Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 6

Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas


N
o

Komponen Dokumen yang Diverifikasi

Ijazah

SK Mengajar

SK Golongan kepangkatan (PNS)


atau SK Pengangkatan GTY (dari
pertama hingga terakhir)

Rekomendasi dinas pendidikan


kab/kota

Rekomendasi kepala sekolah

Catatan Verifikasi
Gur
Dina LPM
u
s
P

Keabsaha
n
Kebenara
n
Relevansi
Keabsaha
n
Kebenara
n
Keabsaha
n
Kebenara
n
Keabsaha
n
Kebenara
n
Keabsaha
n
Kebenara
n

Pasfoto terbaru berwarna (enam


bulan terakhir dan bukan
polaroid) ukuran 3x4 cm
sebanyak 4 lembar
Surat Pernyataan dari peserta
bahwa berkas/dokumen yang
diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI
GURU KE DUA
a. SK Mutasi (bagi calon peserta
sertifikasi ke dua)
b. Foto copy sertifikat pendidik
yang sudah dimiliki

Keabsaha
n
Kebenara
n
Keabsaha
n

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJ


Tahun 2015

Kebenara
n
8

Format A0 yang telah


ditandatangani oleh kepala dinas
pendidikan Propinsi atau
Kabupaten/Kota untuk SMA/SMK
Paraf dan Tanggal

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJ


Tahun 2015

Lampiran 7
Format Surat Pernyataan Keabsahan
Berkas/Dokumen

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP/NIK

NUPTK

Unit Kerja

Alamat Unit Kerja

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam


berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
., ..
2015
Calon Peserta Sertifikasi,
Materai
Rp 6.000

(...........
.....)
NIP/NIK
..