BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama

: An. RF

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 tahun

B. Identitas Orangtua
Ayah

Ibu

Nama

: Tn. K

Nama

: Ny. R

Umur

: 30 tahun

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Mawar Kapuas

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan nenek, tanggal 19 Februari 2015 pukul 14.30
WITA.
a. Keluhan Utama : Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang. Kejang bersifat general, tangan
dan kaki bergerak, mulut mengecap, kejang terjadi lebih dari 30 menit. Setelah
10

kejang pasien sadar. 2 bulan SMRS, pasien mengalami kejang setelah main hujan
namun sembuh. 1 bulan SMRS pasien kejang kembali namun sembuh. Sejak saat
itu pasien mengalami penurunan nafsu makan. Kejang diikuti gejala demam (+),
tidak ada batuk, pilek. Pasien tidak mual dan muntah, tetapi terdapat nyeri perut.
Buang air besar dan buang air kecil normal. Demam turun jika minum obat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak (+)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kejang (+), HT (-) , DM (-)
e. Riwayat Kehamilan
ANC normal
Antenatal : nenek lupa (ibu kandung meninggal)
Natal

f.

Spontan/tidak spontan

: spontan

APGAR

: langsung menangis

BBL

: 3500 kg

Panjang badan lahir

: 51 cm

Lingkar kepala

: nenek lupa

Tempat

: praktik bidan, penolong bidan

Neonatal

: sehat, tidak ada sakit

Riwayat Perkembangan
Tiarap
Merangkak

: 9 bulan
: 9 bulan
11

Duduk

: 10 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Saat ini

: aktif, tetapi diakui perkembangan terlambat

g. Imunisasi
Lengkap, gejala KIPI : panas
h. Makanan
1-6 bulan

: ASI s.d. 7 bulan

Lebih dari 6 bulan

: bubur nasi sun

Makanan di berikan 3 x 1 hari.

Kesimpulan : Kualitas dan kuantitas baik.
i. Riwayat Keluarga

sakit
j.

Riwayat Sosial Lingkungan

Ukuran rumah 5x9 meter terdiri dari dua kamar. WC berada di luar rumah
dan terpisah dari kamar mandi. Sumber air dari PDAM dan sungai.

12

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanggal : 18 Februari 2015
b. Umur: 1 tahun
c. Berat badan: kg
Panjang badan: cm
c. Tanda vital
Kesadaran

: somnolen

Denyut jantung:
Suhu

: 36.0

Respirasi

SaO2

d. Kulit

e. Kepala/leher
Kepala

Rambut

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

f. Leher

g. Toraks

Inspeksi

Palpasi

:
13

Perkusi

Auskultasi

h. Payudara

i. Jantung

Batas jantung kanan

Batas jantung kiri

j. Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

k Ekstremitas

l. Genitalia

m. Neurologi

Rx pupil

Meningeal sign

Refleks Fisio

Refleks Pato

n. Anus

14

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium 18 Februari 2015
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV.MCH.MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit %
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

9,5
14,9
3,97
29%
548
13,7

11,0 16,00
4,00 10,5
4,00 5,50
32,00 44,00
150 450
11.5 14.7

g/dL
rb/L
Juta/L
Vol%
ribu/L
%

73,2
23,9
32,7

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

Fl
Pg
%

79,1
14,4
6,5
11,80
2,1
1

;
25,0-40,0
4,0-11
2,50-7,00
1,25-4,0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

130

<200

mg/dl

27
6

0 46
0 45

U/l
U/l

14
0,4

10 - 50
0,6 1,2

Mg/dL
Mg/dL

139,2
4,8
103,1

135 - 148
3,4 5,4
95 - 100

mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

15

5. RESUME
Nama

: An.RF

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 tahun

Keluhan Utama

: Kejang

Uraian

Pemeriksaan Fisik :
Denyut jantung

Suhu

Respirasi

Berat Badan

Panjang Badan

Kulit

Kepala

Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Toraks

Abdomen

Ekstremitas

:
16

Susunan saraf

Genitalia

Anus

6. DIAGNOSA
Meningitis Bakterial

7.

8.

PENATALAKSANAAN AWAL 18 FEBRUARI 2015

-Ceftriakson

100 mg/kgBB dibagi 2 dosis

- Dexametason

0,3 mg/KgBB dibagi 3 dosis

USUL DAN SARAN

-

Terapi dengan antibiotik sensitive sesuai kultur LCS

Segera lakukan bedah VP shunt

KIE orang tua

9. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

17

10. FOLLOW UP
a. Follow up Tanggal 18 Februari - 2 Maret 2015
Tanggal
18/2/1 19/2/1 20/2/1 21/2/1
5
5
5
5
Subjective
Demam
+
Kejang
+
Penurunan kesadaran
+
Objective
Nadi x/mnt
116
90
96
90
RR x/mnt
54
38
36
24
Suhu oC
37,5
36
36,7
35,2
Somn Lema Lema Somn
KU
olen
olen
s
s
E2V3 E3V3
GCS
M4
M5
LK = Mesos
Kepala
45 cm efali
Kulit :
Anemis
Ikterik
Turgor cepat kembali
+
Mata : sclera ikterik
Konj. Anemis
Refleks cahaya
+/+
Hidung : Pernapasan
cuping hidung
NGT
+
Mulut : Sianosis
Telinga : sekret
Serumen
+
Toraks : Retraksi
Abdomen : supel
+
Ekstremitas : akral
+
hangat
Hemiparese
+
N. cranialis
Sde
Refleks fisiologis

22/2/1 23/2/1 24/2/

5
5
15
-

88
33
36,2
Somn
olen
E4V5
M6
LK =
45 cm

120
36
36
Somn
olen
E4V5
M6
Mesos
efal

110
36
37,4
Somn
olen
E1V2
M3
Meso
sefal

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+
+
+

+
+/+
+
+

+
+
+

+
++/++
+

+
+
+

+
+
+

+
Sde
Tanga
n:
sde/sd
e;
kaki

18

+
Sde
Menin Menin Sde
gkat
gkat

Motorik

Refleks patologis:
Babinski
Chaddock
Oppenham
Rosolimo
Carry
Gordon Ganda
Hoffman
Tromner
Meningeal sign:
Kernig
Laseque
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV
Assessment

3+/3+
Kpr
4+/4+
Apr
4+/4+
Kekua
tan
sde,
klonu
s
Tanga
n : sde
Kaki
+/+

+/+
-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/(-/-)
(-/-)
+
+
Menin Menin
gitis
goenc
ephali
tis dd.
Menin
gitis +
otitis

Kekua
tan
tanga
n 5/4
Kaki
5/4

Kekua
tan
tanga
n 5/4
Kaki
5/4

Klonu
s
tanga
n -/- ,
kaki
-,-

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/+

Klonu
s
tanga
n : -/Kaki :
-/-/-

Keku
atan
tanga
n 3/3,
kaki
3/3 ,
klonu
s
tanga
n -/- ,
kaki
-/-

+/-

-/-

-/+/-

-/-

+/+

-/-/-

Sde
Sde

+
+
Menin Menin
gitis
goens
TB
efaliti
s dd
menin
gitis +
otitis
19

-/-/-/-

-/-

-/+
-

-/+
Menin
goens
efaliti
s dd
menin
gitis +
otitis

-/+
Meni
ngitis
TB+h
idrose
falus
non
obstru

media
+efusi
Planning
Ceftriakson

Dexametason

IUFD D5 1/4 NS 10
tpm
LP
CT scan scalp
KIE orangtua
MDT
Konsul THT
Konsul bedah saraf
Loading fenitoin kp
kejang
Loading fenobarbital
kp kejang
Sibirol 2x20 mg
Observasi tanda vital
Fenitoin drip 160 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Cek DR
Bedah pasang vp
shunt
Manitol 3x25 cc
Fenitoin drip 125 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Fenitoin drip 100 mg

+
(100
mg/kg
BB
dibagi
2
dosis)
+
(0,3
mg/K
gBB
dibagi
3
dosis)

+
(2x45
0 mg)

media
+
efusi
+
(2x45
0 mg)

+
(2x45
0 mg)

+
(2x45
0 mg)

media
+
efusi

ktif

+
(2x40
0 mg)

+
(2x40
0 mg)

+
+
+
+
+
(3x1,5 (3x1,5 (3x1,5 (3x1,5 (3x1,5
mg)
mg)
mg)
mg)
mg)

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

20

+ Nacl 0,9% 50cc

24 jam
Tanggal
Subjective
Demam
Kejang
Penurunan kesadaran
Objective
Nadi x/mnt
RR x/mnt
Suhu oC
KU
GCS
Kepala
Kulit : Kemerahan
Anemis
Ikterik
Turgor cepat kembali
Mata : ikterik
Anemis
Refleks cahaya
Hidung : Pernapasan
cuping hidung
NGT
Mulut : Sianosis
Telinga : sekret
Serumen

25/2/1 26/2/1
5
5

27/2/1 28/2/1 1/3/15 2/3/15

5
5

+
+

+
-

100
36
36,4
Somn
olen
E1V1
M3
mesos
efal

120
40
36,7
Somn
olen
E2V1
M2
mesos
efal

137
52
36,6
Somn
olen
E2V1
M3
mesos
efal

105
49
37,7
Somn
olen
E1V1
M3
mesos
efal

150
42
37
Somn
olen
E1V1
M3
mesos
efal

120
36
36
Somn
olen
E4V5
M6
Mesos
efal

+
+
+/+
+/+
-

+
+/+
-

+
+/+
-

+
+/+
-

+
+
+/+
-

+
-/+/+
+/+
-

+
minim
al
+
+
+

+
minim
al
+
+

+
minim
al
+
+

+
minim
al
+
+

+
(kana
n)

+
(kana
n)

+
(kana
n)

+
(kana
n)

+
(kana
n)

Sde

Sde
BPR

Sde
BPR

Menin

+
minim
al
Toraks : Retraksi
Abdomen : supel
+
Ekstremitas : akral +
hangat
Hemiparese
+
(kana
n)
N. cranialis
Sde
Refleks fisiologis

21

minim
al
+
+

+1/+2
, TPR
+1/+2
, KPR
+2/+2
, APR
+2/+2
Motorik

Refleks patologis:
Babinski
Chaddock
Oppenham
Rosolimo
Carry
Gordon Ganda
Hoffman
Tromner
Meningeal sign:
Kernig
Laseque
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV
Assessment

+1/+2
, TPR
+1/+2
, KPR
+2/+2
, APR
+2/+2

Kekua
tan
tanga
n 3/3
Kaki
3/3

gkat

Klonu
s
tangan
-/- ,
kaki
-,-

-/-

+/-

-/-/-

-/+/-

-/-

-/+
Menin Menin Menin Menin Menin Menin
gitis + gitis + gitis + gitis + gitis + goens
hydro hydro hydro hydro hydro efaliti
chepal chepal chepal chepal chepal s dd
us non us non us non us non us non menin
obstru obstru obstru obstru obstru gitis +
ktif
ktif
ktif
ktif
ktif
otitis
media
+
efusi
+

+
-

Planning
22

+
-

Ceftriakson

+
+
(100
(2x40
mg/kg 0 mg)
BB
dibagi
2
dosis)

Dexametason
IUFD D5 1/4 NS 10 +
tpm
LP
CT scan scalp
KIE orangtua
MDT
Konsul THT
Konsul bedah saraf
Loading fenitoin kp
kejang
Loading fenobarbital
kp kejang
Sibirol 2x20 mg
+
Observasi tanda vital
Fenitoin drip 160 mg +
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Cek DR
Bedah pasang vp
shunt
Manitol 3x25 cc
Fenitoin drip 125 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Fenitoin drip 100 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam

+
(2x40
0 mg)

+
(2x40
0 mg)

+
(2x45
0 mg)

+
(2x40
0 mg)

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

b. Perkembangan Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit

Nilai

Satuan

Rujukan
11,0 16,00
4,0 10,5

g/dL
rb/L
23

Hasil

Hasil

Hasil

18/2/15

20/2/15

27/2/15

9,5
14,9

10,3
8,4

11
17,6

Pemeriksaan
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV.MCH.MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil %
Eosinofil
Gran%
Limfosit %
Monosit%
MID%
Basofil#
Eosinofil#
Gran#
Limfosit#
Monosit#
MID#
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai

Satuan

Hasil

Hasil

Hasil

20/2/15
4,19
30,5
507
14,3

27/2/15
4,49
31,4
541
14,3

Rujukan
4,00 5,50
32,00 44,00
150 450
11.5 14.7

Juta/L
Vol%
ribu/L
%

18/2/15
3,97
29%
548
13,7

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

Fl
Pg
%

73,2
23,9
32,7

73,0
24,5
33,7

90.2
29.7
33.0

0,0 1,0
1,0 3,0
50,0-70,0
25,0-40,0
3,0 9,0
4,0-11
<1
<3
2,50-7,00
1.25-4.00
0,30 - 1,00

%
%
%
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

79,1
14,4
6,5
11,80
2,1
1

80,9
15,2
3,9
6,8
1,3
0.3

0,1
0,1
81,6
10,6
7,6
0,02
0,02
14,39
1,9
1,34
0.4

130

<200

mg/dl

27
6

0 46
0 45

U/l
U/l

14
0,4

10 - 50
0,6 1,2

Mg/dL
Mg/dL

139,2
4,8
103,1

135 - 148
3,4 5,4
95 - 100

mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

c. Analisa Cairan Otak

Hasil Analisa Cairan Otak 20 Februari 2015
Makroskopis
24

Warna
Kejernihan
Bau
Bekuan
Mikroskopis
BTA
Gram
Hitung Leukosit
- Jumlah sel leukosit
- Hitung jenis leukosit
Sel polimorfonuklear
(PMN)
Sel mononuclear (MN)
Kimia
Total Protein
Albumin
Glukosa
LDH
Kesimpulan

Tidak Berwarna
Jernih
Tidak Berbau
Tidak ada Bekuan
Tidak ditemukan kuman BTA
Tidak ditemukan kuman gram negatif dan gram
positif
< 5/uL (N : 0-5/uL)
6%
94%
Cairan Otak
Serum
1,1 mg/dL
7,1 g/dL
0,9 mg/dL
4,0 g/dl
12 mg/dL
262 mg/dL
227 U/l
518 U/l
Cairan otak jernih, jumlah sel normal, glukosa
cairan menurun, LDH meningkat mengesankan
peradangan

d. Pemeriksaan Radiologi
- Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks AP/Lateral 20 Februari 2015
Bronkitis kronis
-

Hasil Pemeriksaan MSCT Kepala 21 Februari 2015

Soft tissue extracalvaria dan calvaria normal
Sulci dan gyri menyempit
Tampak meningeal enhancement berlebih di daerah sulci cerebri
Parenkimal cerebral, cerebellum, dan pons tidak tampak kelainan
Ventrikel lateralis, ventrikel III dan IV melebar
Sisterna ambien dan basalis normal
Daerah cerebello pontine angel (CPA) dan juksta sella normal
Sinus paranasalis, cavum nasi, dan mastoid air cell normal
Bulbus okuli dan ruang retrobulbar normal
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah
Kesimpulan :
Meningitis dengan hidrosefalus non-obstruktif

e. Pemeriksaan Mikrobiologi
Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi LCS 24 Februari 2015
Identification
Analysis Time : 7.25 hours
25

Status : Final

Information
Selected Organism

94% Probability Staphylococcus haemolyticus

Bionumber:
010002056720271

26