serta menyerahkan instrumeninstrumen dan surat-surat serta melakukan setiap tindakan
lainnya yang diperlukan untuk mempertahankan hak tersebut.
Anda tidak akan melakukan tindakan apa pun setelah
terjadinya kehilangan yang akan mengurangi hak tersebut.
PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN MEDIS: Anda, atas
biaya Anda sendiri, harus memberikan kepada Kami semua
Page 14 of 18
as We may require. You will also, whenever reasonably required to

do so, arrange to submit to medical examination by Medical
Practitioners appointed by Us. In the event of Your death, where it is
not forbidden by law, We will be entitled to have a post-mortem
examination at Our own expense, and notice will, where practicable,
be given to Us before internment or cremation, stating the name and
place of any inquest appointed. In the event of any conflict of opinion
between Our Medical Practitioner and Your Medical Practitioner,
the opinion of Our Medical Practitioner will prevail and be binding on You
or Your estate as the case may be.
17) DISPUTE CLAUSE:

1. In the event of any dispute arising between You and Us as
consequence of the interpretation of liability or amount of
indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably
within 60 calendar days from the dispute arose. The dispute
arises since You have expressed in writing Your disagreement
on the subject matter of the dispute.
2.
If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1

above, You may request the Indonesian Insurance Mediation
Board (BMAI) to act as a mediator in order to settle the dispute
subject to the terms and conditions applied by BMAI.
3.
If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1

above, You do not take settlement through BMAI or take the
settlement through BMAI but the decision of adjudication of
BMAI can not be accepted by You then We shall give option to
You to select either one of the following dispute clauses as
stated below. You must notify this choice to Us by registered
letter, telegrams, facsimile, e-mail or by courier.
sertifikat, informasi, dan bukti yang mungkin Kami perlukan.

Anda juga harus, kapan pun diharuskan secara wajar
untuk melakukannya, menjalani pemeriksaan medis oleh
Praktisi Medis yang Kami tunjuk. Dalam hal kematian Anda,
apabila tidak dilarang oleh hukum, Kami akan berhak untuk
melakukan pemeriksaan post-mortem atas biaya Kami
sendiri, dan Kami harus diberitahu, apabila dapat dilakukan,
sebelum dilaksanakannya pengebumian atau kremasi, dengan
menyebutkan nama dan tempat dari setiap pemeriksaan yang
ditentukan. Apabila terdapat pertentangan pendapat antara
Praktisi Medis Kami dan Praktisi Medis Anda, pendapat
Praktisi Medis Kami yang akan berlaku dan mengikat Anda
atau ahli waris Anda, sesuai dengan keadaan.
17) KLAUSUL PERSELISIHAN:
1. Apabila timbul perselisihan antara Anda dan Kami
sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab
atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka
perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui
perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling
lama 60 hari kalender sejak timbulnya perselisihan.
Perselisihan timbul sejak Anda menyatakan secara
tertulis
ketidaksepakatannya
atas
hal
yang
diperselisihkan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian
atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1
diatas tidak dapat dicapai, Anda dapat meminta Badan
Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak
sebagai
mediator
dalam
upaya
mencapai
penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.
3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian
atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1
ditas tidak dapat dicapai, Anda tidak menempuh
mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui
BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat
diterima oleh Anda maka Kami memberikan
kebebasan kepada Anda untuk memilih salah satu
pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur
dibawah ini. Anda wajib memberitahukan pilihannya
tersebut kepada Kami melalui surat tercatat, telegram,
telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir.
A.
Arbitration
It is hereby declared and agreed that You and We shall
settle the dispute Arbitration Ad Hoc as follows:
A.
(i)
The Ad Hoc Arbitration consists of 3 Arbitrators. You and

We shall each appoint one Arbitrator within 30 calendar
days from the date of the receipt of the written notification,
then the two Arbitrators shall choose and appoint the third
Arbitrator within 14 calendar days from the date of
appointment of the second arbitrator. The third Arbitrator
shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc.
(i)
(ii)
Should there any failure as to the appointment of the third

Arbitrator, You and/or We could request the chairman of
the District Court (ketua Pengadilan Negeri) where the
defendant domicile to appoint the Umpire.
(iii) The examination of the dispute shall be settled within 180

calendar days from the date of the formation of the
Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case
could be extended. Upon the agreement of both parties
and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the
period of examination of the dispute could be extended.
(iv) The Arbitration award is final and enforceable at law and
binding You and Us. Should You and/or We fail to comply
with the arbitration award, then the award shall be
executed under the order of the chairman of the competent
court (ketua Pengadilan Negeri yang berwenang) at the
request of the other party in dispute.
(v)
Other matters which are not provided under this clause
P005/AIG-RT-QG/22022013
Arbitrase
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian
perselisihan melalui Majelis Ad Hoc sebagai
berikut:
Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 orang

Arbiter. Anda dan Kami masing-masing menunjuk
seorang Arbiter dalam waktu 30 hari kalender
setelah
diterimanya
pemberitahuan,
yang
kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan
menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 hari
kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk.
Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad
Hoc.
(ii) Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam
penunjukkan Arbiter ketiga, Anda dan/atau Kami
dapat mengajukan permohonan kepada ketua
Pengadilan Negeri di daerah hukum termohon
bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter.
(iii) Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan
dalam waktu paling lama 180 hari kalender sejak
Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan
persetujuan para pihak dan apabila dianggap
perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu
pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.
(iv) Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai
kekuatan hukum tetap dan mengikat Anda dan
Kami. Dalam hal Anda dan/atau Kami tidak
melaksanakan
putusan
Arbitrase
secara
sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan
perintah ketua Pengadilan Negeri yang
berwenang atas permohonan salah satu pihak
yang bersengketa.
(v) Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini
Page 15 of 18
shall be subject to the provisions of laws on arbitration,

which currently be the Act of the Republic of Indonesia No.
30 year 1999 dated 12 August 1999 regarding Arbitration
and Alternative Dispute Resolution.
B.
4.
18)
berlaku ketentuan yang diatur dalam undangundang tentang arbitrase, yang untuk saat ini
adalah Undang-Undang Republik Indonesia No.
30 Tahun 1999 tertanggal 12 Agustus 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian
Sengketa.
Court
It is hereby declared and agreed that You and We shall settle
the dispute through the District Court (Pengadilan Negeri)
within the territory of the Republic of Indonesia.
B.
In case of the decision of adjusidcation of BMAI is declined by You,

but You do not take the case to arbitration or court within 180
calendar days from the date of the adjudications decision made by
BMAI in writing, then Your rights to indemnification will be
automaticaly forfeited.
EMBARGO AND ECONOMIC SANCTION: We are not liable to make

any payments for liability under any coverage sections of this Policy or
make any payments under any extensions:
4.
18)
For any loss or claim arising in, or where You or Your beneficiary under
the Policy is a citizen or instrumentality of the government of any
country(ies), against which any laws and/or regulations governing this
Policy and/or Us, its parent company or ultimate controlling entity have
established an embargo or other form of economic sanction which
have the effect of prohibiting Us to provide insurance coverage,
transacting business with or otherwise offering economic benefits to
You or Your beneficiary under this Policy.
It is further understood and agreed that no benefits or payments will be

made to any beneficiary who is/are declared unable to receive
economic benefits under the laws and/or regulations governing this
Policy and/or Us, its parent company or its ultimate controlling entity.
19)
TO WHOM INDEMNITIES PAYABLE: Indemnity for Your loss of life is

payable to Your estate. All other indemnities of this Policy are
payable to You, except under Sections 2 and 3. Under Section 4, in
the event funds for emergency medical treatment are guaranteed to
the provider of healthcare by Travel Guard or their authorized
representative, indemnities will be payable directly to the provider of
healthcare. Indemnity for expenses under Section 4 which You
incur directly will be payable to You. Under Sections 2 and 3 the
benefits will be paid directly to the provider of service as indicated in
each section.
19)
20)
RULE OF REFUND: We will not allow any refund of premium once the
Policy is issued. Once the insurance is activated, it is nonchangeable, non-cancellable and non-refundable.
20)
21)
CANCELLATION: We may cancel this Policy at any time by

written notice delivered to You or mailed to Your last address
shown in Our records stating when such cancellation will be
effective. In the event of such cancellation, We will return promptly the
premium actually paid by You. Such cancellation will be without
prejudice to any claim originating prior thereto.
21)
22)
RIGHT OF RECOVERY: In the event authorization for payment

and/or payment is made by Us or Travel Guard or an authorized
representative of Travel Guard for a medical claim for which Policy
liability is not engaged, We or Travel Guard or an authorized
representative of Travel Guard reserve the right to recover against You
22)
P005/AIG-RT-QG/22022013
Pengadilan
Dengan dinyatakan dan disepakati bahwa Anda
dan Kami akan melakukan penyelesaian
sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah
Republik Indonesia.
Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Anda,

namun Anda tidak melakukan upaya penyelesaian
melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180
hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan
ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak
Anda atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang
dengan sendirinya.
EMBARGO DAN SANKSI EKONOMI: Kami tidak

bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas
setiap kewajiban berdasarkan pasal jaminan manapun dalam
Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan
apapun:
Untuk setiap kerugian atau klaim yang timbul, sehubungan
dengan atau dimana Anda maupun ahli waris Anda,
sebagaimana tercantum dalam Polis adalah warga negara
atau aparat pemerintah dari negara apapun, dimana
berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum
yang mengatur Kami, induk perusahaan Kami maupun badan
pengontrolnya, telah menetapkan embargo atau sanksi
ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Kami
untuk memberikan jaminan asuransi, melakukan kegiatan
usaha dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada
Anda atau ahli waris Anda berdasarkan Polis ini.
Dengan ketentuan tersebut, dipahami dan disepakati bahwa
tidak ada manfaat atau pembayaran yang akan diberikan
kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima
manfaat yang bernilai ekonomi berdasarkan hukum dan/atau
peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini
dan/atau Kami, induk perusahaan atau badan pengontrol
Kami.
PIHAK PENERIMA PEMBAYARAN GANTI RUGI: Ganti rugi
atas kematian Anda akan dibayarkan kepada ahli waris
Anda. Semua ganti rugi lainnya dalam Polis ini akan
dibayarkan kepada Anda, kecuali berdasarkan Pasal 2 dan
Pasal 3. Berdasarkan Pasal 4, apabila dana untuk
penanganan medis darurat dijamin kepada penyedia
layanan kesehatan oleh Travel Guard atau perwakilannya
yang berwenang, ganti rugi akan dibayarkan secara
langsung kepada penyedia layanan kesehatan tersebut.
Ganti rugi untuk biaya berdasarkan Pasal 4 yang dikeluarkan
oleh Anda secara langsung akan dibayarkan kepada Anda.
Berdasarkan Pasal 2 dan Pasal 3, manfaat akan dibayarkan
secara langsung kepada penyedia layanan sebagaimana
disebutkan dalam setiap pasal.
ATURAN PENGEMBALIAN PREMI: Kami tidak akan
memperbolehkan setiap pengembalian premi setelah
diterbitkannya Polis. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi
tersebut tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan tidak
dapat dibayarkan kembali.
PEMBATALAN: Kami dapat membatalkan Polis ini
pada setiap waktu melalui surat pemberitahuan yang
diserahkan kepada Anda atau dikirimkan lewat pos ke
alamat terakhir Anda yang terdapat dalam catatan Kami
yang menyatakan waktu mulai berlakunya pembatalan
tersebut. Apabila terjadi pembatalan, Kami akan segera
mengembalikan premi yang benar-benar telah dibayarkan
oleh Anda. Pembatalan tersebut tidak akan merugikan setiap
klaim yang timbul sebelum pembatalan tersebut.
HAK MEMPEROLEH KEMBALI: Apabila otorisasi untuk
pembayaran dan/atau pembayaran dilakukan oleh Kami
atau Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang
berwenang untuk suatu klaim medis yang tidak tercakup
dalam kewajiban Polis ini, Kami atau Travel Guard atau
Page 16 of 18
for the full sum which We or Travel Guard or an authorized

representative of Travel Guard is liable to the medical institution to
which You were admitted.
23)
ENTIRE CONTRACT: The Policy, Certificate of Insurance,

endorsements, application form, declaration and attached papers
together with other statement in writing will be read together as one
contract. Any word or expression to which a specific meaning has
been ascribed in any part of the Certificate of Insurance attached
will bear specific meaning wherever it may appear. In the event of a
conflict, the terms, conditions or provisions of the Certificate of
Insurance attached will prevail. No statement made by the applicant
for insurance not included herein will void the insurance cover or be
used in any legal proceedings hereunder. No agent has the authority
to change or waive any provisions of the Policy. No change of
provisions will be valid unless approved by Our executive officer and
such approval be endorsed hereon.
23)
24)
INTEREST: No indemnity from Us will carry any interest.
24)
25)
GOVERNING LAW:
This Policy will be governed by and
interpreted in accordance with Indonesian law.
PREVAILING LANGUAGE: The text of this Policy shall be in the
English and Indonesian language versions and in the event of
different interpretation between the texts, the Indonesian language
text will prevail.
PAYMENT BEFORE COVER WARRANTY
25)
26)
27)
26)
27)
Notwithstanding anything contained in this Policy but subject to the

sub-clause below:
1. The total premium due must be paid and actually received in full
by Us (or the intermediary through whom this Policy was
effected) on or before the effective date of the coverage under the
Policy.
2.
In the event that the total premium due is not paid and actually
received in full by Us (or the intermediary through whom this
Policy was effected) on or before the effective date, then the
Policy will be deemed to be cancelled immediately and no
benefits whatsoever will be payable by Us as cover never
attach. Any payment received thereafter will be of no effect on the
cancellation of the Policy.
28)
METHOD OF PREMIUM PAYMENT

Premium payment may be made through bank virtual account,
charging to Your credit card, transfer or other methods as agreed
between You and the Us.
28)
29)
ADMITTED DATE AS OF WHEN THE PREMIUM PAYMENT IS

RECEIVED
The premium payment will be admitted on the date You purchase Your
Citilink Air Carrier flight ticket and the Citilink Shield and a copy of the
Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued.
29)
OTHER LIMITATIONS:
The Return Trip Plan is only available for Round-trip tickets
i.
only.
ii.
Coverage is for insured persons aged from 2 years to attainment
of 75 years.
iii.
Infants traveling with an insured adult receive cover free of
charge (Rp0 Premium) with 20% of 24-Hour Personal Accident
and 100% of these benefits: Evacuation & Repatriation
Expenses, Medical Expenses, Trip Cancellation, Trip
Interruption, Personal Baggage, Loss of Travel Documents, 24Hour Emergency Medical Assistance and Trip Postponement.
30)
30)
P005/AIG-RT-QG/22022013
perwakilan Travel Guard yang berwenang memiliki hak untuk

memperoleh kembali dari Anda seluruh biaya yang menjadi
kewajiban Kami atau Travel Guard atau perwakilan Travel
Guard yang berwenang kepada lembaga medis yang Anda
gunakan.
KESELURUHAN KONTRAK: Polis, Sertifikat Asuransi,
endorsement, formulir permohonan, pernyataan, dan suratsurat yang terlampir, beserta pernyataan tertulis lainnya
secara bersama-sama akan dibaca sebagai sebuah kontrak.
Setiap kata atau istilah yang telah diberikan makna tertentu
dalam setiap bagian dari Sertifikat Asuransi yang terlampir
akan memiliki makna khusus di mana pun kata atau istilah
tersebut digunakan. Apabila terdapat pertentangan, maka
persyaratan, syarat, atau ketentuan dalam Sertifikat
Asuransi terlampir yang akan berlaku. Tidak ada
pernyataan yang diberikan oleh pemohon asuransi yang
tidak disertakan dalam Polis ini yang akan membuat tidak
berlakunya jaminan asuransi atau digunakan dalam setiap
proses hukum berdasarkan Polis ini. Tidak ada agen yang
memiliki
kewenangan
untuk
mengubah
atau
mengesampingkan setiap ketentuan dalam Polis. Tidak
ada perubahan ketentuan yang akan berlaku kecuali
apabila telah disetujui oleh pejabat eksekutif Kami dan
persetujuan tersebut disahkan dalam Polis ini.
BUNGA: Tidak ada ganti rugi dari Kami yang akan dikenakan
bunga apa pun.
HUKUM YANG MENGATUR: Polis ini diatur oleh dan
ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia.
BAHASA YANG BERLAKU: Teks Polis ini adalah dalam
versi bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dan apabila
terdapat penafsiran yang berbeda antara teks-teks
tersebut, teks bahasa Indonesia yang akan berlaku.
PELUNASAN PEMBAYARAN SEBELUM DIMULAINYA
JAMINAN
Tanpa mengabaikan setiap ketentuan lainnya dalam Polis ini,
namun dengan tunduk kepada subklausul di bawah ini:
1. Total premi terhutang harus dibayar kepada Kami dan
benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau
perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis
ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlakunya jaminan
berdasarkan Polis.
2. Apabila total premi terhutang belum dibayarkan kepada
Kami dan belum benar-benar diterima sepenuhnya oleh
Kami (atau perantara yang digunakan dalam
pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal
mulai berlaku, maka Polis ini akan dianggap
dibatalkan dengan segera dan tidak ada manfaat
apa pun yang harus dibayarkan oleh Kami karena
jaminan dianggap tidak pernah ada. Setiap
pembayaran yang diterima sesudahnya tidak akan
mempengaruhi pembatalan Polis ini.
METODE PEMBAYARAN PREMI
Pembayaran premi dapat dilakukan melalui rekening bank
virtual, dibebankan pada kartu kredit Anda, transfer, kartu
debit atau cara pembayaran lainnya yang disepakati oleh
Anda dan Kami.
TANGGAL DIAKUINYA PEMBAYARAN PREMI
Pembayaran premi akan diakui pada tanggal ketika Anda
membeli tiket penerbangan Pesawat Terbang Citilink dan
Citilink Shield Anda serta salinan Sertifikat Asuransi Citilink
Shield telah diterbitkan.
BATASAN LAINNYA:
i. Program Asuransi Return Trip hanya tersedia untuk
tiket perjalanan pulang-pergi.
ii. Jaminan diberikan untuk tertanggung yang berusia
antara 2 tahun sampai sebelum tercapainya usia 75 tahun
iii. Bayi
yang
melakukan
perjalanan
bersama
tertanggung dewasa akan menerima jaminan secara
cuma-cuma (Premi Rp0) dengan 20% manfaat
Kecelakaan Diri 24 Jam dan 100% dari manfaatmanfaat berikut ini: Biaya Evakuasi & Repatriasi, Biaya
Medis, Pembatalan Perjalanan, Gangguan Perjalanan,
Bagasi Pribadi, Kehilangan Dokumen Perjalanan,
Layanan Bantuan Darurat 24 Jam dan Penundaan
Perjalanan.
Page 17 of 18
iv.
v.
vi.
Maximum duration of coverage is 31 consecutive days (system

enforced).
The Policy is rated with variations in the premium.
Once the insurance is activated, it is non-changeable, noncancellable and non-refundable.
iv.
31)
DATA USE:
Any information collected or held by Us whether contained in Your
application or otherwise obtained may be used and disclosed to Our
associated individuals/companies or any independent third parties (within
or outside Indonesia) for any matters relating to Your application, any
policy issued and to provide advice or information concerning products
and services which We believe may be of interest to You and to
communicate with You for any purpose.
31)
32)
TRAVEL DATE CHANGE: date changes to Your Policy will only be valid
if there were changes made to airline flight booking.
32)
a.
Shorter Trip: if changes of Trip duration are shorter than the

original coverage period, this Policy will not provide You any
refunds to differences in premium
b.
Longer Trip: if You are extending Trip longer than original

coverage period, this Policy will only cover You up to the maximum
duration in respect to the original date band for which You
purchased Policy, but will resume cover upon check-in for your
return flight.
33) WAIVER:
It is hereby declared that in the event of You or We terminate this
Policy, then both parties agree to waive Articles 1266 and 1267 of the
Indonesia Civil Code and such termination shall be made without
requiring any consent of the district court (pengadilan negeri) within the
territory of the Republic of Indonesia.
33)
34) THE INSUREDS CONSENT:

You agree that any information collected or held by Us (whether
contained in this Policy or otherwise obtained) can be used and
disclosed by Us to our associated individuals/companies or any
independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters
relating to this Policy, any policy issued and to provide advice or
information concerning products and services which We believe may
be of interest to You and to communicate with You for any purpose.
34)
P005/AIG-RT-QG/22022013
Jangka waktu maksimum jaminan adalah 31 hari berturut

turut (otomatis diatur oleh sistem).
v. Polis ini memiliki tarif dengan premi yang bervariasi.
vi. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi ini tidak dapat
diubah, tidak dapat dibatalkan, dan premi tidak dapat
dikembalikan.
PENGGUNAAN DATA:
Setiap informasi yang didapatkan atau dimiliki oleh Kami,
baik yang terdapat dalam permohonan Anda atau diperoleh
dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada
individu/perusahaan yang terkait atau setiap pihak ketiga
independen lainnya (di dalam atau di luar wilayah Indonesia)
untuk setiap hal yang terkait dengan permohonan Anda atau
setiap Polis yang diterbitkan dan untuk menyampaikan
pemberitahuan atau informasi tentang produk dan layanan
yang Kami rasa akan diminati oleh Anda dan untuk
berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apa pun.
PERUBAHAN TANGGAL PERJALANAN: perubahan tanggal
dalam Polis Anda hanya akan sah apabila perubahan yang
sama terdapat pada pemesanan tiket maskapai penerbangan.
a. Perjalanan yang Lebih Pendek: apabila jangka waktu
Perjalanan termuktahir lebih pendek dari jangka waktu
awal, Polis ini tidak akan memberikan Anda
pengembalian atas selisih premi
b. Perjalanan yang Lebih Panjang: apabila Anda
memperpanjang Perjalanan menjadi lebih lama dari
jangka waktu awal, Polis ini hanya akan memberikan
jaminan kepada Anda sampai dengan jangka waktu
maksimum dari rentang tanggal awal dalam Polis yang
telah Anda beli, tetapi jaminan akan dimulai lagi setelah
Anda melakukan check-in untuk penerbangan pulang
Anda.
PENGESAMPINGAN:
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Anda atau Kami
menghentikan Polis ini, maka kedua belah pihak setuju untuk
mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab UndangUndang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian Polis
tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan
pengadilan negeri di wilayah Republik Indonesia.
PERSETUJUAN TERTANGGUNG:
Anda menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang
diperoleh atau disimpan oleh Kami (baik yang terdapat pada
Polis ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat
dipergunakan dan diungkapkan oleh Kami kepada
individu/perusahaan yang terkait dengan Kami atau kepada
setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar
Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan Polis ini,
setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan
keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan
yang Kami percaya mungkin menarik untuk Anda dan untuk
berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apapun.
Page 18 of 18

Citilink PWRT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Citilink PWRT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Citilink Shield Policy Wording

24-Hour Personal Accident: For an accident causing death or loss of a limb,

Rp200,000 per day, up to

Up to the total original flight cost /

Rp450,000 per 6-hour delay period,

PT AIG Insurance Indonesia

Tujuan Kami adalah memberikan layanan yang terbaik bagi

Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang

PART I POLICY DEFINITIONS

BAGIAN I DEFINISI DALAM POLIS

ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that

ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the

OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not limited to

MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to

ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or

AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew

PT AIG Insurance Indonesia

KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak

HOSPITAL CONFINEMENT means being confined in a hospital

LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer

LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of

If a dB = Hearing loss at 500 Hertz

LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss

LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the

MEDICAL EXPENSES means expenses incurred within 90 consecutive

MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified

PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident

PT AIG Insurance Indonesia

dan tidak merupakan, kecuali sesekali terjadi, sebuah klinik,

PUBLIC TRANSPORT means any regularly scheduled mode of

RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-in-law,

SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only

SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to

SICKNESS means any noticeable change in Your physical health

CITILINK shall mean the legally authorized representative of PT

TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which

PT AIG Insurance Indonesia

Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12

accompanying You for the entire duration of your trip, including

TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air

In respect of Section 6 Trip Cancellation, cover shall

In respect to all other Sections, cover shall commence when

WAR means a hostile contention caused by or between nation or

WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia.

Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat

SECTION 1 - 24-HOUR PERSONAL ACCIDENT

PASAL 1 KECELAKAAN DIRI 24 JAM

If You are involved in an Accident during the Trip and as a consequence,

Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama

Principal Sum Insured Per Insured Person

Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung

Aged from 2 years to attainment of 75

Permanent total Loss of Sight

Loss of limbs, two or more

Permanent total Loss of

Permanent total Loss of

PT AIG Insurance Indonesia

Permanent total Loss of Sight

SECTION 2 - EMERGENCY MEDICAL EVACUATION

PASAL 2 EVAKUASI MEDIS DARURAT

The means of evacuation arranged by Travel Guard, or an authorized

Sarana evakuasi yang diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan

Covered expenses are expenses for services provided and/or arranged by