Case Report Session

PNEUMOTORAKS DAN
HEMATOPNEUMOTORAKS

Pembimbing:
dr. Rachim, SpBT-KV

Disusun oleh:
Ahmad Zulhazwan

1301-1210-0249

Rasyid Muflih Malis

1301-1210-0018

SUBBAGIAN ILMU BEDAH TORAKS DAN

KADIOVASKULAR
BAGIA ILMU BEDAH
RSUP Dr. HASAN SADIKIN/
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011

I. KETERANGAN UMUM
Nama

: Tn. P

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Sukabumi

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Tanggal MRS

: 6 Maret 2011

Tanggal pemeriksaan : 8 Maret 2011

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Luka tusukan pada dada kanan dan perut kiri
Anamnesa khusus :
Sejak 11 jam SMRS, pasien berkelahi kemudian diserang dan ditusuk
dengan oleh adik kandungnya dengan menggunakan pisau dapur pada bagian
dada sebelah kanan, perut sebelah kiri, dan telapak tangan kanannya. Pasien
kemudian dibawa ke RS terdekat. Kemudian, pasien dibawa ke RSU Cianjur
karena mengalami syok. Setelah diberi resusitasi, pasien dirujuk ke RSHS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 6 Maret 2011 (UGD)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15)

Tanda vital

: Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 112x/ menit

Respirasi

: 40x / menit

Suhu

: Afebris

Primary survey:
Airway

: Clear

Breathing

: B/G asimetris

Circulation

: TD: 110/70 mmHg; Nadi: 112x/menit

Tanggal 9 Maret 2011

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 100x/ menit

Respirasi

: 40x / menit

Suhu

: Afebris

Status generalis:
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : vesicular breath sound normal kanan=kiri, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung S1 = S2 murni regular
Lain-lain lihat status lokalis

Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba

Lain-lain lihat status lokalis
Ekstremitas: Edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis:
a/r Hemitoraks dekstra e.t. sinistra:
Terpasang CTT bilateral
WSD kanan: undulasi (+), air bubble (-), produksi 10 cc/24
WSD kiri:

undulasi (+), air bubble (-), produksi 200 cc/24 jam

a/r Suprapubic:
Datar lembut, BU (+), NT (+)
LO: kering, merembes (-)

IV. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis Difusa e.c. perforasi hollow viscus e.c. anterior abdominal stab
wound + open pneumothorax dekstra e.t. hematopneumothorax sinistra e.c. vulnus
penetratum + ruptur tendon FDS FPP zone II palmar manus dekstra
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Rontgen: Toraks AP post CTT bilateral

Lab. lengkap

VII. PENATALAKSANAAN
-

IVFD NaCl 20 gtt/menit

Cefotaxime 1x1 gr i.v.

Toramine 2 x 1 amp i.v.

Remopain 2 x 1

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

PEMBAHASAN

1. HEMOPNEUMOTORAKS

ANATOMI TORAKS DAN PLEURA

Rongga dada berisi organ vital paru dan jantung. Paru terdiri dari paru
kanan dan paru kiri. Paru kanan terdiri dari tiga lobus : superior, medius, dan
inferior. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh fissura, fissure minor(horizontal)
memisahkan lobus superior dengan medius. Fissura mayor (obliq)memisahkan
lobus inferior dengan lobus medius dan superior. Paru kiri hanya terdiri dari dua
lobus yaitu superior dan inferior. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang
mengembang dan mengempis tergantung mengembang dan mengecilnya rongga
dada.1
Pleura

merupakan

membrane

serosa

yang

melapisi

paru-paru,

mediastinum, diafragma, dan tulang iga. Tersusun dari lapisan mesothelial dan
jaringan ikat. Pleura berisi 2-10 ml cairan sebagai pelumas. Rongga pleura
dibatasi oleh plkeura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis menutupi
permukaan dalam rongga toraks, mediastinum, diafragma, tulang iga, paru-paru,
fissure interlobaris. Pleura viseralis melapisi parenkim paru dan menyebar ke
interlobaris dan fissure aksesorius. Sistem pembuluh darah dari pleura berasal dari
intercostals, internal mamaria, musculo-phrenic, thymic, pericardial dan
bronchial. Sistem limfatik pleura sangat komplek. Sistem syaraf pleura berasal
dari phrenik dan simpatetik (Luschka).2

DEFINISI
Hemopneumotoraks

merupakan

gabungan

dari

hemotoraks

dan

pneumotoraks. Pneumotoraks menunjukan adanya udara dalam rongga pleura dan

memisahkan pleura parietalis dengan viseralis. Hemotorak menunjukkan adanya
akumulasi darah di dalam rongga dada dan merupakan komplikasi yang paling
sering terjadi, baik pada trauma toraks tumpul maupun tajam. Perdarahan
biasanya bersumber dari pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah paru,
yang tersering adalah a. intercostalis dan a. mamaria interna, terutama pada
trauma tumpul dengan patah tulang iga. Karena a. intercostalis cabang langsung
aorta maka sifat perdarahannya deras, tdak dapat berhenti sendiri. Sedangkan jika
berasal dari pembuluh darah paru dapat berhenti sendiri.3

EPIDEMIOLOGI
Sekitar 20-25% kematian pada jejas thorak disebabkan oleh trauma.
16.000 kematian per tahun di Amerika Serikan berhubungan dengan trauma
thoraks. 60% pada kasus politaruma disertai trauma thoraks. Kejadian hemotoraks
yang berhubungan dengan trauma di AS sekitar 300.000 kasus pertahunnya. 3

KLASIFIKASI
Secara garis besar hemotoraks dibagi berdasarkan etiologinya yaitu ;
Traumatik

: Blunt trauma
Tajam termasuk iatrogenic

Nontraumatik atau spontaneous :

Neoplasia, Kelainan pembekuan darah/antikoagulan, emboli pulmonal, adesi

pleura, empisema, necrotic infeksi, fistula arterivenous pulmonal, hereditary
hemoragic teleangiektasia, aneurisma aorta thoracic/arteri internal mamaria, dan
catamenial. 3
Klasifikasi pneumotoraks

MANIFESTASI KLINIK
Perdarahan kedalam rongga pleura dapat terjadi akibat berbagai kerusakan
jaringan pada dinding dada, pleura dan struktur intratorak. Manifestasi klinis dari
hemotoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding
dada. Luka di pleura viserale umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Respon
fisiologi dari hemotoraks dapat bermanifestasi pada dua keadaan yaitu sistem
hemodinamik dan respirasi. Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah
dan kecepatan dari darah yang hilang. Di dalam rongga dada dapat terkumpul
banyak darah tanpa gejala yang menonjol. Kadang gejala dan tanda anemia atau
syok hipovolemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Tanda
syok baru dapat terlihat dengan jelas pada perdarahan lebih dari 30% (15002000ml). Karena rongga pleura pada orang dengan berat badan 70kg dapat
menampung darah sebanyak 4 liter atau lebih, sehingga suatu hemoragik dapat
terjadi tanpa gejala klinis.
Sistem respirasi dapat terganggu akibat efek desak ruang dari akumulasi darah
pada rongga pleura sehingga menyebabkan gangguan ventilasi dan oksigenisasi.
Akumulasi darah pada rongga pleura menimbulkan keluhan dispne
dan takipne. Dispne merupakan gejala yang paling sering muncul

pada

hemotorak sekunder, misal: suatu proses metastasis. Empyema dan fibrotoraks

merupakan patologi sequele pada hemotorak yang tidak sembuh. Empyema
menunjukkan adanya infeksi, yang dapat berkembnag menjadi bakteremi atau
syok septic. Apabila terjadi fibrotorak paru-paru tidak dapat mengembang penuh,
sehingga timbul atelektasis persisten dan penurunan fungsi paru.

Hemothoraks Traumatik
Gejala dan tanda pada hemothoraks karena trauma tergantung dari jumlah
dan cepatnya perdarahan, penyakit paru yang mendasari, derajat luka dan
mekanisme luka yang terjadi.Hemothorak yang besar biasanya menunjukkan
adanya trauma pada struktur vascular. Terkumpulnya darah dalam jumlah yang
banyak menyebabkan kompresi paru ipsilateral sehingga timbul takipne dan
hipoksemia.
Pada pemeriksaan fisik : adanya luka atau memar, nyeri,krepitus pada
palpasi sepanjang daerah fraktur, deformitas dinding dada, paradoxical gerakan
dinding dada. Dullness pada hemithoraks dan VBS menurun atau hilang pada
daerah hemothoraks.
Hemothoraks yang disebabkan oleh penetrating trauma berasal dari
laserasi pembuluh darah dinding dada. Sering timbul injury parenkim paru dan
terjadi kombinasi hemothorak dan pneumothorak.Perdarahan pada kasus ini dapat
sembuh spontan.

Trauma tumpul
Hemotoraks yang luas

Trauma tajam
Laserasi langsung pada pembuluh darah

Laserasi pada artreri/vena mayor

Luka parenkim paru mengakibatkan

Massif hemoragik

kombinasi

hemotoraks

dan

Instabilitas dan krepitasi pada fraktur pneumotoraks

costa,

Perdarahan biasanya self limited

pergerakan paradoksal
Hemothoraks nontraumatik
Gejala dan tanda tergantung dari proses patologi yang mendasari.
Perdarahan pada rongga pleura biasanya lambat sehingga tidak tampak perubahan
hemodinamik. Namun, bila sudah terjadi efusi yang besar, dispne merupakan
gejala yang paling dominant disertai dengan anemia. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tanda yang sama dengan suatu effuse.
Hemotorsks yang disertai trauma diafragma harus dicurigai kuat kemungkinan
bersumber
dari trauma intaabdomial. 3,5

PENATALAKSANAAN
Kasus dengan pneumotoraks 70-80% berhasil diatasi dengan tube torakostomi
setelah itu lakukan roentgen foto.
Ukuran CTT dewasa >12 tahun 36-42F dan <12 tahun 24-34F, insersi padaa ICS
6-7 garis posterior aksila

Pada kasus hemopneumotoraks dibutuhkan dua tube torakostomi yang diletakkan

pada posisi superior untuk pneumotoraknya dan posisi anterior.
Kasus yang memerlukan eksplorasi bedah :
-

Jumlah darah lebih dari 1000 cc pada torakostomi dalam waktu yang
singkat yang dicurigai massif hemotoraks

Perdarahan terus-terusan 150-200 cc/jam selama 2-4 jam

Dibutuhkan transfuse darah untuk stabilitas hemodinamik

Pasang 2 IV line dan saturasi oksigen

Antibiotik spectrum luas dibutuhkan pada kasus eksplorasi emergensi

Besarnya
Ukuran

Bayangan

Penanganan

Kecil

Rontgen
0-15%

Pemeriksaan Fisik
Gerak

aktif

Pekak sampai iga

fisioterapi
IX
Aspirasi

Sedang

dan

15-35%
tansfusi
Pekak sampai iga
Drainase di ICS

Besar

>35%

VI
dan transfusi
Pekak

sampai

kranial iga VI
Manajemen Postoperasi:
-

Ventilator dibutuhka pada pasien kritis

Pulmonary toilet dan control nyeri untuk mencegah atelektasis dan

pneumonia

Pelepasan tube torakostomi setelah produksi drainase kurang dari

100cc/hari

Follow up roentgen foto 1-2x/1-2 minggu3,4,5

KOMPLIKASI
Residual clotting pada rongga toraks
Reekspansi pulmonary edema
Emfiema dan fibrotoraks merupakan respon lambat akibat sekuele dari
hemotoraks. Emfiema terjadi akibat kontaminasi bakteri pada hemotoraks yang
berlanjut menjadi bakteriemi dan syok septic. Fibrotoraks terjadi ketika deposit
fibrin menurtupi kedua pleura parietal dan visceral lalu terjadi proses adesif dan
keterbatasan ekspansi paru akhirnya terjadi atelektasis dan penurunan fungsi paru.
3

Daftar Pustaka :
1. Eggerstedt, Jane. Hemothorax. Division of Cardiothoracic Surgery State of
Universiy Shreveport.2002
Dalam :http//www.emedicine.com/med/topic2915.htm
2. Sjamsuhidajat. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.
Jakarta. 1997
3. Schwartz.

Principles

Singapore.1999

of

Surgery.

Seventh

Edition.

McGrawHill.