Format: PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Identitas

Pengkajian tgl
Tanggal MRS
Ruang/Kelas

: 9/8/2015
: 8/8/2015
:

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Alamat
Keluhan utama

ROS

:
:
: DM

: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
: 54 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
: Islam
Penanggung Biaya
:
: SMA
: IRT
: Jawa
: Kota Blitar
: pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kiri karna terdapar luka

Riwayat penyakit saat ini

: Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan sulit beraktivitas, setahun
yang lalu pasien dirawat dengan penyakit yang sama.

Penyakit yang pernah diderita

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi: ya

B1 (Breath)Pernafasan

Jam
NO. RM
Dx. Masuk

tidak

Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:
baik
sedang
lemah
Tanda vital
TD:110/80 mmHg Nadi: 80x/m
Suhu Badan:
Pola nafas
Jenis
Suara nafas:
Sesak nafas

irama:
Dispnoe
vesikuler
Ya

Masalah:

Teratur
Kusmaul
Stridor
Tidak

Kesadaran:
36oC RR: 18x/m

Tidak teratur
Ceyne StokesLain-lain:
Wheezing Ronchi
Batuk
Ya

Lain-lain:
Tidak

B2 (Blood)Kardiovasker
PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

Irama jantung:
Tidak
Nyeri dada:
Bunyi jantung:
CRT:
Akral:
basah

Reguler

Ireguler

Ya
Normal
< 3 dt
Hangat

Tidak
Murmur
> 3 dt
Panas

S1/S2 tunggal

Gallop

Ya

lain-lain

Dingin kering

Dingin

Masalah:

GCS
Eye: 4
Verbal: 5 Motorik: 6
Total: 15
Refleks fisiologis:
patella
triceps
biceps
lain-lain:
Refleks patologis:
babinsky
brudzinsky kernig
lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari
5-6 Gangguan tidur: Nyeri saat bergerak
Masalah:
Penglihatan (mata)
Pupil
Sclera/Konjungtiva
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk
Gangguan Penciuman
Lain-lain

: Isokor
: Anemis

Anisokor
Ikterus

Lain-lain:
Lain-lain:

: Ya

Tidak

Jelaskan:

: Normal
: Ya

Tidak
Tidak

Jelaskan:
Jelaskan:

B4 (Bladder)Perkemihan

Masalah:
Kebersihan:
Bersih
Kotor
Urin:
Jumlah: cc/hr: 7-8 x/hari
Warna: kuning
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing:
Membesar
Ya
Tidak
Nyeri tekan
Ya
Tidak
Gangguan:
Anuria
Oliguri
Retensi
Nokturia
Inkontinensia Lain-lain:
Masalah:

Bau:

Inkontinensia

B5 (Bowel)encernaan
B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

Nafsu makan:
Baik Menurun
Frekuensi:
x/hari
Porsi makan:
Habis
Tidak
Ket: porsi makan tidak habis
Minum :
5-7
gelas/hari
Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:
Bersih
Kotor
Berbau
Mukosa
Lembab
Kering
Stomatitis
Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Lain-lain:
Abdomen
Perut
Tegang
Kembung
Ascites
Nyeri tekan, lokasi:
abdomen bagian kuadran kanan atas
Peristaltik
x/mnt
Pembesaran hepar
Ya
Tidak
Pembesaran lien
Ya
Tidak
Buang air besar 1 x/hr
Teratur: Ya
Tidak
Konsistensi
Bau:
Warna:
Lain-lain:
Masalah:
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
Kekuatan otot:
Kulit
Warna kulit:
Ikterus
Hiperpigmentasi
Turgor: Baik
Odema: Ada
Lain-lain

Sedang
Tidak ada

Kemerahan

Pucat

Jelek
Lokasi : kaki kiri

Masalah:
Tyroid

Endokrin

Sianotik

Terbatas

Membesar

Ya

Tidak

Hiperglikemia

Ya

Tidak

Hipoglikemia

Ya

Tidak

Luka gangren

Ya

Tidak

Lain-lain

Pers. Higiene

Masalah:
Mandi

: 2x/hari

Keramas

: jarang

Memotong kuku:

Ganti pakaian : 2x/hari

Masalah:

Sikat gigi 2x/hari

Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: hubungan dengan keluarga baik
Kegiatan ibadah:
Konsep Diri:
Masalah:
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
GDA
: 280
Albumin : 3,21
Leokosit : 11.000
Terapi:
Ranitidin, ceftriaxone, furosemide
Blitar
Ners
(..)

Analisis Data
No
1

Data

Etiologi

DS :
Pasien mengeluh nyeri pada bagian
kaki kiri
DO :
Terdapat luka pada kaki bagian kiri
Pasien terlihat meringis kesakitan
Skala Nyeri
P : luka DM
Q : terasa tertusuk-tusuk
R : di kaki kiri
S:4

Luka DM

DS : pasien mengatakan nyeri

Defsieinsi insulin

Masalah
Gangguan rasa nyaman
nyeri

DO : pasien tampak menringis

kesakitan
2

Resiko kulit
Penurunan pemakaian
glukosa oleh sel

Hiperglikemia

Hemokonsentrasi

Thrombosis

Aterosklerosis

Ekstremitas

Gangren

Gangguan integritas kulit

Prioritas Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka DM

.
.
.
.
Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx
DX 1

DX 2

Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi
Setelah
dilakukan 1. Kaji skala nyeri
perawatan 3x24 jam 2. Ajarkan teknik relakasasi,
nyeri berkurang dan
nafas dalam
hilang dengan kriteria : 3. Kolaborasi pemberian obat
o
4. Monitor TTV
o Klien tidak mengeluh
nyeri lagi
Klien tidak meringis
kesakitan
Setalah
dilakukan
keperawatan 1x24 jam
gangguan integritas kulit
tdk
terjadi
dengan
kriteria :
- Integritas kulit baik
bisa dipertahankan
- Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahan
kelembaban kulit

1 Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakian yang
longgar
2. hindari kerutan pada tempat
tidur
3. jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. monitor kulit akan adanya
kemerahan

Rasional
1. Untuk mengetahui
beberapa nyeri yang
dialami pasien
2. Teknik relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien
3. Obat obat analgesik
dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
1. Pakain yang ketat dapat
mengakibatkan
terjadinya luka
2. menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
3. agar tidak terkontaminasi
oleh bakteri yang bisa
mengakibatkan infeksi.

4. Sensasi dan warna kulit

normal

IMPLEMENTASI
Tgl
09

No. Dx
DX 1

Jam
08:00

Implementasi
- Mengkaji skala nyeri
- Monitor TTV

Evaluasi
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : TTV dalam rentang normal
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

09

DX 2

08:00

1. Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakian yang
longgar
2. hindari kerutan pada tempat
tidur
3. jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. monitor kulit akan adanya
kemerahan

S : pasien mengatakan nyeri

berkurang
O : TTV dalam batas normal
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx

Hari I
S:
O:
A:
P:
I:
E:

Hari II
S:
O:
A:
P:
I:
E:

Hari III
S:
O:
A:
P:
I:
E:

Hari IV
S:
O:
A:
P:
I:
E: