Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Tgl. Masuk
: Ny. H
: 57 tahun
: Laki-laki
: Serang
: Islam
:
I.
Anamnesis
Keluhan Utama :
Lemah anggota gerak sisi kanan
Keluhan Tambahan :
Gangguan bicara (pelo)
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sisi kanan sejak kurang
lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan gangguan
bicara (pelo).Pasien mengatakan awalanya masih dapat di gerakan lamakelamaan terasa lemah. Mual dan muntah serta sakit kepala disangkal. Pasien t
memiliki riwayat hipertensi. Dan pasien meyangkal sulit BAB dan BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
:+
Riwayat Penyakit Keluarga : -
II.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaraan
GCS
Tanda Vital
: Sedang
: Composmentis
: E4 M6 V5
Pernapasan
: 20 x/menit
Nadi
Suhu
: 35.5 C
: 80 x/menit
Status Generalis
Kepala
Mata
Leher
Pulmo
Cordis
Abdomen
Ekstremitas
: Normochepal
: CA -/- ; SI -/- ; RCL +/+ ; RCTL +/+ ; Isokor
: Tidak ada pembesaran KGB
: Vesikuler (+/+); Rhonki (-); wheezing (-)
: Bunyi jantung I dan II reguler. Tidak ada gallop dan murmur
: Cembung simetris, supel, tidak ada nyeri tekan
: Akral-akral teraba hangat
Status Neurologis
1
Membuka spontan
Membuka dengan perintah
Membuka dengan rangsang nyeri
Tidak ada respon
4
3
2
1
Motorik
Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi terhadap nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada respon
6
5
4
3
2
1
Verbal
Orientasi baik
Disorientasi
Bicara dalam bentuk kata
Suara tidak bermakna
Tidak ada respon
E4M6V5
5
4
3
2
1
15
GCS
Pupil
Pemeriksaan
Kanan
Bulat
3 mm
+
+
Bentuk
Diameter
Reflek Cahaya Langsung (RCL)
Reflek Cahaya Tidak Langsung (RCTL)
Kiri
Bulat
3 mm
+
+
Kanan
Kiri
-
70
135
-
70
135
-
Nervus Kranialis
2
Nervus Kranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Optikus)
Refleks Cahaya Langsung
Visus
Warna
Lapang Pandang
Nervus III, IV dan VI
Pergerakan bola mata
Levator palpebra
Nervus V (Trigeminus)
Refleks Kornea
Sensasi raba V1, V2 & V3
Motorik
Nervus VII (Facialis)
Kerut dahi
Mengangkat alis
Menutup kelopak mata
Mencucu
Menyeringai
Perasa
Kanan
Baik
+
+
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
+
Baik
Baik
+
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
Baik
Tertarik ke sisi kanan
-
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Refleks
Brachialis
Triceps
Brachioradialis
Patella
Achilles
Baik
Baik
Simetris
Simetris
Sama kekuatannya
Tertarik ke sisi kanan
Sulcus naso labial kanan datar
Tidak dilakukan
Kiri
Baik
Kanan
+
+
+
+
+
Kiri
+
+
+
+
+
Refleks Patologis
3
Pemeriksaan
Hoffman
Tromner
Babinski
Chaddok
Gonda
Openheim
Gordo
Schifer
Kanan
-
Kiri
-
Motorik
Kekuatan otot
1
1
Sensorik
Kanan
Baal/Menurun
Baik
Normal
Sensasi Raba
Suhu
Proprioseptif
Skor Siriraj
Kiri
Baik
Baik
Normal
Rumus :
(K x 2.5) + (N x 2) + (M x 2) + (Td x 0.1) (TA x 3) -12
Kesadaran (K)
Nyeri kepala (N)
Muntah (M)
Tekanan diastol (Td)
Tanda atherom (TA)
: Composmentis
::: 90 mmHg
: Hipertensi
=0
=0
=0
=1
Pemeriksaan lab darah (darah lengkap, gula darah, profil lipid, asam urat,
ureum, dan creatinin)
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen torak
CT-scan
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
SGOT : 92
( < 34 )
SGPT : 59
( <46 )
Lain-lain dalam batas normal
CT-Scan
Hasil Ekspetisi : Susp. Infark cerebri pada nuclear anterior kanan
IV.
V.
VI.
VII.
Diagnosis
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologi
Penatalaksanaan
Farmakoterapi
NaCL 0.9% + Neurobion Injeksi
Injeksi Citicholin 500 mg
Clopidogrel 75mg
Paracetamol tablet 500 mg
Diazepam 5 mg
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
20 tpm
2x1
1x1
3x2
2x1
: Bonam
: Dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
STROKE
1. Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler.
2. Epidimiologi
3. Faktor Risiko
Riwayat penyakit kardiovaskular;
Hipertensi, merupakan faktor risiko dominan untuk terjadinya stroke baik
hemoragik maupun non hemoragik.
Merokok
Fibrilasi atrium
Dislipidemia
Obesitas
Diabetes melitus
Kondisi inflamasi dan infeksi
Kondisi hiperkoaguabilitas dan hiperlipidemia
Syok hipovolemik
4. Klasifikasi
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi arteri di otak, yang dapat
disebabkan oleh trombosis maupun emboli. Trombosis merupakan
obstruksi aliran darah akibat penyempitan lumen pembuluh darah atau
sumbatan. Penyebab tersering adalah aterosklerosis. Strok jenis ini juga
bisa disebabkan berbagai hal yang menyebabkan terhnetinya aliran darah
otak, antara lain syok atau hipovolemia dan berbagai peyakit lain.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh rupturnya arteri, baik pada intra
serebral (Perdarahan intra serebral/PIS) maupun pada subarakhnoid
(perdarahan subarakhnoid/PSA). Kejadian ini biasanya muncul pada secra
tiba-tiba dan saat pasien sedang beraktifitas.
5. Patofisiologi
Oklusi maupun ruptur pada pembuluh darah akan mengakibatkan tidak
adekuatnya aliran darah menuju jaringan yang lebih distal, sehingga pasokan
oksigen maupun nutrisi pada jaringan otak yang lebih distal akan terhambat.
Gangguan hambatan aliran ini bisa bersifat fokal maupun global. Gangguan
yang bersifat fokal artinya oklusi atau ruptur terjadi pada daerah setampat
jaringan otak. Gangguan yang bersifat global artinya berasal dari luar jaringan
otak itu sendiri, seperti misalnya dari jantung berupa gangguan fibrilasi
jantung. Bila kondisi ini berlangsung lama maka akan terjadi nekrosis pada
jaringan otak tersebut. Adanya anastomosis pada vaskularisasi otak
memberikan kompensasi pada jaringan yang aliran darahnya tidak adekuat
sehingga proses nekrosis pada jaringan otak tidak akan terjadi atau hanya
terhambat untuk sementara waktu.
penangannya tentu saja berbeda. Ada berbagai macam penialaian skor stroke
yang ada, salah satu yang sering dipakai dalah Siriraj Score.
Rumus :
(K x 2.5) + (N x 2) + (M x 2) + (Td x 0.1) (TA x 3) -12
Kesadaran (K)
: Composmentis = 0; somnolen = 1; stuppor/koma = 2
Nyeri kepala (N)
: Tidak ada = 0; Ada = 1
Muntah (M)
: Tidak ada = 0; Ada = 1
Tekanan diastol (Td) : Tekanan diastol dari tekanan darah
Tanda atherom (TA) : salah satu atau lebih dari diabetes, angina dan penyakit
vaskular, bila ada skornya = 1.
Stroke Non-hemoragik bila skor <1
Stroke Hemoragik bila skor >1
8. Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diperiksa dalam pemeriksaan fisik :
Tanda vital, meliputi tekanan darah, frekuensi denyut jantung, frekuensi
pernapasan dan suhu.
Status generalis
Status neurologis, meliputi tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus
kranialis, kekuatan otot/motorik, tanda rangsang meningeal, refleks
fisiologis, refleks patologis.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dalam stroke tidak hanya sebagai penunjang
diagnosis namun juga dapat melihat faktor risiko yang mungkin tidak disadari
pasien. Selain itu, pemeriksaan penunjang berguna dalam menyingkirkan
diagnosis banding.
Pemeriksaan lab darah (darah lengkap, gula darah, profil lipid dan
kolesterol, asam urat)
Pemeriksaan EKG
EKG berguna untuk mencari faktor pencetus stroke akibat penyakit
jantung.
Pemeriksaan rontgen torak
CT-scan
Selain dapat membedakan apakah strokenya iskemik atau hemoragik,
pemeriksaan juga dapat menyingkirkan diagnosis banding yang penting
seperti tumor intrakranial.
10. Penatalaksanaan
Umum
Nutrisi
Hidrasi intravena : koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik
Hiperglikemi : koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil, beri
insulin reguler subkutan
Neurorehabilitasi dini : stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak
anggota badan aktif maupun pasif.
9
11. Pencegahan
Dalam mencegah terjadinya stroke ataupun stroke ulangan perlu
dilakukan pengendalian faktor risiko, gizi seimbang olahraga teratur.
Medikamentosa juga diperlukan dalam melakukan pencegahan bahkan
terkadang tindakan invasif bila diperlukan.
12. Edukasi
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk melakukan
kontrol rutin guna mencegah terjadinya stroke ulangan, terutama pada penyakit
10
yang menjadi faktor risiko stroke. Seperti, kontrol kepada spesialis jantung bila
pasien memiliki riwayat hipertensi, kepada spesialis penyakit dalam bila
terdapat riwayat diabetes.
13. Prognosis
Prognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis
lain yang mengawali atau menyertai stroke. Seperti misalnya keadaan vital
pasien saat dirawat hingga dipulangkan, mulai dari tingkat kesadaran hingga
tanda vital lainnya. Selain itu prognosis yang berkaitan dengan fungsi pasien
dapat diukur dengan Konsep Activity Daily Living (ADL). Mulai dari ADL
dasar hingga non-vokasional.
Daftar Pustaka
Baehr M, Frotscher M. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology. New York. Thieme :443473
Dewanto G, Suwono Wita J, Budi R, et al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana
Penyakit Saraf. Jakarta. EGC : 24-30
Ginberg L. 2008. Lecture Notes : Neurologi. Jakarta.Erlangga 8 : 89-92
Guideline STROKE Tahun 2011. 2011. Jakarta. PERDOSSI.
11