PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN KEPERAWATAN

STANDAR 1.FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan Keperawatan diorganisir dan dikelola agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan.
S.1.P.1.
Skor
0

Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan.
= Misi, falsafah dan tujuan keperawatan tidak ada hubungan dengan kegiatan
pelayanan keperawatan.

= Ada hubungan antara tujuan dengan kegiatan pelayanan, tetapi misi, falsafah
tidak berhubungan.

= Ada hubungan antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan tetapi tidak jelas.

= Ada hubungan jelas antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan tetapi tidak konsisten.

= Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan tetapi belum ada evaluasi.

= Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanan
keperawatan sudah ada evaluasi dan tindak lanjut.

D.O.

= a; Yang dimaksud dengan konsistensi adalah hubungan yang langsung dan

terus menerus antara falsafah dan tujuan keperawatan dengan kegiatannya,
sehinga mengarah pada target khusus yang disebutkan di dalam visi dan
misi rumah sakit.
b; Yang dimaksud dengan misi adalah penjelasan tentang upaya yang dilakukan
oleh Bidang Keperawatan untuk mencapai Visi RS.
c; Yang dimaksud falsafah adalah : uraian tentang nilai-nilai/ keyakinan dasar
(inti) keperawatan antara lain : komitmen untuk pemberian pelayanan yang
bermutu, pemerataan pelayanan, tidak membedakan, penghormatan terhadap
harkat dan martabat manusia.
d; Yang dimaksud dengan tujuan adalah : merupakan pernyataan apa yang
ingin dicapai oleh bidang keperawatan.
Falsafah dan tujuan merupakan dasar untuk membuat perencanaan strategik
bidang keperawatan.

C.P.

= Dokumen tentang visi, misi rumah sakit, misi, falsafah dan tujuan bidang
keperawatan termasuk tujuan keperawatan tiap unit, khusus serta laporan
kegiatannya. Rencana kerja bidang pelayanan keperawatan. Termasuk di
dalamnya SK, Kebijakan, dan lain-lain termasuk evaluasi.

= Perilaku dan kegiatan keperawatan yang mencerminkan pemahaman /

penghayatan misi, falsafah dan tujuan keperawatan.

= -

Direktur rumah sakit.

Kabid / Kasie Keperawatan.
Ka Ruang.
Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Skor :

Keterangan / Catatan :

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang
berorientasi kepada kebutuhan pasien.
S.2.P.1.
Skor
0
1
2
3

5
D.O

C.P
D

O
W

Ada struktur organisasi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab serta
hubungan kerja dengan unit lain untuk menyelenggarakan pelayanan keperawatan.

:
=
=
=

Tidak ada struktur organisasi.

Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada struktur organisasi rumah sakit.
Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada struktur organisasi rumah sakit
yang menggambarkan secara jelas garis komando,garis koordinasi, tanggung jawab dan
kewenangan, baik struktural maupun fungsional.
= Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada struktur organisasi rumah sakit
yang menggambarkan secara jelas garis komando, garis koordinasi, tanggung jawab,
kewenangan dan ada uraian tugas serta ada perawat yang menduduki jabatan sesuai
struktur organisasi.
= Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada struktur organisasi rumah sakit
yang menggambarkan secara jelas garis komando, garis koordinasi, tanggung jawab,
kewenangan dan ada uraian tugas, ada perawat yang menduduki jabatan sesuai struktur
organisasi, serta dipahami oleh pengelola keperawatan ( Kabid / Kasie Karu ).
= Struktur organisasi yang lengkap seperti tersebut di atas dipahami baik oleh tenaga
keperawatan pengelola maupun tenaga keperawatan pelaksana.
: 1; Asuhan keperawatan terdiri dari asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan
2; Tenaga keperawatan terdiri dari Perawat dan Bidan ( PP No. 32 tahun 1996 tentang
tenaga Kesehatan)
3; Pengelola keperawatan struktural meliputi: Direktur/ Wakil Direktur Keperawatan,
Bidang/ Departemen Keperawatan, Seksi Keperawatan; Pengelola keperawatan
fungsional meliputi: Komite Keperawatan, Kepala Keperawatan rawat inap/rawat
jalan/gawat darurat/kepala ruangan.
Uraian tugas mencakup :
1; Kualifikasi tenaga untuk jabatan petugas yang bersangkutan
2; Garis komando dan kewenangan
3; Fungsi dan tanggung jawab
:
= 1; Struktur organisasi Bidang Keperawatan di RS.
2; Struktur organisasi di instalasi ( fungsional ).
3; Dokumen uraian tugas tenaga keperawatan Struktural dan Fungsional.
= 1; Adakah tenaga keperawatan yang menduduki jabatan sesuai struktur organisasi.
2; Apakah uraian tugas dilaksanakan secara konsekuen.
= 1; Direktur rumah sakit.
2; Kabid / Kasie Keperawatan.
3; Karu / Kepala Bangsal.
4; tenaga keperawatan pelaksana.

Skor

Keterangan / Catatan :

S.2.P.2.

Skor
0

Ada kerjasama tertulis antara rumah sakit dengan institusi pendidikan formal
keperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitan dengan digunakannya rumah
sakit sebagai lahan pendidikan / pelatihan bagi siswa / mahasiswa dari luar rumah
sakit.

:
= Tidak ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi

pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.

1

= Ada dokumentasi tertulis tentang persetujuan rumah sakit menjadi tempat praktek siswa /

mahasiswa keperawatan dan pendidikan bidan.

2

= Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi

pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak, yang mencakup fungsi dan tanggung jawab, hak dan kewajiban
masing- masing pihak.

= Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan system evaluasi

program bimbingan, ada SK penunjukan sebagai Clinical Instructur ( pembimbing ).

5

= Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan sistem evaluasi

program bimbingan, ada catatan kegiatan bimbingan peserta didik, batas waktu program
bimbingan , batasan uraian kegiatan / hal yang boleh dan tidak boleh dikerjakan oleh
peserta didik dan sanksi.
D.O

: Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusi

C.P
D

:
= 1; Dokumen perjanjian kerjasama.

pendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.

2; Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.
3; SK RS penunjukan tenaga keperawatan sebagai pembimbing.
4; Dokumen pelaksanaan program bimbingan.
5; Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.
O

= 1; Dokumen perjanjian kerjasama.

2; Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.

3; SK RS penunjukan dan pendidikan bidan sebagai pembimbing.
4; Dokumen pelaksanaan program bimbingan.
5; Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.
W

= 1; Direktur rumah sakit.

2; Kabid / Kasie Keperawatan.

3; Kabid Diklat rumah sakit.
4; Karu.
5; Pembimbing.
Skor

Keterangan/Catatan :

S.2.P.3.
Skor
0

Ada Standar Asuhan Keperawatan ( SAK ) sebagai pedoman pemberian Asuhan

Keperawatan.

:
= Tidak tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.

= Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.

= Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan dan diberlakukan oleh Direktur rumah

sakit sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

3

= Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah dengan Standar Asuhan

Keperawatan khusus dan diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan.
4

= Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah dengan Standar Asuhan

Keperawatan khusus dan diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan, dan disebarluaskan untuk dipahami oleh seluruh tenaga
keperawatan.
5

= Ada dokumen/catatan asuhan keperawatan tiap pasien yang mencerminkan

penerapan standar asuhan keperawatan / kebidanan.

D.O

C.P
D

:
=

Yang disebut dengan SAK adalah Standar Asuhan Keperawatan meliputi standar
asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan Pedoman di
rumah sakit dan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh Depkes dan
dijadikan pedoman di RS. Sedangkan SAK Khusus adalah Standar Asuhan yang
dibuat oleh rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-masing unit
pelayanan.
1; Ada buku Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Asuhan Kebidanan
(SAK ).
2; SK Direktur RS tentang penerapan SAK di RS.
3; Ada juknis penerapan SAK.
4; Dokumentasi asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang
mencerminkan penerapan SAK.

= Pelaksanaan

Skor

kegiatan keperawatan yang sedang dilakukan oleh tenaga

keperawatan ( untuk menilai / mengukur apakah pelaksanaan keperawatan dan
kebidanan tersebut sesuai dengan kriteria yang ada dalam SAK ).
1;
2;
3;
4;

Direktur rumah sakit.

Kabid / Kasie Keperawatan.
Karu.
Tenaga keperawatan Pelaksana.

Keterangan / Catatan :

S.2.P.4.

Skor
0

Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat, tersedia bagi staf
dalam bentuk yang mudah dimengerti untuk digunakan dalam menyampaikan
pelayanan kepada pasien/klien serta untuk pengelolaan pelayanan

:
= Tidak tersedia informasi

= Hanya ada 1 (satu) jenis informasi

= Hanya ada 2 (dua) jenis informasi

= Hanya ada 3 (tiga) jenis informasi

= Hanya ada 4 (empat) jenis informasi

= Memenuhi 5 (lima) jenis informasi yang diberikan

D.O

C.P
D

:
=

Informasi adalah penjelasan dari tenaga keperawatan kepada pasien dan keluarga
tentang hal-hal yang harus diketahui sejak masuk rumah sakit, selama perawatan
sampai pulang.
Informasi yang harus diberikan terdiri dari :
1; Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2; Informasi tentang petugas yang akan merawat
3; Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan
4; Informasi tentang waktu konsultasi
5; Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge planning)

Ada ketentuan tertulis

Dokumen informasi tersedia, mudah dijangkau / diperoleh dan mudah
dimengerti
Dokumentasi pemberian informasi dalam catatan keperawatan dan kebidanan
Jadwal konsultasi dokter

Ketentuan tertulis/ kebijakan rumah sakit tentang informasi yang harus diberikan

= Apakah kegiatan pemberian informasi dilaksanakan

= -

Skor

Kabid / Kasie keperawatan

Tenaga keperawatan pelaksana
Pasien dan keluarga

Keterangan / Catatan :

STANDARD 3.

STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan Keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan.

S.3.P.1.

Skor

Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit dipimpin oleh seorang perawat dengan

kualifikasi Manager yang ditetapkan dalam uraian tugas pada bagan / struktur
organisasi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

:
0

= Pimpinan keperawatan bukan seorang tenaga keperawatan.

= Pimpinan keperawatan adalah seorang tenaga keperawatan berpengalaman

= Pimpinan keperawatan adalah seorang tenaga keperawatan berpengalaman dengan

= Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan pendidikan D III dengan

= Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan pendidikan D III dan

pendidikan manajemen
pengalaman sekurang - kurangnya 2 tahun dengan pendidikan manajemen.
pengalaman sekurang - kurangnya 5 tahun atau S 1 keperawatan dengan
pengalaman sekurang - kurangnya 2 tahun, dan pendidikan tambahan bidang
manajemen.
= Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan pendidikan S I keperawatan
dengan pengalaman sekurang-kurangnya 5 tahun atau S 2 keperawatan dengan
pengalaman sekurang-kurangnya 2 tahun.
: Pimpinan keperawatan di rumah sakit adalah jabatan struktural dengan pendidikan /
pelatihan bidang manajemen minimal 2 minggu ( 80 jam ).

D.O
C.P
D

:
= Dokumen kualifikasi / persyaratan untuk penentuan jabatan / pimpinan keperawatan

rumah sakit, yang mencantumkan persyaratan

- Akademik / Pendidikan.
- Pengalaman kerja.
- Kemampuan managerial.
O

Skor

Direktur Rumah sakit.

Kabid / Kasie Perawatan.
Ka Ruang.
Tenaga keperawatan Pelaksana.

Keterangan / Catatan :

S.3.P.2.
Skor

0
1
2
3

D.O

C.P
D

O
W

Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan,

fungsi Rumah Sakit dan kebutuhannya.

= Tidak ada pola ketenagaan keperawatan.

= Ada dokumen pola ketenagaan keperawatan yang meliputi jumlah dan kategori
tenaga keperawatan secara keseluruhan di rumah sakit ( besifat makro ).
= Ada dokumen pola ketenagaan bersifat makro dan mikro dari tiap unit pelayanan
yang melipui jumlah dan kategori tenaga.
= Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiap
tenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman
kerja dan diklat yang diikuti.
= Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiap
tenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman
kerja dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan terhadap standar
ketenagaan, fungsi dan kebutuhan rumah sakit.
= Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiap
tenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman
kerja dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan, fungsi dan kebutuhan
rumah sakit serta ada tindak lanjut dari hasil evaluasi pola ketenagaan.
: 1; Standar dari ketenagaan keperawatan adalah penetapan kebutuhan tenaga
keperawatan baik jumlah maupun kualifikasi untuk melaksanakan pelayanan
yang telah ditetapkan.
2; Pola ketenagaan adalah gambaran tentang jumlah, kualifikasi dan distribusi
tenaga keperawatan yang disediakan rumah sakit.
3; Standar dan Pola ketenagaan harus ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
setempat yang digunakan sebagai acuan untuk membuat perencanaan dan
pembinaan karir pegawai.
:
= 1; Standar ketenagaan keperawatan.
2; Pola ketenagaan keperawatan
3; Daftar tenaga keperawatan tiap unit kerja
4; Dokumen sistem penugasan tenaga keperawatan.
5; Dokumen program mutasi dan rotasi.
6; Dokumen pelaksanaan program mutasi dan rotasi
= Apakah pola ketenagaan keperawatan yang ada tersebut sesuai dengan ketentuan
khususnya di tiap instansi atau ruang rawat dan lain - lain.
= 1; Direktur Rumah Sakit.
2; Kabid / Kasie Keperawatan.
3; Karu.

Skor

Keterangan / Catatan :
S.3.P.3.

Skor
0

Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk mempunyai

pegawai yang mampu secara bersama-sama meningkatkan mutu pelayanan dan
mencapai cita - cita yang menjadi sasaran.

:
= Tidak ada perencanaan tenaga keperawatan.
= Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi rumah sakit

secara keseluruhan (makro).

= Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi ditiap unit kerja

( mikro ).
= Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dan

kualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan.

= Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dan

kualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga

keperawatan tiap unit kerja.
= Ada dokumen perencanaan tenaga keperawatan yang merupakan bagian integral

perencanaan tenaga rumah sakit, meliputi jumlah dan kualifikasi tenaga sesuai
standar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga keperawatan tiap unit
kerja.,
1; Perencanaan ketenagaan disetiap unit kerja yang meliputi jumlah dan kualifikasi
tenaga berdasarkan standar ketenagaan dan kebutuhan jenis pelayanan.
2; Data analisis kebutuhan tenaga mengacu kepada DATA dan informasi rumah sakit
tentang beban kerja dan fungsi rumah sakit, kapasitas tempat tidur, BOR dan tata
ruang.

D.O

C.P
D

:
= 1;

2;
3;

Standar ketenagaan berdasarkan cara penghitungan yang ditetapkan rumah

sakit.
Perencanaan tenaga keperawatan secara makro, merupakan bagian integral
dari perencanaan ketenagaan di rumah sakit.
Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro, disetiap unit kerja.

= Apakah tersedia tenaga keperawatan disetiap unit kerja meliputi jumlah dan

kualifikasi sesuai dengan perencanaan.

= 1; Direktur Rumah Sakit

2; Kabid / Kasie / Pimpinan keperawatan

3; Karu
Skor

10

Keterangan / Catatan :

S.3.P.4.

Skor
0

Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi dan prosedur

penunjukan yang sesuai dengan ketentuan dan kriteria dengan kebijakan rumah
sakit tentang sumber daya manusia.

:
= Tidak ada proses rekruitmen tenaga keperawatan.

= Ada sistem rekruitmen tenaga keperawatan.

= Ada sistem rekruitmen dan persyaratan atau kualifikasi, kompetensi yang ditetapkan.

= Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,

dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan.

4

= Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,

dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan dan dokumen
pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan.
5

= Ada sistem rekrutmen, ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan,

dan ada tim rekrutmen RS yang melibatkan unsur keperawatan dan dokumen
pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan, serta ada evaluasi
dan tindak lanjut.
D.O

C.P
D

:
= 1; Adanya SOP rekruitmen tenaga keperawatan

1; Proses rekruitmen dan seleksi adalah sistem penerimaan tenaga keperawatan

baru, sesuai dengan kompetensi yang dipersyaratkan, meliputi pendidikan,
pelatihan pengalaman, perawat / bidan teregistrasi.
2; Proses rekruitmen, seleksi dan penempatan ditetapkan oleh pimpinan RS sebagai
acuan dalam menerima dan menempatkan tenaga keperawatan.
3; Yang dimaksud sistem rekrutmen dan seleksi adalah mekanisme penerimaan
tenaga keperawatan baru oleh tim rekrutmen rumah sakit yang ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit.
2; Adanya Tim rekruitmen RS yang melibatkan unsur keperawatan.
3; Ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi tenaga keperawatan (mencakup
pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, dan status tenaga keperawatan
teregistrasi).
4; Ada dokumen proses rekruitmen dan seleksi tenaga keperawatan.

= Ada tenaga yang memiliki kompetensi yang dipersyaratkan di tiap unit kerja.

1;
2;
3;
4;

Kepala Personalia / Kepegawaian.

Tim rekruitmen dan seleksi.
Kabid / Pimpinan Kepala RS.
Tenaga keperawatan pelaksana

11

Skor

Keterangan / Catatan :

S.3.P.5.
Skor
0

Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga keperawatan yang mempunyai

kemampuan yang baik pada setiap giliran jaga.

:
= Tidak ada jadwal dinas.

= Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu.

= Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori

= Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori

tenaga keperawatan.
tenaga keperawatan, ada penunjukan tenaga keperawatan sebagai penanggung
jawab shift.
= Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada shift pagi, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang
jelas.
= Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori
tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada setiap shift, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang
jelas.
: - Yang dimaksud dengan kategori adalah klasifikasi tenaga keperawatan menurut
latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja yang ditetapkan ole RS.
- Yang dimaksud dengan tenaga keperawatan yang mempunyai kemampuan yang
baik adalah SPK sekurang - kurangnya dengan pengalaman 5 tahun, D III
sekurang - kurangnya berpengalaman 3 tahun dan S 1 Keperawatan / D IV
Kebidanan dengan pengalaman 1 tahun.

D.O

C.P
D

:
= 1. Dokumen jadwal dinas tenaga keperawatan pada unit kerja yang mencantumkan :

- Jumlah.
- Jenis / kategori tenaga keperawatan .
- Penentuan penanggung jawab / koordinator jaga.
- Uraian tugas.
2. Dokumen / peraturan tertulis tentang penunjukan tenaga keperawatan pengganti.
O

= Apakah jadwal dinas tersebut dilaksanakan secara konsekwen.

= Ka.Bid / Kasie Keperawatan.

Skor

Keterangan / Catatan :
12

S.3.P.6.
Skor
0

Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi tanggung jawab
dan kewenangan saat kepala keperawatan tidak bertugas.

:
= Tidak ada tenaga keperawatan pengganti.

= Ada tenaga keperawatan pengganti.

= Ada tenaga keperawatan pengganti dengan peran dan fungsi yang tidak jelas.

= Ada tenaga keperawatan pengganti dengan fungsi jelas.

= Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimal

setara dengan Kepala Ruangan.

= Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimal

setara dengan Kepala Ruangan dan ada laporan pelaksana tugas.

Yang dimaksud dengan pengganti Kepala Keperawatan adalah mengganti fungsi
Kepala Keperawatan di luar jam dinas.

D.O

C.P
D

:
= 1; Peraturan tertulis tentang tugas jaga untuk mewakili Kepala Keperawatan di luar

jam kerja, dilengkapi dengan persyaratan, pedoman sistem pendelegasian tugas,

uraian tugas, sistem pencatatan & pelaporan.
2; Jadwal dinas.
3; Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.
= Apakah betul ada perawat jaga yang mewakili Kepala Keperawatan pada sore,

malam hari, serta hari libur.

W

Skor

1;
2;
3;
4;

Direktur Rumah Sakit.

Kabid / Kasie Keperawatan
Karu.
Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Keterangan / Catatan :

13

14

S.3.P.7.
Skor
0

Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga sesuai dengan
kebutuhan pasien.

:
= Tidak ada tenaga keperawatan terlatih sesuai kebutuhan pasien.

= Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada tugas jaga tertentu dibeberapa unit

khusus.
= Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada setiap tugas jaga tertentu dibeberapa
unit khusus.
= Ada tenaga keperawatan terlatih untuk beberapa unit khusus.

= Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga tertentu disetiap unit khusus.

= Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga disetiap unit khusus.

Yang dimaksud unit khusus adalah ICU, ICCU, HD, UGD, dan kamar operasi.
Yang dimaksud tenaga keperawatan terlatih adalah tenaga keperawatan yang
telah memiliki sertifikat pelatihan yang terkait.

D.O

C.P
D

:
= 1; Ada ketentuan tertulis tentang persyaratan tenaga keperawatan terlatih untuk unit

- unit tertentu.
2; Ada ketentuan tertulis tentang pengaturan tugas jaga sesuai dengan persyaratan.
3; Jadwal dinas lengkap dengan uraian tugas, di tiap unit kerja.
4; Ada laporan tentang pelaksanaan tugas jaga yang dibuat oleh penanggung jawab
tugas jaga shift.
O

= Pelaksanaan tugas jaga sesuai dengan uraian tugas dan persyaratan tenaga.

= 1; Kabis / Kasie Keperawatan

2; Karu
3; Tenaga keperawatan pelaksana
Skor

Keterangan / Catatan :

15

S.3.P.8.
Skor
0

Ada ketentuan bahwa terselenggarakan pertemuan berkala di lingkungan

keperawatan.

:
= Tidak ada pertemuan berkala

= Ada jadual pertemuan tidak teratur

= Ada daftar hadir dan notulen pertemuan berkala

= Ada pertemuan secara teratur

= Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi

= Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi dan ada tindak lanjut

D.O

C.P
D

:
=

Skor

Rapat berkala yang dijadwalkan sekurang - kurangnya setiap bulan diadakan antara
Kabid dengan pimpinan; Kabid dengan Kasie / Karu, Kabid / Kasie dengan Pokja,
Kasie dengan Karu, Karu dengan staf.
1; Dokumen rencana pertemuan berkala ( tahunan / semester )
2; Ada daftar hadir pertemuan
3; Ada notulen hasil pertemuan berkala dan insidentil
1; Kabid / Kasie Keperawatan
2; Karu

Keterangan / Catatan :

16

STANDARD 4.

FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan harus memadai untuk mencapai tujuan pelayanan

keperawatan.
S.4.P.1.
Skor

Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian tujuan pelayanan

keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan fungsi Rumah Sakit.

= Tidak tersedia sarana dan peralatan keperawatan sesuai kebutuhan.

= Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan

= Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan
= Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan serta ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan
dan pengembangan sarana pelayanan kesehatan
= Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS, tersedia peralatan sesuai
standar
= Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan dan
standar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS serta tersedia peralatan sesuai
standar dan ada evaluasi serta rencana tindak lanjut.
: - Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan, meliputi alat tenun, alat
Keperawatan dan Kebidanan, Kesehatan/Kedokteran, Alat Rumah Tangga dan
Alat Tulis Kantor / alat pencatatan dan pelaporan, keperawatan.
- Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan di ruangan disesuaikan dengan
ketentuan rumah sakit yang bersangkutan.
:
= 1; Ada SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai peserta panitia
pengembangan rumah sakit.
2; Ada catatan inventaris peralatan.
3; Ada buku standar peralatan keperawatan dan kebidanan di sarana kesehatan
(Depkes RI tahun 2001).

D.O

C.P
D

1;
2;
3;
1;
2;
3;
4;

Ada ruang kerja khusus untuk karu dan tenaga keperawatan disetiap unit kerja.
Ada peralatan sesuai dengan kebutuhan ( jumlah, jenis, lain-lain)
Kondisi peralatan yang ada.
Direktur rumah sakit.
Kabid/kasie Keperawatan.
Karu.
tenaga keperawatan pelaksana.

Skor

Keterangan / Catatan :

17

S.4.P.2.

Skor
0

Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan dan tata

caranya ditetapkan pemimpin dan berlaku secara menyeluruh serta berorientasi
kepada kepentingan pasien, staf dan pengunjung Rumah Sakit.

:
= Tidak ada perencanaan pengadaan peralatan.

= Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme perencanaan pengadaan

peralatan.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara / mekanisme perencanaan pengadaan
peralatan, ada tim pengadaan peralatan RS dengan melibatkan tenaga keperawatan.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme perencanaan pengadaan
peralatan, ada tim pengadaan peralatan, ada tim pengadaan peralatan RS dengan
melibatkan tenaga keperawatan, ada standar kebutuhan peralatan.
Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis dan spesifikasi alat, yang
dibuat oleh Kabid / pimpinan Keperawatan, sesuai standar dan kebutuhan
pelayanan.
Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis dan spesifikasi alat, yang
dibuat oleh Kabid / pimpinan Keperawatan, sesuai standar dan merupakan bagian
integral dari perencanaan pengadaan peralatan RS.
Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan adalah dokumen yang
memuat kebutuhan peralatan keperawatan / kebidanan meliputi jumlah, jenis dan
spesifikasi ditiap unit kerja.

D.O

C.P
D

:
= 1;

2;
3;

= Tersedia alat keperawatan dan kebidanan sesuai kebutuhan (jumlah, jenis dan

spesifikasi) di tiap unit kerja.

= - Direktur RS
- Kabid / Kasi / Pimpinan keperawatan RS.
- Bagian keuangan RS.
- Bagian logistik RS.
- Kepala Ruangan

Skor

Adanya kebijakan pimpinan RS tentang tata cara / mekanisme perencanaan

pengadaan peralatan RS.
Ada dokumen perencanaan pengadaan peralatan di tiap unit kerja dan di bidang
keperawatan / pemimpin keperawatan RS.
Ada dokumen perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan yang
merupakan bagian dari perencanaan pengadaan peralatan RS, meliputi jumlah,
jenis dan spesifikasi sesuai ketentuan pelayanan.

Keterangan / Catatan :

18

S.4.P.3.
Skor
0

Semua peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekerja sesuai dengan

standard keamanan dan didukung oleh dokumen yang absah.

:
= Tidak ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan alat

khusus/ tertentu.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan alat
khusus/tertentu.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOP
penggunaan dan pemeliharaan alat khusus / tertentu.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOP
penggunaan dan pemeliharaan alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan
dan dokumen pelaksanaan pemeliharaan alat.
Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOP
penggunaan dan pemeliharaan alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan
dan dokumen pelaksanaan pemeliharaan alat, ada tenaga terlatih sebagai operator
menggunakan alat khusus / tertentu.
Semua alat tersedia dalam kondisi siap pakai dan terpelihara dengan baik serta
dioperasikan oleh tenaga terlatih dan digunakan sesuai SOP dan ada kalibrasi alatalat tertentu.
Yang dimaksud dengan standar keamanan dalam penggunaan peralatan adalah
tersedianya SOP penggunaan dan pemeliharaan alat antara lain, pelaksanaan
kaliberasi pada alat khusus / tertentu.

D.O

C.P
D

:
= 1;

2;
3;
4;
5;
6;
O

= Alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai atau umur teknis.
= 1; Petugas IPS RS

2;
3;
Skor

Ada SOP penggunaan dan pemeliharaan alat.

Ada dokumen pelaksanaan kaliberasi untuk alat - alat khusus ( respirator, EKG,
mesin hemodialisa, light therapy dll ).
Ada dokumen pemeliharaan alat.
Ada daftar tenaga terlatih untuk masing - masing alat khusus.
Ada daftar inventarisasi alat khusus dan menunjukkan kondisi alat tersebut.
Ada catatan frekuensi penggunan alat.

Kepala Ruangan
Tenaga keperawatan yang mengoperasikan alat

Keterangan / Catatan :

19

STANDARD 5.

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan prinsip praktik keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan.
S.5.P.1.
Skor
0

Ada kebijakan dan prosedur tertulis ( SOP ) yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit
untuk melaksanakan pelayanan keperawatan di rumah sakit.

:
= Tidak ada prosedur keperawatan secara tertulis.

= Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis.

= Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputi
sebagian SOP .
= Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputi
sebagian SOP dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan.
= Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedia
lengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga
keperawatan
= Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedia
lengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga
keperawatan, serta dilaksanakan oleh semua tenaga keperawatan
: 1; Prosedur asuhan keperawatan meliputi prosedur asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan
2; SOP lengkap mencakup prosedur asuhan keperawatan (langkah - langkah melakukan
intervensi / tindakan keperawatan); ketenagaan (berbagai ketentuan yang mengatur
hubungan antara karyawan dengan institusi seperti standar ketenagaan, rekruitmen,
orientasi, rotasi, mutasi, cuti, melanjutkan studi, promosi dan lain - lain); peralatan
( standar peralatan, mekanisme perencanaan, pengadaan, penggunaan, pemeliharaan
dan perbaikan / penggantian alat. Cara penanggulangan kedaruratan (anaphyilaktik
shock, KLB, kebakaran).
:
= 1; Tersedianya prosedur keperawatan di setiap instansi / unit kerja yang meliputi:
- Prosedur asuhan keperawatan
- Ketenagaan
- Peralatan
- Cara penanggulangan kedaruratan
2; Dokumen tentang pelaksanaan prosedur pelayanan keperawatan.
3; Dokumen evaluasi pelaksanaan prosedur pelayanan keperawatan.

3
4

D.O

C.P
D

O
W

= Apakah kegiatan perawatan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan keperawatan

= 1; Kabid / Kasie Keperawatan
2; Karu
3; Tenaga keperawatan pelaksana
Skor

20

Keterangan / Catatan :

S.5.P.2.
Skor
0

Masalah Etik tenaga Keperawatan yang timbul di rumah sakit dikelola sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

:
= Tidak ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga

keperawatan
= Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan

= Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan

D.O

C.P
D

:
=

O
W

Skor

=
=

ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
etika ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan ada rencana pembinaan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada pelaksanaan
pembinaan
Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada catatan
kejadian pelanggaran etik serta penanggulangannya.
1; Etik profesi tenaga keperawatan adalah etik profesi Perawat yang
dikeluarkan oleh PPNI, dan etik Bidan oleh IBI.
2; Masalah Etik Profesi adalah penyimpangan terhadap etika profesi
3; Pengelolaan Masalah Etik Profesi meliputi pengorganisasian, uraian tugas,
mekanisme dan alur penanganan masalah, pembinaan, dengan mengacu
pada peraturan perundangan yang berlaku
-

SK pemberlakuan, pedoman Etik profesi perawat dan bidan yang menyatu

dengan dokumen kode etik rumah sakit.

Dokumen penanganan masalah, SOP, pengelolaan kode etik profesi

1; Kabid / Kasie perawatan
2; Ka Ruang
3; Komite Keperawatan

Keterangan / Catatan :

21

STANDARD 6.

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Harus ada program pengembangan dan pendidikan berkesinambungan agar setiap

staf keperawatan dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya.
S.6.P.1.
Skor
0

Kepala keperawatan harus bertanggung jawab terhadap program pengembangan

staf.

:
= Tidak ada program pengembangan staf
= Ada progran pengembangan staf yang dibuat oleh Kepala Keperawatan

= Ada koordinator program yang ditunjuk dengan SK Direktur rumah sakit

= Ada pedoman pelaksanaan program pengembangan staf sesuai dengan rencana

2
3

(termasuk sistem seleksi tenaga keperawatan yang akan mengikuti PKB).

= Ada dokumen pelaksanaan program pengembangan staf sesuai dengan rencana.
= Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program pengembangan staf dan rencana
tindak lanjut.
: Cakupan pengembangan meliputi jangka pendek ( 1 tahun ) dan jangka panjang
( 5 tahun ).

4
5
D.O
C.P
D

:
= - Ada program pengembangan

- SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator

- Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi (daftar tenaga keperawatan yang
pernah mengikuti Diklat)
- Ada sistem seleksi
O

= Jumlah tenaga keperawatan yang mengikuti Diklat baik formal maupun non formal

= 1; Direktur RS

2; Kabid / Kasie keperawatan

3; Karu
4; tenaga keperawatan pelaksana
Skor

Keterangan / Catatan :

22

S.6.P.2.
Skor
0
1
2
3

Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru.

:
=
=
=
=

Tidak ada program orientasi bagi tenaga baru secara tertulis.

Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru.
Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru yang lengkap.
Ada dokumen tentang pelaksanaan program orientasi rumah sakit yang diberikan secara
jelas oleh kepala Keperawatan.
= Ada dokumen pelaksanaan program orientasi yang dilakukan oleh Kepala Ruangan tentang
informasi khusus yang berkaitan di unit kerjanya.
= Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program orientasi.
: 1; Program orientasi bertujuan agar mereka memahami :
a; Tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerja
b; Tujuan, falsafah dan peraturan-peraturan dilingkingan rumah sakit serta kebijakan
pimpinan rumah sakit
c; Prosedur-prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di berbagai unit kerja
d; Tehnik-teknik mengerjakan basic life support dalam keadaan darurat
e; Prosedur tentang penilaian terhadap penampilan kerja staf keperawatan.

4
5
D.O

2; Program orientasi yang lengkap meliputi :

- Struktur organisasi rumah sakit dan Bidang Keperawatan
- Falsafah & tujuan RS dan pelayanan keperawatan
- Fasilitas/sarana yang tersedia dan cara penggunaannya
- Kebijakan dan prosedur yang berlaku di RS/ pelayanan keperawatan
- Metoda pemberian asuhan keperawatan di RS
- Pola ketenagaan dan sistem penilaian kinerja keperawatan
- Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS
- Hak dan kewajiban tenaga keperawatan.
C.P
D

:
= - Dokumen program orientasi.
- Catatan pelaksanaan program orientasi.

O
W

=
= 1;

2;
3;
Skor

Kepala keperawatan.
Karu

tenaga keperawatan pelaksana.

Keterangan / Catatan :

23

STANDARD 7.

EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan Keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu tinggi

dengan terus menerus melibatkan diri dalam program pengendalaian mutu di Rumah
Sakit.
S.7.P.1.
Skor
0
1
2
3

D.O

C.P
D

O
W

Ada program tertulis meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

:
= Tidak ada tim pengendalian mutu.
= Ada tim pengendalian mutu.
= Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan asuhan keperawatan.
= Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan asuhan keperawatan sesuai dengan standar pelayanan keperawatan dan asuhan
keperawatan yang berlaku di rumah sakit.
= Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan asuhan keperawatan, ada metoda dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenai
pelayanan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan.
= Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan asuhan keperawatan, ada metoda dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenai
pelayanan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan, ada dokumen pelaksnaan
evaluasi mutu pelayanan/asuhan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan.
: - Metoda dan instrumen evaluasi mengacu pada buku instrumen Evaluasi Penerapan standar
Asuhan Keperawatan di rumah Sakit (DepKes RI Tahun 1999) dan asuhan kebidanan di
rumah sakit (DepKes RI Tahun .. ).
- Program pengendalian mutu keperawatan mencakup kajian tentang pelaksanaan asuhan
sesuai standar, persepsi klien/ angket, kotak saran, ronde keperawatan, pembahasan kasus,
GKM, analisis laporan insiden.
- Pengendalian mutu meliputi kegiatan pemantauan, pengkajian, tindakan, evaluasi dan umpan
balik.
- Program harus didukung dengan Kerangka Acuan (TOR).
:
= 1; Program tertulis tentang upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan.
2; Ada tim pengendalian mutu keperawatan yang ditunjuk melalui SK Direktur RS.
3; Tersedia SAK dan instrumen evaluasi.
4; Dokumen tentang evaluasi mutu asuhan keperawatan dan hasilnya.
5; Dokumentasi laporan insiden
= = 1; Direktur RS
2; Kabid / Kasie.
3; Karu.
4; Tenaga Keperawatan pelaksana.
Skor

Keterangan / Catatan :

24

S.7.P.2.
Skor
0

Data Indikator Klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah dan dianalisis
untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

:
= Tidak ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden.
= Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, akan tetapi tidak

teratur.
= Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, tanpa

analisis.
= Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai

analisis.
= Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai

analisis dan rekomendasi

= Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertai

analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O

Yang dimaksud dengan indikator klinik adalah indikator yang tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health
Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 2001 ).
Dua (2) indikator klinik yang harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis dalam standar
ini adalah Angka Pasien Dengan Dekubitus dan Angka Kejadian Infeksi Dengan
Jarum Infus.
Yang dimaksud dengan laporan insiden adalah laporan s uatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah ( mengacu pada buku panduan Keselamatan Pasien RS,
Depkes , 2006).

Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis
disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga)
bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah
kecenderungan (trend) dari Angka Angka tadi. Ada petugas yang ditunjuk untuk
menilai, menganalisis serta mengevaluasi kemajuan pelayanan.
C.P
D

:
= Kerangka Acuan (TOR), penunjukan petugas oleh Direktur yang merupakan bagian

dari tim pengendalian mutu, dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.
O

= Unit rawat inap

Skor

1; Ketua komite Keperawatan.

2; Ketua dan anggota Komite/ Panitia Mutu Keperawatan.

Keterangan / Catatan :

25

S.7.P.3.
Skor
0

Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat inap.

:
= Tidak ada pemantauan

= Ada pemantauan tidak terstruktur

= Ada pemantauan terstruktur akan tetapi tidak teratur

= Ada pemantauan terstruktur dan teratur

= Ada pemantauan terstruktur dan teratur disertai rekomendasi

= Ada pemantauan terstruktur, teratur dan disertai dengan rekomendasi dan tindak lanjut

D.O

Yang dimaksud dengan terstruktur adalah jika pemantauan dilakukan dengan sistematik
dalam bentuk sebuah program kegiatan yang didukung dengan kerangka acuan yang jelas
dan sasaran pemantauan dengan perincian pengumpulan, pengolahan dan pelaporan dari
angka infeksi di berbagai ruang rawat inap di rumah sakit.
Yang dimaksud dengan teratur adalah jika pengumpulan, pengolahan dan pelaporan
kejadian atau angka infeksi di berbagai ruangan rawat inap rumah sakit dilakukan secara
tetap dengan kurun waktu yang ditetapkan, misalnya angka infeksi setiap kuartal, setiap 6
bulan dan setiap tahun. Yang dimaksud dengan kejadian infeksi adalah infeksi yang terjadi di
rumah sakit atau infeksi nosokomial. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka
ini dari waktu ke waktu.
Angka Infeksi Rumah Sakit per ruangan (AIRS/ruang) :
AIRS = Total Infeksi RS di Ruangan tertentu x 100
Total pasien yang dirawat di RS

C.P
D

:
= Kerangka acuan, data dan laporan

Direksi, Ka Bidang Keperawatan/ Kasie Keperawatan

Skor

Keterangan / Catatan :

*** Rev. Maret 2007 ***

26

27