BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ekstraksi gigi
Ekstraksi gigi atau pencabutan gigi, merupakan tindakan pembedahan yang melibat
jaringan tulang dan jaringan lunak dari rongga mulut, tindakan tersebut dibatasi oleh bibir dan
pipi dan terdapat faktor yang dapat mempersulit dengan adanya gerakan dari lidah dan rahang
bawah. Terdapat pula hal yang dapat membahayakan tindakan tersebut yaitu adanya hubungan
antara rongga mulut dengan pharynk, larynx dan oeshophagus. Lebih lanjut daerah mulut selalu
dibasahi oleh saliva dimana terdapat berbagai macam jenis mikroorganisme yang terdapat pada
tubuh manusia. Tindakan pencabutan gigi merupakan tindakan yang dapat menimbulkan bahaya
bagi penderita, dasar pembedahan harus dipahami, walaupun sebagian besar tindakan pencabutan
gigi dapat dilakukan ditempat praktek. Beberapa kasus perlu penanganan di rumah sakit oleh
karena ada pertimbangan kondisi sistemik penderita.2
Tindakan dengan teknik yang cermat dengan didasari pengetahuan serta ketrampilan
merupakan faktor yang utama dalam melakukan tindakan pencabutan gigi. Jaringan hidup harus
ditangani dengan hati-hati tindakan yang kasar dalam penanganan akan mengakibatkan
kerusakan atau bahkan kematian jaringan. Pencabutan gigi dapat dilakukan bilamana keadaan
lokal maupun keadaan umum penderita ( physical status ) dalam keadaan yang sehat.
Kemungkinan terjadi suatu komplikasi yang serius setelah pencabutan, mungkin saja dapat
terjadi walaupun hanya dilakukan pencabutan pada satu gigi.
Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :
- trauma yang berlebihan pada jaringan lunak
- mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi
- tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien
- tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap
3

- kumur-kumur yang berlebihan

- memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi
Faktor lokal
Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah,
hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang
meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan
dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga
memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi
thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.
Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang
adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.
Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan:
1. Penyakit kardiovaskuler
Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik
menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.
2. Hipertensi
Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan
menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga
terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung
vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.
Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu
seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat
menyebabkan perdarahan.

3. Hemofilli
Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada
hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands
disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan.
4. Diabetes Mellitus
Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan
luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan
kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan
terjadinya perdarahan.
5. Malfungsi Adrenal
Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga
menyebabkan diabetes dan hipertensi.
6. Pemakaian obat antikoagulan
Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT
dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk
mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.
Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik : 3
1. Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap
Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi
perdarahan yang meliputi :

Bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan

Mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasi

(pembekuan darah)
5

Pernah dirawat di RS karena perdarahan

Spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil

Riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas,
dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

Mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin

Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan

herediter,misalnya von

Willebrands syndrome dan hemofilia

Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada
riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk diketahui bagaimana
penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi
perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat
disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi
pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan
adanya penyakit hemoragik.
Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit
dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari
purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae .
Penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi
Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan
penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar
oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan
adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan
supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan,
perdarahan dapat diatasi.

Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon
yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan
penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah
perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatin
sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa.
Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang
mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras
horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan
umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0. Pada perdarahan yang sangat deras
misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi,
yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.
Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera
hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau
intra muskuler.
2.1.1 Indikasi
Beberapa keadaan gigi yang merupakan indikasi untuk dilakukan pencabutan :

Gigi rusak karena karies dan sudah tidak mungkin dirawat

Letak salah

Gigi yang tidak dapat dirawat endodonti

Adanya resobsi tulang alvcolaris ( periodontal disease )

Permintaan atas indikasi perawatan orthondonti, pembuatan geligi palsu

Gigi-gigi yang akan terkena terapi radiasi

2.1.2 Kontra indikasi

Beberapa keadaan menyebabkan tindakan pencabutan gigi mutlak tidak dapat dilakukan,
untuk menghindari kemungkinan terjadinya komplikasi yang lanjut ataupun bahkan
menyebabkan kematian.3
Setelah ekstraksi, penting untuk terbentuknya bekuan darah agar perdarahannya berhenti
dan memulai proses pernyembuhan. Oleh karena itu penderita diinstruksikan untuk menggigit
tampon selama 30-45 menit detelah ekstraksi. Jika perdarahan belum berhenti ketika tampon
dilepas,penderita harus menggigit tampon yang baru selama 30 menit. Hal ini mungkin
dilakukan berulang-ulang.
2.2 Anemia
Anemia (dalam bahasa Yunani: Tanpa darah) adalah keadaan saat jumlah sel darah merah
atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di bawah
normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut
oksigen dari paru-paru, dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan
berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga
darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh . 4
Anemia adalah kekurangan hemoglobin (Hb). Hb adalah protein dalam sel darah merah,
yang mengantar oksigen dari paru ke bagian tubuh yang lain. Anemia menyebabkan kelelahan,
sesak napas dan kepusingan. Orang dengan anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan
orang dengan tingkat Hb yang wajar. Tingkat Hb diukur sebagai bagian dari tes darah lengkap
(complete blood count/CBC). Anemia didefinisikan oleh tingkat Hb. Tingkat Hb yang normal
adalah sedikitnya 12 untuk perempuan dan 14 untuk laki-laki. Secara keseluruhan, perempuan
mempunyai tingkat Hb yang lebih rendah dibandingkan laki-laki. Begitu juga dengan orang yang
sangat tua atau sangat muda. 5
2.2.1 Penyebab anemia
Penyebab umum dari anemia : 4
o

Perdarahan hebat
8

Akut (mendadak)

Kecelakaan

Pembedahan

Persalinan

Pecah pembuluh darah

Kronik (menahun)

Perdarahan hidung

Wasir (hemoroid)

Ulkus peptikum

Kanker atau polip di saluran pencernaan

Tumor ginjal atau kandung kemih

Perdarahan menstruasi yang sangat banyak

Berkurangnya pembentukan sel darah merah

o

Kekurangan zat besi

Kekurangan vitamin B12

Kekurangan asam folat

Kekurangan vitamin C

Penyakit kronik

Meningkatnya penghancuran sel darah merah

Pembesaran limpa

Kerusakan mekanik pada sel darah merah

9

Reaksi autoimun terhadap sel darah merah:

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Sferositosis herediter

Elliptositosis herediter

Kekurangan G6PD

Penyakit sel sabit

Penyakit hemoglobin C

Penyakit hemoglobin S-C

Penyakit hemoglobin E

Thalasemia

Berikut adalah beberapa penyebab anemia yang paling sering ditemukan. 6

Kekurangan zat besi

Perempuan akan lebih mudah menderita anemia bila dibandingkan dengan laki laki
karena perempuan mengalami kehilangan darah tiap bulan saat menstruasi. Perempuan
juga rentan mengalami kekurangan zat besi.

Pada orang dewasa, kekurangan zat besi sering disebabkan oleh karena kehilangan darah
khronis seperti menstruasi. Kehilangan darah khronis juga bisa disebabkan oleh karena
kanker terutama kanker pada usus besar.

Anemia juga bisa disebabkan oleh karena perdarahan usus yang disebabkan oleh karena
konsumsi obat obatan yang mengiritasi usus.Obat yang termasuk golongan ini terutama
obat NSAID.
10

Pada bayi dan anak anak, anemia kekurangan zat besi biasanya disebabkan karena
kurangnya asupan makanan yang mengandung zat besi.

Perdarahan

Perdarahan yang banyak saat trauma baik di dalam maupun di luar tubuh akan
menyebabkan anemia dalam waktu yang relatif singkat. Perdarahan dalam jumlah banyak
biasanya terjadi pada maag khronis yang menyebabkan perlukaan pada dinding lambung.

Genetik

Kelainan herediter atau keturunan juga bisa menyebabkan anemia. Kelainan genetik ini
terutama terjadi pada umur sel darah merah yang terlampau pendek sehingga sel darah
merah yang beredar dalam tubuh akan selalu kekurangan. Anemia jenis ini dikenal
dengan nama sickle cell anemia. Gangguan genetik juga bisa menimpa hemoglobin yang
mana produksi hemoglobin menjadi sangat rendah. Kelainan ini kita kenal dengan nama
thalasemia.

Kekurangan vitamin B12

Anemia yang diakibatkan oleh karena kekurangan vitamin B12 dikenal dengan nama
anemia pernisiosa.

Kekurangan asam folat

Kekurangan asam folat juga sering menyebabkan anemia terutama pada ibu ibu yang
sedang hamil.

Pecahnya dinding sel darah merah

Anemia yang disebabkan oleh karena pecahnya dinding sel darah merah dikenal dengan
nama anemia hemolitik. Reaksi antigen antibodi dicurigai sebagai biang kerok terjadinya
anemia jenis ini.

11

Gangguan sumsum tulang

Sumsum tulang sebagai pabrik produksi sel darah juga bisa mengalami gangguan
sehingga tidak bisa berfungsi dengan baik dalam menghasilkan sel darah merah yang
berkualitas. Gangguan pada sumsum tulang biasanya disebabkan oleh karena mestatase
sel kanker dari tempat lain.

Penyebab anemia yang lain masih banyak, cuma karena keterbatasan tempat maka saya
hanya menulis yang sering dijumpai saja.

Sumsum tulang membuat sel darah merah. Proses ini membutuhkan zat besi, serta vitamin
B12 dan asam folat. Eritropoietin (EPO) merangsang pembuatan sel darah merah. EPO adalah
hormon yang dibuat oleh ginjal.
Anemia dapat terjadi bila tubuh kita tidak membuat sel darah merah secukupnya. Anemia
juga disebabkan kehilangan atau kerusakan pada sel tersebut. Ada beberapa faktor yang dapat
menyebabkan anemia: 5

Kekurangan zat besi, vitamin B12 atau asam folat. Kekurangan asam folat dapat
menyebabkan jenis anemia yang disebut megaloblastik, dengan sel darah merah yang
besar berwarna muda.

Kerusakan pada sumsum tulang atau ginjal.

Kehilangan darah akibat perdarahan dalam atau siklus haid perempuan.

Penghancuran sel darah merah (anemia hemolitik).

2.2.2 Jenis-jenis anemia

a. Anemia defisiensi besi
12

Kebutuhan Fe dalam makanan sekitar 20 mg sehari, dari jumlah ini hanya kira-kira 2 mg
yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2 4 g, kira-kira 50 mg/kg BB pada pria dan
35 mg/kg BB pada wanita. Umumnya akan terjadi anemia dimorfik, karena selain kekurangan Fe
juga terdapat kekurangan asam folat.
b. Anemia pada penyakit kronik
Anemia ini dikenal pula dengan nama Sideropenic Anemia yang reticuloendothelial
siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia
defisiensi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat.
c. Anemia pernisiosa
Anemia Pernisiosa adalah sejenis anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan
vitamin B12. Tidak adanya faktor intrinsik pada sel mukosa lambung mencegah ileal dalam
penyerapan vitamin B12. Vitamin B12 sangat penting untuk deoxyribonukleic asid (DNA). Klien
penderita gastrectomy sebagian atau kompit atau menderita penyakit Crohn beresiko tinggi
menderita anemia pernisiosa.
Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, daun-daun hijau, umumnya berhubungan
dengan malnutrisi. Penurunan absorbsi asam folat jarang ditemukan karena absorbsi terjadi
siseluruh saluran cerna, juga berhubungan dengan sirosis hepatis, karena terdapat penurunan
cadangan asam folat.
d. Anemia karena perdarahan
Anemia karena perdarahan dibagi atas : \

Perdarahan akut
Mungkin timbul bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb
baru terjadi beberapa hari kemudian

Perdarahan kronik
Pengeluaran darah biasanya sedikit-sedikit sehingga tidak diketahui klien. Penyebab yang
sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna karena
pemakaian analgesik, dan epistaksis. Di Indonesia sering infestasi cacing tambang.

Anemia Hemolistik
13

e. Anemia hemolistik autoimun nemiemolistik Autoimun

Anemia Hemolistik Autoimun (Autoimune Hemolytic Anemia, AIHA ) merupakan
kelainan darah yang didapat, dimana autoantibody IgG yang dibentuk terikat pada membran sel
darah merah (SDM). Antibodi ini umumnya berhadapan langsung dengan komponen dasar dari
sistem Rh dan sebenarnya dapat terlihat pada SDM semua orang.
f. Anemia Aplastik
Terjadi karena ketidakmampuan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah.
Terjadi karena ketidakmampu
2.2.3 Gejala anemia
Gejala-gejala yang disebabkan oleh pasokan oksigen yang tidak mencukupi kebutuhan
ini, bervariasi. Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa
melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung. Gejalagejala yang ditimbulkan juga dapat berupa : 7

Wajah pucat.

Diaforesis ( keringat dingin banyak keluar).

Takikardia dan bising jantung.

Angina (sakit dada).

Dispnea ( kesulitan bernafas ).

Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus ( telinga berdengung ).

Sianosis
Pmeriksaan darah sederhana bisa menentukan adanya anemia. Persentase sel darah merah

dalam volume darah total (hematokrit) dan jumlah hemoglobin dalam suatu contoh darah bisa
ditentukan. Pemeriksaan tersebut merupakan bagian dari hitung jenis darah komplit (CBC).
2.2.4 Terapi anemia
14

Mengobati anemia tergantung pada penyebabnya.

Pertama, mengobati perdarahan kronis. Ini mungkin perdarahan dalam, wasir, atau
bahkan sering mimisan

Kemudian, memperbaiki kelangkaan zat besi, vitamin B12 atau asam folat, jika ada

Berhenti memakai, atau mengurangi takaran obat penyebab anemia

Pendekatan ini mungkin tidak berhasil. Mungkin mustahil berhenti memakai semua obat
yang menyebabkan anemia. Dua pengobatan lain adalah transfusi darah dan suntikan EPO.
Transfusi darah dahulu satu-satunya pengobatan untuk anemia berat. Namun, transfusi darah
dapat menyebabkan infeksi dan menekan sistem kekebalan tubuh. Transfusi darah tampaknya
mengakibatkan kelanjutan penyakit HIV yang lebih cepat dan meningkatkan risiko kematian
pada Odha.
EPO (eritropoietin) merangsang pembuatan sel darah merah. Pada 1985, ilmuwan berhasil
membuat EPO sintetis (buatan manusia). EPO ini disuntik di bawah kulit, biasanya sekali
seminggu. Namun EPO sangat mahal dan sulit terjangkau di Indonesia.
Sebuah penelitian besar terhadap Odha menemukan bahwa suntikan EPO mengurangi risiko
kematian. Sebaliknya, transfusi darah tampaknya meningkatkan risiko kematian. Karena risiko
transfusi darah, sebaiknya kita berusaha hindari transfusi untuk mengobati anemia. 5

2.3 Ekstraksi gigi pada penderita anemia

Salah satu komplikasi ekstraksi gigi yang dapat terjadi adalah perdarahan pasca ekstraksi.
Dalam mengatasi perdarahan pasca ekstraksi, tindakan yang paling utama adalah pencegahan,
tetapi bila tetap terjadi harus dapat diatasi. Mengingat komplikasi perdarahan pasca ekstraksi gigi
dapat disebabkan oleh faktor lokal maupun faktor sistemik, maka pencegahan merupakan hal
yang penting. Hal ini terutama apabila perdarahan terjadi karena faktor sistemik seperti kelainan

15

darah (blood dyscrasia), hipertensi, gangguan pembekuan darah, dan apabila pasien
mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi pembekuan darah, dan lain-lain. 1
Anemia adalah keadaan dimana tubuh kekurangan haemoglobin (Hb). Hb adalah protein
dalam sel darah merah yang mengantar oksigen dari paru ke bagian tubuh yang lain. Anemia
menyebabkan kelelahan, sesak napas dan pusing. Orang dengan anemia merasa badannya kurang
enak dibandingkan orang dengan tingkat Hb yang wajar. Mereka merasa lebih sulit untuk
bekerja. Salah satu penyebab anemia yaitu perdarahan.
Tindakan ekstraksi gigi merupakan tindakan yang merusak jaringan periodontal sehingga
menimbulkan luka dan perdarahan. Jika tindakan ekstraksi gigi dilakukan pada penderita anemia,
maka perdarahan yang banyak saat trauma akan berpengaruh pada penderita anemia. Jumlah
efektif sel darah merah berkurang, maka O2 yang dikirimkan ke jaringan lebih sedikit.
Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti perdarahan pada pencabutan gigi
menimbulkan simptomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksemia, mekanisme kompensasi
tubuh bekerja melalui peningkatan curanh jantung dan pernapasan, karena itu ditambah
pengiriman O2 ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah, meningkatkan pelepasan O 2 oleh
hemoglobin, mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan dan
retribusi ke organ-organ vital. Jika hal ini berlanjut dan bertambah parah dapat menyebabkan
stroke atau serangan jantung. 6

16