Anda di halaman 1dari 9

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Sarnisyah Dwi Martiani


No. ID dan Nama Wahana : RSUD H. Padjonga Dg Ngalle Takalar
Topik : Ulkus Diabetik
Tanggal (kasus)
: 14/08/2015
Nama Pasien
: Ny. Dg B
No. RM :
Tanggal Presentasi : 20 Agustus 2015 Pendamping : dr.Vitalis Talik. M.Kes
Tempat Presentasi : RSUD H. Padjonga Dg Ngalle Takalar
Obyek Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja DEWASA
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
luka pada telapak kaki kanan yang dialami sejak 4 bulan yang lalu akibat
tergores aspal dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah (+),
berbau (+).
Demam (-), nyeri kepala (-). Sesak (-), nyeri dada (-), menjalar ke lengan kiri (-).
Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (+).
Riwayat Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu tidak berobat teratur
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat diabetes dan hipertensi dalam keluarga disangkal
Tujuan : Mengetahui gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan
komplikasi diabetes melitus
Bahan
Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

bahasan :
Cara

Presentasi

Email

Pos

membahas :

pustaka
Diskusi

dan diskusi

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :


Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka
pada telapak kaki kanan yang dialami sejak 4 bulan yang lalu akibat
tergores aspal dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah
(+), berbau (+).
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Tanda vital

: komposmentis/sakit sedang/gizi kurang

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, regular

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,8 C (aksilla)

Konjunctiva : Anemis (+), ikterus (-)

Leher : Limfadenopati (-), DVS R-2 cmH2O

Dada
Inspeksi

: simetris kiri=kanan, normochest

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-), Vokal fremitus kiri=kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : BP : vesikuler; BT : Ronki -/-, Wheezing -/

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS 5 garis midclavicular sinistra

Perkusi

: ukuran jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal


Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas: Edema: pretibial -/-, dorsum pedis -/-, eritema marginatum (-)
Tampak luka pada plantar pedis dekstra ukuran 8x6x3cm, pus (+). Edema
(+), jaringan nekrosis (+)
Pulsasi A.Dorsalis pedis (+), A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+)
Sensibilitas kiri baik, kanan menurun
Pemeriksaan Laboratorium

Parameter
Hasil
Nilai normal (12 18 thn)
WBC
8,4 x 103/mm
4.5 13.5 103/mm
RBC
3,46 x 106/mm
4.50 5.30 jt.
Hb
8,3 g/dL
13.0 16.0
HCT
25,9 %
36 51
MCV
75 %
78 98
3
MCH
23,8 m
25 35
MCHC
31,8 gr/dl
32 36
PLT
396 x 103/mm
150 450
GDS
566 mg/dL
< 200 mg/dL
2. Riwayat Pengobatan : Tidak teratur
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien menderita Diabetes Melitus sejak 10
tahun yang lalu
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit
yang sama
5. Lain-lain : Tingkat higiene rendah
Daftar Pusaka :
1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al
(eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI,
2007: h. 1911-4.
2. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam:
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1894-7.
3. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus.
Dalam: Price SA & Wilson LM (eds). Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.
4. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrisons Manual of Medicine
17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7.
Hasil Pembelajaran :
3

1.
2.
3.
4.

Gambaran klinis ulkus diabetik


Diagnosis ulkus diabetic
Penatalaksanaan ulkus diabetik
Komplikasi diabetes melitus

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif
Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada
telapak kaki kanan yang dialami sejak 4 bulan yang lalu akibat tergores aspal dan tidak
pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah (+), berbau (+).
2. Obyektif
Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh pasien sadar, gizi kurang, dan anemis. Tampak
luka pada plantar pedis dekstra ukuran 8x6x3cm, pus (+). Edema (+), jaringan
nekrosis (+) Pulsasi A.Dorsalis pedis (+), A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+)
Sensibilitas kiri baik, kanan menurun
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hemoglogin 8,3 g/dL dan GDS 566 mg/dL
3. Assesment
Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada penyandang DM
yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik. 1
Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis metabolik yang berlangsung kronik,
ditandai oleh adanya hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, defek kerja
insulin atau keduanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar ada tidaknya gejala khas DM
(poliuria, polidipsia, polifagia) dan pemeriksaan kadar glukosa darah secara enzimatik dengan
bahan darah plasma vena. Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui cara :
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glukosa
4

plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir.
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa diartikan
pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO menggunakan
beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam
air.
4. A1C 6,5 % 1,2,3.
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti
klasifikasi Edmonds dari king collage hospital London, klasifikasi Liverpool yang sedikit
lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes,
dan klasifikasi texas yang lebih kompleks. Yang paling sering dipakai dalam
mengklasifikasikan dan pengelolaan kaki diabetes adalah klasifikasi Wagner, yaitu1 :
Tingkat 0

: Tidak ada ulserasi tetapi beresiko tinggi untuk menjadi kaki diabetik.
Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian khusus. Pengamatan
berkala dan perawatan kaki yang baik serta penyuluhan penting untuk
mencegah ulserasi.

Tingkat 1

: Ulkus superfisial tanpa infeksi disebut juga ulkus Neuropatik. Oleh


karena itu lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami
tekanan berat badan yaitu didaerah ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat
adalnya kallus.

Tingkat 2

: Ulkus dalam disertai sellulitis tanpa absess atau kelainan tulang. Adanya
ulkus dalam sering disertai infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.

Tingkat 3

: Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luar yang dalam

Tingkat 4

: Gangren terbatas. Yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit. Penyebab utama
adalah iskemik. Oleh karena itu, ulkus iskemi terbatas pada daerah tertentu.

Tingkat 5

: Gangren seluruh kaki. Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar tetapi
juga ada kelainan neuropati dan infeksi.

4. Plan
Diagnosis :
Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratoium, maka pasien ini

didiagnosis dengan kaki diabetic (D) Wagner II-III + DM Tipe 2 non obes
Terapi

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Ceftriaxone 1 gr/24J/ IV

Metronidazole 0,5 gr/8J/Drips

Novorapid 6-6-6 IU/SC

Lantus 0-0-10 IU/SC

Konsul Bedah

Pengobatan :
Tatalaksana komprehensif pada pasien dengan kaki diabetik meliputi:
1. Mechanical control (pressure control)
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area pada
plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut akan rentan
terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan weight-bearing dapat
dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total contant casting, temporary
shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles.
Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka,
seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi bedah
(misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon
lengthening, dan partial calcanectomy).
2. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus
dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin.
Klasifikasi ulkus pedis dilakukan setelah debridement yang adekuat. Debridement
yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang
harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat mengurangi produksi
cairan/pus dari ulkus/gangren.
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada
luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa perak
sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement non

surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka,


seperti preparat enzim.
Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan
beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk
menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat
perawatan kaki diabetik.
3. Microbiological control (infection control)
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang
berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan
kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RSUPN dr.
Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial,
campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam
dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan
antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya
golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap
kuman anaerob (misalnya metronidazol).
4. Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.
Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi
pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai
cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri
tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah.
Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi
keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif,
seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan
pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi.
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan
untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa:
Modifikasi Faktor Risiko
Stop merokok

Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia, hipertensi,


dislipidemia)
Terapi Farmakologis
Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan
akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan
lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk
pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang
cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki
patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM.
Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio intermiten
yang

hebat,

tindakan

revaskularisasi

dapat

dianjurkan.

Sebelum

tindakan

revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan gambaran


pembuluh darah yang lebih jelas.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk
oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA). Pada
keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, sehingga
kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut berperan.
Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki
vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik sebagai terapi adjuvant.
Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara
rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik.
5. Metabolic control
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah
diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait
hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan
insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan
diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga
harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat

oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal.


6. Educational control
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik. Dengan
penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun
keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan
yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.
Pendidikan :
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan. Kita
menjelaskan prognosis penyakit pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi serta
penanganan yang akan dilakukan.
Konsultasi :
Dijelaskan adanya indikasi rawat inap dan konsultasi dengan spesialis penyakit dalam
untuk penanganan lebih lanjut

Takalar, 20 Agustus 2015


Peserta

dr. Sarnisyah Dwi Martiani

Pendamping

dr.Vitalis Talik. M.Kes