Formulir A

Data Pasien:
Nama Pasien :

No Med Rec

Tanggal lahir

No For.Sur

Cara dirawat

: emergency/ elektif

Jenis Kelamin :
Tempat Dirawat:

Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d
Tanggal keluar

Sebab keluar

Diagnosa akhir

Faktor resiko:
Operasi

Ahli bedah:

Jenis operasi

: Apendik/ CABG/ Hernia/ dll

Tipe operasi

: terbuka/ tertutup

Jenis luka

:bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor

Lama operasi

: 1jam, 2jam, 5 jam

ASA Score

Risk score

Scrub Nurse:

Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer

: tgl........s/d........

Intra vena cateter sentral

: tgl.........s/d

Kateter urine

: tgl........s/d........

Ventilasi mekanik

: tgl.......s/d.........

Pemakaian antibiotika

Nama /jenis obat

Pemeriksaan kultu

: Darah / Urine / Sputum / Pus luka

Hasil Kultur

Ada / tidak ada

Profilaksis / Pengobatan
Temp:

Infeksi nosokomial yang terjadi:

Bakteremia/sepsis

VAP

Infeksi Saluran Kemih

Infeksi luka operasi

Dekubitus

Plebitis

Infeksi lain: HIV, HBV,HCV

Contoh :
Infeksi Luka operasi

Formulir B

Pasien baru
Ruang/Unit: ............./......................
Tanggal
1-7-2015

Nama
hanifah

Jenis
kelamin
peremp

Bulan: ....................
Umur

Med rec
6265

uan

Tahun: ................
Dokter

Tindakan

Dr.safii

Partus

Sp.OG

Spontan

Formulir C
Formulir Harian

Data pemakaian peralatan medis

Ruang/Unit: ............./......................

Tgl

No

Nama

ETT

Bulan: ....................

Pemakaian alat
CVL
IVL
UC

Kultur

Tahun: ................

Antibiotika Ket

Formulir D
Formulir Bulanan

Data pemakaian alat & infeksi

Ruang/Unit: ............./......................
Tgl

Jlh

ETT

CVL

IVL

Bulan: ....................
UC

VAP

Tahun: ................

Bakteremia Plebitis

ISK

Ps

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)
Jumlah kasus infeksi luka operasi
-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi
_________________________________________________________________
Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)
Jumlah VAP
-------------------------------------------

1000

Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X

1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x

1000

Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X

1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN
setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu
yang bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D
( bulanan)
Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari

2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan

sebagai denominator