FORMA: 14-100

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLE ADORA
RAZN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

NMERO PATRONAL

DIRECCIN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL

CDULA DE IDENTIDAD N

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

7.

8.

TELFONO

REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

G

DATOS DEL TRAB AJ ADOR O TRAB AJ ADORA

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE INGRESO
DA

MES

CDULA DE IDENTIDAD N

FECHA DE RETIRO

AO

DA

MES

AO

S AL ARIOS DEVENGADOS
AOS
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

TOTALES
OBSERVACIONES:

DECLARACIN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE

CARGO QUE OCUPA

FIRMA Y SELLO

LUGAR

FECHA
DA

MES

AO

C.I. N:
DDI/06.2012

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EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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