Anda di halaman 1dari 8

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama

Tanggal Lahir
tahun

Jenis Kelamin

Alamat

Pekerjaan

Suku

Cekat Tangan

Usia

: Kiri / Kanan

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah
)

Kiri
Kanan

( MABP:

/
:

mmHg (MABP:
/

mmHg

Nadi

Napas
Suhu

:
:

Status Generalis
Kepala

Mata

THT

KGB

Paru

Jantung
Abdomen

:
:

Ekstremitas

Kulit

Bruit

Status Neurologis
GCS

: E

Pupil

Kanan

Kiri

Bentuk
Diameter
Refleks
cahaya
langsung
Refleks
cahaya tidak
langsung
Tanda Rangsang Meningeal

:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kaku kuduk
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Brudzinski II
Saraf Kranial

N.I
N. II
Visus
Lapang
Pandang
Warna

Funduskopi
N.III
M. Rektus
Medius
M. Rektus
Inferior
M. Rektus
Superior
M. Obliqus
Inferior
M. Levator
Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX & N. X
Arkus Faring
Gag Refleks
Pengecapan (1/3 posterior
lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

Motorik

:
Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann- Tromner
Babinski
Sensorik

Kanan

kiri

Raba halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Otonom

:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Alvi
Uri
Hidrosis
Gait dan koordinasi :
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari-hidung
Tes tumit-lutut
Rebound Phenomen

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis

Diagnosis topis

Diagnosis etiologis

Diagnosis patologis

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA

Non Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSIS
Ad vitam

Ad functionam

Ad sanactionam