RESUME

PASIEN CA LARING DI POLIKLINIK PALIATIF DAN BEBAS NYERI

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN

HOSPICE HOME CARE 1

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD ROZIKHIN

(2012-33-040)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA
2015

CATATAN MEDIK
POLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI
RSUD DR. SOETOMO

NO. REG
TANGGAL

I.

II.
III.

: 12264033
051/15
: 12 AGUSTUS 2015

IDENTITAS
1. Nama
: Tn. Iwan Cahyono
2. Umur
: 40 Tahun
3. Alamat
: Tenggor Sumobito Jombang
4. Pekerjaan
: Swasta
5. Pendidikan
:6. Status Perkawinan
: Kawin
7. Agama
: Islam
8. Suku Bangsa
: Jawa
9. Identitas keluarga yang bertanggungjawab : 10. Status Poli
: Rawat Jalan
No. Reg: 12264033
11. Status Rujukan
: Poli Onkologi THT
12. Diagnosa Rujukan
: Ca Laring T4N3M
13.
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada tenggorokan
ANAMNESA
1. Riwayat pasien sekarang :
Nyeri pada tenggorokan terasa kumat sejak 1 bulan seperti ditusuktusuk jarum, makan mau, mual (+), tidur dbn, BAB & BAK dbn.
2. Riwayat penyakit dahulu :
Sejak usia 4 tahun sudah didiagnosa papiloma laring, kemudian
dioperasi di RSUD Dr. Soetomo. Operasi sebanyak 4 kali, sejak
kelas 2 SMP. Setelah itu tidak pernah kambuh. Baru setelah usia 39
3.
4.
5.
6.

tahun, timbul sesak nafas, dan tumornya tumbuh lagi.

Riwayat alergi : Faktor Keturunan : Ya. Ibu penderita Ca Mammae
Riwayat Nyeri : Ya. Sejak : 1 bulan
Frekuensi : Sewaktu-waktu
Kualitas : Sakit / aching
Penilaian secara subyektif:
a. Skala Nyeri
:3
Dalam 1 minggu terakhir
Nyeri paling ringan : 0
Nyeri paling berat
:3
Nyeri rata-rata
:3
Nyeri saat ini
:3
b. Aktifitas Sehari-hari
: Terganggu
c. Tidur
: Tidak Terganggu

CATATAN MEDIK
POLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI
RSUD DR. SOETOMO

7. Keluhan lain
IV.

:-

PEMERIKSAAN
1. Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
T: 101/59 mmHg N: 117x/menit RR: 12x/menit S: b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

49 Kg
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kepala-Leher : Stoma (+) Tracheostomy (+)
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Sistem urogenetal : dbn
Sistem muskuloskeletal & ekstremitas : dbn

2. Status Psikiatrik
a. Komunikasi : Bahasa non-verbal
b. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup
Pasien
: Sudah tahu
Fase: Acceptance
Keluarga : Sudah tahu
Fase: Acceptance
c. Mood
: Cemas
Afek: Serasi
d. Proses pikir
: Jernih
e. Hubungan interpersonal : Jernih
f. Persepsi
: Normal
g. Arti nyeri/sakit : Cobaan
h. Kemauan
: Wajar
3. Pengobatan Yang Sudah Diterima
a. Obat
: Dapat
Nama
Dosis
Sejak
Hasil
Codein
6x 30mg
PCT
6x 500mg
Amitriphin
1x 1/2tab (malam)
Dexa
3x 1
Transamin
3x 1
Antasida sirup 3000 CI pm
V.

STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan suami / istri penderita : Swasta

BB:

CATATAN MEDIK
POLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI
RSUD DR. SOETOMO

2. Jumlah anggota keluarga

Dalam tanggungan : ada. Jumlah: 1
3. Yang merawat utama sehari-hari : Istri
4. Status tempat tinggal : Milik Sendiri
5. Hubungan penderita dengan keluarga dan lingkungan
Masih mampu mengerjakan sendiri

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
Tgl 23/12/2014
a. GDA Puasa
: 79 mg/dl
b. GDA 2 Jam Puasa: 133 mg/dl
c. SGOT
: 12 u/L
d. SGPT
: 16 u/L
e. Albumin
: 3,5 g/dl
f. Kreatinin
: 1,1 mg/dl
g. Kalium
: 4,4 mmol/L
h. Na
: 138 mmol/L
i. HGB
: 11,6 g/dl
j. RBL
: 4,67 10n6/uL
k. PLT
: 443 10n3/uL
2. Radiologi
:
Tgl 25/09/2014
Foto Thorax
Kesan: Tak tampak proses metastase
Tgl 17/09/2014
Foto MSCT
Kesan: Enhancing salid mass di sabglattis kanan, yang
meluas ke glattis, supraglatiis dan orophyrax
distalm mengobliterasi lumen larynx hingga regio
diatas tracheostomy tube (setinggi VC7)
3. Patologi Anatomi :
Tgl 18/08/2014
Biopsi : Laring ( Scuamous cell carcinoma well differetiated )

VII.

DIAGNOSIS
1. Utama
: Ca Laring
Staging
: T4 N3 M0
2. Paliatif
a. Nyeri
: Jenis: Nosiseptif somatik bukan tulang
Sifat: Kronis

CATATAN MEDIK
POLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI
RSUD DR. SOETOMO

Derajat: Ringan
Penyebab: Akibat Tumor
b. Selain Nyeri : VIII.

IX.

PERMASALAHAN
1. Fisik
2. Psikologis
3. Sosial
4. Spiritual
5. Kultural

:::::-

RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Terapi :
Codein
6x 30mg
PCT
6x 500mg
Amitriphin
1x 1/2tab (malam)
Dexa
3x 1
Transamin
3x 1
Antasida sirup 3000 CI pm
2. Pemeriksaan Lanjutan: 3. Edukasi
: E 1 minggu
4. Evaluasi
S:
- Nyeri di sekitar bagian leher
- Skala nyeri 3 (Kadang-kadang habis mandi nyeri di

O:
-

A:
P:
-

kepala)
- Nafsu makan menurun
- Tidak terganggu aktifitas
- BB : 49Kg
TD : 101/59 mmHg
N : 117x/menit
RR : 12x/menit
Nyeri (+)
Lendir (-)
Selang nasal putus
BPI Score:
Max: 3
Min: 0
Rata-rata: 3
Saat ini: 3
- Ca Laring T4N3M0 dan Tracheostomy
Nyeri teratasi
- Obat masih ada
Perawatan stoma dan balon yang putus ke Poli Onkologi
THT

CATATAN MEDIK
POLIKLINIK PALIATIF & BEBAS NYERI
RSUD DR. SOETOMO

BRIEF PAIN INVENTORY / BPI

( Data Singkat Mengenai Nyeri )
SMF: Ruangan : Poli Paliatif
No. Register : 12264033
Diagnosa : Ca Laring T4N3M0
Nomor

: 12264033
051/15
Nama
: Tn. Iwan Cahyono
Alamat
: Tenggor Sumobito Jombang
Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 40 Tahun
1. Perkawinan (saat ini)
: Kawin
2. Pendidikan (tertinggi)
:3. Pekerjaan saat ini
: Swasta
4. Pekerjaan suami/istri
:5. Status pekerjaan sekarang : 6. Sejak kapan saudara mengetahui diagnosa penyakit saudara pertama
kali? 1 bulan
7. Apakah saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit yang saudara
derita sekarang? Ya
8. Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah
satu gejala? Ya
9. Apakah saudara dibedah satu bulan terakhir? Ya
10. Apakah saudara mengalama nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu
terakhir? Ya
11. Lokasi Nyeri : C3
12. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir: 3
13. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir: 0
14. Derajat nyeri rata-rata sehari: 3
15. Derajat nyeri saat ini: 3
16. Nyeri membaik karena: Obat
17. Nyeri menghebat bila: Aktifitas berat