INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG) / SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

STANDAR

ELEMEN

IPSG 1

5.Regulasi dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada

semua situasi dan lokasi

IPSG 2

4.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan

verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

IPSG 3

IPSG 4

IPSG 5

IPSG 6

1.Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,

pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
4.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
3. Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
4.Regulasi dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
pasien akibat jatuh di rumah sakit

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan
identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang
identifikasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan
komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telepon
Kebijakan/Pedoman/Panduan
pelayanan farmasi tentang obatobat yang perlu diwaspadai
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan
tentang daftar keselamatan bedah
(Surgical Safety Checklist)
SPO Surgical Safety Checklist
Kebijakan/Pedoman/Panduan
hand hygiene
SPO cuci tangan
Kebijakan/Pedoman/Panduan
pasien risiko jatuh
SPO pemasangan gelang pasien
risiko jatuh

ACCESS TO CARE AND CONTINUITY OF CARE (ACC) / AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
STANDAR
ACC 1

ELEMEN
5. Ada regulasi yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang
mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

ACC 1.1

ACC 1.1.3

ACC 1.4

ACC 2
ACC 2.1

ACC 3

ACC 3.2
ACC 3.3

6.Regulasi dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

4.Regulasi dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten

( dalam menangani pasien rawat jalan maupun rwat inap ketika terjadi
penundaan pengobatan )

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan skrining
pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pendaftaran
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
SPO pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap
Kebijakan/Pedoman/Panduan penundaan
pelayanan atau pegobatan
SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
Kriteria transfer pasien

1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari

pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan
program sesuai dengan kebutuhan pasien.

2.Kriteria dan Regulasi yang telah ditetapkan menentukan tata cara

transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer di
dalam RS

5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke

individu yang lain dijabarkan dalam Regulasi rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
pasien

5.Regulasi rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
pemulangan pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
pemulangan pasien
SPO rencana pemulangan pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
rekam medis

6.Regulasi dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus

dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
regulasi rumah sakit.

ACC 4.4

2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan
sesuai dengan Regulasi rumah sakit yang merujuk.

Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
keluar RS (rujukan)
SPO merujuk pasien

PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR) / HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)
STANDAR
PFR 1

PFR 2

PFR 2.3

PFR 3

PFR 6

PFR 6.4.1

PFR 7

PFR 11

ELEMEN
5. Regulasi dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan
keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

1.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
2.Regulasi dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit.

5.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalam proses

resusitasi )
5.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalam
menanggapi komplain )

1.Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent

dalam Regulasi dan prosedur.
1.Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan terpisah
7.Regulasi dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan
keputusan
1.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan
dan mendonasi.
2.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan
perlindungan hak pasien dan keluarga
SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan
perlindungan hak pasien dan keluarga
yang di dalamnya mencakup mengajak
pasien dan keluarga terlibat dalam proses
pelayanan dan membantu pasien dan
keluarga mencari second opinion di dalam
maupun di luar RS
SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang
bantuan hidup dasar
SPO penolakan resusitasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan menanggapi
keluhan
SPO menanggapi keluhan pasien dan atau
keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuan
tindakan kedokteran
SPO pemberian informed consent
Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuan
tindakan kedokteran
SPO pemberian informed consent
Kebijakan/Pedoman/Panduan informasi
pelayanan
SPO pemberian informasi / edukasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan donor organ
Kebijakan/Pedoman/Panduan transplantasi
SPO donor organ
SPO transplantasi

ASSESSMENT OF PATIENT (AOP) / ASESMEN PASIEN (AP)

STANDAR

AOP 1

ELEMEN
1.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3.Regulasi rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen.

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien rawat inap atau rawat jalan
SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
jalan
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien rawat inap atau rawat jalan
SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
jalan
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien
SPO asesmen awal pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien yang memuat kerangka waktu
asesmen awal pasien
SPO asesmen awal pasien

Kriteria asesmen tambahan/khusus

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
ulang pasien
SPO asesmen ulang pasien

AOP 1.1

3.Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam regulasi.
4.Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam regulasi.

AOP 1.2

1.Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal
yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam regulasi rumah sakit .

AOP 1.3

AOP 1.4.1

AOP 1.8

AOP 2

AOP 3

5.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua

bidang. ( mengacu pada pengkajian medis dan keperawatan pasien
berdasarkan kebutuhannya )
1.Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumah
sakit.
2.Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumah
sakit.
1.Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,
khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
3.Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai regulasi dan
prosedur rumah sakit .
5.Untuk pasien nonakut, regulasi rumah sakit menetapkan keadaan, dan
tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
5.Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis.

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien rawat inap atau rawat jalan
SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
jalan

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien yang memuat siapa saja yang
bertanggungjawab melaksanakan asesmen
awal dan asesmen ulang pasien

AOP 5.1

3.Ada Regulasi dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya.

AOP 5.4

1.Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan.

AOP 5.5

4.Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.

AOP 5.6

1.Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

2.Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
3.Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
4.Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.

AOP 5.9

1.Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

Panduan evaluasi reagensia

SPO permintaan pemeriksaan

SPO pengambilan dan identifikasi
spesimen
SPO pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen
SPO penerimaan dan tracking spesimen
Program kontrol mutu

1.Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan

antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.
AOP 6.2

SPO asesmen awal dan asesmen ulang

pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pengelolaan
bahan dan limbah berbahaya
SPO pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya
Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan
laboratorium

3.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar

terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

AOP 6.5

1.Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing

dan dilaksanakan.

AOP 6.8

1.Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing, dan dilaksanakan.

Program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja
Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 di rumah
sakit
Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
memuat penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
Program pemeliharaan dan kalibrasi alat
radiologi dan diagnostik imajing
Program kontrol mutu pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing

CARE OF PATIENT (COP) / PELAYANAN PASIEN (PP)

STANDAR
COP 1

ELEMEN
2.Regulasi dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam
sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.

COP 2.2

COP 3.1
COP 3.2

1.Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti regulasi rumah

sakit.
1.Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang
sesuai.
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

COP 3.3

1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah

diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

COP 3.4

1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang

sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh regulasi dan
prosedur yang sesuai.

COP 3.5

1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi dan

prosedur yang sesuai.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh Regulasi dan
prosedur yang sesuai.

COP 3.6
COP 3.7

1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang

sesuai.
1.Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh Regulasi dan
prosedur yang sesuai.

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
kedokteran dan keperawatan
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
kedokteran dan keperawatan tentang
perintah apa saja yang harus ditulis
daripada lisan dan siapa yang diizinkan
menuliskan perintah.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
kasus emergensi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
resusitasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
darah tentang penanganan, penggunaan,
dan pemberian darah dan komponen
darah.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
menggunakan peralatan bantu hidup dasar
atau yang koma.
SPO pelayanan pasien yang menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang
koma.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
dengan penyakit menular atau immunosuppressed.
SPO pelayanan pasien dengan penyakit
menular atau immuno-suppressed.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
dengan peralatan yang kompleks seperti
dialisis.
SPO pelayanan pasien dialisis
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelyanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
penggunaan alat pengikat (restraint)

COP 3.8

1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan

diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

COP 3.9

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko

tinggi lain diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

COP 6

2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen

nyeri.

SPO pelayanan pasien penggunaan alat

pengikat (restraint)
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yaitu pasien yang
rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan
SPO pelayanan pasien pasien yang rentan,
lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
paien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain.
SPO pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
lain
Panduan manajemen nyeri

ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC) / PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
STANDAR
ASC 3

ELEMEN
1.Regulasi dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam.

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan sedasi yang memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam
proses sedasi; dan

3.Harus ada asesmen prasedasi, sesuai regulasi rumah

sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
bagi pasien.
6.Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
discharge dari sedasi.
ASC 5.3

ASC 6

1.Regulasi dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan

tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
seragam untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi.
2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
pemberian anestesi, sesuai Regulasi dan prosedur.
1.Pasien dimonitor sesuai regulasi selama periode
pemulihan pasca anestesi.

f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

SPO

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen presedasi

Kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan anestesi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian sedasi

SPO pemberian sedasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pengawasan selama periode pemulihan paska
anestesi

MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU) / MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

STANDAR
MMU 1

ELEMEN
1.Ada perencanaan atau regulasi atau dokumen lain yang mengidentifkasi
bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah
sakit

MMU 2

1.Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit

MMU 3

5.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan

obat yang dibawa oleh pasien

1.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi

produk nutrisi
MMU 3.1

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat cara identifikasi
dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat :
cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat :
penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
yang memuat :
peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit.
prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca

2.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif,

untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
3. Regulasi rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan
dikendalikan

2.Regulasi dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

MMU 3.3
3.Regulasi dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

MMU 4

1.Regulasi dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan,

pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.
2.Regulasi dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak terbaca

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat penggunaan obat di
RS
Daftar stok obat di RS

MMU 7

MMU 7.1
.

SPO

Kebijakan/Pedoman/Panduan yang
mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit.

dokumen

3.Rumah sakit mempunyai Regulasi yang mengidentifikasi efek yang

tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit.
1.Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama.

QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY (QPS) / PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
STANDAR
QPS 1
QPS 2.1

ELEMEN
1.Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1.Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis

QPS 5

2.Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.

QPS 6

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

DOKUMEN
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis
Proses validasi internal yang memuat :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam p
engumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan
data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah
elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90 %.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak
sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang
diharapkan
Kebijakan ttg definisi dari kejadian sentinel yang
meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)

QPS 8
QPS 11

1.Rumah sakit menetapkan definisi KNC

1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan

perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada orang yang bukan orang tuanya
Kebijakan ttg definisi KNC

kerangka kerja

PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI) / PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
STANDAR

ELEMEN

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS
SPO
Asesmen risiko infeksi

Proses identifikasi risiko infeksi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat identifikasi risiko
infeksi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat identifikasi peralatan
yang kadaluwarsa
SPO

PCI 5
PCI 6

5.Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku

4.Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap
tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.
1.Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi.

PCI 7

PCI 7.1.1

3.Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan regulasi

dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya
untuk mendukung penurunan risiko

1.Ada regulasi dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan

perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat peralatan dan
material single-use yang direuse

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat pembuangan benda
tajam dan jarum

2.Regulasi dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi

3.Regulasi dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau
lain dan staf
SPO

2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada regulasi

termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

PCI 7.3
PCI 8

3.Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan Regulasi

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di
isolasi sesuai Regulasi rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.

dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan

bertekanan negatif tidak tersedia

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat cara mengelola
pasien dengan infeksi airborne
SPO

PCI 9

5.Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang

berwenang

Panduan hand hygiene

PCI 11

1.Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian

infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien
dan keluarga.

Program PPI RS

GOVERNANCE, LEADERSHIP AND DIRECTION (GLD) / TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)
STANDAR

GLD 1

GLD 1.2
GLD 3.2
GLD 3.3

GLD 5.1

ELEMEN
1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam
dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan
atau nama
2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam
dokumen tersebut
3.Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
2.Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka
hal ini dijabarkan dalam Regulasi dan prosedur tentang tata kelola
1.Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan
pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan
saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen
atau pelayanan
3.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

DOKUMEN
Dokumen SOTK

Dokumen SOTK

Dokumen kredensial

Kebijakan/Pedoman/Panduan
pendelegasian kewenangan
SPO
Perencanaan asuhan & pelayanan RS
dalam profile RS
Dokumen perjanjian kontrak

Dokumen

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
RS
SPO pelayanan

GLD 5.3
GLD 5.4
GLD 6
GLD 6.1

4.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur

pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan
asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf
profesional di departemen
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang
didokumentasikan.
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
3. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan, transfer dan
pemulangan pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan
SPO
kriteria pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
Program orientasi staf

Pembentukan panitia etik RS

Kebijakan/Pedoman/Panduan penerimaan,
transfer dan pemulangan pasien

FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS) / MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
STANDAR

FMS 2

FMS 4.1

FMS 5
FMS 7.2
FMS 7.3

FMS 8.2

ELEMEN
1.Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan berbahaya
c. Manajemen emergensi
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas
1.Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan
akurat yang didokumentasikan
2.Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata
berdasarkan pemeriksaan tersebut
1.Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan
mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di
rumah sakit.
5.Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasikan.
1.Rumah sakit membuat regulasi dan/atau prosedur untuk melarang
merokok.
2.K ebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan
peralatan yang dalam proses penarikan kembali.

DOKUMEN
Perencanaan / program kerja K3

Dokumen hasil pemeriksaan fasilitas fisik

Program pemeriksaan fisik

Daftar (terbaru) bahan dan limbah

berbahaya

Dokumen pemeriksaan, uji coba dan

pemeliharaan peralatan dan sistem
Kebijakan/Pedoman/Panduan larangan
merokok
SPO larangan merokok

Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
memuat penarikan prodak & peralatan

STAFF QUALIFICATIONS AND EDUCATION (SQE) / KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
STANDAR
SQE 6

ELEMEN
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di
rumah sakit

DOKUMEN
Program kerja tentang penempatan staf

Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian
vaksinasi dan imunisasi bagi staf

Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi,
konseling, dan tindak lanjut terhadap staf
yang terpapar penyakit infeksius

Kebijakan/Pedoman/Panduan untuk
mereview file kredensial setiap staf medis
secara berkala yang seragam sekurangkurangnya setiap tiga tahun sekali.

1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan

dalam regulasi resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik
bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review tahunan
dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam
yang ditentukan oleh Regulasi rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan kewenangan
klinis

Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi
praktek professional

1.Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

SPO mengkredensial staf keperawatan

SQE 12

1.Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap staf professional kesehatan

SQE 15

SPO mengkredensial staf profesional

kesehatan

4. Ada Regulasi tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

SQE 8.4

SQE 9.1

SQE 10

SQE 11

5. Ada Regulasi tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap

staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi

1. Ada yang diuraikan dalam regulasi untuk mereview file kredensial

setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya
setiap tiga tahun sekali.

MANAGEMENT OF COMMUNICATION AND INFORMATION (MCI) / MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
STANDAR

ELEMEN

MCI 7

1.Regulasi menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses

ke berkas rekam medis pasien.

MCI 10

1.Ada Regulasi tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi

berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2.Regulasi menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan.

MCI 11

1.Rumah sakit mempunyai regulasi tertulis untuk mengatur keamanan

informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten
dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
2.Regulasi meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan
informasi yang diidentifikasi

MCI 12

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang masa waktu penyimpanan

(retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya
dari pasien

MCI 18

1.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk

mengembangkan dan menjaga regulasi dan prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.
2.Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana regulasi dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.

DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
tentang akses ke berkas rekam medis
pasien.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

privasi dan kerahasiaan informasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

sejauh mana pasien mempunyai akses
terhadap informasi kesehatan mereka dan
proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

keamanan informasi, termasuk integritas
data

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

tentang tingkat keamanan untuk setiap
kategori data dan informasi yang
diidentifikasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

tentang masa waktu penyimpanan (retensi)
berkas rekam medis klinis, dan data serta
informasi lainnya

Kebijakan/Pedoman/Panduan

Protokol

3.Ada regulasi atau protokol tertulis yang menetapkan retensi regulasi

dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
regulasi atau protokol tersebut diterapkan
4.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua
regulasi dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri,
serta iimplementasikan.

MCI 19.2

1.Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien

diatur dalam regulasi rumah sakit
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam regulasi rumah sakit.
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien
diidentifikasi dalam regulasi rumah sakit
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi
yang mempunyai akses ke rekam medis pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan

Kebijakan/Pedoman/Panduan

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

tentang otorisasi untuk mengisi rekam
medis pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
tentang format dan lokasi pengisian
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
tentang otorisasi untuk akses ke rekam
medis pasien diidentifikas
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
yang memuat jaminan bahwa hanya
individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien