BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama

: An. RF

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 tahun

B. Identitas Orangtua
Ayah

Ibu

Nama

: Tn. K

Nama

: Ny. R

Umur

: 30 tahun

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Mawar Kapuas

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan nenek, tanggal 19 Februari 2015 pukul 14.30
WITA.
a. Keluhan Utama : Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang. Kejang bersifat general, tangan
dan kaki bergerak, mulut mengecap, kejang terjadi lebih dari 30 menit. Setelah

17

kejang pasien sadar. 2 bulan SMRS, pasien mengalami kejang setelah main hujan
namun sembuh. 1 bulan SMRS pasien kejang kembali namun sembuh. Sejak saat
itu pasien mengalami penurunan nafsu makan. Kejang diikuti gejala demam (+),
tidak ada batuk, pilek. Pasien tidak mual dan muntah, tetapi terdapat nyeri perut.
Buang air besar dan buang air kecil normal. Demam turun jika minum obat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak (+)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kejang (+), HT (-) , DM (-)
e. Riwayat Kehamilan
ANC normal
Antenatal : nenek lupa (ibu kandung meninggal)
Natal

f.

Spontan/tidak spontan

: spontan

APGAR

: langsung menangis

BBL

: 3500 kg

Panjang badan lahir

: 51 cm

Lingkar kepala

: nenek lupa

Tempat

: praktik bidan, penolong bidan

Neonatal

: sehat, tidak ada sakit

Riwayat Perkembangan
Tiarap
Merangkak

: 9 bulan
: 9 bulan

18

Duduk

: 10 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Saat ini

: aktif, tetapi diakui perkembangan terlambat

g. Imunisasi
Lengkap, gejala KIPI : panas
h. Makanan
1-6 bulan

: ASI s.d. 7 bulan

Lebih dari 6 bulan

: bubur nasi sun

Makanan di berikan 3 x 1 hari.

Kesimpulan : Kualitas dan kuantitas baik.
i. Riwayat Keluarga

sakit
j.

Riwayat Sosial Lingkungan

Ukuran rumah 5x9 meter terdiri dari dua kamar. WC berada di luar rumah
dan terpisah dari kamar mandi. Sumber air dari PDAM dan sungai.

19

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanggal : 18 Februari 2015
b. Umur: 2 tahun
c. Berat badan: 8 kg
Panjang badan: 78 cm
c. Tanda vital
Kesadaran

: somnolen

Denyut jantung: 116 x/menit

Suhu

: 37.5C

Respirasi

: 54 x/menit

d. Kulit

: tidak ada pucat, tidak ada ikterik, turgor cepat kembali

e. Kepala/leher
Kepala

: Mesosefali, UUK dan UUB sudah menutup

Rambut

: hitam, distribusi merata

Mata

: tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sclera ikterik,

reflex cahaya (+/+)

Telinga

: tidak ada secret, serumen dalam batas minimal

Hidung

: tidak ada pernapasan cuping hidung, simetris

Mulut

: mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

f. Leher

: kaku kuduk (+), tidak ada tortikolis, tidak ada

pembesaran KGB

g. Toraks
Inspeksi

:
: simetris

20

Palpasi

: Fremitus Vokal simetris normal

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Suara napas bronkovesikuler, tidak ada suara napas

tambahan

h. Payudara

: sde

i. Jantung

: S1 > S2 tunggal, tidak ada bising jantung, tidak ada thrill

Batas jantung kanan

: ICS II linea parasternal kanan

Batas jantung kiri

: ICS II linea parasternal kiri

Batas jantung atas

: ICS II linea parasternal kanan

j. Abdomen

Inspeksi

: datar, sikatrik (-), spider nevi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: hati dan lien tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan

k Ekstremitas : akral hangat

parese

+ +
+ +
+ + -

l. Genitalia

: sde

m. Neurologi

: terdapat hemiparese kanan

Rx pupil

: reflex pupil (+)

21

edema

Meningeal sign

: Kaku kuduk (+), Brudzinski I (+), Brudzinski II (+),

Kernigs Sign (+)

Refleks Fisio

: Tangan BPR (sde/sde) TPR (sde/sde)

Kaki APR (0/4+) KPR (04+)

Refleks Pato

: babinski +/+ Oppenheim -/- Rosolimo +/+ Carry +/

+ Chaddock -/- Gordon ganda +/+ Hoffman -/tromner -/-

n. Anus

: tidak ada atresia ani

22

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium 18 Februari 2015
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV.MCH.MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit %
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

9,5
14,9
3,97
29%
548
13,7

11,0 16,00
4,00 10,5
4,00 5,50
32,00 44,00
150 450
11.5 14.7

g/dL
rb/L
Juta/L
Vol%
ribu/L
%

73,2
23,9
32,7

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

Fl
Pg
%

79,1
14,4
6,5
11,80
2,1
1

;
25,0-40,0
4,0-11
2,50-7,00
1,25-4,0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

130

<200

mg/dl

27
6

0 46
0 45

U/l
U/l

14
0,4

10 - 50
0,6 1,2

Mg/dL
Mg/dL

139,2
4,8
103,1

135 - 148
3,4 5,4
95 - 100

mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

23

5. RESUME
Nama

: An.RF

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 tahun

Keluhan Utama

: Kejang

Uraian

: Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang. Kejang

general, tangan dan kaki bergerak, mulut mengecap, kejang
>30 menit. Setelah kejang pasien sadar. Penurunan nafsu
makan (+) Kejang diikuti gejala demam (+), batuk (-), pilek
(-). Mual (-), muntah (-) nyeri perut (+) Buang air besar dan
buang air kecil normal.

Pemeriksaan Fisik :
Denyut jantung

: 116 x/menit

Suhu

: 37,5 C

Respirasi

: 54 x/menit

Berat Badan

: 8 kg

Panjang Badan

: 78 cm

Kulit

: petekie (-), pucat (-)

Kepala

: mesosefali, UUK dan UUB menutup

Rambut

: hitam distribusi merata

Mata

: Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

Hidung

: PCH (-)

Telinga

: sekret (-), serumen minimal

24

Mulut

: sianosis (-)

Leher

: kaku kuduk (+), tortikolis (-), P> KGB (-)

Toraks

: simetris, retraksi (-), Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen

: datar, H/M/L tidak teraba, bising usus (+)

Ekstremitas

: akral hangat

parese

+ + -

edema

+ + -

Susunan saraf

: sde

Anus

: atresia ani (-)

6. DIAGNOSA
Meningitis Bakterial dd. Meningoenchepalitis, Abses Cerebri
7.

8.

9.

PENATALAKSANAAN AWAL 18 FEBRUARI 2015

-Ceftriakson

100 mg/kgBB dibagi 2 dosis

- Dexametason

0,3 mg/KgBB dibagi 3 dosis

USUL DAN SARAN

-

Terapi dengan antibiotik sensitive sesuai kultur LCS

Segera lakukan bedah VP shunt

KIE orang tua

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

25

+ + -

10. FOLLOW UP
a. Follow up Tanggal 18 Februari - 2 Maret 2015
Tanggal
18/2/15 19/2/15 20/2/15 21/2/15
Subjective
Demam
+
Kejang
+
Penurunan kesadaran
+
Objective
Nadi x/mnt
116
RR x/mnt
54
Suhu oC
37,5
Somn
KU
olen
E2V3
GCS
M4
Mesos
Kepala
efali
Kulit :
Anemis
Ikterik
Turgor cepat kembali
+
Mata : sclera ikterik
Konj. Anemis
Refleks cahaya
+/+
Hidung : Pernapasan
cuping hidung
NGT
+
Mulut : Sianosis
Telinga : sekret
Serumen
+
Toraks : Retraksi
Abdomen : supel
+
Ekstremitas : akral
+
hangat
Hemiparese
+
N. cranialis
Sde
Refleks fisiologis

22/2/15

23/2/15

24/2/1
5

90
38
36
Lema
s
E3V3
M5
Mesos
efali

96
36
36,7
Lema
s
E3V3
M5
Mesos
efali

90
24
35,2
Somn
olen
E3V3
M5
Mesos
efali

88
33
36,2
Somn
olen
E4V5
M6
Mesos
efali

120
36
36
Somn
olen
E4V5
M6
Mesos
efali

110
36
37,4
Somn
olen
E1V2
M3
Meso
sefali

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+

+
+/+
+
+

+
+/+
+
+

+
+
+

+
++/++
+

+
+
+

+
+
+

+
sde

+
sde

+
sde

+
sde

+
Sde

+
Sde

Tangan
:

Tangan
:

Tangan
:

Tangan
:

Tangan
:

Tangan
:

Tangan
:

sde/sd
e;

sde/sd
e;

BPR
1+/2+
TPR

BPR
1+/2+
TPR

BPR
1+/2+
TPR

BPR
1+/2+
TPR

BPR
1+/2+
TPR

26

Motorik

Refleks patologis:
Babinski
Chaddock
Oppenhiem
Rosolimo
Carry
Gordon Ganda
Hoffman
Tromner
Meningeal sign:
Kernig
Laseque
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Assessment

1+/2+

1+/2+

1+/2+

1+/2+

1+/2+

kaki
Kpr
0/4+
Apr
0/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
0/4+
Apr
0+/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
0/4+
Apr
0+/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekua
tan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Keku
atan
tanga
n 2/3
Kaki
2/3

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/+

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/+

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/+

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/+

Klonu
s
tanga
n : -/Kaki :
+/+
-/-

Klonu
s
tanga
n : sde
Kaki
+/+
+/-

Klonu
s
tanga
n :sde
Kaki
+/+
-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
Sde
Sde

-/-/+/+
+/+
+/+
Sde
sde

-/-/+/+
+/+
+/+
Sde
Sde
-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
Sde
Sde
-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

-/+
-

-/+
-

-/+
-

Meningitis
TB

Meningo
encep
halitis

Meningo
encep
halitis

Meningo
encep
halitis

Meningitis
TB
+
Hidro
sefalu

Menin Menigitis
ngo
encep
halitis

27

s non
obstru
ktif
Diagnosis
Diferrensial

Planning
Ceftriakson

Dexametason

IUFD D5 1/4 NS 10
tpm
LP
CT scan scalp
KIE orangtua
MDT
Konsul THT
Konsul bedah saraf
Loading fenitoin kp
kejang
Loading fenobarbital
kp kejang
Sibirol 2x20 mg
Observasi tanda vital
Fenitoin drip 160 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Cek DR
Bedah pasang vp
shunt

Meningitis

+
(100
mg/kg
BB
dibagi
2
dosis)
+
(0,3
mg/K
gBB
dibagi
3
dosis)

Meningitis
Otitis
media
Efusi
+
(2x45
0 mg)

Meningitis
TB

Meningitis
Otitis
media
Efusi

Meningitis
Otitis
media
Efusi

Meningitis
Otitis
media
Efusi

+
(2x45
0 mg)

+
(2x45
0 mg)

+
(2x45
0 mg)

+
(2x40
0 mg)

+
(2x40
0 mg)

+
+
+
+
+
(3x1,5 (3x1,5 (3x1,5 (3x1,5 (3x1,5
mg)
mg)
mg)
mg)
mg)

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

28

Manitol 3x25 cc
Fenitoin drip 125 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Fenitoin drip 100 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Tanggal
Subjective
Demam
Kejang
Penurunan kesadaran
Objective
Nadi x/mnt
RR x/mnt
Suhu oC
KU
GCS
Kepala
Kulit : Kemerahan
Anemis
Ikterik
Turgor cepat kembali
Mata : ikterik
Anemis
Refleks cahaya
Hidung : Pernapasan
cuping hidung
NGT
Mulut : Sianosis
Telinga : sekret
Serumen

25/2/15

26/2/15

27/2/15

28/2/15

1/3/15

2/3/15

+
+

+
-

100
36
36,4
Somnol
en
E1V1M
3
mesose
fal

120
40
36,7
Somnol
en
E2V1M
2
mesose
fal

137
52
36,6
Somnol
en
E2V1M
3
mesose
fal

105
49
37,7
Somnol
en
E1V1M
3
mesose
fal

150
42
37
Somnol
en
E1V1M
3
mesose
fal

120
36
36
Somnol
en
E4V5M
6
Mesose
fal

+
+
+/+
+/+
-

+
+/+
-

+
+/+
-

+
+/+
-

+
+
+/+
-

+
-/+/+
+/+
-

+
minima
l
+
+
+

+
minima
l
+
+

+
minima
l
+
+

+
minima
l
+
+

+
(kanan)

+
(kanan)

+
(kanan)

+
(kanan)

+
(kanan)

+
minima
l
Toraks : Retraksi
Abdomen : supel
+
Ekstremitas : akral +
hangat
Hemiparese
+
(kanan)

29

minima
l
+
+

N. cranialis
Refleks fisiologis

Motorik

Refleks patologis:
Babinski
Chaddock
Oppenham
Rosolimo
Carry
Gordon Ganda
Hoffman
Tromner
Meningeal sign:
Kernig
Laseque
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Assessment

Sde

Sde

Sde

Sde

Sde

Sde

Tangan:

Tangan:

Tangan:

Tangan:

Tangan:

Tangan:

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

BPR
1+/2+
TPR
1+/2+

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

kaki
Kpr
1+/4+
Apr
1+/4+
Kekuat
an
tangan
2/3
Kaki
2/3

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

Klonus
tangan :
sde
Kaki +/
+
-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/-/+/+
+/+
+/+
-/-/-/-

-/+
Meningitis +
hidro-

-/+
Meningitis +
hidro-

-/+
Meningitis +
hidro-

-/+
Meningitis +
hidro-

-/+
Meningitis +
hidro-

-/+
Meningitis +
hidro-

30

chepalus non
obstruk
tif
Planning
Ceftriakson

chepalus non
obstruk
tif

chepalus non
obstruk
tif

chepalus non
obstruk
tif

chepalus non
obstruk
tif

chepalus non
obstrukt
if

+
+
(100
(2x400
mg/kgB mg)
B
dibagi
2 dosis)

+
(2x400
mg)

+
(2x400
mg)

+
(2x450
mg)

+
(2x400
mg)

Dexametason
IUFD D5 1/4 NS 10 +
tpm
LP
CT scan scalp
KIE orangtua
MDT
Konsul THT
Konsul bedah saraf
Loading fenitoin kp
kejang
Loading fenobarbital
kp kejang
Sibirol 2x20 mg
+
Observasi tanda vital
Fenitoin drip 160 mg +
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Cek DR
Bedah pasang vp
shunt
Manitol 3x25 cc
Fenitoin drip 125 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam
Fenitoin drip 100 mg
+ Nacl 0,9% 50cc
24 jam

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

b. Perkembangan Pemeriksaan Hematologi

31

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV.MCH.MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil %
Eosinofil
Gran%
Limfosit %
Monosit%
MID%
Basofil#
Eosinofil#
Gran#
Limfosit#
Monosit#
MID#
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai

Satuan

Rujukan

Hasil

Hasil

Hasil

18/2/15

20/2/15

27/2/15

11,0 16,00
4,0 10,5
4,00 5,50
32,00 44,00
150 450
11.5 14.7

g/dL
rb/L
Juta/L
Vol%
ribu/L
%

9,5
14,9
3,97
29%
548
13,7

10,3
8,4
4,19
30,5
507
14,3

11
17,6
4,49
31,4
541
14,3

80.0 97.0
27.0 32.0
32.0 38.0

Fl
Pg
%

73,2
23,9
32,7

73,0
24,5
33,7

90.2
29.7
33.0

0,0 1,0
1,0 3,0
50,0-70,0
25,0-40,0
3,0 9,0
4,0-11
<1
<3
2,50-7,00
1.25-4.00
0,30 - 1,00

%
%
%
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

79,1
14,4
6,5
11,80
2,1
1

80,9
15,2
3,9
6,8
1,3
0.3

0,1
0,1
81,6
10,6
7,6
0,02
0,02
14,39
1,9
1,34
0.4

130

<200

mg/dl

27
6

0 46
0 45

U/l
U/l

14
0,4

10 - 50
0,6 1,2

Mg/dL
Mg/dL

139,2
4,8
103,1

135 - 148
3,4 5,4
95 - 100

mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

c. Analisa Cairan Otak

32

Hasil Analisa Cairan Otak 20 Februari 2015

Makroskopis
Warna
Kejernihan
Bau
Bekuan
Mikroskopis
BTA
Gram
Hitung Leukosit
- Jumlah sel leukosit
- Hitung jenis leukosit
Sel polimorfonuklear
(PMN)
Sel mononuclear (MN)
Kimia
Total Protein
Albumin
Glukosa
LDH
Kesimpulan

Tidak Berwarna
Jernih
Tidak Berbau
Tidak ada Bekuan
Tidak ditemukan kuman BTA
Tidak ditemukan kuman gram negatif dan gram
positif
< 5/uL (N : 0-5/uL)
6%
94%
Cairan Otak
1,1 mg/dL
0,9 mg/dL
12 mg/dL
227 U/l

Serum
7,1 g/dL
4,0 g/dl
262 mg/dL
518 U/l

Cairan otak jernih, jumlah sel normal, glukosa

cairan menurun, LDH meningkat mengesankan
peradangan

d. Pemeriksaan Radiologi
- Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks AP/Lateral 20 Februari 2015
Bronkitis kronis
-

Hasil Pemeriksaan MSCT Kepala 21 Februari 2015

Soft tissue extracalvaria dan calvaria normal
Sulci dan gyri menyempit
Tampak meningeal enhancement berlebih di daerah sulci cerebri
Parenkimal cerebral, cerebellum, dan pons tidak tampak kelainan
Ventrikel lateralis, ventrikel III dan IV melebar
Sisterna ambien dan basalis normal
Daerah cerebello pontine angel (CPA) dan juksta sella normal
Sinus paranasalis, cavum nasi, dan mastoid air cell normal
Bulbus okuli dan ruang retrobulbar normal
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah
Kesimpulan :
Meningitis dengan hidrosefalus non-obstruktif

33

e. Pemeriksaan Mikrobiologi
Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi LCS 24 Februari 2015
Identification
Information
Selected Organism

Analysis Time : 7.25 hours

Status : Final

94% Probability Staphylococcus haemolyticus

Bionumber:
010002056720271

34