NASKAH UJIAN STASE MATA

Alex (I11109003)

A. Identitas Pasien
Nama
: Ny.N
J. Kelamin
: Perempuan
Usia
: 45 tahun
Alamat
: Jl. Kom Yos Sudarso Gang Srikaya 3 No.1 Pontianak
Suku
: Sunda
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan hari Sabtu, 20 Juni 2015

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Penglihatan mata kiri buram
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri buram seperti tertutup asap yang
dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Tidak terdapat kelainan yang sama
pada mata kanan. Pasien menyangkal adanya gatal pada mata, mata merah, belekan,
nyeri dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma pada mata. Pasien tidak ada
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma pada mata, asma, diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada mengeluh hal yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda-tanda Vital
:
a. Tekanan darah : tidak diukur
b. Nadi
: 78 x/menit
c. Frek. Napas : 20 x/menit
d. Suhu
: tidak diukur
D. Status Oftalmolgi
Visus:

a. OD

: 5/30 S -1.00 5/5

b. OS

: 3/60 +PH tetap

Add: +1.75
OD

OS

Ortho

+ + +
+
+
+ + +

Ptosis

(-),

lagoftalmus

(-),

Posisi Bola Mata

Ortho

Gerak Bola Mata

+ + +
+
+
+ + +

Palpebra

Ptosis

(-),

lagoftalmus

(-),

edema (-), peradangan (-),

edema (-), peradangan (-),

tumor

tumor

(-),

entropion

(-),

trikiasis (-), blefarospasme (-)

Merah (-), sekret (-), injeksi (-),
benda asing (-)
Jernih, edema (-), ulkus (-)
Jernih, dalam, hypopion (-),
hifema (-)
Warna iris : kecoklatan
Pupil

bulat,

3mm,

Konjungtiva
Kornea
Kamera Okuli
Anterior
Iris/pupil

isokor,

(-),

entropion

(-),

trikiasis (-), blefarospasme (-)

Merah (-), sekret (-), injeksi (-),
benda asing (-)
Jernih, edema (-), ulkus (-)
Jernih, dalam, hypopion (-),
hifema (-)
Warna iris: kecoklatan
Pupil

bulat,

3mm,

isokor,

reflek cahaya langsung (+),

reflek cahaya langsung (+),

reflek cahaya tak langsung (+)

Jernih

reflek cahaya tak langsung (+)

Keruh

Lensa

Tidak diukur

Vitreous

Tidak diukur

Tidak diukur

Fundus

Tidak diukur

RAPD : Negatif
Shadow test :

OD: Negatif

OS

: Positif

Tonometri

OD

: Normal (pembanding dengan mata pemeriksa)

OS

: Normal (pembanding dengan mata pemeriksa)

Tes lapang pandang

OD

: baik

OS

: baik

E. Resume
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri buram seperti tertutup asap yang
dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Tidak terdapat kelainan yang sama
pada mata kanan. Pasien menyangkal adanya gatal pada mata, mata merah, belekan,
nyeri dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma pada mata. Pasien tidak ada
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya. Riwayat asma, diabetes
mellitus, serta hipertensi disangkal oleh pasien.
Hasil pemeriksaan didapatkan visus mata kanan 5/30 dan visus mata kiri 3/60.
Koreksi dengan lensa S-1.00 pada mata kanan menghasilkan visus 5/5. Adisi +1.75.
Uji pin hole pada mata kiri tidak didapatkan perubahan visus (visus menetap).
Shadow test (+) pada mata kiri.

F. Diagnosis
Diagnosis kerja
:
OD : Miopia, Presbiopia
OS : Katarak Senilis Imatur
Diagnosis banding
:
OD : OS : Katarak diabetik

G. Rencana pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan Slitlamp

Funduskopi

Cek gula darah

H. Tatalaksana
Plan :
OD : Kacamata Sferis -1.00, Adisi +1.75
OS : Operasi katarak + IOL
I. Prognosis
OD
a. Ad vitam
b. Ad functionam
c. Ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

OS
a. Ad vitam
b. Ad functionam
c. Ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam