PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE
Jln. Prof.Dr. WZ. Yohanes-Ende, Telp (0381) 21031-22026

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 05/P3KPOP.BHPF/V/2015
Tanggal : 19 Mei 2015
Pada hari ini Selasa tanggal Sembilas Belas Mei Tahun 2015 telah dilakukan pemeriksaan dan serah terima
barang Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Paket Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Farmasi
pada Satuan Kerja Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ende, Sesuai Nota Pesanan
Barang Nomor : 16/PPK.BHP/IV/2015 Tanggal 16 April 2015 sebagai berikut :

NO
1
2
3
4
5
6

SATUAN

NAMA OBAT

KEMASAN
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
TOTAL
POTONGAN
TOTAL YANG HARUS DIBAYAR

Benang Monosin No 3/0

Catgut Chromic No 3/0
Catgut Plain No 1
Catgut Plain No 2/0
Catgut Plain No 3/0
Benang Dafilon No 2/0

JUMLAH
44
21
24
72
48
36

HARGA
( Rp )
110,000
65,500
83,500
61,000
64,500
80,000

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Barang ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunaka
sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan,
PT. NUSA SEHAT

Yang Menerima,
Panitia Penerima/Pemeriksa
1. Maria Heny K. Mbare,S.Farm.,Apt.
2. Maria M.S.Bidho Woda,S.Si.

3. Maria Agustina Rado,A.Md.,TRR.

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BLUD RSUD ENDE
TAHUN ANGGARAN 2015

Maria Kristhana Mutha Kasi,S.Si.,Apt.

NIP. 19771217200502 2 003

ENDE
ERAH
H ENDE

1) 21031-22026

TERIMA BARANG
015

n pemeriksaan dan serah terima

an Bahan Habis Pakai Farmasi
h Ende, Sesuai Nota Pesanan

JUMLAH
HARGA
( Rp )
4,840,000
1,375,500
2,004,000
4,392,000
3,096,000
2,880,000
18,587,500
1,858,750
20,446,250

KET

gan benar untuk dapat dipergunakan

rm.,Apt.
Si.
.
d.,TRR.

t.