CASE REPORT : PALSI SEREBRAL (CP)

1. KETERANGAN UMUM
Identitas Pasien
Nama

: Bayi Ayi Siti

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 10 Bulan

T.M.R.S

: 13/12/2006

2. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari ibu penderita)

Keluhan Utama
o Demam dengan kejang dan sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami mencret tanpa
darah sebanyak tiga hingga empat kali. Satu hari sesudahnya, mencret disertai dengan
keluhan demam yang kadang naik turun. Berdasarkan anamnesa dari ibunya, panasnya
cukup tinggi (tetapi tidak diukur), dan naik turunnya tidak tetap siang atau malam. Lalu
satu hari sebelum masuk rumah sakit, demam disertai dengan nafas sesak dan kejangkejang pada seluruh badan. Penderita kehilangan kesadaran, tangannya kaku dan matanya
melihat ke atas sewaktu kejang terjadi.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Penderita tidak ada riwayat seperti ini sebelumnya. Anak pertama meninggal karena berat
badan lahir rendah, anak kedua juga pernah kejang sebelum ini. Penderita tidak pernah
mempunyai riwayat batuk lama dan tidak ada keluarga atau orang-orang terdekat yang
menderita batuk lama. Penderita tidak pernah menderita penyakit kronis ataupun bawaan,
begitupun juga keluarganya.

Riwayat Kehamilan Ibu

G4P3A1, sering minum jamu (jamu kunir), ibu pernah kejang.

Riwayat Persalinan Sekarang

Pti, sga, sc, perdarahan antepartum, bayi langsung menangis, berat badan lahir : 1,8kg.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Asi eksklusif, global development delayed (baru bisa telungkup, belum bisa kata per
silabel, belum bisa memegang objek).

Riwayat Imunisasi Anak

BCG : 1x, Polio : 1x

Riwayat lain
Tidak ada riwayat membela kucing di rumah.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal Pemeriksaan

: 14 Disember 2006

General Examination

: Tidak ada kelainan congenital

Kondisi umum

: Compos mentis

Pemeriksaan antropometri
o Berat badan

: 5.4 kg

o Panjang badan

: 71 cm

o Lingkar kepala

: 39.5 cm

o Lingkar dada

: 38.5 cm

o Lingkar lengan atas

: 11 cm

o Lingkar perut

: 36 cm

o BB / U

: 61.36 %

o TB / U

: 99.3 %

o BB / TB

: 64.28 %

Tanda vital
o Tekanan darah

: Tidak diukur

o Nadi

: 164 x/mnt

o Pernafasan

: 39 x/mnt

o Suhu

: 38.2 C

Kepala

: Bentuk simetri, kulit kepala tidak terdapat erosi, rambut

tidak mudah dicabut, muka agak sembab.

Mata

: Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik, refleks

pupil (+/+).

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-), tidak ada sumbatan.

Telinga

: Sekret (-)

Mulut

: Bibir agak pucat, perioral cyanosis (-).

Leher

: Retraksi suprasternal (-), tidak ada pembesaran KGB

Thoraks
o Paru-paru

: Inspeksi : Bentuk & gerak simetris, retraksi interkostal (-)

Palpasi : Pernapasan simetris, pembesaran KGB

axilla (-)
Perkusi : Sulit dinilai.
Auskultasi : Crackles (+/+), rhonki dan wheezing (-)
o Jantung

: Inspeksi : Ictus Cordis (+)

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung murni, regular

Perut

: Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-).

Palpasi : Lembut, hepar dan lien tak teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Neurologi

: Refleks Primitif

Palmar Grasp

: (+/+)

Plantar Grasp

: (+/+)

Refleks Fisiologis

KPR

: (+/+)

APR

: (-/-)

Refleks Patologis

Babinsky

: (+/+)

Chaddock

: (+/+)

Kaku kuduk

: (+)

Ekstremitas

: Akral hangat, capillary refill <2 detik.

Kulit

: Penampakan agak pucat.

Usul Pemeriksaan
1. Hb, Ht, Leu, Tromb, MCV, MCHC, SADT
2. Feses
3. CT scan, MRI
4. PEDS, Denver II
5. Foto Seidel

Diagnosa Banding
o KEP II
o BP konvalesens
o Diare akut non disentriform
o Gangguan tumbuh kembang
o Palsi Cerebral Tipe Hipotonik
o Mikrosefal

o Anemia
Pembahasan
KEP II
KEP adalah kekuranganan gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi
dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi.
Klasifikasi KEP :
1. KEP I ( ringan )

: BB/U = 70 80 %, BB/TB = 80 90 %

2. KEP II ( sedang )

: BB/U = 60 70 %, BB/TB = 70 80 %

3. KEP III ( berat )

: BB/U = < 60 %, BB/TB = < 70 %

Pasien ini dapat diklasifikasikan ke dalam KEP pada umumnya dan derajat sedang
atau KEP II pada khususnya karena didapatkan nilai BB/U = 61,36%, BB/TB = 64,26%.
Dapat disimpulkan pada pasien ini, KEP terjadi karena etiology primer, yaitu kekurangan
konsumsi karena kekurangan bahan makanan. Kesimpulan ini dapat ditarik berdasarkan
anamnesis yang disebutkan bahwa sampai saat ini, yaitu berumur 10 bulan, pasien hanya
mengkonsumsi ASI saja tanpa disertai makanan tambahan lain seperti bubur susu dan
bubur tepung. Tidak dapatnya pasien ini digolongkan ke dalam etiologi sekunder karena
dari anamnesis tidak didapatkan adanya faktor dari penyakit yang dapat menyebabkan
kekurangan gizi, jumlah penurunan berat badan sebanyak 1 ons tidak adekuat dalam
penggolongan ini dan diare baru berlangsung selama 1 hari.
Terapi pada pasien ini antara lain adalah nasihat pemberian makanan dan vitamin
serta meneruskan ASI. Selalu memantau kenaikan berat badan. Pemberian makanan
tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energi 20-50% di atas AKG.

Bronchopneumonia
Bronchopneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut pada bronkus paru
yang disebabkan oleh infeksi microorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh
penyakit infeksi. Pasien bronkopneumonia memiliki kriteria diagnosis seperti demam,
diare, crackles seperti apa yang dapat ditemukan pada pasien ini. Dikatakan berada dalam
tahap konvalesens karena tidak ditemukan tanda tanda lainnya seperti PCH serta
tachipnea dan selain itu, pasien ini juga sedang dalam tahap pengobatan dan
penyembuhan.
Terapi pada bronchopneumonia pada pasien ini, dapat dengan pemberian
antibiotik dan pengobatan simptomatik seperti antipiretik.

Diare Akut Non-disentri

Pasien ini dikatakan diare karena terjadi peningkatan frekuensi (> 3 kali sehari)
dan perubahan konsistensi pada feses. Pasien ini mengalami diare satu hari sebelum
masuk rumah sakit dan diare tanpa darah, oleh karena itu pasien ini di kategorikan
sebagai diare akut non disentriform. Diare pada pasien ini dapat disebabkan oleh
manifestasi dari penyakit yang di derita.
Terapi orali dapat diberikan sebanyak 50-100ml/BB/hari. Berdasarkan berat badan
5,4 kg, jumlah oralit yang harus diberikan sebanyak 275 ml-540ml/hari.

Gangguan Tumbuh Kembang

Gangguan tumbuh kembang ini lebih terfokus pada gangguan perkembangan

yang dapat dipantau dengan melihat pola perkembangan (milestone). Pada pasien ini
gangguan perkembangan yang terhambat karena baru bisa telungkup, belum bisa kata per
silabel dan belum bisa memegang objek. Seharusnya pada umur 10 bulan bayi yang
normal dapat berguling-guling, merangkak, duduk sebentar, memegang objek dan
memindahkannya dari tangan ke tangan, bervokal polisilabus dan mengoceh.

Cerebral Palsy Tipe Hipotonik

Cerebral palsy adalah gangguan fungsi motorik pada usia dini dan merintangi
perkembangan otak normal dengan menunjukkan kelainan pergerakan disertai gangguan
neurologis. Etiologi CP yang terjadi pada pasien ini adalah prematur, perdarahan
antepartum, small for gestational age dan BBLR. Faktor genetik ikut berperan pada
pasien ini yang dapat dilihat pada manifestasi kejang yang diderita oleh ibu menurun ke
anak pertama dan pasien. Pasien ini dikatakan menderita CP karena memiliki manifestasi
global development delayed (gangguan koordinasi) atau dapat disebut dengan ataksia.
Pada inspeksi terlihat bahwa pasien terlihat lunglai (atonus/hipotonis) dan pada
pemeriksaan neurologis terdapat kaku kuduk, babinsky (+), chaddock (+) dan palmar (+).
Berdasarkan pada apa yang didapatkan, seperti ataksia, atoni atau hipotonik maka kita
dapat kategorikan sebagai CP hipotonik.
Terapi program pendidikan sekolah lhusus, terapi bicara, bahasa dan fisik,
intervensi motorik perseptual dan visual sepatial dan tindakan operasi bila diperlukan.

Mikrosefal

Penderita dikatakan mikrosefal karena LK dibawah persentil 5%.

DAFTAR PUSTAKA
1. Corry S..M., Iskandar W., Sudigdo S., Diagnosis Fisis Pada Anak, Edisi ke dua,
CV Sagung Seto, 2003, Jakarta
2. Prof. Herry Garna,dr.,Sp.A(K),Ph.D, Heda Melinda D.Nataprawira,dr.Sp.A(K),
M.Kes. Pedoman diagnosis dan terapi, Edisi Ke-3, Ilmu Kesehatan Anak,
Universitas Padjadjaran.
3. Robert M. Kliegman and friends, Nelson Essentials of Pediatrics, 5th edition,
Elsevier Saunders, 2006, USA.
4. Nicholas J.T., Simon O.C., Clinical Examination, Fourth Edition, 2005, USA
5. Christine Thorogood, Cerebral Palsy, 2005 (www.emedicine.com)