Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN/DIREKTORAT/DINAS

PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
SAKSI
----- Pada hari ini selasa tanggal .... bulan.... tahun....., pukul
Saya :----------------------------------------

...... Wib,

------------------------------------------------------------Pangkat
........
Nip
..selaku
.....................pada
kantor
Departemen /Direktorat/Dinas tersebut diatas berdasarkan Surat
Keputusan Nomor : Skep/
/
/
, tanggal , telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang belum saya
kenal
dan
mengaku
dirinya
bernama
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lahir di ......... tanggal ..... Bulan..... Tahun......, Kewarganegaraan
Indonesia,
Pekerjaan
.......................,
Agama..........,
Alamat................................--------------------------------------------------------------------------------------- Ia diperiksa untuk didengar keterangannya selaku saksi dalam
perkara............................................................
sebagaimana dimaksud
dalam .......................................sehubungan
dengan adanya Laporan
........Nomor. : ...................tanggal ....... Bulan ......Tahun.......------------ Atas pertanyaan penyidik yang melakukan pemeriksaan yang
diperiksa
memberikan
keterangan
sebagaimana
dibawah
ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN :

JAWABAN :

1. Apakah saudara sekarang ada dalam keadaan sehat jasmani dan


rokhani serta bersediakah diperiksa dengan memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya.?-------------------------------------------------------------------1.
Ya,saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan saya bersedia memberikan keterangan dengan
sebenarbenarnya .--------------------------------------------------------------2. Mengertikah Saudara di periksa dan dimintai keterangannya sekarang
ini ? Jelaskan-------------------------------------2.
Ya, saya mengerti saat diperiksa dngan adanya surat
panggilan dari ................................sehubungan dengan
perkara..............................................................--

3. Ceritakan riwayat hidup singkat saudara secara jelas dan singkat !


---------------------------------------------------------3.Saya......................................................................................
................................................................
----------------------------------------------------------------4. Apa tugas dan tanggung jawab saudara di...................................?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.
Tugas
dan
Tanggung
jawab
saya
adalah
melakukan.....................................................
----------------------------------5. Apakah ........................merupakan salah satu di bawah pengawasan
................................saudara
?
----------------------------------------------------------------------------------------5.
Ya
benar,
bahwa......................................................................................
........................................ -------6. Bagaimana...........................?
-----------------------------------------------------------------------6.
Prosedur
yang
harus
dilakukan
oleh
.................................................................................................
.......................................................
a. tandatangani
oleh
Direktur .--------------------------------------------------------------------------------------b. Barang-barang
tersebut
akan
dicap
oleh.----------------------c. Dokumen pernyataan yang ditanda tangani oleh kedua
belah
pihak
antara................---------------------------------------7. Dapatkah
saudara
menjelaskan...................................?
---------------------------------------------------------7.
Yang
dimaksud
dengan.....................----------------------------------------------------------------------------------------8. Menurut
saudara
siapakah
yang
berwenang...................................................?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.
................................................----------------------------------------------------------------------------------

9. Saudara
sebagai....................................................................?
------------------------------------------------------------------------------9...............................................................................--------------------------------------------------------------------10. Diperlihatkan
..................................................................?
----------------------------------------------------------------------------------------------10.
Setelah
dilakukan
.............................------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan
didalam pemeriksaan sekarang ini ?-----------11.
Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah semua keterangan yang saudara berikan semuanya sudah
benar dan saudara berani mempertanggung jawabkan didepan sidang
Pengadilan?---------------------------------------------------------------------12.
Ya, semua keterangan yang saya berikan sudah benar
dan dapat saya pertanggungjawabkan secara Hukum.
---------------------------------------------------------------12. Apakah didalam pemeriksaan sekarang ini saudara merasa
terpaksa atau dipaksa oranglain/pemeriksa sehingga memberikan
keterangan
diatas?-------------------------------------------------------------------------------------13.
Didalam pemeriksaan saat ini saya tidak ada merasa
ada
unsur
paksaan
dari
orang
lain/pemeriksa
.
----------------------------------------------------------------------------------------------- Setelah selesai Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat kemudian
diperlihatkan dan dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan yang
diperiksa membenarkan semua keterangannya dengan membubuhkan
tanda
tangannya
dibawah
ini.------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang diperiksa
------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya
mengingat kekuatan jabatan sekarang ini , kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari dan tanggal tersebut diatas.-------------

Pemeriksa DJKN