Anda di halaman 1dari 21

Laporan Kasus

Mata

Lusia Christina S
40611707
Pembimbing ; dr. Rosalia Septiana, Sp M

Status Penderita
Identitas pasien
Nama : Tn S
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin
: Laki Laki
Agama
: Islam
Pekerjaan : Alamat
: Getis Kapran

Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara

autoanamnesis dan alloanamnesis


pada CM tanggal 12 April 2013
KELUHAN UTAMA
Penglihatan kedua mata kabur.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan

pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan muncul


perlahan kemudian dirasa semakin memberat dan
mengganggu aktivitas,. Selain itu sejak 3 bulan terakhir ini
pasien juga mengeluhkan pandangan kabur dan susah melihat
di tempat gelap. Pasien pernah operasi katarak pada mata
kirinya kurang lebih 15 tahun yang lalu, namun sekarang
pengelihatannya dirasa kembali berkabut dan mengganggu
pandangan lagi sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien mengaku kepala sering pusing dan terasa berat
sehingga membuat sempoyongan. Pasien mengaku mata tidak
merah, berair atau lengket, tidak ada riwayat trauma mata.
Sebelum ini pasien sempat memeriksakan matanya di
puskesmas, namun dirasa tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat menggunakan kacamata

disangkal
Riwayat trauma pada mata disangkal
Riwayat operasi (+) post EKEK, IOL (+) 15
tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama
keluarga anaknya yang ke 4.
Anak pasien bekerja sebagai penjual daging ayam potong
Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda, kesan ekonomi
kurang mampu.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Status Gizi

:
:
:
:
:
:

: 160/90 mmHg
84 x/menit
16 x/menit
36.3 0C
baik
compos mentis
baik

Status Ophthalmologi

3
2

Keterangan:

1. Iris tremulans 2. Pupil lebih gelap


3. Bilik mata depan dalam
4. Bercak berwarna putih kekuningan di nasal 2mm dikelilingi
pembuluh darah kecil disekelilingnya
5. Lensa keruh tidak merata

OCULI DEXTRA(OD)
2/60
PH 6/24

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi

OCULI SINISTRA(OS)
1/60
Tidak dikoreksi

Gerak bola mata


normal, enoftalmus (-)
eksoftalmus (-)
strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata


normal, enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)

Edema (-)
hiperemis(-)
nyeri tekan (-)
blefarospasme (-)
lagoftalmus (-)
ektropion (-)
entropion (-)

Palpebra

Edema (-)
hiperemis(-)
nyeri tekan (-)
blefarospasme (-)
lagoftalmus (-)
ektropion (-)
entropion (-)

Edema (-)
injeksi konjungtiva (-)
injeksi siliar (-)
infiltrat (-)
konjungtiva inferior
hiperemis (-)

Konjungtiva

Edema (-),
injeksi konjungtiva (-)
injeksi siliar (-)
infiltrat (-),
konjungtiva inferior
hiperemis (-)

Oculi Dextra

Pemeriksaan

Oculi Sinistra

Putih
Jernih (+)
oedem (-)
infiltrat (-)
keratik presipitat (-)
ulkus (-)
sikatriks (-)
arkus senilis (-)
Fluoresens test tak
dilakukan

Sklera
Kornea

Putih
Jernih (+)
oedem (-)
infiltrat (-)
keratik presipitat (-)
ulkus (-)
sikatriks (-)
arkus senilis (+)
Fluoresens test tak
dilakukan

Jernih
kedalaman dalam
hipopion (-)
hifema (-)

Camera Oculi
Anterior
(COA)

Jernih
kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)

Kripta(-)
edema(-)
synekia (-)
iris tremulans (+)

Iris

Kripta(-)
edema(-)
synekia (-)
iris tremulans (-)

Oculi Dextra
Isokor
bulat diameter 3 mm
tampak lebih gelap
refleks pupil L/TL (+/+)

Pemeriksaan
Pupil

Oculi Sinistra
anisokor
bulat diameter 4mm
refleks pupil L/TL (+/+)

Afakia

Lensa

Papil N.II bulat, batas


tegas, ablatio (-),
mikroaneurisma (-),
eksudat
(-), cotton wool spot (-),
perdarahan (-), CD ratio
0.3

Retina

Keruh tidak menyeluruh


Shadow test (+)
Sulit dinilai

(+) cemerlang

Fundus Refleks

suram

17 mmHg (tonometri)

TIO

N (digital)

Epifora (-)
lakrimasi (-)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-)
lakrimasi (-)

Persepsi Cahaya

Persepsi Warna

Tidak dilakukan

Proyeksi Warna

Tidak dilakukan

Resume Subjektif
Pasien dengan keluhan pandangan kabur sejak 1

tahun yang lalu dirasa semakin memberat dan


mengganggu aktivitas,.
Sejak 3 bulan terakhir ini pasien juga mengeluhkan
pandangan kabur dan susah melihat di tempat
gelap.
Riwayat operasi katarak pada mata kirinya kurang
lebih 15 tahun yang lalu, namun sekarang
pengelihatannya dirasa kembali berkabut dan
mengganggu pandangan lagi sejak 1 tahun yang
lalu.
kepala sering pusing dan terasa berat sehingga
membuat sempoyongan.

Resume Objektif

3
2

Keterangan:
1. Iris tremulans
2. Pupil lebih gelap
3. Bilik mata depan dalam
4. Bercak berwarna putih kekuningan di nasal 2mm dikelilingi
pembuluh darah kecil disekelilingnya
5. Lensa keruh tidak merata

Resume Objektif
OD

OS

2/60
PH 6/24

Visus
Koreksi

1/60
Tidak dikoreksi

Jernih (+)
sikatriks (-)
arkus senilis (-)
Jernih
kedalaman dalam
hipopion (-)
hifema (-)
Kripta(-)
edema(-)
synekia (-)
iris tremulans (+)

Kornea

Jernih (+)
sikatriks (-)
arkus senilis (+)
Jernih
kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)
Kripta(-)
edema(-)
synekia (-)
iris tremulans (-)

Afakia

Camera Oculi Anterior


(COA)

Iris

Lensa

Keruh minimal
Shadow test (+)

Diagnosa Banding
OD :
Afakia kongenital
Afakia paska operasi
Afakia post traumatik

OS :
Katarak imatur + pterigium
Katarak matur + pterigium

Diagnosa Kerja
OD : afakia kongenital
OS : katarak imatur + pterigium

Dasar Diagnosa
OD

OS

Untuk OD :
Pada pemeriksaan

Pernah dilakukan

didapatkan ;
VOD 2/60, hipermetrop

tinggi,
pupil lebih hitam (gelap),
iris tremulans
bilik mata depan dalam
lensa : afakia

tindakan operasi OD
EKEK + IOL 15 tahun
yang lalu
Penglihatan kabur
Pada pemeriksaan
didapatkan :
VOS 2/60
Lensa keruh minimal

Tatalaksana
Medikamentosa
Opthyl 0,25% ED fl I

S I dd gtt I ODS (pagi)


Adalah obat penyekat beta adrenergik non selektif yang diberi
secara topikal untuk menurunkan tekanan intraokuler selama
12-24 jam yang berfungsi menghambat sekresi humor aquos
Vitamin B12 no XX

S 2 dd I
Rehabilitatif
Kacamata sferis (+)
Operatif
Penanaman lensa intra-okuler OD
Ekstraksi katarak OS

Quo ad Vitam
Quo ad Sanam
Quo ad
Fungtionam
Quo ad Visam
Quo ad
Kosmetikam

Oculi dekstra Oculi sinistra


ad Bonam
ad Bonam
Dubia ad
Dubia ad Malam
Malam
Dubia ad
Dubia ad
bonam
malam
Dubia ad
Dubia ad Malam
Bonam
Dubia ad
Dubia ad
Bonam
Bonam

Usul & Saran


Usulan

Saran

USG mata /

Koreksi refraksi stabil

ophthalmometri
Pemakaian kacamata
sferis (+)
OD IOL
OS ekstraksi katarak
Konsul spesialis
penyakit dalam
Cek lab kimia darah

minimal 2 kali
pemeriksaan 2 bulan
pasca operasi.
Pemakaian obat secara
teratur
Kontrol rutin 2 minggu
sekali setelah
pengobatan atau jika
ada keluhan