Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Seorang Anak dengan Gastroenteritis dengan Dehidrasi


Sedang dan Status Gizi baik

PEMBIMBING :
dr. Hartono Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Med
dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med
Disusun oleh :
Stephanie Wirjomartani ( 406138166 )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
22 JUNI 2015 29 AGUSTUS 2015
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:

An. C
10 bulan
Wanita
Islam
Jawa
Bukit Seruni

Orang Tua
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:

Tn. A
36 tahun
Karyawan Swasta
SMA

Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:

Ny. M
38 tahun
Karyawan Swasta
SMP

No. CM
Masuk RS
Bangsal

: 32436
: 8 Juli 2015
: NAKULA

DATA DASAR :
A.ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis, tanggal 9 Juli 2015 di


ruang Nakula
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Diare
: Demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Sebelum masuk rumah sakit :
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengalami diare lebih dari 7x/hari, cair, berwarna
kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah,
tidak bau amis,tidak nyemprot, jumlahnya gelas
aqua. Pasien juga mengalami muntah 5x /hari. Muntah
berisi makanan dan susu,kira-kira gelas aqua, tidak
muncrat. Tidak panas ,tidak batuk, tidak pilek. BAK
dalam batas normal, frekuensi 5-6x/hari,warna kuning

jernih, tidak berkurang. Nafsu makan diakui ibu


menurun, namun minum masih mau.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih
diare 4x/hari, berwarna kuning, cair, ada ampas, tidak
ada lendir, tidak ada darah, tidak bau amis, tidak
nyemprot, jumlahnya gelas aqua, bau khas tinja. Dan
saat ibu membersihkan dubur anak, tangan ibu tidak
terasa lengket. Pasien juga masih muntah lebih dari 10x
berisi susu yang diminum, jumlahnya kira-kira gelas
aqua. Beberapa jam kemudian anak mengalami demam,
meningkat perlahan lalu menetap, tidak menggigil, tidak
kejang. Anak diberi obat penurun panas oleh ibu,
demam sempat turun, namun 4 jam kemudian demam
naik kembali. Tidak ada batuk dan pilek. Pasien tidak
mau makan, hanya mau minum. Frekuensi BAK sudah
mulai berkurang 4-5x/hari, berwarna kuning.
Dua jam sebelum masuk rumah sakit, anak terlihat
rewel dan tampak kehausan, mencret dan muntah
masih seperti sebelumnya, menurut ibunya pasien
menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak
cowong, dan frekuensi BAK berkurang menjadi 23x/hari, berwarna kuning. Pasien minum lebih banyak
dari biasanya. Pasien masih demam, demam tidak
terlalu tinggi, tidak kejang. Anak dibawa ke IGD RSUD
Kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap.
Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat sakit telinga atau
mengeluarkan cairan dari telinga disangkal
Riwayat minum susu basi dan kadarluarsa disangkal
Riwayat berganti-ganti merek susu formula disangkal

Riwayat diare sebelumnya disangkal. Riwayat alergi


makanan tertentu disangkal. Keluhan area bokong
pasien kemerahan disangkal.
Riwayat anak sering memasukkan tangan ke dalam
mulut diakui oleh ibu
Ibu memasak makanan dan minuman dengan air ledeng
hingga matang
Setelah masuk ke Rumah Sakit:
Hari pertama anak dirawat di bangsal Nakula ,anak
masih muntah 3 kali, kira-kira gelas aqua, isi muntahan
makananan dan minuman. Diare 5 kali, cair ada ampas
sedikit, jumlah gelas aqua, warna kuning, tidak berbau
asam, tidak nyemprot, ada lendir, tidak ada darah. Badan
masih demam, pasien susah untuk makan hanya mau
minum saja. BAK masih sedikit yaitu 2-3x/hari, warna
kuning.
Hari kedua dirawat, anak sudah tidak diare. BAB hanya
1x/hari, lembek, tidak ada ampas, lender dan darah.
Jumlahnya gelas aqua. Pasien masih mengalami muntah
2x, cair, berisi susu dan makanan jumlahnya gelas aqua.
Pasien sudah mau makan dan minum. Frekuensi BAK sudah
mulai bertambah yaitu 4-5x/hari, berwarna kuning. Pasien
sudah tidak demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal


Riwayat dirawat di RS
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Persalinan dan Kehamilan


Anak perempuan lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu, lahir
secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis,
berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala
saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : N. Aterm, Berat Badan Lahir Cukup, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal


Ibu secara rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat.
Pemeriksaan dilakukan secara rutin setiap bulan. Ketika usia
kandungan sudah 8 bulan, ibu memeriksakan kandungannya ke
bidan dengan frekuensi 3 x/bulan sampai lahir.
Selama ibu hamil, ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
di bidan melalui suntikan. Ibu tidak mengalami sakit apapun saat
kehamilan, tidak mengkonsumsi jamu, obat-obatan macam
apapun ketika mengandung.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal


Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan terdekat dan anak
dalam keadaan sehat

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2800 g, Panjang badan lahir : 45cm
Berat badan sekarang : 7,5 kg, panjang badan sekarang : 68 cm
Perkembangan
Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan

Duduk
Merangkak
Berdiri

: 7 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan

Kesan : pertumbuhan anak baik, perkembangan anak baik

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sampai sekarang


Mulai usia 6 bulan, diberikan buah-buahan lunak (pisang) dan
bubur
Mulai usia 10 bulan anak diberikan bubur dan nasi tim saring

Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x ( 0 bulan,scar (+) )

Polio

: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT

: 3x (2,4 dan 6 bulan)

Hepatitis B

: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Campak

: 1x (umur 9 bulan )

Kesan : Imunisasi dasar diikuti dengan baik dan ibu selalu


mengikuti jadwal KMSnya

Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga.
Penghasilan keluarga digunakan untuk menanggung 1 anak.
Biaya pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS NON PBI)
Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Kontrak
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 dapur, limbah dibuang ke septik tank dan selokan yang
ada
Keadaan lingkungan : perumahan yang berdekatan dan padat

B.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula
Anak perempuan usia 10 bulan, BB = 7,5 kg, TB = 68 cm
Kesan Umum : Compos Mentis, tampak gelisah, tampak tanda
dehidrasi, tampak kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas
kusmaul (-)
Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9C (Aksilla)
Status Internus
Kepala
: Mesocephal

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

cowong +/+, saat menangis air mata +/+, refleks pupil langsung
dan tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm
Hidung
: nafas cuping hidung -/-, sekret -/Telinga
: discharge -/Mulut
: bibir kering +, bibir sianosis -, trismus
Tenggorok
: ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -,
uvula terletak di tengah, mukosa faring tidak hiperemis
Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku
kuduk
Thoraks :
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pergerakan dinding kanan dan kiri simetris


: stem fremitus pasien sama kuat
: sonor pada kedua lapang paru
: suara pernafasan vesikuler +/+, Rhonki -/-,

wheezing -/Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Iktus kordis tidak tampak


: Iktus kordis teraba pada ICS ke 5
: batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra
batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra
: Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, takikardi, murmur

-, gallop
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: tampak cembung
: bising usus (+) meningkat
: himpertimpani
: supel, turgor kulit kembali agak melambat,

nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba


Genitalia : Perempuan dalam batas normal, labium mayor
menutupi labium minor
Anorektal : dalam batas normal, hiperemis perianal (-)
Ekstremitas : Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema
-/-, CRT <2/<2
Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema
-/-, CRT <2/<2

Pemeriksaan neurologis
R. fisiologis : dalam batas normal
R. patologis : tidak ditemukan refleks patologis
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
Pemeriksaan kaku kuduk : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 1 : negatif
Pemeriksaan Laseque : negatif
Pemeriksaan Kernig : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 2 : negatif

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Skor Maurice King

KU

Sehat

Gelisah/apa

Koma

tis
Turgor

Normal

Turun

Sangat turun

Mata

Normal

Cekung

Sangat
cekung

Nafas

20-30x/m

30-40x/m

40-60x/m

Mulut

Normal

Kering

Kering biru

Nadi

Kuat >120

120-140

>140

Total skor : 6
Kesan : Dehidrasi Sedang
Pemeriksaan Lab Darah
Tanggal

Hb

Ht

Leukosit

Trombosit

8/7/2015

11.1

35.00

14.100

380.000

10/7/2015

11.2

35.30

9.000

380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)


Makroskopis

Warna

: Kuning

Konsistensi

: Cair

Bau

: khas

Lendir

:-

Darah

:-

Mikroskopis
Sisa pencernaan : Protein

Lemak

:: 1+

Karbohidrat : -

Amoeba

:-

Bakteri

:+

Telur cacing

Leukosit

Eritrosit

:: 10-15/LPB
: 1-2/LPB

Kesan : bakteri dalam feses (+)

D.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antopometri
Anak perempuan usia 10 bulan; Berat Badan 7.5 kg; Panjang Badan
68 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ : BB median = 7.5 8.9 = - 1.1 (normal)
SD low
1.00
HAZ : TB median = 68 71.8 = - 1.35 (normal)
SD low
2.80
WHZ
: BB median = 7.5 7.8 = - 0.37 (normal)
SD low
0.8
Kesan : Status gizi baik

III. RESUME

Telah diperiksa seorang bayi perempuan usia 10 bulan dengan

berat badan 7.5kg dan panjang badan 68cm. Keluhan utama diare
lebih dari 5x/hari, cair, berwarna kuning,ampas (+), lendir (-),darah
(-),bau amis (-),nyemprot (-), jumlahnya gelas aqua. Muntah
4x/hari berisi makanan dan susu, kira-kira gelas aqua, tidak
muncrat sejak 3 hari SMRS, demam sejak 1 hari SMRS. 2 jam

sebelum masuk Rumah Sakit, anak terlihat rewel dan tampak


kehausan, mencret dan muntah masih seperti sebelumnya,
menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak cowong,
dan frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna kuning.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesan Umum : Compos mentis, tampak gelisah, tampak tanda
dehidrasi, tampak kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas
kusmaul (-)
Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9C (Aksilla)
Status Internus
Mata
: mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+
Mulut
: bibir kering +
Abdomen :
Inspeksi
: tampak cembung
Auskultasi
: bising usus (+) meningkat
Perkusi
: himpertimpani
Palpasi
: supel, turgor kulit kembali agak melambat

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:


Skor Maurice King

KU

Sehat

Gelisah/apa

Koma

tis
Turgor

Normal

Turun

Sangat turun

Mata

Normal

Cekung

Sangat
cekung

Nafas

20-30x/m

30-40x/m

40-60x/m

Mulut

Normal

Kering

Kering biru

Nadi

Kuat >120

120-140

>140

Total skor : 6

Kesan : Dehidrasi Sedang


Pemeriksaan Lab Darah
Tanggal

Hb

Ht

Leukosit

Trombosit

8/7/2015

11.1

35.00

14.100

380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)


Makroskopis
-

Warna

: Kuning

Konsistensi

: Cair

Bau

: khas

Lendir

:-

Darah

:-

Mikroskopis
-

Sisa pencernaan : Protein


Lemak
Karbohidrat : -

Amoeba

:-

Bakteri

:+

Telur cacing

Leukosit

Eritrosit

:: 10-15/LPB
: 1-2/LPB

Kesan : bakteri dalam feses (+)

IV. DIAGNOSA BANDING :


Gastroenteritis
A. Menurut Etiologi
i. Psikis

:: 1+

ii. Konsistensi
iii. Makanan
iv. Infeksi
1. Infeksi parenteral

: OMA, ISPA

2. Infeksi enteral

: jamur, parasit, bakteri,

virus
B. Menurut derajat dehidrasi
i. Gastroenteritis tanpa tanda dehidrasi
ii. Gastroenteritis dehidrasi berat
iii. Gastroenteritis dehidrasi sedang
C. Menurut patofisiologi
i. Diare osmotik
ii. Diare sekretorik
Status Gizi Baik

V.

DIAGNOSA SEMENTARA

Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Sedang ec infeksi enteral


Status Gizi Baik

VI. TERAPI :
-Infus RL 20tpm
-PO zinc 1x10mg
-Inj. Kotrimoksazol
-PO PCT syr 3x1/2cth
Diet
BBI

: 9+n = 9+10
2

Kalori

= 9,5kg

: 80-95kkal/kg/hari
9,5 x 80 = 760kkal

Protein

: 2-3gr/kgBB/hari
9,5 x 2 = 19gram

Program :

Evaluasi Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

Observasi tanda-tanda dehidrasi

VII. PROGNOSIS :
Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

VIII. USULAN :

Pemeriksaan elektrolit darah atas indikasi

Pemeriksaan sudan atas indikasi

Pemeriksaan kultur feses atas indikasi

Pemeriksaan analisa gas darah atas indikasi

IX. NASIHAT :
Di rumah :
1. Jika anak diare /mencret beri minum yang banyak dan beri
oralit atau bila di rumah tidak tersedia oralit , dapat diberikan
larutan gula garam.
2. Jika anak panas, kompres, segera beri obat penurun panas.jika
panas tidak turun,segera bawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
3. Jaga

kebersihan

payudara

terlebih

payudara,sebaiknya
dahulu

dengan

ibu
air

membersihkan

hangat

sebelum

menyusui anak
4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar
5. Gunakan air bersih untuk minum dan memasak serta masak
makanan dan minuman sampai matang
6. Buang tinja di jamban, termasuk tinja anak
7. Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah
membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi
anak

8. Latih anak untuk tidak memasukkan tangan yang kotor


kedalam mulut
9. Tablet Zink harus dihabiskan selama 10 hari walau anak sudah
tidak mencret