SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PERMATA MADINA SIBUHUAN

NOMOR: ............................................
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS PERMATA MADINA SIBUHUAN
DIREKTUR RS PERMATA MADINA SIBUHUAN
Menimbang:

a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Permata Madina Sibuhuan, maka
diperlukan
penyelenggaraan
pelayanan
yang
bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit
pelayanan yang ada;
b bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi merupakan salah satu gugus tugas/ unit
pelayanan di RS Permata Madina Sibuhuan yang
harus mendukung pelayanan rumah sakit secara
keseluruhan maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
yang bermutu tinggi.
c bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Surat
Keputusan
Direktur
tentang
Kebijakan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi RS
Permata Madina Sibuhuan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan.
d bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata
Madina Sibuhuan.

Mengingat
:

1
2

Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
SK Direktur RS Permata Madina Sibuhuan No.
4600/PR-Kep.Dir/VIII/2013
Tentang
Kebijakan
Pelayanan RS Permata Madina Sibuhuan.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Kesatu
:

:
KEPUTUSAN DIREKTUR RS PERMATA MADINA SIBUHUAN
Tentang KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI RS PERMATA MADINA SIBUHUAN.

Kedua

Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

infeksi RS Permata Madina Sibuhuan sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Keempat
:

Kelima

Pembinaan
dan
pengawasan
penyelenggaraan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi RS
Permata Madina Sibuhuan oleh Direktur RS Permata
Madina Sibuhuan.
Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
wajib mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh
karyawan di Pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sibuhuan, tanggal

RS Permata Madina Sibuhuan

dr. Hasan Marzuki Hasibuan

Direktur

Surat Keputusan ini dan lampirannya diserahkan kepada:

1 Wakil Direktur .......RS Permata Madina Sibuhuan.
2 Kepala Bagian ....... RS Permata Madina Sibuhuan.
3 Kepala Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.. RS
Permata Madina Sibuhuan.
4 Arsip
Lampiran
Keputusan
Direktur
RS
Permata Madina Sibuhuan
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
RS PERMATA MADINA SIBUHUAN
1. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
dilandasi dengan tidak membedakan suku, ras, agama, golongan,
dan memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat
perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
berorientasi pada mutu layanan,

keselamatan pasien, dan

keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan

masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Moto Rumah
Sakit Permata Madina Sibuhuan.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
berfokus

pada

pasien

(patient

centeredness)

dengan

melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan,

memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien,
keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari,
kecuali beberapa unit pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan
mutu melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal
melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang

menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan

berbagai individu.
7. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan
arahan,

mengendalikan,

mengelola,

dan

memimpin

unit

pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi rumah sakit.

8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan
bahaya,

resiko,

mencegah

kecelakaan

dan

cedera,

dan

memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam

penggunaan alat pelindung diri (APD).
9. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat
dijadikan sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan
bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
10. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah
dan

menggunakan

informasi

secara

terintegrasi

yang

dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan

pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun
individu.
11. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
12. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,
semester dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
13. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah
sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa
melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga
14. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang
dilayani.
15. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan
melindungi rahasia medis pasien yang dilayani.
16. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data
baik internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan
rumah sakit.

2. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. ORGANISASI
INFEKSI

PENCEGAHAN

dan

PENGENDALIAN

a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas

terhadap penularan infeksi di Rumah Sakit, maka RS
Permata Madina Sibuhuan melaksanakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Agar pelaksanaan PPI

terkoordinasi dengan baik, Direktur

membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(KPPI).

Komite

PPI

RS

Permata

Madina

Sibuhuan

bertanggung jawab langsung kepada Direktur.

c) Komite PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang
jelas sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan
lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2011.
d) Pelaksanaan
struktural

PPI

dan

dikelola

dan

fungsional

diintegrasikan

disemua

unit

dan

antara
menjadi

tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.

e) Agar

kegiatan

Pencegahan

dan

Pengendalian

Infeksi

berjalan lancar, maka RumahSakit RS Permata Madina

Sibuhuan memiliki 3 IPCN (Infection Prevention and Control
Nurse)

purna waktu yang bertugas mengawasi seluruh

kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang meliputi

gugus tugas perawatan ,IPSRS ,Farmasi ,Gizi ,Administrasi
,IGD ,Laboratorium.
f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN
(Infection Prevention and Control Link Nurse) sebagai
pelaksana harian/penghubung di unit masing-masing.
2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri,
disinfeksi dan sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan
limbah dan benda tajam,pengendalian lingkungan, praktik
menyuntik
batuk,praktek

yang

aman,kebersihan

lumbal

pasien,penatalaksanaan
karyawan,penempatan

pernafasan/etika

punksi,perawatan
linen,program
pasien.

Kewaspadaan

peralatan
kesehatan
standar

diterapkan secara menyeluruh di semua area RS dengan

mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan

aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI RS Permata Madina

Sibuhuan.

3. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada
pasien rawat inap yang suspek atau telah ditentukan jenis
infeksinya, berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau
airbone. Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses
diagnosis, pemisahan penempatan pasien, mempersingkat
waktu

pelayanan

di

rumah

sakit,

penyediaan

paket

perlindungan petugas ; tatalaksana lingkungan meliputi

penataan alur pasien, penataan sistem ventilasi (natural
maupun mekanikal) tatalaksana penyediaan dan penggunaan
alat pelindung diri.
a) Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung,
staf terhadap penyakit menular dan pasien yang rentan
terhadap infeksi nosokomial ( imuno supressed )
b) Pasien

dengan

imuno

supressed

hanya

di

lakukan

stabilisasi keadaan untuk selanjutnya dirujuk kefasilitas

kesehatan yang lebih lengkap.
c) Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang
tekanan negatif , namun saat ini kita menyiapkan ruang
kohort untuk perawatan pasien airbone disease, dengan
sistem HEPA fillter dan pertukaran udara 12 kali per jam,
yang terpisah dari pasien non infeksi dan khususnya
terpisah dari pasien dengan kondisi imunocompromise.
d) Tatalaksana

perawatan

pasien

infeksi

diterapkan

berdasarkan prinsip kewaspadaan isolasi sesuai cara

transmisi

spesifiknya.

Petugas

menerapkan

prinsip

kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau

kombinasinya.
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus
dibatasi seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip
kewaspadaan isolasi.

f) Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan

ruang perawatan umum dengan menggunakan bahan
desinfektan.
g) Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian
gizi) dilakukan setelah pasien yang tidak menular.
h) Setiap

pengunjung

atau

pasien

ruang

kohort

harus

dilakukan edukasi penggunaan APD, kebersihan tangan,

etika batuk.
i) Adanya pengaturan alur penyakit menular.

4. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis
maupun non klinis di

Seluruh lingkungan RS Permata

Madina Sibuhuan.\
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :

Segera : setelah tiba di tempat kerja

Sebelum :
- Kontak langsung dengan pasien
- Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan
-

tindakan
invasif
Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
Mempersiapkan makanan
Memberi makan pasien
Meninggalkan rumah sakit

Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana

tangan terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang

Setelah :
- Kontak dengan pasien
- Melepas sarung tangan
- Melepas alat pelindung diri
- Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak,
muntahan, urine, keringat dan peralatan yang diketahui
atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah, cairan
tubuh,

pispot,

urinal

baik

menggunakan

atau

tidak

menggunakan sarung tangan.

Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan

tangan (batuk / bersin).

Menyentuh lingkungan di sekitar pasien

a. 4 Jenis kebersihan tangan .

Kebersihan tangan surgical

Kebersihan tangan Aseptik

Kebersihan tangan alkohol handrub

Kebersihan tangan Sosial

b. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan

(WHO):

Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien

Momen 2 : sebelum tindakan asepsis

Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien

Momen 4 : setelah kontak dengan pasien

Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

c. 6 langkah kebersihan tangan.

d. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis &
non-klinis) di
RS Panti Rahayu, yaitu :

Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)

Kebersihan

tangan

dengan

air

mengalir

dan

sabun

antiseptik chlorhexidine 2% (aseptik)

Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol

(handrub)

Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan

antiseptik
chlorhexidine 4 % (surgical).

e. Kebersihan tangan efektif :

Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani

pasien

Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan

pasien (klinisi), semua perhiasan yang ada (misalnya: jam
tangan, cincin, gelang) harus dilepaskan selama bertugas
dan pada saat melakukan kebersihan tangan

Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak

menggunakan kuku palsu dan cat kuku

Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air

Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran

menggunakan handuk sekali pakai

Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir

apabila tangan terlihat kotor

Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar

alkohol (handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara
tindakan

Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai

Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan /

mengenakan sarung tangan

Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila

masih ada isinya.

Dispenser

sabun

harus

dibersihkan

terlebih

dahulu

sebelum pengisian ulang

f. Sediakan di setiap ruangan / bagian :

Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap

pasien) :
-

Wastafel dengan air yang mengalir.

Larutan chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan tangan
momen 2 dan 3) : poli rawat jalan, ICU, kamar bayi,
hemodialisa,
keperawatan,

UGD
unit

(area

non

penunjang

tindakan),
medik

ruang

(radiologi,

laboratorium klinik, rehabilitasi medik)

Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan),

kamar bedah, VK
Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat
(indikasi kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet,

dapur.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap
tempat tidur pasien di area kritis (UGD, kamar bayi,
ruang observasi VK, ICU, kamar bedah), setiap pintu
masuk kamar pasien,meja trolly tindakan.

Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap

pasien) :
-

Wastafel dengan air yang mengalir.

Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran,

kantin, aula.
Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan
momen 3): sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah,
CSSD.

Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu

keluar-masuk petugas / pengunjung, ruang tunggu

rawat jalan, farmasi, kamar jenazah, area dimana
fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan air
mengalir tidak tersedia / jauh letaknya.
g. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan
cara :

Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :

-

Petugas

klinis

setiap

minggu

sekali

(ruang

keperawatan, UGD, ICU, OK,rawat jalan, kamar bayi,

VK, rehabilitasi medik, Gizi) .

Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan, sebelum

kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
-

Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (kamar

cuci, farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) :

sesuai indikasi kebersihan tangan secara umum.

Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas
klinis maupun nonklinis dengan sasaran 30 % dari
jumlah

masing-masing

profesi

(Dokter,Perawat,Fisioterapi dan Gizi).

h. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas,
pasien, keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu
bagian dari proses penerimaan pasien baru.
i. Setiap petugas di RS Permata Madina Subuhuan wajib
mengikuti pelatihan kebersihan tangan yang diadakan oleh
rumah sakit secara berkesinambungan mengenai prosedur
kebersihan

tangan

melalui

orientasi

dan

pendidikan

berkelanjutan.
j. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas
(dokter, perawat, fisioterapi, gizi) setiap 2 minggu sekali
pada hari selasa pada setiap minggu ke 2 .
k. Setiap minggu ke 2 hari selasa seluruh karyawan bebas
assesoris tangan
5. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Ditata

perencanaan,

penyediaan,

penggunaan

evaluasinya oleh Komite PPI RS dan bagian logistik RS.

dan

a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar

dan isolasi dengan selalu mengukur potensi risiko spesifik
pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan medik sehingga
tepat, efektif dan efisien.
b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan
kebersihan tangan.
d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan
masker bedah rangkap 2.
f) Komite PPI melakukan monitoring dan audit ketepatan
penggunaan APD sebagai bahan dalam evaluasi dan
rekomendasi peningkatan efektivitasnya.

6. STERILISASI

ALAT/INSTRUMEN

KESEHATAN

PASKA

PAKAI
Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau
kimia, melalui tahapan pencucian (termasuk perendaman dan
pembilasan), pengeringan, pengemasan, labeling,indikatorisasi,
sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan
dan evaluai proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi secara
terpusat melalui Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD)
yang saat ini berada di IKO
1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan
kriteria alat. Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi
atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) dilakukan untuk alat semi
kritikal, disinfeksi tingkat rendah untuk alat non kritikal.
2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat
terkait kriteria memiliki spektrum luas dengan daya bunuh
kuman yang tinggi dengan toksisitas rendah, waktu disinfeksi
singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak merusak bahan dan
efisien.

Unit

penyediaan

kerja

yang

desinfektan

bertanggung
dan

rekomendasi Komite PPI RS

antiseptik

jawab
di

terhadap

RS

sesuai

Permata Madina Sibuhuan

Purwodadi melalui instalasi farmasi.

3. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung

jawab

menyusun

panduan

dan

prosedur

tetap,

mengkoordinasikan serta melakukan monitoring dan evaluasi

proses

serta

kualitas/mutu

hasil

sterilisasi

dengan

persetujuan Komite PPI RS.

4. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di
setiap unit menggunakan form.
7. PENGELOLAAN LINEN
a) Jenis linen di RS Permata Madina Sibuhuan dikualifikasikan
menjadi linen bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non
infeksius
b) Untuk

mencegah

kontaminasi,

pengangkutan

linen

menggunakan kantong linen yang berbeda, linen kotor

dengan kantong linen berwarna hitam dan linen kotor
infeksius dengan kantong linen kuning
c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas
dilakukan

dengan

pengepelan/disinfeksi

desinfeksi
lantai,

kereta

linen,

implementasi

praktik

kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung diri (APD)

sesuai potensi resiko selama bekerja

8. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI

PAKAI (single use yang dire-use).
Dapat

digunakan

kembali

sesuai

dengan

rekomendasi

manufactur-nya. Alat Medis Sekali Pakai dapat digunakan

ulang (reuse of single use devices) sesuai kebijakan RS.
1. AMSP dapat

diproses secara benar/tepat (rasional) dan

hasil sterilisasi masih efektif dan efisien baik secara

fisik /fungsi, kualitas serta aman digunakan bagi pasien.
2. AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit
diperoleh atau sangat mahal harganya
3. Pemrosesan
kembali

AMSP

harus

yang

melalui

disterilkan
proses

pengawasan mutu di bagian CSSD

dan

digunakan

pencatatan

dan

4. AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu

dengan melihat secara visual dan fungsi dari alat / bahan.
5. Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan
oleh RS.
6. Adanya form daftar peralatan alat single use yang di reuse.
7. Adanya form daftar monitoring alar single use yang direuse.
9. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS
Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang
pengganggu, penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan
higiene sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen,
disinfeksi

permukaan/udara/lantai,

pengelolaan

limbah

cair/limbah B3/limbah
padat

medis/non

medis

dikelola

oleh

Instalasi

Sanitasi

Lingkungan RS (ISLRS) dan Sub Bagian Rumah Tangga

bekerjasama dengan pihak ketiga, berkoordinasi dengan
Komite PPI RS, sehingga aman bagi lingkungan.
a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai
berikut :

Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda

yang jelas.

Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan

warna : kuning untuk limbah infeksius & B3, hitam untuk
limbah non medis / domestika.

Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam

Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh

( cukup 3/4)

Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak

berkarat, mudah

dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan

berada

ditempat

serangga.

yang

terlindungi

binatang

atau

1. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah

anti

bocor

dan

tahan

tusukan

safety

box),

tanpa

memperhatikan terkontaminasi atau tidak.

2. Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam Safety box
3. Pengangkutan

limbah

harus

tertutup.Pengangkutan

menggunakan

dilakukan

kali.

troli

yang

Apabila

harus

menggunakan lift harus dengan lift tersendiri/RAM.

4. Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus
dilakukan di tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini
Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga
5. Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD
seperti sarung tangan khusus, masker, sepatu boot, apron,
pelindung mata, dan bila perlu helm
6. Prinsip

metode

pembersihan

ruang

perawatan

dan

lingkungan, pemilihan bahan desinfektan , cara penyiapan

dan penggunaannya dilaksanakan berdasarkan telaah panitia
PPI RS untuk mencapai efektivitas yang tinggi.
10.

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan

untuk mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan
terapi.
b)

Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat

digunakan dengan

cara yang dapat menjaga syarat

aseptik.
c) Multi dose vial digunakan

Hanya digunakan untuk satu orang pasien

Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan

jarum dan spuit yang steril

Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau

ruang

tindakan

kecuali

vial

tersebut

hanya

diperuntukkan untuk satu orang pasien tertentu.

Setelah

digunakan

untuk

pertama

kali,

harus

dicantumkan tanggal pertama kali vial dibuka dan

tanggal beyond use date pada etiket obat.
d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat
digunakan bersama sama untuk beberapa pasien.

e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang

pasien dan tidak dapat digunakan untuk bersama-sama
untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan
flexpen harus menggunakan jarum baru.
11.

PENGELOLAAN MAKANAN

Pengelolaan

makanan

di

instalasi

gizi

memperhatikan

standar sanitasi makanan

minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan
penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan
disajikan

kepada

pasien,

pegawai

atau

pengunjung

dikelola sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan

instalasi

gizi

agat

terhindar

dari

pencemaran

dan

penularan infeksi melalui makanan

b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara
dan dalam keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan
kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c) Penjamah

makanan

yang

kontak

langsung

dengan

makanan mulai dari proses penyiapan bahan sampai

dengan

penyajiannya

dilakukan

surveilans

higiene

pribadi.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan
pemeriksaan berkala selama 6 (enam) bulan sekali
12.

PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien

didasarkan tujuan dan indikasi (profilaksis atau terapi)
sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroba,
sehingga untuk penderita penyakit infeksi perlu dilakukan
pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama dengan
KFT.
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien
meliputi :
Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;

 Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya

efektivitas yang baik
Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi
minimal;
Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi
pemakaian;
Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang
diberikan dan efek yang ditimbulkan
13.

PENDIDIKAN

dan

PELATIHAN

PENCEGAHAN

dan

PENGENDALIAN INFEKSI RS
Direncanakan

dan

dilaksanakan

secara

periodik

dan

berkesinambungan oleh bagian Pendidikan dan Pelatihan

(DIKLAT) bekerjasama dengan Komite PPI RS untuk menjamin
setiap petugas yang berada dan bekerja di RS (termasuk
peserta didik dan karyawan kontrak) memahami dan mampu
melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program
orientasi, termasuk materi PPIRS
b) Setiap

ada

mahasiswa

yang

akan

praktek

harus

diberiakan materi orientasi PPIRS.

c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan
dilakukan oleh bagian SDM bersama Komite PPI RS sesuai
ketentuan yang berlaku sebagai dasar perencanaan
program selanjutnya.
d) Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.
14.

PENDIDIKAN

PENCEGAHAN

dan

PENGENDALIAN

INFEKSI DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN.

a) Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat
orientasi pasien baru masuk, meliputi kebersihan tangan,
etika batuk dan ketertiban membuang sampah.
15.

PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI &

RENOVASI di RS

a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan

dilakukan analisis terhadap kualitas udara, persyaratan
utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi.
b) Setiap

konstruksi

maupun

renovasi

bangunan

yang

dilakukan di RS harus mengutamakan keselamatan pasien,

pengunjung

dan

petugas

berdasarkan

prinsip-prinsip

pencegahan dan pengendalian infeksi .

c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan
Infection Control Risk Assesment (ICRA).
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
(KPPI RS) melakukan pengkajian risiko infeksi dan tindak
lanjut berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan dan K3
RS.
16.
a)

PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:

Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis

yang masuk kedalam jaringan tubuh steril atau sirkulasi
darah. Contoh isntrumen bedah, kateter intravena,
kateter jantung. Pengelolaannya dengan cara sterilisasi.

Peralatan

semikritis/risiko

sedang:

adalah

peralatan

yang kontak dengan membrana mukosa tubuh. Pada

peralatan semikritis, proses sterilisasi disarankan namun
tidak mutlak, jadi bisa dilakukan disinfeksi tingkat tinggi.

Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang

kontak dengan permukaan kulit utuh contoh: tensimeter,
stetoskop, linen, alat makan, lantai, perabot, tempat
tidur.

Untuk

jenis

peralatan

ini

dapat

digunakan

disinfeksi tingkat sedang sampai tingkat rendah.

b)

Disinfeksi lingkungan rumah sakit

Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan

meja, trolly didisenfeksi dengan detergen netral.

Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh

lainnya

dibersihkan

dengan

desinfektan

tingkat

menengah.
c)

Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan

Area kritis

Untuk

mengepel/membersihkan

lantai

dan

wc

menggunakan : creolin

Untuk area yang sering disentuh (High touch area)

menggunakan

disinfektan:

Lysol

1:100

(permukaan

logam), Chlorine 0.05 % (permukaan bukan logam).

Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area)

menggunakan sabun PH netral

d)

Penggunaan

disinfektan

di

area

banyak

tumpahan

darah/cairan tubuh:
menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
Cairan desinfektan yang digunakan di RS

Permata

Madina Sibuhuan
N
O
1
2

ISI

MERK

Isopropyl, ethil Alkohol

alkohol
Chlorhexidine

PENGGUNAAN
70

%, Antiseptik kulit

Softa-man
Acetron

2%

Antiseptik kebersihan
tangan

ruang

perawatan,
antiseptik
3

Chlorhexidine

Cutisoft

kulit

operasi
Antiseptik

pre
kulit

4%

kebersihan

Povidone Iodine Bethadine Solotion

tangan daerah kritis

Antiseptik kulit dan

7.5%

luka

Chlorin

Bycline

operasi
Disinfektan
tumpahan
darah

dan

cairan

tubuh
lainnya.

penggunaan

di

kamar
bersalin

untuk

wabah

(mis ;C
difficile)
Multi Drug Resisten

Organisem

(Mis

MRSA)
6

Gluteraldehyde

Steranios

2%, High

level

3.4%
Propanol,

Stabimed
Primasept

desinfektan
Antiseptik kulit kamar

8
9

biphenylol 2.0 g
Ethanol
Chlorhexidin

Lysol
Desmanol handrub

bedah
Low level Disinfeksi
Antiseptik kulit

Terralin protect

High

digluconate
solution
Benzalkonium

10

17.

level

chloride,

desinfektan alat semi

phenoxyethanol

kritikal

PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK

PASIEN, KELUARGA dan PENGUNJUNG.

a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit adalah kepedulian terhadap pasien, keluarga dan
pengunjung rumah sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi
tentang PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di RS
Permata Madina Sibuhuan
dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit
rawat jalan dan rawat inap.
d) Masing masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat,
fisioterapi, Gizi ,Farmasi dll ) maupun non kesehatan
( Pekarya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan
pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RS
Permata Madina Sibuhuan harus mentaati peraturan yang
ada di RS Permata Madina Sibuhuan sesuai dengan
peraturan tata tertib pasien.
f) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitas lainya tahun 2011 : tentang

kebersihan tangan dan penggunaan Alat Pelindung Diri

( APD ) di fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter,
Perawat, Fisioterapi, Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan
kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
adalah tanggung jawab pasien, keluarga dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi
pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan fasilitas
wastafel,tempat sampah non infeksius (kantong hitam),
sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien, keluarga dan
pengunjung.
18.

PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera
ditangani, Rumah Sakit Permata Madina Sibuhuan perlu
mempunyai sistem pengendalian dan penanganan KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan
surveilans infeksi di rumah sakit. Selain untuk deteksi
dini, surveilans secara aktif juga bertujuan untuk
mencegah supaya KLB tidak terulang lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan
IPCLN. Data yang didapat dari surveilans diolah oleh
komite PPIRS, disertai analisis, rekomendasi dan tindak
lanjut, dan digunakan sebagai bahan laporan kepada
Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi dengan
bagian yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan
oleh Direktur berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS
Permata

Madina

Sibuhuan

evaluasi

epidemiologik

Purwodadi

pada

hasil

kecenderungan peningkatan

angka IRS secara signifikan selama 3 bulan berturutturut. Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada

suatu waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai

KLB.
e) Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera
dan secara terpadu oleh seluruh unsur yang terkait,
dikoordinasikan oleh Komite PPIRS. Selama terjadi KLB,
Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan
IPCLN, harus berkoordinasi secara intensif dengan Tim
dan Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB
tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite
PPIRS

bersama

IPCN/IPCO

melakukan

investigasi

bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi:

Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan

sesuai prosedur Surveilans InfeksiRumah Sakit

Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan

sesuai prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

Berkoordinasi

dengan

IPCLN

dan

Kepala

ruangan serta dokter yang bertanggung jawab

menangani pasien, untuk melakukan verifikasi
diagnosis

infeksi

rumah

sakit,

penegakan

diagnosis IRS dan mengkonfirmasi sebagai

kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi
terhadap kemungkinan sumber penularan, cara
penularan dan kemungkinan penyebarannya,
serta

aspek

lain

penanggulangan

yang

atau

diperlukan

untuk

memutuskan

rantai

penularan.

Berkoordinasi

dengan

Bagian

Laboratorium

untuk melakukan:
o Swab

ruang/alat

yang

diduga

terkontaminasi bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi
tersangka

sumber

infeksi

untuk

dibiakkan dan antibiogram.

o Pemasangan
penampungan

label
bahan

di

tempat

pemeriksaan

laboratorium pasien penyakit menular.

Label bertuliskan Awas Bahan Menular

Berkoordinasi

dengan

seluruh

personil

di

bagian terkait untuk memberikan klarifikasiklarifikasi perihal yang terkait dengan KLB,
misalnya pelaksanaan Prosedur Tetap secara
benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi
KLB, maka Komite PPIRS menetapkan status siaga
bencana KLB dan melaporkan kepada pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi
dengan Direktorat Pelayanan Medik, Panitia K3 RS,
Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, CSSD, Gizi, Kamar Cuci
dan Bagian terkait lainnya sesuai kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah
sakit rujukan infeksi yang telah ditetapkan oleh dinas
kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN
dan

perawat

ruangan

melakukan

langkah-langkah

pencegahan dan pembatasan dengan cara:

Melaksanakan dan mengawasi secara ketat

pelaksanaan cuci tangan yang benar dan tepat.

Menggunakan

dan

mengawasi

penggunaan

sarung tangan dan APD lain sesuai indikasi.

Melakukan

dan

mengawasi

pembuangan

limbah dengan benar

Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi,

disatukan dengan pasien yang sama-sama
terinfeksi/kohorting dan menentukan staf yang
akan

memberikan

penanganan

(dipisahkan

dengan staf lainnya)

Apabila

diperlukan

mengusulkan

kepada

Direktur Utama untuk mengisolasi ruangan

atau mengisolasi pasien bersangkutan yang
dianggap tercemar oleh infeksi.

Standar.

Mengawasi

ketat

penerapan

Kewaspadaan

Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.

k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian

dan tindakan yang telah diambil terhadap data atau
informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi
sampai KLB berhasil diatasi.
m) Status

KLB

wajib

dilaporkan

ke

dinas

kesehatan

setempat.
n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa
inkubasi terpanjang tidak ditemukan kasus baru.

19.

PEMERIKSAAN KULTUR dan SWAB MIKROBIOLOGI DI

LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

a) Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko
tinggi dan sangat tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi
wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau
konstruksi rumah sakit.
d) Dilakukan

pemeriksaan

pada

pasien

yang

menderita

infeksi yang terjadi ili ,ilo.

e) Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

20.

PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a. Penanganan pasien immunocopromised hanya melakukan

kestabilisasi keadaan umum, bila sudah stabil rumah sakit
merujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.
b. RS Permata Madina Sibuhuan tidak melakukan perawatan
pasien

imuncompromised.

Apabila

terdapat

pasien

imunocompromised, maka dirujuk ke fasilitas kesehatan

yang lainnya.
21.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

PEMULASARAN JENAZAH

a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:

Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsipprinsip Kewaspadaan Standar.

Aspek

budaya

dan

agama

harus

diperhatikan.

Keluarga pasien yang ingin melihat jenazah setelah

dipindahkan

dari

ruang

perawatan

juga

harus

menerapkan Kewaspadaan Standar.

Penanganan

semua

jenazah

petugas

harus

menggunakan APD yang sesuai.

b) Perawatan jenazah di kamar jenazah:

Petugas

kamar

Kewaspadaan

jenazah

Standar

harus

melakukan

melakukan

kebersihan

tangan yang benar dan menggunakan APD yang

sesuai dengan risiko pajanan sekret / cairan tubuh
pasien.

Pengawetan jenazah dengan menggunakan cairan

formaldehide dilakukan sesuai prosedur dan prinsipprinsip Kewaspadaan Standar.

Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada

pasien yang meninggal akibat penyakit menular.

Pemulasaraan

jenazah

(membersihkan

badan,

secara
merapikan

higienis
rambut,

mendandani, memotong kuku dan mencukur) harus

dilakukan

dengan

menerapkan

Kewaspadaan

Standar.

Setelah selesai perawatan

jenazah tempat dan

ruangan wajib dilakukan dekontaminasi.

c) Pemeriksaan post-mortem:

Pemeriksaan

post-mortem

dilakukan

dengan

menerapkan Kewaspadaan Standar .

Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi
memadai.
Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
d) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.

e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai

dengan ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
f) Pemulasaraan

jenazah

berpenyakit

menular

harus

dilakukan sesegera mungkin, tidak melebihi batas waktu 4

jam.
22.

PERSIAPAN

PEMAKAIAN

RUANGAN

BARU

PASKA

KONSTRUKSI / RENOVASI RS
a) Melakukan

analisis

dampak

renovasi

dan

konstruksi

terhadap kualitas udara,tingkat kebisingan .

b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar
diarea renovasi) kepada petugas ,pengunjung dan pasien.
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi
semua permukaan, termasuk dinding, langit-langit, jendela
dan sistem ventilasi berisiko tinggi.
d) Makukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya
di area berisiko tinggi sebelum ruangan digunakan.
23.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

KAMAR BAYI
a) Ruangan / Lingkungan

Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan

cairan sabun netral

Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu

AC dibersihkan setiap satu bulan sekali

Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan

sekali

Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan

bayi sakit

Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 24

C & 45 -60%, sedangkan

untuk kamar bayi sakit : 22 24 C & 35 60 %

Kulkas obat di check temperaturnya

b) Peralatan

Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan

photo terapi,

dibersihkan setiap hari dengan kain

lembab memakai detergen dan air bersih

Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air

bersih setiap hari

c) Persyaratan bekerja di kamar bayi

Petugas
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan
sesudah tindakan / memberi susu bayi, dari toilet,
dll
Perawat kamar bayi harus mengikuti program
vaccinasi hepatitis & Varicella.
Tidak boleh memelihara kuku atau memakai
perhiasan saat bekerja.
Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh
merawat bayi sakit.
Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga
tidak mengenai muka bayi saat memberi susu
bayi.
Mengganti popok harus mengunakan sarung
tangan.
Ibu yang menyusui di kamar bayi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui
bayi.
Membersihkan puting susu sebelum menyusui
bayi
Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari
ibu / keluarga, maka pada botol harus ditutup,
beri label, tanggal dan waktu pengambilan ASI.
Bayi
Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang
sakit.
Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam
setelah lahir sedangkan bayi dengan riwayat ibu
dengan Hepatitis diberikan immunisasi pasif.
Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x
sehari sebelum putus tali pusat.

 Perawatan tali pusat dengan menggunakan air

bersih, dikeringkan dan tidak ditutup dengan
kassa.
Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya
harus ditutup dan dibuka saat diberi susu.
Setiap bayi mempunyai perlengkapan masingmasing

dan

disimpan

ditempat

yang

sudah

disediakan.

24.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

KAMAR BERSALIN
a) Pencegahan standar
Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan
pada semua prosedur yang bersentuhan dengan darah
atau cairan tubuh pasien, termasuk juga kebersihan
peralatan dan lingkungan, pemeriksaan plasenta.
Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur
persalinan.
Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus
langsung dibuang kedalam sharp container yang telah
tersedia.
Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan
kedalam kantong berwarna kuning.
Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada
tangan mereka harus menutup luka tersebut dengan
plester kedap air dan selalu menggunakan sarung tangan
saat menangani persalinan.
Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam
program vaccinasi Hepatitis B.
Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan
darah harus dibuang ke dalam kantong plastik kuning.
b) Persyaratan bekerja di kamar bersalin
Petugas kamar bersalin
Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.

 Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker,

goggle, apron, topi) sebelum menolong persalinan.
Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus
untuk kamar bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang
efektif.
Pasien
Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang
tersendiri (isolasi)
Bayi
Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus
menggunakan APD lengkap.
Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang
sekali pakai.
Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat
steril dan diberi alkohol 70% / povidine iodine7.5%
pada ujung tali pusat.

Bayi

baru

lahir

dibersihkan,

kemudian

bayi

dimandikan dengan air hangat.

c) Lingkungan
Ruang Bersalin
Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan
setiap selesai tindakan.
Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada
hari tidak ada tindakan/persalinan.
Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus
dibersihkan

dengan

menggunakan

desinfektan

chlorine.
Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan
dengan menggunakan deterjen netral setiap selesai
digunakan.
Alat dan linen
Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air
mengalir hanya untuk menghilangkan noda darah

(proses dekontaminasi) dan langsung dikirim ke

CSSD.
Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka
dan tidak kotor, dan lihat tanggal kadaluarsa.
Semua peralatan medik steril yang akan dipakai
dibatasi secukupnya sesuai dengan keperluaan saat
itu.
Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau
kalau perlu bila terkena darah.
Linen pasien harus diganti segera setelah pasien
selesai tindakan.
Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus
dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning.
d) Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang
ditularkan melalui darah Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan
darah karena ibunya positif terkena virus yang ditularkan melalui
darah, beberapa langkah yang harus dilakukan :
Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama
mungkin.
Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk
menghindari tranfusi janin maupun ibu yang tidak
perlu.
Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah
yang berasal dari ibu dibersihkan.
Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka
dorongan untuk imnunisasi terhadap bayi sebaiknya
aktif dilakukan.
Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara
hari-hari

sehingga

dibersihkan,

semua

semua

darah

peralatan

menempel
yang

bisa

digunakan

dibuang diplastik warna kuning atau dibersihkan

sehingga semua yang mengandung protein terangkat.
Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi
bisa ditangani dengan normal, tidak perlu diambil
tindakan pengisolasian.

 Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang

positif hepatitis B.
25.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

KAMAR BEDAH
a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus
pada pasien,
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci
tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air
mengalir,

atau

handrub.

Kebersihan

tangan

wajib

diimplementasikan di kamar bedah oleh setiap petugas

kamar bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan
di RS Permata Madina Sibuhuan
Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh
petugas kamar
bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan
wajib
dilaksanakan

(standar

WHO)

dan

enam

langkah

prosedur.

Kebersihan

tangan

surgical,

menggunakan

chlorhexidin 4 %, dengan enam langkah prosedur dan

mencuci sampai siku tangan.
Alat Pelindung Diri (APD)
Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
tindakan
Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan
terkontaminasi
darah, cairan tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda
terkontaminasi,
mukosa, kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang
potensial
terkontaminasi.

 Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien

yang berbeda.
Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan
diganti dengan masker baru pada saat akan operasi
berikutnya.
Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni
kulit dari
kontaminasi
selama

dan

mencegah

tindakan

memungkinkan

baju

/merawat

terjadinya

percikan

menjadi
pasien
cairan

kotor,
yang
tubuh

pasien.
Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar
bedah, dan diganti setiap kali selesai operasi.
Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan
tidak bolong bolong.
c) Penanganan peralatan perawatan pasien

Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah

alat-alat

dipergunakandan

dilakukan

oleh

petugas

terlatih.

Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan

pada penderita TB yang dioperasi digunakan alat yang
sekali pakai.

d) Pembersihan lingkungan

Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan

pedoman RS

Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi,

permukaan meja
instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien
dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain
sesuai kebijakan Rumah Sakit

Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam

kantong kuning

kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk ke

dalam box safety, sampah umum/rumah tangga (non
infeksi) dibuang di TPA.

Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus

dibersihkan sesuai SPO.

e) Pasien
Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari
sebelum operasi.

Cukur

rambut,

dilakukan

bila

benar-benar

diperlukan

segera sebelum operasi dengan menggunakan clipper

bukan razor.

Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien

sebelum, selama pasien dan sesudah pasien operasi.

Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera

langsung

masuk

kamar

operasi

tidak

diperbolehkan

menunggu di lingkungan kamar operasi. Masker bedah

harus dipakai pasien selama pasien dipindah ke kamar
operasi

Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar

operasi / ruang anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.

f) Petugas

Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas

kamar bedah

Memberikan motivasi kepada petugas.

Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.

Tidak berkuku panjang dan memakai kutek

Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di

kamar bedah.

26.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

a) Petunjuk Umum :

Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)

Kebersihan tangan yang sering merupakan salah
satu cara yang paling penting sebagai ukuran

pengendalian infeksi di Rumah sakit. Tangan harus

dicuci sebelum dan sesudah merawat pasien atau
menangani peralatan medis yang digunakan oleh
pasien. Tangan juga harus dicuci jika terkontaminasi
dengan cairan tubuh pasien, sebelum melakukan
tindakan invasive, sebelum dan setelah melepas
sarung tangan, sebelum memulai kerja dan setelah
tugas

kerja

selesai,

setelah

kontak

dengan

lingkungan sekitar pasien.

Sarung tangan
Untuk melindungi staff ICU, sarung tangan harus
digunakan jika akan kontak dengan cairan tubuh
lainnya dan sarung tangan harus dilepas setelah
selesai melakukan perasat untuk
terjadinya

kontaminasi

silang,

meminimalkan

kemudian

segera

lakukan kebersihan tangan.

Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus
dapat

dijadikan

melakukan

sebagai

surveilans

narasumber
dan

dalam

pengkajian

pengendalian infeksi di ICU. Disamping itu tim PPI

juga harus menetapkan dan melakukan monitoring
terhadap

prosedur

sterilisasi

dan

desinfeksi

terhadap peralatan yang digunakan di ICU , juga

terhadap penanganan bila terjadi luka tertusuk
jarum.
b) Prosedur Invasive

Jika prosedur invasive digunakan sebagai pilihan untuk

menyelamatkan jiwa pasien dan sangat bermanfaat dalam
penanganan pasien, maka prosedur pengendalian infeksi
sebagaimana dijelaskan di atas dapat diabaikan.

Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan

teknik aseptik. Teknik aseptik harus diterapkan untuk
semua prosedur invasive dan penggantian balutan perlu
memakai sarung tangan steril. Dalam situasi emergency
dimana prosedur yang dilakukan tidak cukup baik dalam
teknik aseptik, maka seperti penggantian kateter urine, iv

kateter

yang

mungkin

dapat

terkontaminasi

maka

sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil.

Kanulasi pembuluh darah

Bagian

yang

dipasang

kanulasi

merupakan

tempat

masuknya mikroorganisme ke dalam jaringan subkutan

dan sirkulasi darah yang sangat potensial. Oleh karena itu
staff yang akan melakukan pemasangan kanulasi harus
terlebih

dahulu

melakukan

kebersihan

tangan

dan

memakai sarung tangan serta tindakan mendisinfeksi kulit

sebelum pemasangan kanulasi.
Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan dengan
menerapkan teknik aseptik termasuk memakai sarung
tangan steril, melakukan persiapan kulit yang akan ditusuk
dengan antiseptik dan memasang doek steril pada area
yang telah disiapkan. Cari bagian yang mempunyai risiko
yang rendah sepertisubclavicula, internal jugularis.
Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72 jam).
Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang dengan
teknik steril
menggunakan jas operasi, sarung tangan steril, masker
dan doek steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter dilakukan
tidak melebihi 5 7 hari.
c) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi
harus dilakukan pada semua perlatan yang akan digunakan.
Setiap pasien harus mempunyai peralatan sendiri-sendiri dan
bisa dipakai ulang atau menggunakan alat yang sekali pakai.
Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang
kontak langsung dengan saluran pernafasan seperti ETT
dan airway, canule suction dimana dari manufakturnya
telah diberi label sekali pakai, maka tidak boleh dipakai
ulang atau didaur ulang.

 Item yang dapat dipakai ulang

Item

yang

dapat

dekontaminasi

dan

dipakai

ulang

disinfeksi

harus

yang

dilakukan

benar

sebelum

digunakan kembali dan apabila prosedur yang akan

dilakukan melibatkan bagian tubuh yang steril, maka
peralatan tersebut harus dalam keadaan steril.
Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus
diganti setiap 5-7 hari atau dapat diganti jika kotor, circuit
dapat

dilindungi

sedangkan

dengan

bacterial

posisi

filter

filter

dipakai

yang

satu

benar,

pasien

satu

bacterial filter.
d) Suplai
Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam
area yang sama.Lokasi atau ruangan terpisah harus
digunakan untuk area bersih dan kotor.
Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang
bersih

dan

kering.

Jika

bungkusan

steril

mengalami

kerusakan atau bocor, maka kemasan tersebut dinyatakan

tidak

steril

lagi

dan

item

didalamnya

tidak

boleh

digunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus

dilakukan secara reguler. Semua item steril harus dicek
keutuhan kemasannya sebelum digunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen

Linen

kotor

adalah

mikroorganisme

merupakan

yang

signifikan

sumber
linen

kontaminasi
kotor

saat

penggantian linen (oleh karena itu penggantian linen tidak

boleh dilakukan dengan mengibaskan linen ke udara).

Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup

untuk mencegah kontaminasi kuman dari udara. Jika linen
bersih tidak jadi digunakan, maka tidak boleh disimpan di
area

penyimpanan

stok

linen

ruangan,

tetapi

harus

dikembalikan ke laundry untuk dicuci ulang.

Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi atau

di meja. Linen kotor dimasukkan ke dalam kantong plastik

trolly linen kotor yang telah tersedia. Trolly linen yang

digunakan untuk mengangkut linen kotor tidak boleh
digunakan untuk membawa linen bersih.
f) Obat-obatan

Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik

tanpa sentuhan, obat-obat parenteral harus disiapkan
secara aseptik menggunakan spuit dan jarum steril. Cairan
intravena dan cairan irigasi steril harus diberi label
tanggal, waktu dibuka dan dibuang setelah 24 jam (jika
setelah dibuka dan tidak digunakan lagi).

Antibiotika
Pemberian

antibiotika

pada

pasien

ICU

yang

tidak

memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB
infeksi serius
dengan

konsekuensi

yang

fatal.

Adanya

kebijakan

penggunaan antibiotika di rumah sakit akan lebih rasional

dalam pemberiannya dan merupakan keputusan yang
dapat diterima secara hukum dibandingkan mereka yang
tidak

mempunyai

kebijakan

tentang

pemberiaan

antibiotika yang benar.

Pemberian multi dose
Karena

adanya

potensi

terjadi

infeksi

silang,

maka

penggunaan vial untuk multi dose dan ampul untuk pasien

lebih dari satu sangat tidak dianjurkan diterapkan di RS
Permata Madina Sibuhuan, oleh karena itu isi vial atau
ampul hanya digunakan oleh satu pasien saja dengan
alternatif lainnya yaitu dengan memisahkan isi vial ke
dalam beberapa spuit steril, beri tanggal dan jam buka vial
pada spuit dan disimpan dalam lemari pendingin obat
untuk selama 24 jam.
g) Faktor Pasien dan Petugas
Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai
penyakit menular, maka harus ditempatkan terpisah dari
pasien lain (kamar isolasi).

 Hygiene
Pasien yang dirawat di ICU secara rutin harus dilakukan
personal

hygiene

dengan

baik.

Dengan

melakukan

personal hygiene yang baik akan mencegah terjadinya

infeksi silang dan memberikan kesegaran dan mengurangi
stres bagi pasien.

Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam
yang

bersih.

Staf

ICU

tidak

diperbolehkan

memakai

perhiasan termasuk cincin kawin saat mereka tugas, hal ini

karena potensial menyebarkan kuman atau mengakibatkan
kolonisasi kuman. Staf yang diketahui mengidap penyakit
menular baik melalui pembuluh darah maupun melalui
udara harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di ICU

Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai

dengan keperluannya, hal ini untuk memberikan keamanan
dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien dirawat di kamar
isolasi ICU, maka pengunjung harus diberi penjelasan
untuk

menerapkan

kewaspadaan

standar

termasuk

pengunaan APD, dan anak-anak di bawah umur tidak boleh

masuk ke dalam ICU, khusus untuk bayi pengunjung yang
diperbolehkan hanya orang tua.
Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudah
mengunjungi pasien ICU.

Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat

mengunjungi pasien di ICU.

i) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah
Semua pembuangan sampah harus mengikuti tatacara
penanganan dan pembuangan sampah harus sesuai
dengan kategori sampah (klinis dan non klinis)
Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke
dalam tempat yang telah disediakan (sharp container).

 Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan

cairan tubuh harus dibuang ke dalam kantong sampah
warna kuning.
Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus dilakukan
setiap hari.
House Keeping
Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap
hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x
sehari atau
sewaktu-waktu.
Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat
jumlah pasien
27.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

POLI KLINIK GIGI

a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek dokter
gigi adalah melalui :

Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah

yang terinfeksi

Kontak tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi

Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada

kulit yang terluka maupun utuh atau mukosa

Aerosol atau penyebaran mikroorganisme melalui udara.

b) Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari

mikroorganisme patogen.

Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang

lengkap

Perlindungan diri :
Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan pada
waktu
merawat pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut
dan
rambut serta hindari memegang luka atau abrasi.

 Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester kedap

air.

Melakukan

kebersihan

tangan

sebelum

dan

setelah

merawat pasien
dengan chlorhexidine 2 %.

Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan

pendek.

Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :

Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan
pada saat
memeriksa

pasien

tanpa

kemungkinan

terjadinya

perdarahan,
sarung

tangan

steril

digunakan

pada

saat

melakukan

tindakan
bedah, sarung tangan rumah tangga digunkan pada saat
membersihkan alat/permukaan kerja atau bila menggunakan
bahan kimia.
Kacamata pelindung : melindungi mata dari splatter dan
debris
yang diakibatkan oleh high speed handpiece, pembersihan
karang
gigi.
Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat
menginfeksi
saluran pernafasan atas maupun bawah.
c) Sterilisasi instrumen :
Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan terlebih
dahulu dari
debris organik, darah dan saliva
Setelah dibersihkan, instrumen harus dibungkus untuk
sterilisasi
Proses sterilisasi dilakukan di CSSD

Instrumen

harus

tetap

steril

hingga

saat

dipakai,

pembungkus
instrumen hanya boleh dibuka segera sebelum digunakan,
apabila
dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan ulang.

d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi,

baki instrumen, ujung alat three way syringe, saliva ejector,
ujung alat tambalan sinar, sandaran kepala dengan plastik,
alumunium foil sekali pakai untuk tiap pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung
tangan, masker, penutup permukaan yang terkontaminasi
darah atau cairan tubuh ke dalam tempat sampah infeksius
sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau scalpel
dimasukkan ke dalam tempat sampah benda tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi,
efektif mereduksi jumlah oral mikroorganisme rongga mulut
28.

PERBANDINGAN

DATA

DASAR

INFEKSI

(BENCHMARKING)
a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal
(antar unit) maupun eksternal (dengan Rumah Sakit lain yang
sejenis atau dengan praktik terbaik / bukti ilmiah yang
diakui).
b) Perbandingan
Pencegahan

data
dan

dasar

infeksi

Pengendalian

dilakukan
Infeksi

oleh

setiap

tim
bulan

(benchmarking internal) dan setahun sekali (benchmarking

eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking
eksternal adalah rumah sakit lokal / nasional yang setara
maupun organisasi kesehatan internasional yang terbukti
memiliki praktik terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan
kepada Direksi secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan
PPI (benchmarking internal) dan laporan surveilans tahunan
(benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun
eksternal dikoordinasikan dalam rapat tim pokja PPI setiap 3
bulan sekali.
29.

RISK MANAGEMENT PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di
masing-masing ruangan.
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.

c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama

komite PPI.
d) Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan
program kerja PPIRS Permata Madina Sibuhuan.
e) Risk PPI juga terkait kejadian KLB
30.
PELAPORAN PAJANAN di RSU PERMATA MADINA
SIBUHUAN
1. Apabila terjadi pajanan di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan pajanan kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen

Supervisor

Kepala

Bagian

Instalasi/

Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua K.SMF).

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
investigasi sederhana dan analisa. Laporan hasil investigasi dan
laporan pajanan dilaporkan ke Tim PPI RS .
5. Tim Tim PPI RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan pajanan untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
6. Setelah melakukan RCA, Tim PPI RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta Pembelajaran berupa :
Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
7. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi
8. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
9. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan
kerjanya masingmasing
10.
Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim Tim PPI RS.

Sibuhuan,
Ketua Komite PPI
RS

(
)